Alla mia famiglia e
a tutti coloro che hanno
sempre creduto in me…
INDICE
Abstract
Introduzione
CAPITOLO I: PERINEO: RICHIAMI DI
ANATOMIA E FISIOLOGIA 1.1 Cenni anatomici
1.2 Canale anale
1.2.1 Struttura canale anale 1.2.2 Rivestimento canale anale 1.2.3 Muscoli della regione anale 1.2.4 Vasi e nervi
CAPITOLO II: ERNIA PERINEALE 2.1 Definizione
2.2 Considerazioni generali e fisiopatologiche di importanza clinica
2.2.1 Predisposizione all’ernia
2.3 Segni clinici
2.4 Diagnostica per immagini 2.5 Diagnostica differenziale 2.6 Terapia conservativa
2.6.1 Terapia medica e alimentare 2.6.2 Terapia chirurgica I Pag. 1 Pag. 8 Pag. 9 Pag. 10 Pag. 10 Pag. 10 Pag. 11 Pag. 14 Pag. 16 Pag. 17 Pag. 17 Pag. 18 Pag. 22 Pag. 25 Pag. 27 Pag. 27 Pag. 27 Pag. 29
2.6.2.1 Gestione preoperatoria 2.6.2.2 Procedure preoperatorie 2.6.2.3 Procedure chirurgiche
CAPITOLO III: TECNICHE CHIRURGICHE ERNIA PERINEALE
3.1 Tecniche chirurgiche Ernia Perineale
3.1.1 Erniorrafia classica o Anatomica 3.1.2 Trasposizione del muscolo otturatore
interno
3.1.3 Trasposizione del muscolo otturatore
interno e rete in polipropilene
3.1.4 Trasposizione del muscolo semitendinoso
3.2 Procedure addizionali
3.2.1 Colopessi e Cistopessi
3.2.2 Incorporazione del legamento sacrotuberoso in suture dorsolaterali
3.2.3 Trasposizione del muscolo gluteo superficiale
3.3 Trattamento e valutazione del post-operatorio 3.4 Complicazioni chirurgiche
CAPITOLO IV: STUDIO CLINICO 4.1 Scopo dello studio
4.2 Materiali e metodi 4.3 Risultati 4.4 Discussioni Pag. 29 Pag. 30 Pag. 33 Pag. 36 Pag. 37 Pag. 37 Pag. 41 Pag. 46 Pag. 48 Pag. 50 Pag. 50 Pag. 53 Pag. 54 Pag. 55 Pag. 56 Pag. 58 Pag. 59 Pag. 60 Pag. 68 Pag. 83
4.5 Conclusioni
Bibliografia
Pag. 92
RIASSUNTO
Parole chiave: cane, maschio, ernia perineale, trattamento chirurgico, complicazioni Obbiettivo: Lo scopo del presente lavoro è stato quello di comparare i risultati
ottenuti dalle tre tecniche chirurgiche, trasposizione del muscolo otturatore interno, trasposizione del muscolo otturatore interno più applicazione di una rete in polipropilene e trasposizione del muscolo semitendinoso, dimostrando (in base alla nostra casistica) che in realtà quella con l’otturatore, nonostante sia la tecnica più antica, risulta essere la migliore.
Materiali e metodi: sono stati presi in considerazione 20 pazienti con sintomi clinici
riferibili all’ernia perineale arrivati presso l’Ospedale Didattico “M. Modenato” di San Piero a Grado (PI) nel periodo di tempo compreso tra Giugno 2009 e Marzo 2014. Inoltre sono stati inclusi nelle considerazioni generali, 6 casi gentilmente concessi dal Professore Paolo Buracco dell’università di Torino e 8 casi riferibili allo studio effettuato da Stephanie Szabo, della North Carolina State University nel 2004. I casi raccolti nella nostra struttura, dopo essere stati sottoposti a trasposizione del muscolo otturatore interno, per risoluzione dell’ernia perineale, sono stati monitorati durante il ricovero, durato 2-3 giorni, per valutare l’insorgenza di eventuali complicazioni a breve termine. Dopo essere stati dimessi, abbiamo contattato telefonicamente i proprietari a distanza di 6 mesi dall’intervento, per valutare l’insorgenza di complicazioni a lungo termine. Tutti i dati ottenuti sono stati raccolti in tabelle. Nel nostro studio inoltre alcuni soggetti sono stati sottoposti ad altri interventi, volti a migliorare la sintomatologia ed evitare l’insorgenza di complicazioni o recidiva dell’ernia: colopessi, cistopessi e orchiectomia. I restanti casi, trattati rispettivamente con trasposizione del muscolo otturatore interno, più rete in polipropilene e trasposizione del muscolo semitendinoso, sono stati analizzati in base ai dati a disposizione, raggruppati in tabelle e comparati con la nostra casistica.
Risultati: Su 20 casi raccolti la maggior parte ha mostrato complicazioni a breve
termine significative, ad eccezione di 6 casi, in cui abbiamo riscontrato delle lievi alterazioni. Nello specifico tali complicazioni sono riferibili a dolore post- operatorio moderato, nessuna defecazione durante il primo giorno di ricovero, urinazione mediante cateterizzazione e difficoltà nella deambulazione; la maggior parte di queste complicazioni è dovuta non solo all’intervento subito ma soprattutto, sono legate al fatto che tutti i soggetti nella nostra struttura vengono trattati con l’epidurale. Sono invece completamente assenti le complicazioni a lungo termine.
Conclusioni: I risultati ottenuti dall’analisi della nostra casistica indicano che la
tecnica di erniorrafia con trasposizione del muscolo otturatore interno, nonostante sia la più antica tra le tre tecniche, garantisce l’esito migliore.
Nonostante la letteratura indichi che tale approccio chirurgico presenti una percentuale di recidiva del 4,6% e di infezioni del 12% (Sjollema BE, 1993), nel nostro studio, su 20 casi, non è comparsa nessuna recidiva nelle indagini effettuate telefonicamente a distanza dei sei mesi dall’intervento. Inoltre per avere un esito ancora migliore, sarebbe vantaggioso associare colopessi, cistopessi e orchiectomia. Due sono i fattori importanti che andrebbero sempre presi in considerzione: la selezione del paziente e
educazione pre e post-operatoria del cliente.
Abstract
Key words: dog, male, perineal hernia, surgical treatment, complications
Objective: The purpose of this study was to compare the results obtained from the
three surgical techniques, transposition of the internal obturator muscle, use of polypropylene mesh in addition to internal obturator transposition and transposition of the semitendinosus muscle, showing (according to our survey) that in reality that with the shutter, although it is the oldest technique, appears to be the best.
Materials and Methods: Taken into consideration are static 20 patients with clinical
symptoms related to perineal hernia arrived at Vet Hospital 'M. Modenato '(PI)
in the period from June 2009 to March 2014. Addition are static University included in General, 6 cases kindly provided by Professor Paul Buracco University of Turin and 8 cases related to the Study performed by Stephanie Szabo, North Carolina State University in 2004. Cases collected in our structure, after being subjected to the transposition of the internal obturator muscle, for resolution perineal hernia, were monitored during hospitalization, which lasted 2-3 days to evaluate the occurrence of any complications in the short term. After being discharged, we contacted the owners by telephone at 6 months after surgery to assess the onset of long-term complications. All data were tabulated. In our study, some subjects also underwent other interventions, aimed at improving the symptoms and prevent the onset of complications or recurrence of the hernia: colopessi, cistopessi and orchiectomy. The remaining cases were treated respectively with transposition of the internal obturator muscle, more polypropylene mesh and transposition of the semitendinosus muscle were analyzed based on the data available, grouped in tables and compared with our series.
Results: Out of 20 collected cases, most showed significant complications in the short
term, with the exception of 6 cases, in which we found some slight alterations. Specifically, these complications are related to moderate post-operative pain, no bowel movements during the first day of hospitalization, catheterization through urination and difficulty in walking; the majority of these complications is due, not only to the intervention immediately, but are primarily related to the fact that all the subjects in our structure are treated with an epidural. Are completely absent long-term complications.
Conclusion: The results obtained from the analysis of our study indicate that the
technique of herniorrhaphy with transposition of the internal obturator muscle, despite being the oldest of the three techniques, ensures the best outcome. Although the literature indicates that such a surgical approach present a recurrence rate of 4.6% and 12% of infections (Sjollema BE, 1993), in our study, out of 20 cases, there is no recurrence appeared in the investigations conducted by telephone from a distance six months after surgery. Furthermore, to get an even better outcome, it would be advantageous to associate colopessi, cistopessi and orchiectomy. There are two important factors that should always be taken in consideration: patient selection and pre-and post-operative education of the customer.
INTRODUZIONE
L’ernia perineale è una patologia chirurgica di frequente riscontro clinico, che tuttavia, non ha ancora trovato un’univoca giustificazione eziopatogenetica.
Allo stato attuale essa è considerata una patologia multifattoriale, caratterizzata da una soluzione di continuo del diaframma pelvico, cui consegue una dislocazione posteriore di tessuti, organi e visceri, addominali o pelvici, i quali, dalla loro sede anatomica, si portano nella regione sottocutanea perineale (Marsili et al., 1995).
Questa patologia è stata descritta in numerose specie animali tra cui l’uomo, il gatto, il cavallo e il bovino, ma è nel cane che si manifesta con incidenza significativa (Marsili et al., 1995; Anderson et al., 2001). In quest’ultima specie, l’ernia perineale si osserva nella quasi totalità dei casi nei maschi (97%), in particolare se interi (95%), e solo raramente e stata riscontrata nelle femmine (Marsili et al., 1995; Anderson et al., 2001).
La diversa prevalenza della patologia tra i sessi è verosimilmente legata ad una maggiore resistenza del diaframma pelvico nei soggetti di sesso femminile, a sua volta dovuta ad una maggiore robustezza e ad una più estesa area di inserzione rettale del muscolo elevatore dell’ano, che è un importante elemento costitutivo del diaframma pelvico (Bellenger e Canfield, 2005).
Inoltre, per l’ernia perineale, sembra esistere anche una predisposizione di razza: Collie, Pechinese, Boxer, Boston Terrier, Corgi, Pastore Tedesco, sono le razze più colpite secondo i dati della letteratura.
L’alta incidenza di questa malattia, riscontrata anche nei cani meticci, potrebbe indicare che l’ereditarietà eserciti una scarsa influenza sul suo
determinismo (Marsili et al., 1995; Bellenger e Canfield, 2005; Borgoni e Rovesti, 2004; Bellenger, 2003; Hayes et al., 1978).
Sono affetti più di frequente soggetti di età compresa tra i 7 e i 9 anni, con pochi casi registrati prima dei 5 anni. In alcune razze, quali Boston terrier, Boxer e Pechinese, è stato stimato, invece, che l’età a rischio è compresa tra i 10 e i 14 anni (Bellenger e Canfield, 2005; Bellenger, 2003; Hayes et al., 1978).
L’ernia perineale può interessare un solo lato (monolaterale dx o sx), o entrambi i lati del perineo (bilaterale) (Marsili et al., 1995; Anderson et al., 2001; Bellenger e Canfield, 2005; Bellenger, 2003).
Come accennato in precedenza, il contenuto di un’ernia perineale può essere costituito da epiploon o da visceri addominali e pelvici (i più frequenti sono il retto, deviato o dilatato, la prostata, la vescica o anche anse dell’intestino tenue). Tale contenuto è, in genere, racchiuso da un sottile strato di fascia perineale (pseudosacco erniario), dal tessuto sottocutaneo e dalla cute (Fossum et al., 2013).
La maggior parte degli animali affetti da ernia perineale viene condotto a visita per la presenza di una tumefazione posta, in genere, ventrolateralmente all’ano. Più raramente questa tumefazione è bilaterale e può essere separata da un rafe mediano oppure presentarsi come unica protuberanza che tende ad infossare l’ano.
La visita clinica consente, mediante palpazione esterna, di valutare le caratteristiche della tumefazione perineale, la cui consistenza, come detto in precedenza, può aiutare a capire l’identità degli organi coinvolti.
Tuttavia, la procedura più delicata ed importante della visita clinica è
l’esplorazione rettale. Essa consiste nell’introdurre un dito guantato
(generalmente l’indice) e ben lubrificato nel retto dell’animale, posizionato in stazione quadrupedale. Generalmente sono presenti feci accumulate nell’ampolla rettale, per cui, per poter consentire la
progressione del ditto, occorre allontanarle manualmente. Fatto ciò, il dito esploratore può penetrare secondo una direzione parallela all’asse normale del retto, oppure deviare dal lato interessato dall’ernia nei casi in cui sia presente un inginocchiamento del retto. Esplorando più cranialmente, è possibile valutare la dimensione e la posizione della prostata (Anderson et al., 2001).
L’esplorazione digito-rettale, in ultimo, consente di valutare meglio i muscoli del diaframma pelvico.
La chirurgia rappresenta l’unico trattamento realmente risolutivo dell’ernia perineale; tuttavia, nei casi in cui i pazienti non sono buoni candidati al tavolo operatorio, o in quelli in cui i proprietari rifiutano l’intervento, è possibile alleviare la costipazione o la dischezia provocate dall’ernia attraverso una terapia conservativa (Anderson et al., 2001; Bellenger e Canfield, 2005; Fossum et al., 2013; Formaggini, 2006). Essa consiste nell’utilizzo di adeguati protocolli dietetici e farmacologici in modo da ammorbidire le feci e consentire una defecazione meno dolorosa e più regolare, riducendo il tenesmo.
A tale scopo possono essere impiegati lassativi o emollienti (clisteri) associati ad un arricchimento della dieta con fibre, acqua e lipidi.
Nei casi più gravi di ristagno fecale, possono rendersi necessari periodici clismi e svuotamenti manuali del retto.
Fa parte della terapia conservativa anche la terapia ormonale a base di estrogeni a basso dosaggio o di progestinici. Essa si adotta, generalmente, nei casi in cui l’ernia perineale si associa ad iperplasia prostatica. Tali farmaci hanno la finalità di ridurre la dimensione della prostata. Alcuni autori prediligono la castrazione piuttosto che il ricorso agli ormoni, sebbene il ruolo di questa pratica un tempo ritenuto valido nel prevenire le recidive di ernia, sia attualmente considerato discutibile (Anderson et al., 2001; Bellenger e Canfield, 2005; Fossum et al.,
2013;).
La terapia chirurgica dell’ernia perineale, come detto in precedenza, va considerata un’emergenza solo in caso di retroflessione della vescica e strangolamento dei visceri. In tutti gli altri casi, l’intervento chirurgico è considerato elettivo e può essere adeguatamente programmato.
Se è presente retroflessione, prima della chirurgia, è importante ottenere la riduzione dell’ernia. In genere lo svuotamento dell’organo ne facilita il riposizionamento. Si può tentare con un cateterismo uretrale, non sempre agevole, oppure con la cistocentesi.
Nei casi in cui l’intervento può essere programmato, molti autori consigliano di sottoporre i pazienti a 24 ore di digiuno e di iniziare alcuni giorni prima una terapia antibiotica ad ampio spettro.
Sono numerose le tecniche chirurgiche attualmente utilizzate e tutte hanno come finalità la ricostruzione del diaframma pelvico. Ognuna di esse ha una propria indicazione clinica che dipende dal tipo di ernia e dalla costituzione del paziente (Anderson et al., 2001).
Inoltre, il chirurgo potrà decidere, in base al caso specifico, se associare alla chirurgia del perineo la colopessi e/o la cistopessi. Generalmente queste sono procedure addizionali utili in caso di flessione o dilatazione eccessiva del retto (colopessi) e di retroflessione vescicale (cistopessi). Nel nostro studio abbiamo preso in considerazione tre tecniche chirurgiche:
- Trasposizione del muscolo otturatore interno
- Trasposizione del muscolo otturatore interno, più applicazione di una rete in polipropilene
- Trasposizione del muscolo semitendinoso
Le complicanze post-chirurgia includono: infezione della ferita, lesioni del nervo sciatico, incontinenza fecale e/o urinaria, recidiva, e prolasso
rettale.
Infezione della ferita
L’incidenza di questa complicanza, dopo erniorraffia classica è stata stimata dal 13% al 26% (Bellenger e Canfield, 2005). Come detto in precedenza l’impiego di antibiotici sia pre che post-operatori non abbatte completamente questo rischio.
Lesione del nervo sciatico
Se lo sciatico viene incluso nella sutura tra sfintere anale esterno e legamento sacrotuberoso si può avere questa complicanza.
In genere ci si accorge di questa evenienza al risveglio dell’animale, in quanto esso manifesta intenso dolore a livello dell’anca e del perineo. Inoltre, l’arto posteriore coinvolto non è in grado di sostenere il peso del corpo e la zampa viene trascinata con appoggio sulla superficie dorsale del piede.
In questi casi è bene intervenire subito, con un approccio caudale all’articolazione dell’anca, che consente una buona visualizzazione del nervo sciatico e permette di liberarlo dalla sutura, senza compromettere interamente l’erniorraffia (Marsili et al., 1995; Bellenger e Canfield, 2005).
Il recupero funzionale, in questi casi, avviene molto lentamente, anche in alcuni mesi e non sempre è completo (Bellenger e Canfield, 2005).
Incontinenza fecale
È una evenienza riscontrata nel 10% dei casi operati con tecnica standard (Bellenger e Canfield, 2005). Può trattarsi di un disturbo temporaneo, dovuto alla flogosi operatoria; oppure può presentarsi in forma irreversibile, se in corso di intervento si è verificato un danno bilaterale del nervo pudendo o del nervo rettale caudale.
essere temporanea, in quanto il nervo controlaterale può portarsi ad innervare le porzioni dello sfintere anale denervate (Marsili et al., 1995; Bellenger e Canfield, 2005).
Incontinenza urinaria
Questa complicanza, in vero poco frequente, non è in realtà legata alla chirurgia, ma è conseguenza dello stiramento delle fibre nervose della vescica, nei casi di retroflessione di questo organo (White e Herrtage, 1991). Queste lesioni neurologiche possono dare incontinenza temporanea; il più delle volte, infatti, essa si risolve spontaneamente entro una settimana.
Prolasso rettale
È una complicanza rara, ma possibile. Può derivare dal tenesmo eccessivo causato da suture che invadono il lume rettale o dal dolore conseguente ad un’erniorraffia bilaterale. I danni a carico dell’innervazione dello sfintere anale, o patologie rettali, sono altri due fattori che predispongono al prolasso. In genere, esso si risolve mediante riposizionamento del retto e applicazione per qualche giorno di una sutura a borsa di tabacco. Nei casi di recidiva, dopo trattamento, si deve ricorrere alla colopessi (Anderson et al., 2001; Matthiesen, 1989; Popovitch et al., 1994; Gilley et al., 2003).
Lo scopo del presente lavoro è stato quello di comparare i risultati ottenuti dalle tre tecniche chirurgiche, trasposizione del muscolo otturatore interno, trasposizione del muscolo otturatore interno più applicazione di una rete in polipropilene e trasposizione del muscolo semitendinoso, dimostrando (in base alla nostra casistica) che in realtà quella con l’otturatore, nonostante sia la tecnica più antica, risulta essere la migliore.
CAPITOLO I
PERINEO: RICHIAMI DI
ANATOMIA E FISIOLOGIA
CAPITOLO I
1.1 CENNI ANATOMICI
Il perineo è quella parte della parete addominale che chiude la cavità pelvica e circonda l’ano e gli sbocchi dell’apparato urogenitale.
Dorsalmente, l’area è delimitata dalla prima vertebra caudale, lateralmente dal legamento sacrotuberoso, e ventralmente dalle tuberosità ischiatiche e dall’arco ischiatico.
La struttura principale del perineo è rappresentata dal diaframma pelvico, che è formato dai muscoli coccigeo ed elevatore dell’ano con i loro rivestimenti fasciali interni ed esterni. L’incompetenza, o
l’alterazione anatomica del diaframma, determina la comparsa dell’ernia perineale.
Questi muscoli si estendono tra la pelvi e le prime vertebre caudali, formando una separazione, a sinistra ed a destra del piano mediano, tra il canale pelvico e la fossa ischiorettale posta ventralmente all’ano.
Esternamente, questa fossa a forma di cuneo, è delimitata dallo sfintere anale, dai muscoli coccigeo ed elevatore dell’ano, medialmente; dal muscolo otturatore interno, ventralmente e dalla parte caudale dal muscolo gluteo superficiale, lateralmente. La fossa è occupata da una quantità variabile di tessuto adiposo.
Le funzioni delle strutture che compongono il perineo sono: limitare la porzione addominale caudale e contenimento dei visceri addominali (Slatter , et Al…, 2003).
1.2 CANALE ANALE
1.2.1 STUTTURA CANALE ANALE
L’apparato che principalmente occupa l’area perineale è quasi esclusivamente quello digerente. Quest’ ultimo termina con lo sfintere anale e negli strati più profondi con il tratto rettale caudale. Il canale anale rappresenta il proseguimento del retto verso l’ano (lungo 1-2 cm).
I costituenti del canale anale, a causa della loro continuità con le formazioni vicine o delle loro inserzioni sullo scheletro, formano dei potenti mezzi di fissità sia per il canale stesso, sia per il retto. Essi sono: il rivestimento mucoso e cutaneo, alcuni muscoli (di cui alcuni lisci e altri striati) e infine, vasi e nervi (Barone, 2003)
1.2.2 RIVESTIMENTO DEL CANALE ANALE
Il rivestimento del canale anale viene spesso chiamato “mucosa anale”; questo termine, però, deve essere riservato soltanto ad una parte del rivestimento. Infatti, mentre la parte craniale è rivestita da una tipica mucosa rettale, la parte caudale presenta una pelle leggermente modificata.
In effetti, si riconoscono tre zone successive: la colonnare, l’intermedia e la cutanea. (Barone, 2003)
La zona più interna (colonnare) è fornita di una serie di creste mucose e sottomucose longitudinali, denominate colonne o pilastri anali. Le tasche comprese tra queste colonne costituiscono i seni anali, che si estendono caudalmente e terminano con tasche cieche sotto la linea anocutanea. La lunghezza della zona colonnare varia da 3 a 25 mm.
La zona intermedia è di solito inferiore a 1-2 mm, ma forma una cresta circonferenziale distinta e rilevata, denominata linea anocutanea. Le ghiandole anali sono localizzate nelle zone colonnare e intermedia.
La zona cutanea è la più esterna ed è dotata di una fine peluria, anche se appare glabra. Le ghiandole sebacee, circumanali e sudoripare apocrine, sono localizzate solo nella zona cutanea. L’ano è l’apertura esterna del canale anale. (Fossum, et Al…, 2013)
1.2.3 MUSCOLI DELLA REGIONE ANALE
Sono rappresentati dai mm. sfintere esterno ed interno dell’ano, da un fascio del muscolo retrattore del pene o del clitoride e dal muscolo elevatore dell’ano. [Fig. 1.1]
Fig.1.1: Muscoli, arterie e nervi della regione perineale del cane maschio: 1, muscolo elevatore
dell’ano; 2, muscolo coccigeo; 3, muscolo gluteo superficiale; 4, muscolo otturatore interno; 5, tuberosità ischiatica; 6, ramo dell’arteria glutea caudale; 7, nervi perineali; 8, arteria peniena e nervo penieno dorsale; 9, muscolo retrattore del pene; 10, arteria perineale ventrale e nervo perineale superficiale; 11, arteria e nervo rettale caudale; 12, arteria pudenda interna e nervo pudendo; 13, sfintere anale esterno (Slatter, 2003).
1- Il m. sfintere interno dell’ano prolunga e termina lo strato circolare della tonaca muscolare del retto, la quale si ispessisce bruscalmente a questo livello, mentre lo strato longitudinale termina mediante sottili espansioni tendinee. Questo sfintere è quindi formato da tessuto muscolare liscio, involontario. La sua faccia profonda dà appoggio alla sottomucosa anale; la faccia esterna è ricoperta, nella sua parte craniale, dal muscolo retrattore del pene o del clitoride; più caudalmente, dalla terminazione dei mm. elevatore dell’ano e, ovunque, dal m. sfintere esterno.
2- Il m. sfintere esterno dell’ano è formato da fibre striate, a contrazione volontaria, disposte, circolamente, attorno alle formazioni precedenti. Non tutte le sue fibre sono ad andamento perfettamente circolare; alcune si incrociano dorsalmente, prima di portarsi verso la base della coda, altre ventralmente prima di giungere, a seconda del sesso, nel muscolo bulbo-cavernoso o nel costrittore della vulva. La faccia esterna aderisce alla pelle nella sua regione più caudale: è la parte cutanea, che copre il margine corrispondente allo sfintere interno. Più cranialmente, questa faccia è in rapporto con il connettivo, più o meno infiltrato di grasso, della fossa ischio-rettale e appartiene a due altri segmenti del muscolo: la parte superficiale, le cui fibre si prolungano verso la regione coccigea o prendono attacco ventralmente sul centro tendineo del perineo o sui condotti genitali; la parte profonda, più craniale ancora e più larga, interamente sfinterica.
3- Il m. retrattore del pene (o del clitoride, nella femmina) è un robusto cordone di tessuto muscolare liscio, che prende origine sull’apice del sacro o sulle prime vertebre coccigee e si porta
ventro-caudalmente, al limite tra il retto e il canale anale. Contorna quest’ultimo, per accostarglisi successivamente sul lato opposto e continuarsi fino agli organi della copulazione. 4- Il m. elevatore dell’ano merita veramente questo nome nella
specie umana, piuttosto che nei Mammiferi domestici, dove è essenzialmente un protrattore ed è meno sviluppato e complesso, perché non contribuisce nella stessa maniera al sostegno del perineo; la sua funzione meccanica non è quindi importante come nell’Uomo. È un muscolo striato, volontario, piatto, formato di fasci quasi paralleli, orientati in direzione dorsale e caudale. Nei Carnivori e nell’Uomo, prende origine sulla fascia otturatoria, dalla sinfisi pelvica fino in vicinanza del collo dell’ileo, mediante due larghi fasci (iliaco e pubico o ischio-pubico) che convergono dorso-caudalmente. L’estremità opposta si divide in tre ordini di fibre. Il gruppo ventrale passa tra ano e gli organi genitali; le sue fibre si incrociano sul piano mediano e prendono attacco sul centro tendineo del perineo e sugli organi adiacenti. Il gruppo intermedio si porta sullo strato longitudinale della tonaca muscolare del retto e si impegna, con le sue espansioni terminali, tra i due sfinteri, esterno ed interno, dell’ano. Il gruppo dorsale passa tra l’ano e la regione coccigea, sulla quale si inserisce dopo avere incrociato il piano mediano. Il muscolo elevatore dell’ano esternamente è a contatto con il m. coccigeo e con il legamento sacro-ischiatico; per mezzo della sua faccia mediale è in rapporto con il connettivo adiposo retroperitoneale, con una piccola parte degli organi genitali e, soprattutto, con il retto. La sua funzione principale è quella di tirare l’ano e il perineo in direzione craniale e, in particolare, riportarli in posizione normale, dopo gli sforzi compiuti per l’espulsione delle feci. Nei carnivori agisce, inoltre, sulla base
della coda, la quale viene spostata ventralmente e di lato dalle sue fibre dorsali.
(Barone, 2003)
1.2.4 VASI E NERVI
Figura 1.1: Vasi e nervi regione perineale (Dott. Gobbetti, 2012)
Le arterie e le vene del canale anale sono tributarie dei vasi rettali caudali e medi; formano dei plessi sovrapposti ed anastomizzati, particolarmente attorno agli sfinteri e nella sottomucosa. La rete sotomucosa, di gran lunga più sviluppata, è drenata da due ordini di vene; le une, ascendenti, raggiungono le vene del retto e versano, con queste, il loro sangue nelle vene rettali medie; le altre, discendenti,
contornano gli sfinteri o li attraversano in vicinanza della pelle e raggiungono, tramite le vene rettali caudali, il sistema delle vene pudende interne. Il sangue delle prime vene afferisce alla vena porta; quello delle seconde va alla vena cava caudale.(Barone, 2003)
I linfatici formano ricche reti mucose e sottomucose i cui vasi efferenti attraversano la tonaca muscolare, che drenano di passaggio, e si portano ai linfonodi anali situati dorso-lateralmente al canale anale, e in via accessoria, ai linfonodi rettali, e pefini, ischiatici.
I nervi hanno una duplice origine. In numero esiguo, provengono dal plesso ipogastrico; sono simpatici, di modesto diametro e si distribuiscono alla mucosa e allo sfintere interno.
Gli altri, più numerosi e più grossi, sono forniti, da ciascun lato, dai nervi rettali caudali che, nella maggior parte delle specie domestiche, provengono dal 4° paio sacrale (dal 3°, per mezzo del nervo pudendo, nei Carnivori). I rami dei nervi rettali caudali si distribuiscono principalmente allo sfintere esterno e al m. elevatore dell’ano, ai quali forniscono la motilità (volontaria); contengono, pure, fibre sensitive per l’intera regione. Infine, filuzzi provenienti dai nervi perineali si distribuiscono alla zona cutanea (Barone, 2003). [Figura 1.1]
CAPITOLO II
ERNIA PERINEALE
CAPITOLO II
2.1 DEFINIZIONE
L’ernia perineale è determinata dall’incapacità del diaframma muscolare perineale a sostenere la parete rettale, la quale si distende e devia. Il contenuto pelvico ed, occasionalmente, anche quello addominale, possono protrudere tra il diaframma pelvico ed il retto.
In posizione ventrolaterale all’ano compare un edema sottocutaneo, e, in caso di ernie bilaterali, si osserva anche la proiezione in senso caudale dell’ano stesso. Gli animali con retlofessione acuta della vescica nel sacco erniario devono essere trattati con urgenza. (Fossum et Al.., 2013)
2.2 CONSIDERAZIONI GENERALI E
FISIOPALOGICHE DI IMPORTANZA
CLINICA
L’ernia perineale si manifesta quando i muscoli del diaframma pelvico non sono più in grado di contenere la parete rettale e permettono lo sfiancamento persistente del retto disturbando la defecazione.
2.2.1 PREDISPOSIZIONE ALL’ERNIA
• Specie: L’ernia perineale è stata riscontrata nell’uomo (Koontz AR, 1963; Zimmerman LM, 1953) e nel cane, e solo raramente nel gatto, nel bovino e nelle pecore.
• Età: L’ernia perineale nel cane insorge con maggiore frequenza ad un’età compresa tra i 7 ed i 9 anni (Hayes HM, 1978; Weaver AD, Omomagbe JO, 1981), con solo pochi casi insorti prima dei 5 anni. Il rischio stimato di ernia è maggiore tra i 7 ed i 9 anni nel Boston Terrier, nel Boxer e nel Pechinese, tra i 10 ed i 14 anni nei Pastori scozzesi e nei meticci (Hayes HM, 1978).
• Sesso: L’ernia perineale, in genere, è tipica del maschio, mentre nella femmina è rara. Questa diversa incidenza è stata attribuita alla maggiore potenza e dimensione del musolo elevatore dell’ano nelle femmine, nonché alla sua area di inserzione rettale più estesa (Moltzen-Nielsen H, 1971). In uno studio condotto su 39 cani meticci, il rapporto tra il peso del muscolo elevatore dell’ano ed il peso corporeo, e della lunghezza di tale muscolo rispetto alla lunghezza della colonna vertebrale e del bacino, era significativamente più elevato nella femmina rispetto al maschio. Queste differenze sono state associate al carico applicato sui muscoli del diaframma pelvico durante il parto (Desai R, 1982). Secondo unaltro studio, condotto su razze selezionate, il problema risulterebbe più complesso. In un gruppo di Boxer e di Corgi non sono state notate differenze significative di sesso nel peso del muscolo elevatore dell’ano e dei muscoli coccigei rispetto al peso muscolare totale.
Esisteva solo una certa tendenza ad un peso relativamente maggiore nelle femmine. Quando i valori muscolari sono stati messi in relazione all’angolo “abbracciato” dai muscoli, le differenze di sesso precedentemente rilevate risultavano significative solo nei Boxer. Nei Levrieri, il muscolo coccigeo risulta relativamente più pesante nel maschio, come anche il muscolo elevatore dell’ano, sebbene le differenze non risultino significative(Canfield RE, 1989).
• Razza: Le razze colpite più frequentemente sono il Boston terrier, il Boxer, il Corgi gallese, il Pechinese, il Collie, il Barboncino, il Kelpie australiano, il Bassotto tedesco, il Bobteil e gli incroci.
La causa di indebolimento del diaframma pelvico è poco conosciuta, ma si pensa che sia associata alla produzione di ormoni maschili, a sforzi nella defecazione e a debolezza o atrofia muscolare congenita o acquisita. (Fossum et Al.., 2013)
-Atrofia. Consiste in una progressiva contrazione delle fibre muscolari, con conseguente riduzione del loro diametro.
L’atrofia neurogenica è provocata dalla parziale o totale interruzione dell’innervazione di un muscolo. Inizialmente, le fibre muscolari colpite si riducono di volume mantenendo, tuttavia, i loro normali caratteri strutturali. (Slatter, et Al…, 2003)
Secondo uno studio del 1993, le biopsie muscolari del muscolo elevatore dell’ano effettuate durante l’erniorrafia hanno dimostrato la presenza di atrofia di gruppi di fibre muscolari riconducibile ad atrofis neurogenica (Sjollema BE et Al, 1993).
I cambiamenti inconsistenti trovati possono essere stati il risultato dello stiramento dei nervi motori provocato dallo sforzo durante la defecazione (Harvey CE, 1977).
Il tenesmo può precedere o seguire l’edema perineale, può non rappresentare un reperto clinico significativo (Harvey CE, 1977), oppure può essere presente per lungo tempo senza che compaia l’ernia (Campbell JR, Lawson DD, 1963).
L’atrofia senile è un’espressione morfologica del processo di invecchiamento. La diminuzione del tono del musolo elevatore dell’ano può rappresentare una causa contribuente dell’ernia. Poiché il muscolo elevatore dell’ano ed il muscolo coccigeo sono coinvolti nei movimenti della coda, essi possono essere sottosviluppati nei cani a coda corta (Mayer K et Al, 1957).
Ciò può rappresentare un fattore predisponente all’ernia perineale nel Boston terrier, nel Bobtail, nel Boxer e nel Corgi. Uno studio dove sono stati confrontati i muscoli del diaframma pelvico prelevati da corgi a coda corta e a coda lunga ha dimostrato un aumento del peso della muscolatura nei soggetti a coda lunga (Canfield RB, 1986).
-Miopatie. Le miopatie sono condizioni degenerative primarie che comprendono la distrofia muscolare, la dermatomiosite e la polimiosite. Possono essere asssociate ad altre patologie, comprese quelle di origine endocrina e neoplastica. Nella paggior parte dei casi però sono presenti alterazioni delle fibre muscolari di tipo degenerativo (Slatter, et Al..., 2003).
-Cause ormonali. La predisposizione del maschio all ernie perineali indica che gli ormoni sessuali possano essere coinvolti nella loro patogenesi (Hayes HM Jr, et Al, 1978) e il diaframma pelvico nelle femmine è più robusto.
-Sforzi nella defecazione. Qualsiasi condizione che determina la comparsa di sforzo durante la defecazione può indebolire il diaframma pelvico: prostatite, cistite, ostruzione delle vie urinarie, ostruzione colorettale, deviazione/dilatazione del retto, processi infiammatori perianali, sacculite anale, diarrea, costipazione (Fossum et Al…, 2013).
Coinvolgimento prostatico
È quasi inevitabile correlare l’ernia perineale all’ipertrofia prostatica, perché entrambe queste patologie colpiscono soprattutto i cani di sesso maschile e di età da matura ad avanzata.
Non si ritiene esista una correlazione diretta, ma la maggior parte dei ricercatori considera l’ipertrofia postatica una causa contribuente.
Nei cani, la patologia prostatica più frequente è l’iperplasia benigna. Sebbene la maggior parte dei cani con iperplasia prostatica benigna non presenti alcun segno iniziale, l’iperplasia associata ad altre condizioni patologiche che determinino un ingrandimento della prostata, di solito, provoca tenesmo sia durante la defecazione, sia durante la minzione (Campbell JR, Lawson DD, 1963; Ettinger SJ, 1983; Hornbuckle WE et Al,1978; Weaver AD, 1980).
Anche nei cani con prostatite può comparire tenesmo correlato alla defecazione ed all’ostruzione uretrale (Borthwick R, MacKenzie CP, 1971; Jubb KVF, et Al, 1970).
Quando la pressione addominale aumenta durante le evacuazioni, la prostata viene forzatamente spostata caudalmente, e si determina tensione a livello dei tessuti pelvici già indeboliti (Gadd JD, 1944; Schörner Von G, 1977; Sparks ER, 1933).
Il risultato può essere una graduale rottura del diaframma pelvico.
2.3 SEGNI CLINICI
La maggior parte degli animali viene presentata con un edema perineale riducibile ed uno o più dei seguenti segni [Fig 1.2]:
- STIPSI (difficoltà di defecazione o defecazioni con intervalli prolungati;
- OBSTIPAZIONE (costipazione intrattabile);
- TENESMO (sforzo di defecazione o minzione senza emissione di feci o urine);
- DISCHEZIA (defecazione dolorosa) (Slatter et Al.., 2003)
Fig. 1.2: Ernia perineale DX; edema. (tratto da internet).
L’edema è, di solito, localizzato ventrolateralmente all’ano, sebbene nel caso di ernia bilaterale possa essere presente edema ventrale con proiezione in senso caudale dell’ano.
L’edema non è facilmente rilevabilein tutti i casi (Burrows CF, 1973).
La comparsa della diarrea come segno clinico è notevolmente variabile (Burrows CF, 1973; Hosgood G, et Al, 1995). Può essere presente stranguria (minzione dolorosa, con emissione di urina goccia a goccia) in associazione a patologie prostatiche o retroflessione della vescica e della prostata.
Altri segni clinici di reperimento occasionale sono l’ulcerazione del punto sopra la zona edematosa, l’incontinenza fecale (Burrows CF, 1973; Sjollema BE, Sluijs van FJ, 1989), l’incontinenza urinaria (Sjollema BE, Sluijs van FJ, 1989) e l’alterazione della postura della coda (Bellenger CR, 2003).
Generalmente, l’ernia contiene il retto deviato o dilatato, la ghiandola prostatica, liquidi, tessuto connettivo e grasso retroperitoneale.
Queste ultime due strutture possono avere aspetto simile all’omento e possono contenere piccole strutture nodulari solide ed aree di necrosi.
Le alterazioni subite dal retto sono descritte con il nome di
sacculazione rettale, dilatazione, flessura, deviazione e diverticolazione.
Si parla di sacculazione rettale quando si ha una perdita unilaterale del supporto della parete rettale, con conseguente espansione del retto su un solo lato; la dilatazione del lume rettale deriva dalla perdita bilaterale di supportodel retto, mentre la deviazione e la flessura rettale si verifica quando il retto ernia, con conseguente formazione di un’ansa nel suo decorso.
Secondo il risultato di due studi, il 50% ed il 100% delle tumefazioni esaminate radiograficamente erano dovuti ad una flessura rettale (Hosgood G, et Al..,1995; Spreull JSA, Frankland AL, 1980).
A volte il contenuto erniario è costituito solo da tessuto adiposo e liquidi. Nel sacco erniario è anche possibile reperire il digiuno, cisti prostatiche, o il colon.
A volte nell’ernia si localizza la prostata. I tentativi infruttuosi di defecazione possono determinare il prolasso del retto.
Alcuni animali sono colpiti da una patologia sistemica e sono in stato di shock per lo strangolamento viscerale.
Se la prova di ballottamento suggerisce la presenza di liquido e l’animale è disurico, si deve ricorrere all’esame ecografico o alla peritoneocentesi per stabilire l’esistenza o meno dei fluidi (urina).
Un’ernia occupata da una vescica piena può presentare un aspetto teso e resistente alla palpazione invece di un’onda fluida (Fossum et Al…, 2013).
2.4 DIAGNOSTICA PER IMMAGINI
La diagnostica per immagini, soprattutto le radiografie, è utile per accertare se all’interno dell’ernia si trovano la vescica, la prostata o anse del tenue.
Raramente è necessario effettuare radiografie senza mezzo di contrasto.
Per documentare radiograficamente la retroflessione della vescica è spesso richiesta un’ uretrografia e/o cistografia oppure bisogna effettuare un ‘ecografia.
La somministrazione di bario per via orale o rettale identifica la posizione del colon e del retto. La maggior parte dei cani presenta deviazioni rettali e alcuni mostrano una dilatazione del retto.
La presenza di diverticoli non è stata documentata né radiograficamente né nel corso dell’intervento chirurgico (Fossum et Al…, 2013).
Figura: Ernia perineale (Ospedale Didattico Veterinario “ Mario Modenato”)
2.5 DIAGNOSTICA DIFFERENZIALE
Le diagnosi da considerare nei casi di rigonfiamento perineale comprendono le ernie perineali, le neoplasie perineali, l’iperplasia delle ghiandole perineali, la sacculite anale, le neoplasie dei sacchi anali, l’atresia dell’ano e le neoplasie vaginali.
Le diagnosi differenziali della dischezia comprendono i corpi estranei rettali, le ernie perineali, le fistole perineali, le stenosi anale e rettale, gli ascessi dei sacchi anali, le neolpasie rettali e anali, i traumi anali, le dermatiti anali, la fitiosi rettale e il prolasso anorettale.
2.6 TERAPIA CONSERVATIVA
2.6.1 TERAPIA MEDICA ED ALIMENTARE
I trattamenti medici ed alimentari, vengono aggiunti alle procedure chirurgiche.
Senza intervento chirurgico, non hanno alcuna efficacia nel controllo permanente dei segni clinici associati all’ernia.
I regimi dietetici e clinici hanno lo scopo di ottenere la produzione de feci morbide ed una defecazione regolare.
• Dieta: si deve somministrare una dieta umida ricca di fibra (cereali);
• Lassativi formanti massa: comprendono la metilcellulosa (un derivato semisintetico della cellulosa) e le preparazioni a base di psillium (ad es., la polvere mucilloide di
psillium). Grazie alle loro proprietà osmotiche ed idrofile, queste sostanze trattengono acqua ed elettroliti nel lume fecale, rendendo, quindi, le feci più morbide ed aumentando il volume fecale. Il tempo di latenza perché abbiano effetto varia da 1 a 3 giorni. (Fingi E, 1980; Upson DW, 1972).
• Docusati: queste sostanze riducono l’assorbimento netto degli elettroliti, aumentano la permeabilità della mucosa e mantengono, quindi, le feci morbide (Fingi E, 1980). Il periodo di latenza prima della comparsa degli effetti varia da 1 a 3 giorni. Il dioctilsodio sulfoccinato è disponibile anche in soluzione per enteroclisma. (Slatter et Al…, 2003) • Terapia ormonale: la terapia d’elezione per l’iperplasia
prostatica è la castrazione, ma si può anche utilizzare il clormadinone acetato, un progestinico con attività antiandrogenica generalmente ben tollerato. Un altro potente antiandrogeno alternativo è il ciproterone acetato. I segni clinici possono essere attenuati anche da una terapia con estrogeni a bassoi dosaggio. Tuttavia, questa terapia non è consigliabile, perché potrebbe provocare metaplasia squamosa con ulteriore aumento delle dimensioni ghiandolari e depressione del midollo osseo e coneguente neutropenia, anemia non rigenerativa e trombocitopenia. (Slatter et Al…, 2003)
A lungo termine questi trattamenti sono però controindicati per la possibilità di incarceramento o strangolamento viscerale, pericolosi per la sopravvivenza (Fossum et Al…,2013).
2.6.2 TERAPIA CHIRURGICA
2.6.2.1 GESTIONE PREOPERATORIA
Per i 2-3 giorni precedenti l’intervento chirurgico somministrare prodotti per ammorbidire le feci [Tabella 2.1].
Tabella 2.1: Lassativi e prodotti per ammorbidire le feci (Fossum et Al, 2013)
Si deve evacuare l’intestino crasso con lassativi, catartici, clismi ed estrazione manuale delle feci. Al momento dell’induzione dell’anestesia è importante somministrare una terapia antibiotica profilattica per via endovenosa efficace nei confronti dei microrganismi Gram- negativi e anaerobi (box pag547 fossum). Quando la vescica è retroflessa nell’ernia, si deve inserire un catetere oppure effettuare una cistocentesi per via perineale per alleviare il dolore e per prevenire un ulteriore deterioramento fisiologico del paziente
Lassativi e prodotti per ammorbidire le feci
-Dioctilsodiosulfosuccinato o sodio docusato (dose cane: 50-200 mg/kg po ogni 8-12 ore) -Bisacodil
(dose cane: 5 mg/kg po ogni 8-24 ore) -Lattulosio
(dose can: iniziare con 1 ml/4,5 kg po ogni 12-24 ore; titolare fino ad ottenere feci molli e formate)
-Psylium
(dose cane: 1 cucchiaino/5-10 kg ogni 12 ore nel cibo; titolare fino ad ottenere l’effetto desiderato
-Idrossido di Magnesio (latte di magnesio) (dose cane: 15-20 ml/cane po ogni 24 ore -Crusca grezza
2.6.2.2 PROCEDURE PREOPERATORIE
Tumefazione perineale
Anamnesi ed esame clinico Esame emocromocitometrico completo
Pannello ematochimico
Minzione volontaria Tumefazione perineale acuta, congestione, edema Analisi dell’urina
Incapacità di una minzione Volontaria Esame rettale-‐ clisma
Vescica dislocata Ecografia della tumeazione perineale
Emergenza
Ernia da piccola Ernia grande Facile Cateterismo non facile a modesta cateterismo (cura).
(cura) Cistocentesi perineale
Castrazione Pressione manuale per Riparazione dell’ernia riposizionamento vescica
Riparazione Procedure Cateterizzare Ancora non standar standar ed in grado di (compreso aggiuntive, cateterizzare otturatore se necessarie
interno) Correggere Correggere Continuare la squilibri squilibri cistocentesi idrici idrici perineale Castrazione Castrazione elettrolitici elettrolitici Correggere
Laparocolopessi Riparazione ed acido-‐basici ed acido-‐basici squilibri acido-‐ Ernia basici
Riparazione Riparazione Laparocentesi Riposizionamento vescica ritardata immediata Castrazione perineale ernia ernia Riparazione ernia Castrazione
Riparazione ritardata Riparazione immediata dell’ernia dell’ernia
Il normale controllo preoperatorio prevede:
• Esame rettale: Prima di procedere all’esame rettale può essere necessario sedare il paziente. Se è presente ernia della vescica è necessario eseguire questo esame solo dopo il suo svuotamento. L’ispezione rettale permette di valutare la perdita di supporto del diaframma pelvico su entrambi i lati, la deviazione o la dilatazione rettale, la dimensione e la simmetria della prostata e la presenza di altre strutture erniate.
• Cateterismo: Ci si deve accertare della capacità dell’animale ad urinare spontaneamente. Il cateterismo deve essere eseguito con cautela in caso di reflessione vescicale o di ostruzione uretrale parziale o totale, ma, se la sua esecuzione non è possibile, è necessario aspirare l’urina mediante una cistocentesi perineale. Una volta svuotata la vescica, potrebbe essere possibile ridurre l’ernia manualmente esercitando una compressione sulla regione perineale. Per mantenere l’uretra pervia è possibile introdurre un catetere. Gli animali con retroflessione vescicale presentano un’elevata azotemia sierica, elevati livelli sierici di creatinina e fosforo ed un conteggio cellulare della serie bianca e dei neutrofili maggiore rispetto ai soggetti senza retroflessione. Le concentrazioni sieriche del potassio risultano invece simili (Hosgood G, et Al.., 1995). È quindi necessario procedere alla correzione dell’equilibrio idrico, elettrolitico ed acido-basico, in modo da stabilizzare il paziente prima di procedere all’intervento chirurgico.
• Ecografia: l’esame ecografico permette di esaminare efficacemente il contenuto erniario, soprattutto la prostata e
la vescica, ed ha in grande misura sostituito l’esame radiografico.
• Radiografia: Con questo esame è stata dimostata sia la dislocazione caudale della vescica con spostamento del collo caudalmente al corpo vescicale, sia la retroflessione della vescica con il collo posizionato cranialmente al corpo (Siollema BE, Sluijs van FJ, 1989). La posizione della vescica può essere dimostrata con una cistografia con mezzo di contrasto positivo o negativo. In caso di retroflessione vescicale, il reperto radiografico più significativo consiste nell’assenza dell’immagine vescicale e prostatica nella parte caudle dell’addome. Per evidenziore gli eventuali spostamenti del retto, è meglio ricorrere ad un pasto opaco piuttosto che ad un clisma opaco. Il mezzo di contrasto raggiunge il grosso intestino entro 3-5 ore, ma se l’animale è costipato l’esame radiografico deve essere posposto anche al giorno successivo. La deviazione e la dilatazione rettale sono meglio osservabili con una proiezione dorsoventrale, mentre la dislocazione provocata dall’ingrossamento della prostata si evidenzia meglio in proiezione laterale.
• Clistere: Circa 12 ore prima dell’intervento chirurgico, si esegua un clistere con acqua tiepida a cui vengono aggiunti ammorbidenti delle feci. Questo intervallo di tempo permette l’evacuazione totale del liquido dall’intestino crasso ed evita la contaminazione del campo operatorio. • Limitazioni: in casi particolari, il cibo viene tolto 24 ore
prima dell’intervento chirurgico. (Slatter et Al…., 2003)
2.6.2.3 PROCEDURE CHIRURGICHE
Il chirurgo prima deve decidere se la castrazione ed una procedura chirurgica perineale saranno procedure sufficienti, oppure se sarà necessario ricorrere anche alla colopessi od alla cistopessi. Queste ulteriori procedure non sono in genere necessarie in caso di ernie di piccole o medie dimensioni che non comprendono la vescica nel contenuto erniario, ma possono risultare utili nella trapia nella terapie delle ernie di grosse dimensioni od in quelle con retroflessione vescicale. La maggior parte dei chirurghi ricorre a queste tecniche durante l’esecuzione dell’intervento chirurgico, mentre altri ritengono sia necessario un intervallo di tempo tra le procedure addominali e quelle perienali.
Secondo un protocollo (Dupre G, et Al…, 1996), i candidati per una chirurgia addominale di primo grado sono quelli con retroflessione vescicale, cisti ed ascessi prostatici e grave dilatazione rettale, soprattutto bilaterale. Si consiglia di far intercorrere un intervallo di 48 ore prima di eseguire la procedura perineale. Non si consiglia, invece, di eseguire la sola colopessi, utilizzata anche per il prolasso rettale (Popovitch CA, et Al….,1994), o la sola cistopessi senza associarle alla procedura perineale (Huber DJ, et Al….,1997).
Nel paziente geriatrico è necessario eseguire un’anestesia generale sicura. Si procede poi con la tricotomizzazione e preparazione asettica del perineo per l’intervento chirurgico.
L’area preparata si estende da 10-15 cm cranilmente alla base della coda, oltrepassa lateralmente la tuberosità ischiatica e ventralmente include lo scroto. L’ispezione rettale eseguita in anestesia generale permette una valutazione ancora migliore della lassità del supporto della parete rettale e delle dimensioni della prostata [Figura 2.1]
Figura: Esame digito-rettale in cane affetto da ernia perineale (Dott. Gobbetti,
2012)
Le feci, se presenti, devono essere rimosse; si procede poi alla chiusura dell’ano con una sutura a borsa di tabacco dopo aver inserito nel retto una siringa di plastica o un tampone di cotone.
Una volta entrato in sala, il paziente viene posizionato sul tavolo operatorio, in decubito ventrale (sternale) con la coda fissata sopra al dorso e la pelvi sollevata, inserendo un’imbottitura sotto gli arti posteriori [Fig. 2.2]. In alternativa si può usare un supporto perineale ben imbottito.
Fig: 2.2: Cane posizionato sul tavolo operatorio (esperienza personale presso Ospedale
didattico “M. Modenato”).
L’inclinazione del corpo dell’animale così prodotta, comunque, non deve essere eccessiva onde evitare di esercitare un’elevata pressione sul diaframma da parte dei visceri addominali e provocare insufficienza respiratoria.
La coda va bendata e tirata cranialmente mediante applicazione di bende o cerotti.
A questo punto, dopo accurato scrub, il campo operatorio viene preparato come di routine avendo cura di non coprire lo sfintere anale in modo da poter visualizzare eccessive distorsioni a suo carico in corso di ricostruzione del diaframma pelvico (Marsili et al., 1995; Anderson et al., 2001; Bellenger e Canfield, 2005; Fossum et al., 2004; Formaggini, 2006
CAPITOLO III
TECNICHE CHIRURGICHE ERNIA
PERINEALE
CAPITOLO III
3.1 TECNICHE CHIRURGICHE ERNIA
PERINEALE
Sono numerose le tecniche chirurgiche attualmente utilizzate, e tutte hanno come finalità la ricostruzione del diaframma pelvico.
Ognuna di esse ha una propria indicazione clinica che dipende dal tipo di ernia e dalla costituzione del paziente (Anderson et al., 2001).
3.1.1 ERNIORRAFFIA CLASSICA O ANATOMICA
Questa tecnica chirurgica è indicata nelle ernie di lieve entità (Marsili et al.,1995). Sulla sede della lesione si esegue una incisione curvilinea laterale a partire dalla base della coda fin sotto la massa erniaria, imprimendo una lieve convessità laterale [Fig.3.1]
