POLITECNICO DI MILANO
Dipartimento di Ingegneria Elettronica, Informazione e
Bioingegneria
ANALISI E OTTIMIZZAZIONE DEL PROCESSO DI
GESTIONE DEI FLUSSI OSPEDALIERI NELLA
STRUTTURA COMPLESSA APPROVVIGIONAMENTI DI
ASST GRANDE OSPEDALE METROPOLITANO
NIGUARDA.
Relatore: Prof. Marcello Crivellini
Correlatori: Prof. Veronica Cimolin
Ing. Gian Luca Viganò
Tesi di laurea di:
Mattia Gallace Matr. 854128
Antonio Gallelli Matr. 852865
Anno accademico 2016/2017
III
Sommario
Lo scopo del presente lavoro di tesi è quello di mappare, all’interno della realtà della Struttura Complessa Approvvigionamenti dell’Azienda Socio Sanitaria Territoriale Grande Ospedale Metropolitano Niguarda la tipologia e le funzionalità dei vari flussi informativi amministrati dalla struttura ed individuare un sistema che permetta, agli utenti incaricati, di alimentare tali flussi in modo puntuale ed efficiente, senza ostacolare e rallentare le principali attività della struttura.
La Struttura Complessa gestisce direttamente i processi di acquisto finalizzati all’approvvigionamento di ogni bene, lavoro e servizio di cui necessita l’intera azienda ospedaliera, interfacciandosi con tutti i fornitori presenti sul mercato e valutando, tecnicamente e commercialmente i prodotti e le offerte economiche. L’elemento peculiare di questa attività di approvvigionamento risiede nella natura delle risorse economiche di cui dispone l’Azienda: questa infatti è una pubblica amministrazione, in quanto tale, è interamente finanziata da fondi pubblici. Per questa ragione la struttura deve garantire il rispetto delle norme previste per legge e sancite dal Decreto Legislativo 50-2016 e successive revisioni, denominato Codice degli Appalti.
Con lo scopo di monitorare l’attività di acquisto ed il successivo consumo di ogni bene, lavoro o servizio approvvigionato dall’Azienda, sono stati istituiti degli enti di monitoraggio. L’attività di questi enti consiste nell’osservare e valutare le procedure di acquisto dell’Azienda attraverso un’analisi dettagliata dei dati che la stessa azienda invia con lo scopo di rendicontarne l’operato: in questo scenario emerge la necessità per l’Azienda di organizzare dei meccanismi interni di gestione dei dati relativi agli acquisti in modo da poterli rendicontare a tutti gli enti di monitoraggio in modo puntuale, corretto e completo.
L’attività del presente lavoro di tesi è stata quella di elaborare un sistema di gestione di tali informazioni, in modo da assicurarne una sicura archiviazione, oltre che una facile e veloce consultazione e visione. Il nostro lavoro ha portato alla creazione di un database di struttura mediante l’utilizzo del software Microsoft Access ® offerto dalla suite Microsoft Office ®, che costituisce un contenitore di tutte le aggiudicazioni effettuate: ciascun utente può alimentare questo database inserendo le informazioni che gli vengono richieste da
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alcune maschere che guidano l’uploading di informazioni, oppure muoversi all’interno del database visionando le informazioni presenti e ricavare i dati utili ad alimentare i flussi informativi o a programmare il lavoro futuro.
L’elemento principale del lavoro è stato quello di individuare una soluzione che si intersecasse con le normali attività della struttura senza esserne da intralcio. È stata infatti riscontrata una grande correlazione tra il lavoro di approvvigionamento, che rappresenta l’attività principale della S.C., e le attività di alimentazione dei flussi, che invece sono attività secondarie: le informazione che servono ad alimentare i flussi vengono generate dagli utenti nelle diverse fasi che caratterizzano il processo di acquisto, per questo è indispensabile prevedere alcuni interventi di gestione delle informazioni già durante lo svolgimento delle attività di approvvigionamento in modo da attivare le operazioni di gestione dei dati proprio nelle fasi di lavoro in cui questi stessi dati vengono generati. Il primo approccio al problema ha portato all’elaborazione di un codice in Matlab: abbiamo valutato i rischi e i limiti della soluzione individuata e abbiamo deciso di abbandonarla ed intraprendere una nuova strada. Questo nuovo tentativo, che si è poi rivelato essere il più funzionale per il progetto, è consistito nell’elaborazione di un database digitale che permettesse di archiviare i dati secondo percorsi dedicati ed estrarre delle informazioni mettendo un numero praticamente illimitato di filtri di ricerca. Una volta elaborato il database, abbiamo eseguito dei test per misurare il carico di lavoro necessario per garantirne sempre completezza ed aggiornamento delle informazioni presenti al suo interno, in modo da valutare l’effettivo vantaggio dell’utilizzo di questo strumento: i dati riscontrati ci portano a sostenere che un aggiornamento quotidiano del database sia poco impegnativo e poco gravoso sul carico di lavoro dei dipendenti e che i vantaggi derivanti dall’utilizzo dello strumento a valle del suo perenne aggiornamento siano molti. Tuttavia, a causa della variabilità dei flussi, delle informazioni da monitorare, come anche delle informazioni da produrre in uscita dal database, gli aggiornamenti e gli sviluppi dello stesso saranno sempre necessari.
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Abstract
The purpose of our work was to map the nature, the organization and the structure of every information and communication flow that is controlled and managed by the so called Struttura Complessa Approvvigionamenti (S.C. APPR) in Azienda Socio Sanitaria Territoriale Grande Ospedale Metropolitano Niguarda: we had to create a solution that could help the employees in their activity of transmitting information to every each qualified authority in order to do it in a fast and easy way , without hindering and slowing down the other working activities.
The principal activity of S.C. APPR is to manage the supply chain of all goods and services that are requested by the Organization, interacting with providers and selecting and analyzing all their products and sales deals. The peculiar element of this purchasing activity is in the origin and the nature of the economic resources that allow the Organization to finance the purchases: in fact Niguarda is a public organization and, for this reason, it is financed by public funding. Because of this, the organization must report the way it uses these resources and this activity of reporting is regulated by the so called Decreto Legislativo 50-2016. This decree determines that the organization must guarantee a lot of information and communication flows in order to allow some control authorities to evaluate the quality of the activity of the organization itself.
For this reason, the task of S.C. APPR is both the management of all the activities of purchasing aimed at giving the Hospital all it needs to take care of patients and the interaction with all the control authorities in order to inform them about its operate: it is clear how a system that generates an integration of these two activities might be useful. This will help the Organization in maintaining the quality of the health services offered to the patients and in respecting the legal requirements.
Our work consisted in the creation of a system that allows a secure archiving and a fast and easy use and transmission of all data that are involved in the communication flows. The result is the creation of a database on Microsoft Access ®: this database consists in a digital archive in which every user can add data through a process of uploading that is driven by the masks, or observe, extract and use any information uploaded before through the queries and functions that we had created. These elements, the masks, the queries and
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the functions, help the users of the database in every activity that is necessary to do, from the uploading of information to the utilization of them, and offer a very fast and easy solution to the activity of management of data communication flows.
After the creation of the database, we proceeded with a testing phase aiming at a evaluating the time and the work-load necessary to carry out the aforementioned activities. In fact the database should be a new tool for simplifying the usual workflow, and should not represent a further hindrance to it.
The results we obtained allow us to consider the database a very good solution: it is not difficult or even heavy on workload to maintain updated the database, and the functions and the queries that are available offer a lot of research opportunities. However, the structure of the information and communication flows and the data that are involved in them can change in time, so it is necessary to update the database adding new information fields and function that manage them continuously in time.
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Indice dei contenuti
Sommario III
Abstract V
Indice delle figure IX
Indice delle tabelle XI
Introduzione 1
Capitolo 1. Inquadramento generale sui flussi di dati in ambito ospedaliero 5
1.1 Interazione S.C. Approvvigionamenti con altre strutture interne all’Azienda 6 1.2 Interazione S.C. Approvvigionamenti con altre strutture esterne all’Azienda 9
1.2.1 La spesa pubblica sanitaria e i soldi pubblici 9
1.2.2 Principio di rotazione dei fornitori, parità di trattamento e trasparenza 13
1.2.3 Osservatori 14
1.2.4 Autorità nazionale Anticorruzione e Codice Identificativo di Gara 16
1.2.5 Controllo sui Consumi-Dispositivi Medici 17
1.2.6 Benchmark e controllo sui prezzi 18
1.2.7 Strumenti di classificazione 19
1.2.8 Razionalizzazione dei costi e centralizzazione degli acquisti 25
1.2.8.1 Consip-Acquisti in Rete PA 27
1.2.8.2 ARCA –Regione Lombardia 34
1.2.8.3 Sintel 36
1.2.8.4 Programmazione – Modulo Budget 39
Capitolo 2. ASST Grande Ospedale Metropolitano Niguarda 41
2.1 Descrizione scopi e storia dell’azienda 41
2.2 Descrizione funzioni svolte dalla struttura in tema sanitario 43
2.3 Organizzazione Aziendale 44
2.3.1 Governance 46
2.3.2 Direzione Strategica 48
2.3.3 Organizzazione Dipartimentale e Strutture Organizzative 52
2.3.4 Dipartimento Tecnico 55
2.3.5 S.C. Approvvigionamenti 56
Capitolo 3. Struttura Complessa Approvvigionamenti 59
3.1 Descrizione e organizzazione della struttura complessa S.C. Approvvigionamenti dell’ASST
GOM Niguarda 59
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3.3 Modalità di affidamento – principi comuni 63
3.4 Codice degli appalti – modalità di affidamento dei contratti sottosoglia 66 3.5 Codice degli appalti – modalità di affidamento dei contratti soprasoglia 67 3.6 Codice degli appalti – fasi principali dello svolgimento delle procedure di affidamento di
contratti 70
3.6.1 Fase di pubblicazione 70
3.6.2 Fase di valutazione delle offerte e aggiudicazione 70
3.6.3 Fase di esecuzione 71
3.7 Legge di stabilità 2016 72 3.8 Piano triennale per la prevenzione della corruzione 74 Capitolo 4. Descrizione dettagliata dei flussi di dati gestiti dalla S.C. Approvvigionamenti 76
4.1 Osservatorio Contratti Pubblici 76 4.2 Osservatorio Acquisti 78
4.3 Osservatorio Servizi 82
4.4 Flusso del Codice Identificativo di Gara 84 4.5 Programmazione Acquisti 88 4.6 Rendicontazione aggiudicazioni e proroghe 92 4.7 Monitoraggio consumo Dispositivi Medici 93 4.7.1 Il processo di alimentazione della banca dati della distribuzione diretta 97 4.7.2Procedura di alimentazione Banca Dati dell’ASST GOM Niguarda 99 4.8 Ricognizione prezzi presso e per altri enti 100
4.9 Rendicontazione risparmio post negoziazione 104
Capitolo 5. Reingegnerizzazione del processo di gestione dati 108
5.1 Analisi dello stato attuale: individuazione dei dati richiesti e delle relative fonti 109
5.2 Standardizzazione dei documenti 111
5.3 Estrazione automatica: Codice Matlab 112
5.4 Creazione database di struttura 116
5.4.1 Microsoft Access 117 5.4.2 Le tabelle 118 5.4.3 Le maschere 129 5.4.4 Le Query 137 5.4.5 Le Macro 142 5.5 Testing e Risultati 145
5.5.1 Organizzazione della sperimentazione 147
5.5.2 Risultati sperimentali 148
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Riferimenti bibliografici 154
Appendice 156
Allegato I - Funzionigramma S.C. Approvvigionamenti Allegato II - DPCM 24_12_2015
Allegato III_1 - Inserimento dati sull'Osservatorio Contratti Pubblici Allegato III_2,3,4 - Osservatorio Acquisti
Allegato III_5 - Inserimento dati sull'Osservatorio Servizi Allegato III_6,7,8,9,10,11 - Gestione CIG
Allegato III_12 - Mappa dei processi
Allegato III_13 - Rendicontazione aggiudicazione trimestrali e proroghe semestrali Allegato III_14,15 - Ricognizione prezzi presso e per altri enti
Allegato III_16,172:48 - Risparmi post contrattazione
Indice delle figure
Figura 1.1: Attività clinica Grande Ospedale Metropolitano Niguarda, anno 2015 7 Figura 1.2 Dispositivi medici acquistati “L'evoluzione Del Sistema Dispositivi Medici. La rilevazione deiconsumi e della spesa a livello nazionale” C. Biffoli 8
Figura 1.3a Proiezione spesa sanitaria in valore assoluto 10
Figura 1.3b Proiezione spesa sanitaria in rapporto al PIL 10
Figura 1.4 Performance economico finanziaria GOM Niguarda - bilancio di previsione 2016 11 Figura 1.5: 22/12/2014, Europaquotidiano.it. http://soldipubblici.gov.it/it/home 12
Figura 1.6 Codice AIC esempio 20
Figura 1.7 Esempio di diversa classificazione AIC per due diversi farmaci 21
Figura 1.8 Esempio classificazione CND 22
Figura 1.9 Relazione Repertorio dispositivi medici e banca dati dispositivi medici 23
Figura 1.10 Risultati utilizzo MePA 2015-16 31
Figura 1.11a Sequenza delle operazioni svolte da ARCA 35
Figura 1.11b Obiettivi della piattaforma SINTEL 37
Figura 1.12 Iter procedurale di una gara su SINTEL 38
Figura 1.13 Moduli messi a disposizione delle P.A. 38
Figura 2.14 Organigramma 45
Figura 3.15 Organizzazione Struttura Complessa Approvvigionamenti 60
Figura 4.16 - Portale Osservatorio Contratti Pubblici 78
Figura 4.17 - Procedura Osservatorio Acquisti 80
Figura 4.18 Portale Osservatorio Acquisti 81
X
Figura 4.20 Procedura di Gestione CIG 87
Figura 4.21 Processo di programmazione Acquisti 91
Figura 4.22 Mappa rendicontazione 92 Figura 4.23 Modelli organizzativi per la distribuzione diretta 95
Figura 4.24 Percorso di distribuzione di un dispositivo medico 96 Figura 4.25 Processo di alimentazione della Banca Dati 97 Figura 4.26 Modello del processo di rendicontazione prezzi per altri enti 100
Figura 4.27 Datawarehouse 102
Figura 4.28 Ricognizione prezzi presso altri enti 103
Figura 4.29 Mappa del processo di comunicazione risparmi 107
Figura 5.30 Mappa dei processi della S.C. Approvvigionamenti 108
Figura 5.31 Codice Matlab 112
Figura 5.32 Mappa Tabelle 122
Figura 5.33 Relazioni Tabelle 127
Figura 5.34 Foglio Dati PROVVEDIMENTI 128
Figura 5.35 Maschera PAGINA INIZIALE 130
Figura 5.36 Maschera PROVVEDIMENTO 131
Figura 5.37 SotttoMaschera CONTRATTI 132
Figura 5.38 SottoMaschera PRODOTTI 132
Figura 5.39 Query Creazione Scadenziario – Visualizzazione Struttura 142
Figura 5.40 Codice SQL Query Scadenziario 142
Figura 5.41 Struttura Macro Salvataggio Aggiudicazione 143
XI
Indice delle tabelle
Tabella 5.1 Lotti 115
Tabella 5.2 Query di aggiornamento 139
Tabella 5.3 Query di creazione tabella 140
Tabella 5.4 Azioni Macro 144
Tabella 5.5 Tempo medio di inserimento delle differenti parti del contratto (test 1) 148
Tabella 5.6 Tempi medi di inserimento dati (test 1) 148
Tabella 5.7 Tempo medio inserimento quotidiano (Test 1) 149
Tabella 5.8 Tempo medio di inserimento delle differenti parti del contratto (test 2) 150
Tabella 5.9 Tempi medi di inserimento dati (test 2) 150
Tabella 5.10 Tempo medio inserimento quotidiano (Test 2) 150
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Introduzione
Lo scopo del presente lavoro di tesi è quello di mappare, all’interno della realtà della Struttura Complessa Approvvigionamenti dell’Azienda Socio Sanitaria Territoriale Grande Ospedale Metropolitano Niguarda, la tipologia e le funzionalità dei vari flussi informativi amministrati dalla struttura ed individuare un sistema che permetta, agli utenti incaricati, di alimentare tali flussi in modo puntuale ed efficiente, senza ostacolare e rallentare le principali attività della struttura.
La Struttura Complessa gestisce direttamente i processi di acquisto finalizzati all’approvvigionamento di ogni bene, lavoro e servizio di cui necessita l’intera azienda ospedaliera. Questa attività è caratterizzata da un’analisi attenta e dettagliata dei prodotti presenti sul mercato e dei fornitori, oltre che di una procedura di contrattazione mirata alla definizione delle migliori condizioni contrattuali possibili. Nello svolgere le proprie funzioni, la struttura deve garantire il rispetto delle norme previste per legge e sancite dal Decreto Legislativo 50-2016 e successive revisioni, denominato Codice degli Appalti. Essendo infatti l’ASST GOM Niguarda una struttura pubblica interamente finanziata da fondi pubblici, è doveroso rendicontare le somme di denaro che vengono spese, dimostrando di aver fatto tutto il possibile perché gli investimenti siano i migliori possibili.
Tra i vari compiti che la struttura complessa deve svolgere, come detto, sono presenti il monitoraggio dei processi di acquisto con emissione di report, invio dei dati richiesti agli osservatori nazionali e regionali, valutazione dei fornitori in collaborazione con i direttori di esecuzione dei contratti (DEC) e, in generale, gestione qualitativa delle forniture e dei servizi.
Per poter svolgere tali attività è necessario raccogliere i dati principali delle procedure di appalto scelte per l’approvvigionamento delle varie forniture. Tali dati sono presenti nei provvedimenti di aggiudicazione redatti dagli impiegati della struttura e da essi vengono estratti ogni qual volta sia necessario alimentare un flusso informativo. L’attività del presente lavoro di tesi è stata quella di elaborare un sistema di gestione di tali informazioni, in modo da assicurarne una sicura archiviazione, oltre che una facile e veloce
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consultazione e visione. Il nostro lavoro ha portato alla creazione di un database di struttura mediante l’utilizzo del software Microsoft Access ® offerto dalla suite Microsoft Office ®, che costituisce un contenitore di tutte le aggiudicazioni effettuate: ciascun utente può alimentare questo database inserendo le informazioni che gli vengono richieste da alcune maschere che guidano l’uploading di informazioni, oppure muoversi all’interno del database visionando le informazioni presenti e ricavare i dati utili ad alimentare i flussi informativi o a programmare il lavoro futuro.
La fase iniziale del nostro lavoro ha avuto l’obiettivo di individuare quali fossero tutti i flussi informativi e di quali informazioni fossero composti. Inoltre, al fine di comprendere come fosse organizzato il lavoro di approvvigionamento nella S.C., sono state effettuate delle interviste ai dipendenti, tenendo come riferimento un questionario elaborato in precedenza. Questa fase ha avuto una grande importanza perché non solo ci ha permesso di definire quali fossero i dati che avremmo dovuto gestire, ma anche di comprendere come inserire all’interno del lavoro di ciascun dipendente, la soluzione di gestione dei dati da noi eventualmente trovata.
L’elemento che è emerso in questa prima fase di lavoro è stato l’evidente correlazione tra il lavoro di approvvigionamento, che rappresenta l’attività principale della S.C., e le attività di alimentazione dei flussi, che invece sono attività secondarie: le informazione che servono ad alimentare i flussi vengono generate dagli utenti nelle diverse fasi che caratterizzano il processo di acquisto, per questo è indispensabile prevedere alcuni interventi di gestione delle informazioni già durante lo svolgimento delle attività di approvvigionamento. Posticipare la gestione delle informazioni a valle del processo di approvvigionamento e pensare di condurre quest’ultimo in modo indipendente dai flussi, genera inevitabilmente errori, rallentamenti ed inefficienza del processo di alimentazione degli stessi flussi. Proprio questa è stata la sfida più difficile: intersecare le attività dedicate all’alimentazione dei flussi e alla gestione dei dati con le normali attività dell’ufficio, senza generare intralcio o eccessivo rallentamento ai processi principali della S.C..
Il primo approccio al problema ha portato all’elaborazione di un codice in Matlab: abbiamo valutato i rischi e i limiti della soluzione individuata e abbiamo deciso di abbandonarla ed intraprendere una nuova strada. Questo nuovo tentativo, che si è poi rivelato essere il più funzionale per il progetto, è consistito, come detto in precedenza, nell’elaborazione di un database digitale che permettesse di archiviare i dati secondo
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percorsi dedicati ed estrarre delle informazioni mettendo un numero praticamente illimitato di filtri di ricerca. Una volta elaborato il database, abbiamo eseguito dei test per misurare il carico di lavoro necessario per garantirne sempre completezza ed aggiornamento delle informazioni presenti al suo interno, in modo da valutare l’effettivo vantaggio dell’utilizzo di questo strumento: i dati riscontrati ci portano a sostenere che un aggiornamento quotidiano del database sia poco impegnativo e poco gravoso sul carico di lavoro dei dipendenti e i vantaggi derivanti dall’utilizzo dello strumento a valle del suo perenne aggiornamento siano molti. Tuttavia, a causa della variabilità dei flussi, delle informazioni da monitorare, come anche delle informazioni da produrre in uscita dal database, gli aggiornamenti e gli sviluppi dello stesso saranno sempre necessari.
Il lavoro di Tesi si compone di 6 capitoli e 3 appendici.
Il primo capitolo individua e descrive in maniera generale i flussi di dati che avvengono in ambito ospedaliero sia intra che extra struttura e come la S.C. Approvvigionamenti si colloca in relazione a tali dati.
Il secondo capitolo si sofferma nel descrivere la struttura organizzativa dell’ASST GOM Niguarda partendo dalla Direzione Generale posta a capo della struttura ospedaliera fino a scendere alle varie strutture dipartimentali, in particolare il Dipartimento Tecnico sotto il quale opera la S.C. Approvvigionamenti.
Il terzo capitolo descrive in maniera dettagliata l’organizzazione interna della Struttura Complessa Approvvigionamenti e le attività che essa svolge. Soffermandosi in particolare sulle procedure di appalto è risultato necessario citare i punti salienti del Codice degli Appalti che disciplina le attività delle pubbliche amministrazioni quando assumono la veste di stazione appaltante, ovvero di ente che indice una gara di appalto e le linee guida dell’Autorità Nazionale Anti Corruzione che offre delle interpretazioni e quindi delle direttive di applicazione del codice.
Il quarto capitolo descrive dettagliatamente ogni singolo flusso informativo gestito dalla struttura. Vengono quindi analizzate le finalità della raccolta dati e le modalità di ricerca delle informazioni e della loro successiva comunicazione intraprese dai dipendenti della struttura.
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Il quinto capitolo racconta il lavoro di reingegnerizzazione del processo di gestione dei dati svolto. Viene quindi ampiamente descritto il database creato per mezzo dello strumento informatico Access, le sue modalità di funzionamento, i tempi richiesti per le varie fasi che ne caratterizzano l’uso e i risparmi ottenuti grazie ad una standardizzazione dei documenti secondo la norma ISO 9001:2015.
Il sesto capitolo raccoglie le conclusioni ed i possibili sviluppi futuri del lavoro di tesi.
Il primo appendice riporta il funzionigramma della S.C.Approvvigionamenti Il secondo appendice riporta un estratto del DPCM 24/12/2015
Il terzo allegato riporta i vari documenti redatti secondo la norma ISO 9001:2015 inerenti i processi di gestione dei dati finalizzati ai vari flussi informativi
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Capitolo 1 Inquadramento generale sui flussi di dati in ambito
ospedaliero
L’ospedale Niguarda è un grande ospedale pubblico, è sede di tutte le specialità cliniche e chirurgiche per l’adulto e il bambino ed integra competenze e tecnologie che consentono di offrire un servizio di cura completo, dalla diagnosi alla riabilitazione.
La Struttura Complessa (S.C.) Approvvigionamenti dell’Ospedale Niguarda di Milano ha come compito principale quello di aggiudicare e stipulare contratti con ditte fornitrici di ogni bene, servizio o lavoro necessari per consentire il raggiungimento degli obiettivi aziendali in ambito di sanità ed offrire un servizio di qualità ai pazienti. Per raggiungere tale obiettivo la S.C. s’interfaccia da un lato con tutti i reparti dell’ospedale in modo da definire il loro fabbisogno e dunque i prodotti e le relative quantità da approvvigionare; dall’altro sul mercato dove deve ricercare e rilevare qualunque tipologia di prodotto necessario all’azienda e stipulare con i fornitori dei contratti che ne assicurino un rifornimento continuo. In oltre la struttura comunica con organi regionali e nazionali che, oltre che fornire il budget economico per permettere all’Azienda Ospedaliera di rifornirsi di tutto ciò che le è necessario, si occupano anche di monitorare come queste risorse vengono utilizzate, con lo scopo di scongiurare l’insorgenza di fenomeni corruttivi e garantire trasparenza e liceità.
Nel seguente capitolo saranno illustrate tutte queste interazioni della Struttura Complessa, sia con i reparti interni all’Azienda, sia con organi ed enti esterni, nazionali e regionali, e verranno descritte le ragioni e gli scopi di tali interazioni.
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1.1.Interazione S.C. Approvvigionamenti con altre strutture interne
all’Azienda
La S.C. Approvvigionamenti dell’Ospedale Niguarda ha il delicato compito di acquistare e rifornire l’azienda ospedaliera di qualunque tipologia di prodotto, che sia un servizio, un lavoro o una fornitura, in modo da permettere agli operatori sanitari che prestano servizio all’interno dell’azienda di avere a disposizione tutti gli strumenti, sia mezzi operativi che logistici, per poter lavorare e offrire ai pazienti un servizio di cura di elevata qualità.
Per assolvere questo compito è fondamentale che la S.C. possa dialogare in maniera continua con tutti i reparti dell’Azienda: lo scopo di questa linea d’interazione è quello di permettere alla S.C. di comprendere quali siano le reali necessità dei reparti, quale tipologia di prodotto sia loro necessario e le relative urgenze, di definire le specifiche tecniche dei prodotti da acquistare e le relative quantità, in modo da poter intervenire sul mercato in maniera mirata e migliorare l’efficienza e l’efficacia dell’acquisto anche grazie ad una programmazione e previsione degli investimenti.
Lo scenario in cui la Struttura Complessa Approvvigionamenti opera è molto complesso e articolato per differenti ragioni. In primis l’Azienda ospedaliera è sede di tantissime specialità, sia cliniche che chirurgiche, sia per l’adulto che per il bambino, e offre ai cittadini servizi di cura estremamente variegati che si integrano con le tecnologie più recenti ed avanzate, tra cui RMN, PET, chirurgia robotica, gamma knife, acceleratori lineari, ultrasuoni focalizzati e camere iperbariche. Inoltre l’azienda conta un numero molto elevato di operatori, oltre 4.100, di cui circa 750 medici e oltre 2.000 tra infermieri, tecnici sanitari e della riabilitazione e ostetriche, e presenta un’attività clinica estremamente intensa (si veda la figura 1.1 che fa riferimento ad alcuni dati relativi all’attività clinica dell’Azienda Ospedaliera nell’anno 2015).
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Figura 1.1: attività clinica Grande Ospedale Metropolitano Niguarda, anno 2015. http://www.ospedaleniguarda.it/amministrazione_trasparente/bilanci
In aggiunta ai fattori precedentemente descritti, va sottolineato che la S.C. si affaccia su un mercato estremamente ricco e variegato, in cui un numero enorme di fornitori e aziende offrono prodotti e servizi molto differenti e particolari, con specifiche tecniche e caratteristiche altamente dettagliate. In figura 1.2 possiamo vedere come nel corso degli anni (dal 2012 al 2014) il numero di strutture ospedaliere sia cresciuto e con esso anche la
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varietà di dispositivi medici acquistati (per approfondimenti sulla voce Codici Repertorio Distinti si rimanda al paragrafo 1.2.7) con conseguente aumento della spesa nazionale.
Figura 1.2 Dispositivi medici acquistati “L'evoluzione Del Sistema Dispositivi Medici. La rilevazione dei consumi e della spesa a livello nazionale” C. Biffoli
Per queste ragioni, se da un lato è complicato comprendere le necessità e i fabbisogni dell’Ospedale, dall’altro è ancora più complicato andare ad individuare e reperire i prodotti sul mercato: alla luce di questo è chiaro come una costante e continua collaborazione e comunicazione della Struttura Complessa con tutti gli altri reparti dell’Azienda sia indispensabile per garantire elevate performance aziendali in ambito sanitario.
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1.2.Interazione S.C. Approvvigionamenti con altre strutture esterne
all’Azienda
Mentre l’interazione con i reparti interni all’azienda si focalizza prevalentemente sull’aspetto sanitario, sui servizi di cura che l’azienda offre ai pazienti, sui prodotti da approvvigionare e sulle loro caratteristiche tecniche e di qualità, l’interazione tra Azienda ed enti esterni è per lo più focalizzata su aspetti economici: il monitoraggio della spesa, delle tipologie di acquisto, la valutazione delle imprese fornitrici e delle offerte delle ditte stesse e la gestione qualitativa delle forniture sono oggetto di continuo monitoraggio da parte di osservatori, autorità ed enti nazionali.
Lo scopo principale di quest’attività di monitoraggio è il contenimento della spesa pubblica per la sanità.
1.2.1 La spesa pubblica sanitaria e soldi pubblici
La sanità pubblica presenta dei costi molto elevati: in media ogni anno la spesa a carico del Sistema Sanitario Nazionale è tra il 7 e l’8% dell’intero PIL (Prodotto Interno Lordo) nazionale. Come si evince da uno studio del CeRM, la spesa per la sanità pubblica è destinata ad aumentare nel corso dei prossimi anni [1].
Lo studio è partito da i profili di spesa pro-capite, combinati con le proiezioni demografiche e con le proiezioni del PIL, e ha permesso di tracciare la proiezione su scala nazionale sia per la spesa sanitaria in valore assoluto (figura 1.3a) sia per l’incidenza della stessa spesa sul PIL (figura 1.3b).
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Figura 1.3a Proiezione spesa sanitaria in valore assoluto
http://www.cermlab.it/wpcontent/uploads/cerm/PROJECTIONS.pdf
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Anche il bilancio dell’Ospedale Niguarda, considerandone le dimensioni, la varietà di specialità cliniche e chirurgiche che lo contraddistingue e la quantità di pazienti serviti, presenta un bilancio allineato ai fabbisogni come evidenziato dall’immagine 1.4 [2].
Figura 1.4 Performance economico finanziaria GOM Niguarda - bilancio di previsione 2016 http://www.ospedaleniguarda.it/amministrazione_trasparente/bilanci
Oltre alla dimensione di queste cifre, che risultano molto significative e costituiscono una fetta importante del PIL nazionale, anche la natura di questi finanziamenti è un aspetto molto importante su cui occorre focalizzarsi.
Tutti gli investimenti del Sistema Sanitario Nazionale, e quindi anche quelli del Grande Ospedale Metropolitano Niguarda, vengono finanziati attraverso soldi pubblici: non si tratta dunque di risparmi di investitori e azionisti che decidono di mettere in discussione una fetta del loro patrimonio per finanziare progetti e investimenti prevalentemente finalizzati a produrre profitto, si tratta bensì di soldi che tutti i cittadini versano nelle casse dello Stato che si impegna a investirli per offrire servizi ai cittadini stessi.
In particolare l’attività della Struttura Complessa Approvvigionamenti, alla pari dell’attività dell’intera azienda ospedaliera, è finalizzata alla cura dei pazienti: gli investimenti e gli acquisti non devono solamente produrre profitto, ma devono essere programmati e attuati considerando il paziente come principale fruitore, oltre che come finanziatore, delle attività dell’azienda ospedaliera. Questo doppio ruolo da protagonista
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del cittadino nei confronti dell’attività dell’Azienda sanitaria e quindi anche della S.C. Approvvigionamenti si traduce da un lato nella necessità di produrre un servizio sanitario di qualità per curare al meglio il cittadino-paziente, dall’altro nell’articolare tutta una serie di attività con lo scopo di essere trasparenti (figura 1.5) nei confronti del cittadino-finanziatore.
Figura 1.5: 22/12/2014, Europaquotidiano.it. http://soldipubblici.gov.it/it/home
L’obbligo per tutte le pubbliche amministrazioni di essere trasparenti nei confronti dei cittadini circa l’utilizzo dei finanziamenti pubblici ha trovato [3] affermazione e rafforzamento in una miriade di interventi legislativi. Tra gli ultimi il decreto legislativo 33/2013 emanato con lo scopo di “attribuire ai cittadini la possibilità di attuare un controllo
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democratico sull’attività dell’amministrazione e della sua conformità ai precetti costituzionali di eguaglianza, di imparzialità, buon andamento, responsabilità, efficacia ed efficienza nell’utilizzo di risorse pubbliche”
In particolare vengono di seguito illustrati alcuni precetti costituzionali che le pubbliche amministrazioni hanno l’obbligo di rispettare.
1.2.2 Principio di rotazione de fornitori, parità di trattamento e
trasparenza
L’impiego di denaro pubblico comporta l’obbligo di aderenza ai principi di trasparenza, rotazione dei fornitori e di parità di trattamento.
Il principio di rotazione dei fornitori è uno strumento che tutela sia la stazione appaltante, sia le ditte fornitrici che partecipano all’appalto come concorrenti: da un lato infatti assicura a qualunque procedura di acquisto massima apertura verso il mercato coinvolgendo un numero elevato di ditte concorrenti, dall’altro
consente a tutti gli operatori economici adeguate possibilità di risultare aggiudicatari [4]. Questo principio ha come scopo la garanzia di alternanza delle imprese affidatarie, in modo da evitare che il carattere discrezionale della scelta dell’Amministrazione possa dare adito ad indebite agevolazioni [5].
Il principio di parità di trattamento tra gli offerenti, analogamente al principio di rotazione dei fornitori, ha lo scopo di favorire lo sviluppo di una concorrenza sana ed effettiva tra le imprese che partecipano ad un appalto pubblico, imponendo che tutti gli offerenti dispongano delle stesse opportunità nella formulazione dei termini delle loro offerte e implicando quindi che queste siano soggette alle medesime condizioni [6].
In fine il principio di trasparenza stabilisce l’obbligo per tutte le Pubbliche Amministrazioni di rendere visibile e controllabile all’esterno il proprio operato; in sintesi, la trasparenza contribuisce a rendere conoscibile l’azione amministrativa [7].
In quest’ottica si inquadra il flusso delle rendicontazioni delle aggiudicazioni e delle proroghe. La regione Lombardia infatti richiede con cadenza trimestrale la rendicontazione dei contratti pubblici stipulati, e con cadenza semestrale la rendicontazione delle proroghe dei contratti pubblici in scadenza. Questa comunicazione avviene tramite posta elettronica certificata e costituisce un ulteriore mezzo di controllo dell’attività e dell’impiego delle
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risorse pubbliche da parte delle pubbliche amministrazioni. Lo scopo principale di queste attività di monitoraggio è l’inibizione dell’esecuzione di proroghe non giustificate da particolari condizioni (si veda capitolo 3 per maggiori approfondimenti) e di frazionamenti artificiosi degli appalti, questi costituiscono infatti motivo di illecito amministrativo. Per chiarire meglio queste situazioni di illecito, descriveremo in maniera sintetica la procedura di proroga e cosa si intende per frazionamento artificioso.
“La proroga è un atto amministrativo con cui una Pubblica Amministrazione protrae l’efficacia di atto non scaduto oltre il termine già previsto” [8]. Da questa breve ed esaustiva definizione si può comprendere quindi che la stipula di una proroga lede fortemente i principi di parità di trattamento e di rotazione dei fornitori: una Stazione Appaltante potrebbe infatti prorogare all’infinito un contratto stipulato con un fornitore, senza procedere all’indizione di una nuova gara a cui far partecipare ogni operatore economico in grado di soddisfare i requisiti descritti nel capitolato di gara. La legge esclude la possibilità di prorogare un contratto oltre la data di scadenza a meno di eventuali particolari condizioni.
Allo stesso modo visto che per importi inferiori a 40.000 euro una Stazione Appaltante è autorizzata a procedere con un affidamento diretto dell’appalto, una PA potrebbe frazionare un singolo acquisto sopra la soglia precedentemente citata in tanti acquisti di importo inferiore, cosi da poter affidare direttamente l’appalto senza l’obbligo di indire una nuova gara. (Si rimanda al capitolo 3 per maggiori approfondimenti).
Anche questa procedura è ritenuta illegale poiché viola i principi citati in precedenza e per questi motivi la Regione Lombardia chiede alle Stazioni Appaltanti di rendicontare le procedure effettuate, sulle quali verranno svolti gli opportuni controlli per verificare che non si ricada nelle situazioni di illecito precedentemente descritte.
1.2.3 Osservatori
Con lo scopo di controllare la spesa delle pubbliche amministrazioni e tracciare i consumi di risorse delle stesse sono stati istituiti numerosi organi di sorveglianza e monitoraggio, e una serie di meccanismi che vanno a fondersi con la normale attività delle P.A. e ne facilitano la supervisione e il controllo.
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L’Osservatorio è generalmente composto da una stazione centrale e diverse stazioni regionali aventi sede presso le regioni e le province autonome e collabora con altri organi di analisi e raccolta di informazioni quali: ISTAT, INPS, INAIL, UPI e ANCI.
La sezione centrale dell’Osservatorio si avvale delle sezioni regionali competenti per territorio per l’acquisizione delle informazioni e si occupa prevalentemente della raccolta e dell’elaborazione dei dati informativi concernenti: i contratti pubblici su tutto il territorio nazionale e, in particolare, di quelli concernenti i bandi e gli avvisi di gara, le aggiudicazioni e gli affidamenti, le imprese partecipanti, l'impiego della mano d'opera e le relative norme di sicurezza, i costi e gli scostamenti rispetto a quelli preventivati, i tempi di esecuzione e le modalità di attuazione degli interventi, i ritardi e le disfunzioni; i costi e la quantità di servizi erogati dall’azienda sanitaria, determinando i costi medi regionali per unità di servizio e identificando gli scostamenti tra il costo reale e il costo teorico medio. Questa ricca banca dati a disposizione degli Osservatori è alimentata dalle stazioni appaltanti stesse che, attraverso l’opportuna procedura descritta nel relativo manuale utente, comunicano le informazioni necessarie agli osservatori per eseguire le loro funzioni. Le loro principali attività sono:
· raccolta dei dati, consulenza ed assistenza a favore di tutte le stazioni appaltanti e loro responsabili, che realizzano interventi sul territorio regionale
· elaborazione dei dati raccolti per evidenziare gli elementi di interesse (es.: scostamento costi da quelli preventivati - avanzamento dei contributi regionali e della spesa - scostamento tempi realizzazione - ritardi e disfunzioni etc.)
· accertamento di eventuali inadempienze da parte delle stazioni appaltanti, su richiesta dall’Autorità Nazionale Anticorruzione
· raccolta ed elaborazione di ulteriori dati utili alla programmazione regionale nel settore.
Nel capitolo 4 verrà approfondita la descrizione dei tre Osservatori principali con cui l’ASST Grande Ospedale Metropolitano Niguarda comunica costantemente:
1) Osservatorio Contratti Pubblici 2) Osservatorio Servizi
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1.2.4 Autorità Nazionale Anticorruzione e Codice Identificativo di
Gara
L’attività di vigilanza nell’ambito dei contratti pubblici, degli incarichi e in ogni settore della pubblica amministrazione serve anche a prevenire lo sviluppo di potenziali fenomeni corruttivi, evitando nel contempo di aggravare i procedimenti con ricadute negative sui cittadini e sulle imprese. Il decreto legge n. 90/2014 convertito in legge n. 114/2014, sopprimendo l’AVCP (Autorità per la Vigilanza sui Contratti Pubblici) e trasferendo le competenze in materia di vigilanza dei contratti pubblici all’Autorità Nazionale Anticorruzione (ANAC), ha ridisegnato la missione istituzionale dell’ANAC: “la chiave dell’attività della nuova ANAC, nella visione attualmente espressa è quella di vigilare per prevenire la corruzione creando una rete di collaborazione nell’ambito delle amministrazioni pubbliche e al contempo aumentare l’efficienza nell’utilizzo delle risorse, riducendo i controlli formali, che comportano tra l’altro appesantimenti procedurali e di fatto aumentano i costi della pubblica amministrazione senza creare valore per i cittadini e per le imprese” [9]. La sua funzione è la prevenzione della corruzione nell'ambito della pubblica amministrazione italiana, anche mediante l'attuazione della trasparenza in tutti gli aspetti gestionali, nonché mediante l'attività di vigilanza nell'ambito dei contratti pubblici. L’ANAC mette a disposizione una serie di servizi, alcuni sono relativi ai contratti pubblici, mentre altri trovano maggiore utilità in materia di anticorruzione e trasparenza. “I servizi del settore contratti pubblici consentono ai cittadini e agli operatori del mercato degli appalti pubblici - stazioni appaltanti, pubbliche amministrazioni, società organismi di attestazione (SOA) ed operatori economici - di acquisire o trasmettere informazioni sul settore.
Quelli in materia di anticorruzione e trasparenza forniscono indicazioni sulle modalità operative per lo svolgimento delle corrispondenti attività istituzionali” [9].
Nell’ambito del’attività di monitoraggio, il Sistema Informativo Monitoraggio Gare (SIMOG) ricopre un ruolo estremamente importante: questo sistema consente alle Stazioni Appaltanti di richiedere il Codice Identificativo Gara (CIG) necessario agli operatori economici per il versamento del contributo a favore dell’Autorità, dovuto per la partecipazione alle gare di appalti pubblici.
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Il CIG è un codice alfanumerico univoco e obbligatorio che identifica un dato appalto o lotto e che, secondo precise disposizioni normative, viene richiesto dal RUP (Responsabile Unico di Procedimento) prima della procedura di individuazione del contraente sul sistema SIMOG.
Sostanzialmente il CIG ha alcune funzioni essenziali, quali:
· la tracciabilità dei flussi finanziari di ciascuna stazione appaltante per affidamenti di lavori, servizi e forniture, secondo la legge 136/2010, a prescindere dall’importo dell’affidamento e dalla procedura scelta
· l’adempimento agli obblighi di comunicazione delle informazioni all’Osservatorio per individuare in maniera univoca gare, lotti e contratti, secondo l’art. 7 del Codice dei Contratti
· l’adempimento al sistema di contribuzione della somma dovuta all’ANAC da parte degli operatori economici, il cui versamento è condizione di ammissibilità alle procedure per la realizzazione di opere pubbliche, secondo dall’articolo 1, comma 67, della legge 266/2005, richiamato dall’articolo 8, comma 12, del Codice.” [10]
Il codice CIG è dunque lo strumento che consente una tracciabilità dei flussi finanziari estremamente accurata, e favorisce in maniera molto significativa l’attività di monitoraggio e di valutazione dell’attività delle pubbliche amministrazioni.
1.2.5 Controllo Consumi-Dispositivi Medici
Fin’ora abbiamo descritto alcuni dei numerosi meccanismi di controllo sugli acquisti e sui contratti delle P.A. A questi vanno ad aggiungersi altre attività di controllo focalizzate invece sui consumi dei prodotti approvvigionati dalle diverse pubbliche amministrazioni. Nel caso delle aziende ospedaliere del Sistema Sanitario Nazionale è importante rilevare il consumo dei dispositivi medici: questi infatti rappresentano una spesa decisamente importante per le aziende e dunque avere un tracciato relativo al loro consumo, agli ordini interni e alle consegne effettuate, è molto importante per avere informazioni circa il consumo delle risorse economiche messe a disposizione delle aziende stesse.
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Nel caso dell’ASST GOM Niguarda la rendicontazione del consumo dei dispositivi medici viene fatta con una procedura mensile automatica implementata nel software gestionale NFS di DEDALUS® sul quale vengono registrati gli ordini di qualunque tipologia merceologica che l’azienda acquista.
È la regione la destinataria di questo scarico informativo ed essa provvede ad un’analisi dei consumi in virtù della quale farà delle valutazione di tipo statistico integrando i dati di tutte le aziende presenti sul territorio, con l’obiettivo di evidenziare consumi anomali e ingiustificati di risorse.
1.2.6 Benchmark e controllo sui prezzi
Gli osservatori, insieme con le Regioni e le autorità competenti, raccolgono numerose informazioni che riguardano l’attività delle pubbliche amministrazioni, le spese da loro sostenute e i consumi generati per erogare i servizi e le prestazioni di loro competenza. Queste informazioni vengono analizzate e costituiscono un ottimo strumento di comparazione e di valutazione della qualità dell’operato delle pubbliche amministrazioni. Partendo dall’analisi dei dati relativi ai consumi dei dispositivi, dei materiali e delle risorse in generale è possibile, come detto in precedenza, monitorare l’attività delle diverse aziende ospedaliere presenti sul territorio. Rapportando questi consumi al numero di pazienti che sono stati curati viene confrontato il consumo di risorse materiali ed economiche delle diverse aziende ospedaliere in modo da riconoscere, se ci sono, quelle aziende che presentano consumi anomali, sproporzionati rispetto alla media e intervenire per risolvere le cause che hanno portato a questa anomalia nei consumi.
Uno dei parametri che sono principalmente oggetto di valutazione e comparazione è la spesa sostenuta dalle differenti pubbliche amministrazioni per rifornirsi dei prodotti necessari a ciascuna di esse per erogare i servizi ai cittadini. Il Ministero dell’Economia e delle Finanze (MEF) insieme all’osservatorio dei Contratti Pubblici determina annualmente costi standardizzati per tipo di lavoro, servizio e fornitura in relazione a specifiche aree territoriali e ad alcuni parametri di qualità, facendone oggetto di una specifica pubblicazione sulla Gazzetta Ufficiale.
L’obiettivo di questa attività di indagine è quello di evidenziare tutti quegli acquisti che presentano dei costi sproporzionati rispetto ai prezzi di mercato: questo permette di
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riconoscere quali sono le aziende che riescono a gestire meglio le risorse economiche messe a loro disposizione, sia rifornendosi di prodotti di qualità a prezzi economicamente vantaggiosi, sia facendo un uso adeguato di questi prodotti in modo da evitarne un consumo sproporzionato che ne aumenterebbe il fabbisogno, garantendo qualità nel servizio di cura offerto ai cittadini e contemporaneamente evitando uno spreco di risorse. Il flusso informativo riguardante il monitoraggio dei consumi dei dispositivi medici direttamente acquistati dal Servizio Sanitario Nazionale ha consentito l’acquisizione di un patrimonio di dati ineguagliabile. Grazie alle informazioni di dettaglio sulle tipologie di prodotti presenti sul mercato nazionale e sui relativi consumi a livello di singolo dispositivo medico e per ciascuna azienda sanitaria pubblica italiana, l’Italia è oggi l’unico paese a livello internazionale a disporre di informazioni con un tale livello di granularità. Il Rapporto sulla spesa rilevata dalle strutture sanitarie pubbliche del Servizio Sanitario Nazionale per l’acquisto di dispositivi medici nasce con l’obiettivo primario di restituire le informazioni acquisite con questo enorme patrimonio di dati a tutti gli interessati ed in particolare alle strutture sanitarie che lo hanno alimentato, favorendo l’avvio di un processo di benchmarking tra le diverse realtà, spunti di riflessione a sostegno della razionalizzazione dei costi e del recupero dei margini di efficienza e dare avvio a riflessioni e raccomandazioni concrete su come poter migliorare gli attuali processi decisionali nel settore dei dispositivi medici.
Con i dati a disposizione si possono costruire modelli di lettura dei dati al fine di soddisfare specifiche esigenze di ambito territoriale, organizzativo, gestionale e clinico.
1.2.7 Strumenti di classificazione
Parallelamente allo sviluppo di queste attività di raccolta e analisi dei dati, sono nati una serie di meccanismi e metodi di classificazione degli elementi oggetto di analisi al fine di permetterne una migliore valutazione sia di carattere economico che sanitario.
Come detto in precedenza, i prodotti acquistati e consumati dalle aziende del Servizio Sanitario Nazionale sono molto numerosi e molto diversificati. Se per le Aziende Sanitarie è complicato riuscire a identificare e acquistare sul mercato i prodotti più idonei a soddisfare i loro fabbisogni, anche il compito di monitoraggio e supervisione della spesa e dei consumi delle P.A. ricoperto dagli enti e dalle autorità nazionali e regionali non è
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affatto semplice: questi organi infatti hanno a che fare con numerosissimi dati provenienti dalle pubbliche amministrazione ed è necessario organizzarli e catalogarli in modo da poterli comprendere più facilmente.
Proprio con lo scopo di organizzare i dati relativi agli acquisti e ai consumi di dispositivi medici e farmaci sono stati creati diversi metodi di classificazione di questi prodotti ed oggi esistono principalmente due tipologie di classificazione: una riguarda i farmaci, l’altra invece riguarda i dispositivi medici. Queste stesse classificazioni sono utilizzate anche dalle pubbliche amministrazioni che possono, in virtù di questi strumenti di classificazione, riconoscere più facilmente sul mercato prodotti potenzialmente interessanti e oggetto di acquisto.
-Classificazioni Prodotti Farmaceutici
Per quanto riguarda i farmaci, la classificazione segue due codici [11]: · CODICE AIC (Autorizzazione all’Immissione in Commercio) · CODICE ATC (Classificazione Anatomica Terapeutica Chimica)
La classificazione ATC è curata dall’organizzazione mondiale della sanità (OMS), “i farmaci sono suddivisi in gruppi sulla base degli organi o apparati su cui agiscono e delle loro proprietà chimiche, farmacologiche e
terapeutiche”. La classificazione è articolata su cinque livelli gerarchici.
Al primo livello, i farmaci sono divisi in quattordici gruppi anatomici principali e, all’interno di questi, in gruppi terapeutici
principali (II livello). I livelli III e IV sono sottogruppi chimici/farmacologici/terapeutici, mentre al V e ultimo livello sono classificati i singoli principi attivi. Per fare un esempio, le preparazioni a base di nifedipina vengono classificate con il codice C08CA05” [12], i 5 livelli di classificazione sono definiti nell’immagine a lato.
La classificazione ATC da sola non consente però di “confrontare confezioni diverse dello stesso farmaco contenenti un diverso numero di unità posologiche o, ancor meno, farmaci aventi diversa potenza o diversa durata del ciclo terapeutico. Occorre dunque adottare una metodologia di classificazione da associare alla prima con lo scopo di produrre stime affidabili dell’esposizioni della popolazione ai farmaci, di porre a confronto i consumi dei Figura 1.6 codice AIC esempio
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farmaci o classi di farmaci diversi e , infine, di confrontare l’uso di farmaci in aree diverse (Province, Regioni)” [12]. Proprio a questo scopo è stata introdotta la classificazione AIC. La concessione del codice AIC è un’attività di competenza di AIFA (Agenzia Italiana del Farmaco) che, con il supporto di un “pool” di esperti interni ed esterni dell’Istituto Superiore di Sanità (ISS) e della Commissione Tecnico scientifica (CTS), su ciascun farmaco destinato ad essere immesso sul mercato italiano effettua valutazioni chimico-farmaceutiche, biologiche, farmaco-tossicologiche e cliniche al fine di assicurarne i requisiti di sicurezza ed efficacia. Il codice è alfanumerico ed identifica in modo univoco un solo farmaco. Ad esempio, di farmaci a base di nifedipina con il codice ATC precedentemente citato, possiamo distinguere i seguenti farmaci:
codice AIC
titolare dose Numero compresse 02790002 2 Bayer S.p.a 60 mg 14 02459904 5 So.Se.Pharm S.r.l 30 mg 14
Figura 1.7 Esempio di diversa classificazione AIC per due diversi farmaci
-Classificazione Dispositivi Medici
Per i dispositivi medici [13], a differenza dei farmaci, non esiste una classificazione in grado di consentirne un riconoscimento univoco sul territorio nazionale, inoltre essi non sono soggetti al rilascio di un’autorizzazione al commercio da parte del Ministero della salute, ma sono semplicemente soggetti ad una registrazione. Questo scenario rende maggiormente complicata l’attività di tenuta sotto controllo dei dispositivi medici per il Ministero della Salute.
Con lo scopo di “consentire una gestione sanitaria (anche relativa alla spesa economica del Sistema Sanitario Nazionale)dei problemi legati all’uso dei dispositivi medici, viene costituita la Classificazione Nazionale dei Dispositivi Medici (CND), classificazione destinata ad essere utilizzata in tutte le attività attinenti alla commercializzazione dei dispositivi medici sul territorio nazionale e all’attività di sorveglianza, vigilanza e certificazione da parte delle autorità competenti e degli organismi notificati: lo scopo è quello di identificare in classi e sottoclassi tutti i dispositivi medici.” [13]
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“La necessità di disporre di tale tipo di classificazione derivava dal fatto che gli altri sistemi di classificazione esistenti e utilizzati in Europa e nel mondo, pur comprendendo la maggioranza dei dispositivi presenti sul mercato, non permettevano di raggruppare i dispositivi in categorie omogenee di prodotti e cioè in categorie di dispositivi destinati ad effettuare un intervento diagnostico o terapeutico simile.
Il poter disporre di un tale tipo di classificazione ha offerto dei vantaggi notevoli quale quello di poter scambiare informazioni, con un linguaggio comune, tra tutti i soggetti che si occupano o gestiscono il settore dei dispositivi medici. Inoltre ha consentito di monitorare in maniera più efficace sia il consumo che l’uso dei dispositivi nonché permetterà una migliore valutazione degli incidenti comparativamente per singole tipologie nell’ambito della vigilanza. In prospettiva facilita e rende più trasparenti i processi d’acquisto da parte del Sistema sanitario nazionale in quanto permette la definizione di prezzi di riferimento per classi e sottoclassi omogenee.” [13]
Figura 1.8 Esempio classificazione CND
In aggiunta al CND esistono altri sistemi di registrazione di dispositivi medici, ovvero la Banca Dati dei Dispositivi Medici (BD) ed il Repertorio dei Dispositivi Medici (RDM) [14].
La Classificazione ha rappresentato il primo passo per la realizzazione del RDM e l’indicazione della classe CND di appartenenza del dispositivo è un requisito richiesto in fase di registrazione nella banca dati dei dispositivi medici.
La Nuova Banca Dati dei dispositivi medici è stata istituita con decreto 20 Febbraio 2007, successivamente sostituito dal decreto 21 dicembre 2009, e raccoglie dati riguardanti tutti i
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dispositivi medici messi in commercio in Italia, che i Fabbricanti o loro mandatari sono obbligati a comunicare al Ministero della salute.
Tale obbligo riguarda:
· Dispositivi di classe I, IIa, IIb e III · Dispositivi Impiantabili Attivi
· Dispositivi medici-diagnostici in vitro · Kit e assemblati
Il repertorio dei dispositivi medici è un sott’insieme della banca dati ed è costituito dai dispositivi per i quali è stata dichiarata la disponibilità alla visibilità anche alle strutture del SSN che posso acquistare sia i dispositivi registrati nella sola BD, sia quelli inseriti nel RDM: la differenza sostanziale tra i due sistemi di registrazione è che per i dispositivi registrati in banca dati è possibile accedere solo ad un set informativo minimo, per quelli iscritti al repertorio invece è possibile scaricare tutta la documentazione informativa presente sul sistema. Banca dati e repertorio dei dispositivi medici insieme formano il sistema BD/RDM.
-Classificazione Oggetti degli Appalti
Oltre ai precedentemente citati sistemi di classificazione dei Dispositivi Medici e Farmaci, esiste un sistema di classificazione unico per gli appalti pubblici: il CPV. Esso è volto a unificare i riferimenti utilizzati dalle amministrazioni e dagli enti appaltanti per la descrizione dell'oggetto degli appalti.
Il CPV comprende un vocabolario principale per la descrizione dell'oggetto degli appalti e un vocabolario supplementare per aggiungere informazioni qualitative all'oggetto. Il vocabolario principale poggia su una struttura ad albero di codici che possono avere fino a 9 cifre (un codice di 8 cifre più una di controllo), ai quali corrisponde una denominazione che descrive le forniture, i lavori o servizi, oggetto del mercato.
Figura 1.9 Relazione Repertorio dispositivi medici e banca dati dispositivi medici
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Analizzando più nel dettaglio il codice alfanumerico generato con il vocabolario principale:
· Le prime due cifre identificano le divisioni (XX000000-Y); · Le prime tre cifre identificano i gruppi (XXX00000-Y); · Le prime quattro cifre identificano le classi (XXXX0000-Y); · Le prime cinque cifre identificano le categorie (XXXXX000-Y);
Ciascuna delle tre ultime cifre fornisce un grado di precisione supplementare all'interno di ogni categoria.
Una nona cifra serve alla verifica delle cifre precedenti.
Il vocabolario supplementare può essere utilizzato per completare la descrizione dell'oggetto degli appalti. Esso è costituito da un codice alfanumerico, al quale corrisponde una denominazione che consente di fornire ulteriori dettagli sulla natura o la destinazione specifiche del bene da acquistare.
Il codice alfanumerico supplementare comprende:
· un primo livello costituito da una lettera corrispondente ad una sezione;
· un secondo livello costituito da quattro cifre, le cui prime tre formano una
suddivisione e le ultime tre cifre sono di controllo
Le amministrazioni aggiudicatrici devono individuare il codice più aderente possibile all'acquisto che intendono effettuare. Può accadere che si debbano selezionare vari codici, in tal caso è importante scegliere un solo codice per il titolo del bando di gara. Se il livello di precisione del CPV non fosse sufficiente, si dovrà fare riferimento alla divisione, gruppo, classe o categoria che meglio descrive l'acquisto che s'intende effettuare: un codice più generale riconoscibile per il numero più elevato di zeri. [15]
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1.2.8 Razionalizzazione dei costi e centralizzazione degli acquisti
Abbiamo visto fin’ora numerosi meccanismi di controllo sulla spesa sostenuta dalle amministrazioni pubbliche sanitarie che si concentravano sui contratti, sugli acquisti e sui consumi e abbiamo descritto brevemente come queste informazioni generate da queste attività di monitoraggio possano essere utilizzate per valutare le diverse aziende ospedaliere e la loro capacità di erogare un servizio sanitario di qualità anche a fronte di consumi di risorse contenuti. Nel corso degli anni, parallelamente allo sviluppo e alla crescita dell’attività di monitoraggio e di sorveglianza sull’operato delle P.A., sono stati sviluppati anche dei meccanismi che possano favorire le pubbliche amministrazioni stesse nel difficile compito di contenere le spese necessarie per l’erogazione del servizio per cui sono predisposte.
Nell’ottica del risparmio e della diminuzione della spesa per la sanità pubblica, si colloca l’attività di razionalizzazione della spesa pubblica sanitaria e di revisione della spesa
pubblica (spending review), una nuova programmazione delle spese e degli investimenti
volti a ridurre le risorse impegnate per garantire il funzionamento delle pubbliche amministrazioni.
In questo contesto si collocano le centrali di committenza: entità [16] che raggruppano due o più organizzazioni di acquisto indipendenti al fine di coniugare le loro esigenze individuali e di volume per l'acquisto di materiali, servizi e beni sfruttando la maggiore forza contrattuale per ottenere quel valore aggiunto dai fornitori in termini di migliori prezzi, miglior servizio e migliori tecnologie che non si sarebbe potuto ottenere singolarmente da ciascuna organizzazione.
I vantaggi teorici della centralizzazione degli acquisti sono molteplici:
· Economia di scala. Il volume della domanda di acquisto aggregato fornisce alle singole imprese quella economia di scala e conseguente potere d'acquisto che non potevano sperare di ottenere da sole.
· Prezzi più bassi. Aumentando il volume d'acquisto previsto, la centrale di committenza è generalmente in grado di negoziare prezzi più bassi per il bene o il servizio che viene acquistato rispetto a quanto potrebbero ottenere, da sole, le singole società.
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· Economie di processo. La condivisione di informazioni di acquisti su fornitori, nuove tecnologie, conoscenza del mercato oltre alla condivisione di esperienza storica di acquisto creano una economia di processo molto superiore a quella che ciascuna organizzazione potrebbe raggiungere da sola.
· Riduzione del carico di lavoro. Dal momento che la centrale di committenza gestisce tutte le fasi per l'emissione e la relativa gestione dei contratti per conto della rete, le singole imprese avranno una significativa riduzione del carico di lavoro.
Nella pratica però, oltre ad un aumento del rischio di corruzione, ci sono molte limitazioni all’operato dei soggetti aggregatori che si traducono in:
· Economia di scala: difficile per varie tipologie di prodotti, dato che in sanità ci sono molte peculiarità ed è di difficile standardizzazione
· Prezzi: non sempre si riesce ad ottenere una riduzione dei prezzi, poiché si ha un processo minore con un maggior carico di lavoro di conseguenza se la centrale non riceve dati precisi si ha un aumento del prezzo d’acquisto.
A livello nazionale, in Italia, il Programma per la razionalizzazione degli Acquisti della P.A. nasce con la Finanziaria 2000 con l'obiettivo di ottimizzare gli acquisti pubblici di beni e servizi e contribuire, con la sua attività, allo sviluppo di modelli di approvvigionamento basati su processi e tecnologie innovative.
I nuovi orizzonti aperti dalle normative negli ultimi anni, promuovendo l’adozione di soluzioni tecnologiche d’avanguardia, hanno creato le basi per la modernizzazione delle strutture acquisti delle pubbliche amministrazioni. In questo scenario, al fine di rendere il mercato della spesa pubblica sempre più efficiente e aperto, il Programma mette a disposizione di amministrazioni e imprese modalità e strumenti innovativi di acquisto.
In funzione del suo ambito di attività, il Programma assume il ruolo di interlocutore tra mondo della PA e mondo delle Imprese. Per assicurare che il processo di cambiamento avvenga in modo strutturato e coerente con le dinamiche del mercato, è necessario il coinvolgimento di numerosi soggetti pubblici e privati, con ruoli e funzioni diverse:
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· Il Ministero dell'Economia e delle Finanze: svolge la funzione di indirizzo e coordinamento, definisce le linee guida del Programma, promuove le sinergie con tutti gli altri soggetti istituzionali
· Consip: nell’ambito delle linee guida, analizza il mercato della domanda e dell'offerta, sviluppa iniziative di acquisto rispondenti ai fabbisogni delle Amministrazioni, mette a disposizione competenze e servizi di consulenza in tema di acquisti anche per esigenze specifiche
· Le Amministrazioni: usufruiscono degli strumenti offerti dal Programma e collaborano nella definizione dei fabbisogni quantitativi e qualitativi
· Le Imprese fornitrici: contribuiscono allo sviluppo del Programma con la propria offerta di beni e servizi attraverso gli strumenti telematici disponibili e collaborano con Consip nell'analisi dell'offerta
· Le Autorità Garanti (AGCM / AgID / AGCOM / AEEG) assicurano, in base ai loro ambiti di competenza,l'aderenza delle iniziative ai principi di trasparenza e concorrenza
Analizziamo ora nel dettaglio le centrali di committenza nazionale e regionale appena citate, nonché gli strumenti messi a disposizione da esse.
1.2.8.1 Consip- Acquisti in Rete PA
Consip (Concessionaria Servizi Informativi Pubblici) è una società per azioni del Ministero dell’Economia e delle Finanze (MEF), che ne è l’azionista unico, ed opera secondo i suoi indirizzi strategici, lavorando al servizio esclusivo della P.A. Essa opera in qualità di centrale di committenza nazionale, realizzando il Programma di realizzazione degli acquisti nella PA. E’ uno dei centri di acquisto più grandi d’ Europa per volumi trattati.
Convenzioni, Mercato Elettronico, Accordi quadro sono quindi i primi strumenti di e-Procurement sviluppati con successo nell’ambito del Programma, a cui si è affiancato, il Sistema dinamico di acquisizione.
