Insufficienza Renale Acuta e CRRT

(1)

Insufficienza Renale Acuta

Terapia farmacologica e dialitica (CRRT)

Marco POZZATO

S.C. di Nefrologia e Dialisi

(Direttore: Dr F. Quarello) (Direttore: Dr F. Quarello)

Ospedale San Giovanni Bosco

(2)

Epidemiologia dell’IRA



_{5-7% di tutti i pazienti ospedalizzati}



_{40-50% necessitano di dialisi}



_{40-90% di mortalità nei soggetti}

sottoposti a trattamento dialitico

Himmelfarb J. J Am Soc Nephrol 1998;9:257-66

(3)

07/13/21 3

Eziologia IRA



_{Ischemica 50%}



Nefrotossica 35%

_{Nefrotossica 35%}



Tubulo-interstiziale acuta o nefritica acuta

_{Tubulo-interstiziale acuta o nefritica acuta}

15%

(nel 50% dei casi nosocomiali la causa è multifattoriale)

Thadani R. N Engl J Med 1996;334:1448-60

(4)

07/13/21 4

PRE-RENALE

PARENCHIMALE

_PARENCHIMALE

POST-RENALE

_POST-RENALE

necrosi

tubulare

acuta

necrosi

tubulare

acuta

vascolare

patologia

interstiziale

_{interstiziale}

nefrite

acuta

nefrite

interstiziale

acuta

GN acuta

Insufficienza Renale Acuta

Trattato di NEFROLOGIA (1995). A. Vercellone, G. Piccoli, GP. Segoloni, P. Stratta

(5)

07/13/21 5

RIFLE Criteria for Acute Renal Dysfunction

R

isk

I

njury

F

ailure

L

oss

E

SRD

Increased Cr x 1.5 or

GFR decrease > 25%

End Stage Renal Disease

(>3 months)

GFR Criteria*

Urine Output Criteria

UO < .3 ml/kg/h

x 24

hr or

Anuria x 12 hrs

UO < .5 ml/kg/h

x 12 hr

UO < .5 ml/kg/h

x 6 hr

Increased Cr x 2 or

GFR decrease > 50%

Increased Cr x 3 or

GFR dec >75% or

Cr



_

4 mg/dl

(Acute rise of (Acute rise of 0.5 mg/dl)0.5 mg/dl)

High

Sensitivity

High

Specificity

Persistent ARF** = complete loss

of renal function > 4

(6)

07/13/21 6

IRA: trattamento farmacologico

Dopamina



Incremento flusso renale per

_{Incremento flusso renale per}

attivazione recettori

dopami-nergici dei vasi renali

nergici dei vasi renali



Incremento del GFR

_{Incremento del GFR}



Incremento dell’escrezione di

_{Incremento dell’escrezione di}

Na

++

e H

2

O



Inibizione riassorbimento Na

_{Inibizione riassorbimento Na}

++

tubulo

prossimale,

branca

tubulo

prossimale,

branca

spessa ascendente ansa Henle,

dotto collettore corticale con

riduzione consumo di O

2₂



Incremento produzione renale

_{Incremento produzione renale}

di PgE

(7)

07/13/21 7

IRA: trattamento farmacologico

Dopamina

Low-dose Dopamine in patients with early renal dysfunction: a placebo controlled randomised trial

AUSTRALIAN AND NEW ZEALAND INTENSIVE CARE SOCIETY (ANZICS) CLINICAL TRIALS GROUP

Bellomo R, Chapman M, Finfer S, Hickling K, Myburgh J.

Lancet. 2000 Dec 23-30;356(9248):2139-43.



Multicentrico, randomizzato, doppio-cieco, con placebo-

controllo



_{Basse-dosi di dopamina (2 µg/kg/min e.v.) o placebo in CVC}



_{328 pazienti di 23 ICU con almeno due criteri di SIRS con IRA}

(oliguria o incremento della creatinina)

(8)

07/13/21 8

IRA: trattamento farmacologico

Dopamina

Low-dose Dopamine in patients with early renal dysfunction: a placebo controlled randomised trial

AUSTRALIAN AND NEW ZEALAND INTENSIVE CARE SOCIETY (ANZICS) CLINICAL TRIALS GROUP

Bellomo R, Chapman M, Finfer S, Hickling K, Myburgh J.

Lancet. 2000 Dec 23-30;356(9248):2139-43.

Gruppo dopamina (n=161) e placebo (n=163) simili per caratteristiche basali, funzione renale, durata dell’infusione

Nessuna differenza tra i due gruppi:

creatinina durante il trattamento (245 [SD 144] vs 249 [147] micromol/L; p=0.93)

incremento Cr basale vs Cr picco (62 [107] vs 66 [108] micromol/L; p=0.82)

numero di pazienti con Cr >300 micromol/L (56 vs 56; p=0.92)

necessità di RRT (35 vs 40; p=0.55).

ricovero in ICU (13 [14] vs 14 [15] giorni; p=0.67)

ricovero in ospedale (29 [27] vs 33 [39] giorni; p=0.29)

(9)

07/13/21 9

IRA: trattamento farmacologico

Dopamina

Lack of Renoprotective Effects of Dopamine and Furosemide during Cardiac Surgery

ANDREA LASSNIGG,* EVA DONNER,* GEORG GRUBHOFER,* ELISABETH PRESTERL,† WILFRED DRUML,‡ and MICHAEL

HIESMAYR*

*Department of Cardiothoracic and Vascular Anesthesia and Intensive Care, †Department of Internal Medicine I, and ‡Department of Internal Medicine III, Division of Nephrology, University Clinic of Vienna, Austria.

J Am Soc Nephrol 11: 97–104, 2000



_{Studio prospettico randomizzato placebo-controllo}



2 µg/kg/min di dopamina o 0.5 µg/kg/min di furosemide

, in

infusione da 1.5 a 3 ml/h, in rapporto al peso corporeo



dopo l’anestesia, infusione via CVC



studio continuato fino alla dimissione dall’ICU o 48 h dopo l’intervento

(10)

07/13/21 10

IRA: trattamento farmacologico

Dopamina

HIESMAYR*

J Am Soc Nephrol 11: 97–104, 2000

(11)

07/13/21 11

IRA: trattamento farmacologico

Dopamina

HIESMAYR*

J Am Soc Nephrol 11: 97–104, 2000

In conclusione, l’effetto protettivo renale della dopamina o della furosemide in pazienti cardiochirurgici

non è stato dimostrato per nessuno dei due farmaci

. E’ stato dimostrato

un incremento del rischio di peggioramento della funzione renale nei

pazienti del gruppo furosemide

.

Nessuno di questi due farmaci “…should be used in the prevention of development of perioperative ARF in cardiac surgery patients”. Viene sottolineata l’importanza di

(12)

IRA: trattamento farmacologico

Diuretici dell’ansa



Inibizione

_Inibizione

riassorbimento

_{riassorbimento}

attivo di Na

++

nella branca

spessa

ascendente

ansa

spessa

ascendente

ansa

Henle, tubulo distale



riduzione consumo di O

_{riduzione consumo di O}

2₂

nell’epitelio tubulare



Incremento

_Incremento

produzione

_produzione

renale di PgE

2₂

e aumento del

flusso ematico renale



_{Riduzione di concentrazione}

intratubulare

di

tossine

intratubulare

di

tossine

(mioglobina, emoglobina)

(13)

07/13/21 13

IRA: trattamento farmacologico

Diuretici dell’ansa

Loop diuretics in the management of acute renal failure: a prospective, double-blind,

placebo-controlled, randomized study

I. R. Shilliday1, K. J. Quinn2 and M. E. M. Allison1,3

1The Renal Unit, Glasgow Royal Infirmary, 2Boehringer Mannheim (UK) Pharmaceuticals and 3The Department of

Medicine, The University of Glasgow, Scotland, UK

Nephrol Dial Transplant (1997) 12: 2592–2596

Studio prospettico, randomizzato, placebo-controllo, in doppio-cieco per valutare l’

effetto

dei diuretici dell’ansa su “… renal recovery, dialysis and death in patients with

ARF”.

92 pazienti con IRA arruolati. Tutti in terapia e.v. con dopamina, 2 µg/kg/min, 20%

mannitolo 100 ml ogni 6 h per i primi tre giorni, poi in doppio-cieco

torasemide,

furosemide (3 mg/kg e.v.), or placebo, ogni 6 h per 21 giorni o fino al recupero

della funzione renale o fino al decesso.

(14)

07/13/21 14

IRA: trattamento farmacologico

Diuretici dell’ansa

Conclusione I.

L’utilizzo di diuretici

dell’ansa in pazienti oligurici con IRA

può migliorare la diuresi ottimizzando il

bilancio dei fluidi.

(15)

07/13/21 15

IRA: trattamento farmacologico

Diuretici dell’ansa

Conclusione II.

Non c’è evidenza

che

questi

farmaci

possano

che

questi

farmaci

possano

migliorare l’outcome dei pazienti.

(16)

Diuretics, Mortality, and Nonrecovery of Renal Function in

Acute Renal Failure

Ravindra L. Mehta

, MD; Maria T. Pascual, RN, MPH; Sharon Soroko, MS;

Glenn M. Chertow, MD, MPH; for the PICARD Study Group

2002; 288:2547-2553

IRA: trattamento farmacologico

Diuretici dell’ansa

Studio osservazionale (10/1989-9/1995), su 552 pazienti con IRA in ICU. Al momento dell’osservazione, 326 pazienti (59%) assumevano diuretici.

(17)

07/13/21 17

68%

IRA: trattamento farmacologico

Diuretici dell’ansa

(18)

IRA: trattamento farmacologico

Diuretici dell’ansa

JAMA 2002; 288:2547-2553



In conclusione, l’utilizzo di diuretici

è associato ad outcome avversi in

IRA.



...

sebbene

non

si

possa

sicuramente dimostrare che i

diuretici

siano

dannosi,

è

altrettanto certo che i diuretici non

apportano

nessun

tangibile

beneficio in pazienti con IRA.



In

assenza

di

dati

contrari

evidenziati in studi randomizzati, in

doppio-cieco, viene scoraggiato

l’uso di alte dosi di diuretici in

pazienti critici con IRA.

(19)

07/13/21 19

IRA: trattamento farmacologico

Diuretici dell’ansa

Diuretics and mortality in acute renal failure*

Shigehiko Uchino, MD; Gordon S. Doig, PhD; Rinaldo Bellomo, MD; Hiroshi Morimatsu, MD; Stanislao Morgera, MD; Miet Schetz, MD; Ian Tan, MD; Catherine Bouman, MD; Ettiene Macedo, MD; Noel Gibney, MD; Ashita Tolwani, MD; Claudio Ronco, MD; John A. Kellum, MD; for the Beginning and Ending Supportive Therapy

or the Kidney (B.E.S.T. Kidney) Investigators

Studio epidemiologico prospettico, multicentrico, multinazionale. ICU di 54 centri e 23 nazioni.

1.743 pazienti consecutivi trattati con RRT e con IRA.

Circa 70% dei pazienti era trattato con diuretici al momento dell’inclusione. Età media 68 anni, SAPS II score medio 47.

IRA associata a: sepsi severa/shock settico (43.8%), chirurgia maggiore (39.1%), insufficienza cardiaca (29.7%), e ipovolemia (28.2%).

Utilizzo di Furosemide nel 98.3%.

Associazioni in 98 pazienti. In tutti e tre i modelli l’utilizzo di diuretici non è risultato associato a incrementato rischio di mortalità.

(20)

07/13/21 20

IRA: trattamento farmacologico

Diuretici dell’ansa

Diuretics and mortality in acute renal failure*

Shigehiko Uchino, MD; Gordon S. Doig, PhD; Rinaldo Bellomo, MD; Hiroshi Morimatsu, MD; Stanislao Morgera, MD; Miet Schetz, MD; Ian Tan, MD; Catherine Bouman, MD; Ettiene Macedo, MD; Noel Gibney, MD; Ashita Tolwani, MD; Claudio Ronco, MD; John A. Kellum, MD; for the Beginning and Ending Supportive Therapy for the Kidney (B.E.S.T. Kidney) Investigators

Conclusioni: i diuretici sono comunemente prescritti in pazienti critici con IRA, e il loro uso non è associato a incremento di mortalità. E’ auspicabile un trial randomizzato, controllato sui diuretici utilizzati in pazienti con IRA (Crit Care Med 2004; 32:1669 –1677)

(21)

07/13/21 21

IRA: trattamento farmacologico

Diuretici dell’ansa

High-Dose Furosemide for Established ARF: A Prospective, Randomized, Double-Blind, Placebo-

Controlled, Multicenter Trial

Félix Cantarovich, MD, Badrudin Rangoonwala, PhD, Horst Lorenz, DiplMath, Matti Verho, MD, and Vincent L.M. Esnault,

MD, PhD, for the High-Dose Furosemide in Acute Renal Failure Study Group

AJKD vol. 44 n. 3, 2004: 402–409

338 pazienti con IRA con necessità dialitica sono stati randomizzati a ricevere

furosemide (25 mg/kg/die e.v. or 35 mg/kg/die per os) o placebo, con stratificazione in base alla severità del quadro clinico.

End point primario: sopravvivenza. End point secondario il numero di sessioni dialitiche. End points terziari la durata della necessità di dialisi, il tempo impiegato per raggiungere un livello di Cr < 2.26 mg/dL (<200 mol/L), e il tempo per recuperare una diuresi di 2-L/die.

(22)

07/13/21 22

IRA: trattamento farmacologico

Diuretici dell’ansa

High-Dose Furosemide in Acute Renal Failure Study Group

(23)

07/13/21 23

IRA: trattamento farmacologico

Diuretici dell’ansa

(24)

07/13/21 24

IRA: trattamento farmacologico

Diuretici dell’ansa

(25)

07/13/21 25

IRA: trattamento farmacologico

Diuretici dell’ansa

AJKD vol. 44 n. 3, 2004: 402–409

Risultati: nessuna differenza in termini di sopravvivenza e recupero della funzione renale. Giorni per recuperare una diuresi di 2-L/d con furosemide (5.7±5.8) e con placebo (7.8±6.8; P 0.004). Inoltre 148 pazienti hanno recuperato almeno 2 L/d durante il periodo di studio 94 su 166 pazienti (57%) con furosemide versus 54 su 164 pazienti (33%) con placebo (P < 0.001). Tuttavia, non c’è stata alcuna differenza significativa sul numero di dialisi e la durata della terapia dialitica tra i due gruppi, nemmeno nel sottogruppo che ha recuperato una diuresi di 2-L/die.

(26)

07/13/21 26

IRA: trattamento farmacologico

Diuretici dell’ansa

AJKD vol. 44 n. 3, 2004: 402–409

Conclusione

:

alte dosi di furosemide aiutano a mantenere un output

urinario adeguato, ma non hanno alcun impatto sulla sopravvivenza e sul

recupero della funzione renale in pazienti con IRA.

(27)

07/13/21 27

IRA: trattamento farmacologico

Diuretici tiazidici



Azione sul tubulo contorto

_{Azione sul tubulo contorto}

distale



Incremento della loro

_{Incremento della loro}

attività se arriva maggiore

concentrazione di sodio al

tubulo distale



_{Fenomeno della}

magnificazione



Metolazone utilizzato in

_{Metolazone utilizzato in}

IRA per modulare il

volume dei fluidi

(28)

IRA: trattamento farmacologico

Mannitolo



Mantenimento del flusso

_{Mantenimento del flusso}

ematico renale, del GFR e

dell’output urinario



Riduzione dell’ipossia

_{Riduzione dell’ipossia}

cellulare



_{Emodiluizione e protezione}

dall’aggregazione

eritrocitaria conseguente

all’insulto ischemico



Rimozione di radicali liberi

_{Rimozione di radicali liberi}

generati dopo l’ischemia

(29)

07/13/21 29

IRA: trattamento farmacologico

Peptidi natriuretici atriali



Dilatazione arteriole

_{Dilatazione arteriole}

afferenti e costrizione

arteriole efferenti



Incremento selettivo

_{Incremento selettivo}

del GFR



Potente effetto

_{Potente effetto}

diuretico e natriuretico



Effetto vasodilatatorio

_{Effetto vasodilatatorio}

sistemico e renale

(30)

07/13/21 30

IRA – CRITERI RIFLE

TRATTAMENTO SOSTITUTIVO !!

FUROSEMIDE E.V. A BOLO x 2 - 4

(TORASEMIDE / BUMETANIDE)

METOLAZONE 5-20 mg per os ( ANTIALDOSTERONICO)

FUROSEMIDE INFUSIONE CONTINUA

MANNITOLO DOPAMINA ANP (??)

BICARBONATO e.v.

(31)

07/13/21 31

IRA – CRITERI RIFLE

TRATTAMENTO SOSTITUTIVO !!

FUROSEMIDE E.V. A BOLO x 2 - 4

(TORASEMIDE / BUMETANIDE)

METOLAZONE 5-20 mg per os ( ANTIALDOSTERONICO)

FUROSEMIDE INFUSIONE CONTINUA

MANNITOLO DOPAMINA ANP (??)

BICARBONATO e.v.

(32)

07/13/21 32

CRITERI PER L’AVVIO DI UNA TERAPIA

RENALE SOSTITUTIVA (CRRT)



Oliguria (volume urinario: <200 ml/12 ore)

_{Oliguria (volume urinario: <200 ml/12 ore)}



Anuria (volume urinario: 0-50 ml/12 ore)

_{Anuria (volume urinario: 0-50 ml/12 ore)}





_

K+



_

>6,5 mEq/l o in rapido aumento





_

BUN



>100 mg/dl



Acidosi metabolica non compensata (pH <7,1)

_{Acidosi metabolica non compensata (pH <7,1)}



Edema

_Edema

d’organo

_d’organo

(specialmente

_{(specialmente}

polmoni)

_polmoni)

clinicamente significativo



Sospetto interessamento uremico di organo

_{Sospetto interessamento uremico di organo}

(pericardite, encefalopatia, miopatia/neuropatia)



Severa progressiva disnatremia (>160 o <115

_{Severa progressiva disnatremia (>160 o <115}

mEq/l)



Ipertermia >39,5°C

_{Ipertermia >39,5°C}



Coagulopatie

_Coagulopatie

con

_con

indicazione

_indicazione

alla

_alla

somministrazione intensiva di emoderivati in

pazienti con o a rischio di edema polmonare o

ARDS

(33)

07/13/21 33

CRITERI PER L’AVVIO DI UNA TERAPIA

RENALE SOSTITUTIVA (RRT)



_{Un criterio è sufficiente ad iniziare la}

RRT nel paziente critico



_{Due criteri la rendono urgente ed}

obbligatoria



_{Alterazioni combinate ne suggeriscono}

l’inizio anche se i limiti menzionati non

sono stati superati

(34)

Trattamenti sostitutivi in corso

di insufficienza renale acuta

Intermittenti



Emodialisi (HD)

• A passaggio singolo

_{A passaggio singolo}

• Con uso di adsorbenti

_{Con uso di adsorbenti}



Dialisi peritoneale (PD)



Emofiltrazione (HF)



Ultrafiltrazione (UF)

Intermittenti



Emodialisi (HD)

• A passaggio singolo

_{A passaggio singolo}

• Con uso di adsorbenti

_{Con uso di adsorbenti}



Dialisi peritoneale (PD)



Emofiltrazione (HF)



Ultrafiltrazione (UF)

Continui



Peritoneale (CAPD, CCPD)



Ultrafiltrazione (SCUF)



Emofiltrazione (CAVH,CVVH)



Emodialisi (CAVHD,CVVHD)



Emodiafiltrazione (CAVHDF,

CVVHDF)

Continui



Peritoneale (CAPD, CCPD)



Ultrafiltrazione (SCUF)



Emofiltrazione (CAVH,CVVH)



Emodialisi (CAVHD,CVVHD)



Emodiafiltrazione (CAVHDF,

CVVHDF)

(35)

07/13/21 35

Trattamenti sostitutivi in corso

di insufficienza renale acuta

(36)

Potenziali effetti dei trattamenti continui

vs intermittenti in pazienti con IRA

• Potenziali vantaggi:

• migliore stabilità pressoria

_{migliore stabilità pressoria}

• minori aritmie cardiache

_{minori aritmie cardiache}

• miglior supporto

_{miglior supporto}

nutrizionale

• migliori scambi respiratori

_{migliori scambi respiratori}

• miglior controllo dei fluidi

_{miglior controllo dei fluidi}

• _{miglior controllo dei dati}

_{miglior controllo dei dati}

biochimici

• Potenziali svantaggi:

• maggiori problemi di

_{maggiori problemi di}

accesso vascolare

• aumentato rischio di

_{aumentato rischio di}

sanguinamento

• maggiori problemi di

_{maggiori problemi di}

“tenuta” del filtro

(37)

07/13/21 37

Meccanismo

fisico

acronimo

definizione

convezione

_SCUF

Slow continuous ultrafiltration

CAVH

Continuous artero-venous

hemofiltration

CVVH

Continuous veno-venous

hemofiltration

diffusione

_CAVHD

Continuous artero-venous

hemodialysis

CVVHD

Continuous veno-venous

hemofiltration

convezione +

diffusione

CAVHDF

Continuous artero-venous

hemodiafiltration

CVVHDF

Continuous veno-venous

hemodiafiltration

Trattamenti sostitutivi continui

(38)

07/13/21 38

MECCANISMI DI RIMOZIONE SOLUTI

DIFFUSIONE

DRIVING FORCE:

GRADIENTE DI CONCENTRAZIONE

CONVEZIONE

DRIVING FORCE:

PRESSIONE TRANSMEMBRANA

(39)

07/13/21 39

Aspetti fisiopatologici della reattività cardiovascolare in HF

Santoro NDT 2000

Rimozione convettiva Rimozione convettiva dei soluti dei soluti Na nel Na nel reinfusato reinfusato  Osmolalità Osmolalità plasmatica plasmatica Bilancio Na Bilancio Na meno neg meno neg  shift shift fluidi fluidi Preservaz. Preservaz. Vol. ematico Vol. ematico   pressione di pressione di riempim cardiaco e riempim cardiaco e output cardiaco output cardiaco  ritorno ritorno venoso venoso Stabilità PA Stabilità PA   resistenze resistenze vascolari periferiche vascolari periferiche Temperatura inferiore Temperatura inferiore

alla corporea centrale

Membrana Membrana biocompatibile biocompatibile  attivazione attivazione complementare complementare rimozione di sost. rimozione di sost. ad azione ad azione vasodilatatrice vasodilatatrice Rimozione di Rimozione di

inibitori del SNA



rilascio di rilascio di O2 ai tessuti

O2 ai tessuti

Migliore risposta simpatica

Migliore funzione barorecettoriale

p CO p CO₂₂ stabile stabile  tono tono venoso venoso