Insufficienza renale acuta post cardiochirurgia

FENOLDOPAM E

INSUFFICIENZA RENALE

ACUTA

POST CCH

STUDIO “FENO-HSR”

Elena Bignami

BACKROUND

Insufficienza renale acuta dopo

Cardio chirurgia è associata in

modo indipendente alla mortalità

Il FENOLDOPAM

è un potente agonista del recettore A-1 a breve durata d’azione in grado di

diminuire le resistenze periferiche e contemporaneamente aumentare il

flusso renale

• E’ sicuro

• Non deve essere somministrato nei pz con GLAUCOMA

• Da oltre 15 anni come anti-ipertensivo

• Nei 1290 malati della meta-analisi non sono stati segnalati eventi avversi

Due meta-analisi recenti hanno

proposto fenoldopam come farmaco

potenzialmente utile, mostrando una

riduzione del trattamento dialitico e

della mortalità nei pz che ricevevano il

I

Meta-analysis and/or large randomized studies

II Randomized trials

III Non-randomized prospective trials

IV Retrospective studies

V Case reports and Expert Opinion

VI Animal / Laboratories Studies

NON ESISTE

EVIDENCE-BASED-MEDICINE

LE META-ANALISI SERVONO PER GENERARE IPOTESI DI LAVORO

FENO-HSR

FENOLDOPAM E

INSUFFICIENZA RENALE

ACUTA

DISEGNO DELLO STUDIO

• Multicentrico • Randomizzato • Doppio cieco

• 24 centri italiani

• 1000 pz ( 500 per gruppo) randomizzati con arruolamento competitivo

• I pz saranno seguiti fino alla dimissione dall’ICU

OBIETTIVO DELLO STUDIO

Un’infusione di FENOLDOPAM per 96 ore è in grado di migliorare l’outcome renale di

pz sottoposti a CCH

in pz che hanno uno screzio renale post-op, definito come “R” dello score di RIFLE

(aumento della creatininemia del 50%

rispetto al pre-op o con una diuresi < 0.5ml/Kg/h per 6 ore)

END-POINT PRINCIPALE

Prevenzione del posizionamento del trattamento sostitutivo renale

(CVVH o simile)

a seconda dell’indicazione clinica e dei protocolli esistenti nei vari centri

POTREBBERO ESSERCI

IMPLICAZIONI DI CVVH e

END-POINT SECONDARI

• Mortalità ospedaliera • Mortalità a 30 giorni • Mortalità ad un anno

• Tempi di ventilazione meccanica • ICU stay

CRITERI DI INCLUSIONE

• Pz sottoposti a CCH • Pz maggiorenni

• Pz che abbiano firmato il consenso informato

• Pz con screzio renale post-op, definito come “R” dello score di RIFLE (aumento della

creatininemia del 50% rispetto al pre-op o con una diuresi < 0.5ml/Kg/h per 6 ore) • Degenza in ICU > 24h

CRITERI DI ESCLUSIONE

• Eta <18 anni e mancanza del consenso informato • Inclusione in altri studi randomizzati

• Glaucoma

• Pz che hanno ricevuto fenoldopam nei 30 giorni precedenti

• Dialisi pre-operatoria

• Prevista dimissione ICU entro 24 h

NON RANDOMIZZATE

• I MALATI CHE VANNO BENE E CHE SONO DIMISSIBILI ENTRO POCHE ORE

• I MORTI

• QUELLI A CUI AVETE MESSO IL

• End point principale è dicotomico (CVVH si/no)

• Non c’è niente di diverso e/o di aggiuntivo rispetto alla normale organizzazione del

reparto

• Non ci sono esami ulteriori da richiedere • I dati da raccogliere sono SOLO relativi

…SMETTETE DI

SOMMINISTRARE FENOLDOPAM NEL PERIODO IN STUDIO

• Non c’è niente di diverso e/o di aggiuntivo rispetto alla normale organizzazione del

reparto

• Non ci sono esami ulteriori da richiedere • I dati da raccogliere sono SOLO relativi

Il “prodotto FENO-HSR” verrà

somministrato in infusione continua per 96 ore (4 giorni) o fino alla dimissione dalla

ICU ad una dose iniziale di: 0.1γ/Kg/min

Range di infusione:

0.025-0.3γ/Kg/min

Tabella velocità d’infusione “Prodotto FENO-HSR” 40-49 Kg 50-59 Kg 60-69 Kg 70-79 Kg 80-89 Kg 90-99 Kg >100 Kg 0,025 µg/kg/min 0,3 0,37 0,45 0,5 0,6 0,675 0,75 SE IPOTENSIONE SEVERA 0,05 µg/kg/min 0,6 0,75 0,9 1.05 1,2 1,35 1,5 SE IPOTENSIONE 0,1 µg/kg/min 1,2 ml/h 1,5 ml/h 1,8 ml/h 2,1 ml/h 2,4 ml/h 2,7 ml/h 3 ml/h DOSE INIZIALE 0,2 µg/kg/min 2,4 3 3,6 4,2 4,8 5,4 6

IL FARMACO NASCE COME

ANTIIPERTENSIVO

MA NON E’ IPOTENSIVO AI DOSAGGI INFERIORI PROPOSTI DA QUESTO

IL FARMACO VIENE SOSPESO

IN ANTICIPO SE:

• Trasferimento del pz al reparto di degenza • Gravi reazioni avverse ( da segnalare)

• L’IPOTENSIONE NON E’ UN CRITERIO DI SOSPENSIONE:

è prevista una riduzione temporanea fino a

IL COLLEGA NOTTURNO

(QUELLO A CUI STO ANTIPATICO) INTERROPME IL FARMACO …

• RIPRENDERE IMMEDIATAMENTE IL FARMACO

• CONTINUARLO FINO ALLA FINE DELLE 96 ORE

• SEGNALARE SUL FOGLIO RACCOLTA DATI CHE C’E’ STATA UNA GRAVE DEVIAZIONE DAL PROTOCOLLO

DALLA TEORIA ALLA

PRATICA

NORMATIVA VIGENTE

• DL 211 (24/6/2003)

• Good Clinical Practice (GCP)

• Clinical Trial Application (CTA form), DM 21/12/2007

COMPILAZIONE CORRETTA

CONSENSO INFORMATO

• Proporre la firma del CI il prima possibile • Data e firma originale del pz

• Data, firma e timbro del medico

• Nome e cognome del pz scritto chiaramente (etichetta)

CONSENSO INFORMATO

• E’ VOSTRO

• E’ DEL VOSTRO CENTRO

RANDOMIZZAZIONE

• La randomizzazione è effettuata e gestita centralmente

• Il trattamento assegnato in modo

randomizzato è riportato all’interno di buste sigillate

• Ad ogni pz corrisponde un numero di

randomizzazione (progressivo) e la relativa busta

BUSTE DI RANDOMIZZAZIONE

• La busta per la randomizzazione sarà aperta ( da personale non coinvolto direttamente nella gestione clinica) dopo la verifica della firma del CI, della presenza di uno screzio renale e dopo aver compilato il registro dei soggetti in studio

• Una volta aperta, la busta deve essere

ri-sigillata, siglata, datata e conservata in una cartelletta dedicata al protocollo dentro la

UN PAZIENTE PUO’

ESSERE

RANDOMIZZATO IN

UN SOLO PROTOCOLLO

DI STUDIO

Registro dello studio FENO-HSR N° rando mizza zione Data rando mizzaz ione Nome e cognome

pz cartellaN° Letto UTI operatoriDati pre- Dati SO Dati UTI Fotocopia cartella Ritirato foglio repartoDati firmare quiSe tutto ok

Tel di follow-up n° n° n° n° n°

• Il prodotto in studio (fenoldopam) verrà

denominato “prodotto FENO-HSR” e verrà preparato da una persona non coinvolta nel management clinico del paziente

• Il “prodotto FENO-HSR” (fenoldopam o

soluzione fisiologica) verrà diluito in 100 ml di soluzione fisiologica, da personale non coinvolto nella gestione clinica del pz.

RANDOMIZZAZIONE

 Accertarsi che sul cartellino anestesiologico sia stato scritto:

IL PAZIENTE FIRMA IL CONSENSO PER LO STUDIO FENO-HSR (DATA della FIRMA, FIRMA, TIMBRO del medico)

 Scrivere in diaria:

SCREZIO RENALE, IL PAZIENTE VIENE ARRUOLATO NELLO STUDIO FENO-HSR (DATA della

MANTENIMENTO DEL DOPPIO

CIECO

• Apertura busta e preparazione del prodotto in

studio da parte di una persona non coinvolta nella gestione clinica del pz

• La busta deve essere aperta dopo aver compilato il registro dei pazienti inclusi nello studio

• La busta deve essere ri-sigillata e conservata nella cartella del pz, sempre raggiungibile

• La busta deve essere aperta SOLO in casi estremi e deve essere segnalato

APERTURA DEL DOPPIO

CIECO

• E’ UNA GRAVE VIOLAZIONE DEL PROTOCOLLO (SEGNALARLA NEL FOGLIO RACCOLTA DATI)

TUTTO CIO’ CHE NON E’

TUTTO CIO’ CHE NON E’

DOCUMENTATO

DOCUMENTATO

NON ESISTE

SOURCE DOCUMENTS

• Fotocopie di tutte le parti della cartella

clinica da cui vengono tratti i dati registrati sulla CRF

• Devono essere sempre disponibili per l’autorità regolatoria

GESTIONE DEL FARMACO

• La contabilità del farmaco è lasciata al singolo centro

• La fiala aperta per lo studio DEVE ESSERE CONSERVATA

• Le fiale del farmaco in studio sono DEDICATE

• Sulla scatola del farmaco in studio va attaccata l’apposita ETICHETTA

Per l’approvvigionamento del farmaco e per la copertura assicurativa si fa

riferimento alla legislazione recente

(DM 17/12/2004):

“prescrizioni e condizioni di carattere generale, relative all’esecuzione delle

sperimentazioni cliniche dei medicinali, con particolare riferimento a quelle ai fini del miglioramento della pratica clinica, quale parte integrante dell’assistenza sanitaria”.

EVENTI AVVERSI

• Redigere un registro

• Segnalare ogni evento avverso SERIO al centro coordinatore, al proprio comitato

etico e per CC alla direzione sanitaria e alla farmacia ( fac-simile)

• Entro 7 giorni • Exitus

COMUNICAZIONE TRA CENTRO COORDINATORE E CENTRI

SATELLITI

• Fax con iniziali (nome e cognome) del primo malato randomizzato e data

• Registro settimanale

• File excel compilato ogni mese • Exitus

REGISTRO SETTIMALE CENTRI

SATELLITI

(ultima pagina della CRF)

In particolare, malati non randomizzati, ma randomizzabili spiegando il motivo del

mancato arruolamento mancanza firma CI

paziente randomizzato in altri studi

paziente dimesso dall’ICU (anche se ha sviluppato “R”)

ANALISI DEI RISULTATI

• Dati in forma anonima su excel

• Afferiranno al centro coordinatore ogni mese

• Tutte le analisi verranno eseguite seguendo il principio dell’

”INTENTION TO TREAT”

PUNTI FONDAMENTALI

• Corretta compilazione del CONSENSO INFORMATO

• Corretta compilazione del REGISTRO dei pz in studio

• Corretta gestione della RANDOMIZZAZIONE • Nessuna violazione della CECITA’

• NON SOSPENDERE il farmaco nelle 96 h • Gestione del farmaco DEDICATO

• Compilazione registro EVENTI AVVERSI

Ogni pz deve avere una cartelletta con:

• Consenso informato FIRMATO e DATATO dal medico e dal pz

• CRF compilata in tutte le sue parti

• Fotocopie di tutte le parti di cartella clinica dei dati richieste dalla CRF (“source data”)

• Busta di randomizzazione ri-sigillata, siglata e datata ( MAI BUTTARLA; deve essere sempre reperibile per un’eventuale identificazione del

QUANDO VERREMO AD ISPEZIONARE IL VOSTRO CENTRO DOVREMO TROVARE

PER OGNI PAZIENTE

• Consenso informato FIRMATO e DATATO e STAMPATELLATO dal medico e dal pz

• CRF compilata in tutte le sue parti

• Fotocopie di tutte le parti di cartella clinica dei dati richieste dalla CRF (“source data”)

• Busta di randomizzazione ri-sigillata, siglata e datata ( MAI BUTTARLA; deve essere sempre reperibile per un’eventuale identificazione del trattamento assegnato o successive ispezioni) MAI APRIRLA

Trial Master File (TMF)

• Archivio cartaceo dello studio, ricevuto nella visita di inizio studio insieme alle buste di randomizzazione

• È sotto la diretta responsabilità del PI del centro satellite

• Sempre aggiornato, completo e a

disposizione del monitor e delle autorità regolatorie

In ogni momento il MONITOR e le

AUTORITA’ REGOLATORIE

possono ispezionare

02-26437117/4524 bignami.elena@hsr.it landoni.giovanni@hsr.it FAX: 02-26437178

SEMPRE!

CHIAMATECI / SCRIVETECI

• Landoni.giovanni@hsr.it • 347.2520801 • FAX 02.26437178 • 02.26434524 Zuppelli.paola@hsr.it • Bignami.elena@hsr.it • 3388326680 • FAX 02.26437178 • 02.26434524 • Zuppelli.paola@hsr.it

ONGOING RCTs

TOPIC N° HOSPITALS N° PATIENTS

• VOLATILE ANESTHETICS • DESMOPRESSIN • FENOLDOPAM • BEST HEMATOCRIT • EPIDURAL ANESTHESIA landoni.giovanni@hsr.it www.itacta.org • 4 200 • 3 200 • 32 1000 • 9 500 • 5 340

GRUPPI DI INTERESSE

Gruppi esistenti ad oggi 6-11-2008 (per piu’ informazioni

http://www.itacta.org/Itacta/GRUPPI.html), aperti ad iscrizioni • 1.Sostituzioni valvolari percutanee (covello.remodaniel@hsr.it)

• 2.Monitoraggio emodinamico mini-invasivo (giuliamaj@hotmail.com) • 3.Statistica in anestesia e terapia intensiva (monaco.fabrizio@hsr.it)

Gruppi di interesse in cerca di soci

ITACTA/EACTA per nascere

• 4.Anticoagulanti alternativi (nuzzi.massimiliano@hsr.it)

• 5.Sepsi in chirurgia cardio-toraco-vascolare (fabio_caramelli@yahoo.it) • 6.protezione neurologica perioperatoria (Dionisio.colella@libero.it)

• 7.Anestesia per la Chirurgia Toracica

• 8.Area infermieristica (fabio_caramelli@yahoo.it, fichera.mariano@hsr.it) • 9.Sostituzione renale (Dionisio.colella@libero.it)

• 10. scompenso perioperatorio (mariachiaraz@hotmail.com) • 11.protrombotici in chirurgia cardio-toraco-vascolare

stefano.romagnoli@fastdigitel.com, romagnoliste@tiscali.it • 12.epidurale in CCH mariofrontini1@virgilio.it

GRUPPI DI INTERESSE ITACTA

• Almeno 2 soci ITACTA/EACTA che appartengano ad almeno 2 ospedali diversi possono costituire un “gruppo di interesse” su un qualsiasi

argomento di interesse cardio-toraco-vascolare (sala o terapia intensiva). La procedura è facile: si scrive una mail a landoni.giovanni@hsr.it e si

forniscono i dati dei due soci e il nome del gruppo a cui viene dato l’OK in occasione del successivo consiglio direttivo di ITACTA.

• Obbligatorio il fatto che chi partecipa ad un gruppo di interesse sia in regola con l’iscrizione ad EACTA/ITACTA. Ogni anno il gruppo di interesse e il suo coordinatore vengono rinnovati o confermati tramite elezione tra gli appartenenti al gruppo. Almeno una email deve essere

mandata ai soci ITACTA esplicitando la esistenza del gruppo di interesse e la possibilità di tutti di partecipare e di candidarsi

• Uno degli sbocchi naturali dei gruppi di interesse è quello di relazionare in sede CARACT e altri congressi di nostro interesse oltre che di offrire

consulenza telefonica o email sull’argomento specifico.

ISCRIVERSI EACTA = 100 EURO

ISCRIVERSI ITACTA = GRATIS

• Via web www.eacta.org con carta di credito

Il Consiglio Direttivo di ITACTA è stato eletto dai soci ITACTA nel 2007 e rimane in carica 4 anni, come da statuto

NOME RUOLO

Fabio Guarracino (Pisa) Presidente

Giovanni Landoni (Milano) Vicepresidente

Luca Lorini (Bergamo) Tesoriere.

Fabio Caramelli (Bologna) Segretario

Luigi Tritapepe (Roma) Segretario Scientifico

Giorgio Della Rocca (Udine) Rappresentante Nord Italia

Dioniso Colella (Roma) Rappresentante Centro Italia

Mariachiara Zucchetti (Messina) Rappresentante Sud Italia

Giorgio Soro (Milano) Delegato per l' Ospedalita' Privata

CHIAMATECI / SCRIVETECI

• Landoni.giovanni@hsr.it • 347.2520801 • FAX 02.26437178 • 02.26434524 Zuppelli.paola@hsr.it 02.26437117 • Bignami.elena@hsr.it • 3388326680 • FAX 02.26437178 • 02.26434524 • Zuppelli.paola@hsr.it 02.26437117