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Sindrome aortica acuta coinvolgente il tronco comune

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Academic year: 2021

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Master Universitario di II livello Trattamento percutaneo della malattia coronarica

Anno Accademico

2017/18

Sindrome aortica acuta

coinvolgente il tronco comune

Autore

Dr. Luca Bettari

Tutor Scientifico

Prof. Claudio Passino

Tutor Aziendale –

Fondazione Toscana G. Monasterio

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Sindrome aortica acuta coinvolgente il tronco comune

Abstract

La dissezione aortica (DA) può presentarsi in modo simile ad altre emergenze cardiovascolari ponendo un dilemma diagnostico. Sfortunatamente, il riconoscimento tempestivo di questa

sindrome ha impatti significativi e diretti sulla mortalità dei pazienti.

Descrivo il caso clinico di un uomo di 72 anni con esordio acuto di dolore retrosternale con analisi iniziale dell'ECG compatibile con infarto miocardico con innalzamento del tratto ST (STEMI); successivo riscontro alla tomografia assiale compiuterizzata (TAC) di DA Stanford tipo A coinvolgente l'ostio del tronco comune (TC) condizionante severa ischemia diffusa; successiva angioplastica ed impianto di stent a livello del TC con stabilizzazione e miglioramento del quadro emodinamico e clinico. E’ difficile distinguere una sindrome coronarica acuta (SCA) a causa di una lesione del TC da una sindrome aortica acuta (SAA) per DA Stanford tipo A determinante una compressione del TC. Nel nostro paziente è stata diagnosticata una DA prima dell'angioplastica e la stessa è stata eseguita con l'intenzione di stabilizzare il paziente. Come illustrato nel nostro caso, i pazienti con instabilità emodinamica possono beneficiare del posizionamento iniziale di uno stent coronarico come stabilizzazione clinica ed eventuale ponte verso il trattamento definitivo con la chirurgia cardiaca. Parole chiave Sindrome aortica acuta; sindrome coronarica acuta; tronco comune; instabilità emodinamica Introduzione

La DA è il più frequente evento clinico fatale coinvolgente l'aorta, tuttavia al momento della presentazione clinica iniziale la diagnosi è spesso difficoltosa1. La DA associata alla SCA è relativamente rara, ma se si verifica, può essere diagnosticamente ancor più difficile e la condizione ancor più fatale2. All’atto del riconoscimento di un'ampia area ischemica del miocardio

mediante elettrocardiografia o ecocardiografia è importante prendere in considerazione la possibilità di DA Stanford tipo A. Nei pazienti con DA Stanford tipo A che coinvolgono la compressione del TC, l’impianto di stent nell'ostio di TC è un possibile “bridge” verso la chirurgia3. Il seguente caso clinico è il primo che riporti un approccio conservativo dopo impianto di stent a livello del TC. Caso clinico Un uomo, caucasico, di 72 anni si recava presso il nostro pronto soccorso (PS) per dolore toracico acuto retrosternale, irradiato in sede interscapolare (presente da 18 minuti al momento dell’arrivo). Al momento della valutazione iniziale presentava i seguenti parametri: pressione arteriosa 112/56 mmHg, frequenza cardiaca 118 bpm, frequenza respiratoria 26 apm, StO2 89%.

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depressione del segmento ST diffusa con elevazione del segmento ST in AVR (Figura 1). All’ecocardiografia transtoracica, presenza di severa ipocinesia ventricolare sinistra globale con frazione di eiezione del 19%, in presenza di insufficienza aortica e mitralica severe, in assenza di versamento pericardico e/o significativa valvulopatia. In anamnesi il paziente presentava una pregressa DA Stanford tipo A trattata con sostituzione dell’aorta ascendente con protesi Intergard n 30 nel 2011; insufficienza cardiaca con frazione d’eiezione preservata; ipertensione arteriosa; insufficienza renale cronica (stadio III). Nei 4 minuti successivi all’arrivo in PS il paziente andava incontro a shock cardiogeno con insufficienza respiratoria acuta. Si procedeva quindi ad intubazione orotracheale e veniva iniziata infusione di inotropi. Il paziente veniva condotto in radiologia dove veniva eseguita TAC con mezzo di contrasto non cardio-sincronizzata che rivelava dissezione prima e dopo la sostituzione del tubo protesico dell'aorta ascendente. Immediatamente dopo l'anastomosi tra protesi e aorta ascendente presenza di dissezione con un lembo che si estende in alto all'origine del tronco brachiocefalico sinistro e dell'arteria succlavia sinistra. Il lembo di dissezione continua nell'arco aortico, dove è apprezzabile aneurisma a questo livello diametro trasversale massimo di circa 72 x 79 mm, con trombo che ha uno spessore massimo di 46 mm. Assenza di significativo versamento pericardio o pleurico. Lembo di dissezione dell'aorta toracico-addominale, esteso all'origine dell'arteria iliaca comune di sinistra; vero lume compresso dal falso lume; tripode celiaco con origine dal falso lume; arteria renale destra con origine dal vero lume; arteria renale sinistra dal falso lume. Non riconoscibile l'origine dell'arteria mesenterica inferiore. Assi iliaco-femorali inclusi nel volume di scansione nei limiti (Figure 2 e 3).

Le immagini acquisite mostravano la presenza di un flap a livello dei seni di Valsalva, tuttavia senza mostrare in modo definitivo una chiara compressione del TC da parte dello stesso. Si procedeva quindi a discussione collegiale tra cardiologo, radiologo, medico di pronto soccorso, anestesista/rianimatore, cardiologo interventista, e cardiochirurgo e si concordava per studio coronarografico.

Nel laboratorio di emodinamica viene selettivata l'arteria femorale destra con un introduttore 6F. Con un catetere guida EBU 3.75 (Medtronic, Minneapolis, MN) veniva selettivato l'ostio coronarico sinistro. La coronarografia rivelava un lembo di dissezione limitato alla radice aortica, immediatamente superiore ai seni di Valsalva e mascherato come parte dell'apparato valvolare aortico (non visualizzato alla TAC). Il lembo risultava essere responsabile di un'occlusione subtotale del tronco comune (Figura 4). Con una guida Sion Blue (Ashai) si attraversava la lesione e con un pallone semi-compliante Euphora 3.0 x 15 mm (Medtornic, Minneapolis, MN) si eseguiva l'angioplastica; successivamente si posizionava uno stent coronarico medicato con Zotarolimus Resolute Onyx 4.5 × 18 mm (Medtronic, Minneapolis, MN) nel tronco comune con esternalizzazione nella radice aortica di 5 mm per prevenire l'occlusione da parte del lembo di dissezione (Figure 5 e 6) (eseguito controllo con ecocardiografia transesofagea in sala di emodinamica – Figura 7).

Nei minuti successivi, si osservava un progressivo miglioramento del quadro emodinamico con stabilizzazione del quadro clinico. Il paziente veniva quindi trasferito in terapia intensiva dove si osservava un progressivo miglioramento dei parametri ecocardiografici con miglioramento della frazione d’eiezione fino al 38% e svezzamento dalla ventilazione meccanica invasiva. Il caso veniva quindi discusso collegialmente con il paziente e i parenti che tuttavia si opponevano ad ulteriori strategie invasive.

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Il paziente veniva dimesso dopo 22 giorni in assenza di eventi significativi durante il ricovero.

Discussione

Sebbene la malperfusione coronarica associata alla DA Stanford tipo A sia relativamente rara, quando si verifica la condizione del paziente si deteriora rapidamente, determinando la morte4. L'incidenza di ischemia miocardica acuta dovuta alla DA Stanford tipo A è stata riportata tra il 5,7% e l'11,3% nelle segnalazioni cliniche e il 7% nelle segnalazioni autoptiche5.

Neri et al.6 hanno classificato il meccanismo di coinvolgimento degli osti coronarici in corso di DA

in tre tipi. Il tipo A è una dissezione ostiale, con un'interruzione dello strato interno limitata all'area del ostio coronarico. Il tipo B, con una coronaria falsa canale, è un'estensione retrograda della DA che si estende nella parete dell'arteria coronaria. Il tipo C è un distacco circonferenziale con intussuscezione del cilindro interno.

Il presente caso sembra essere una dissezione tipo B in cui la malperfusione coronarica è determinata dalla compressione del lume vero con un lume falso.

Il primo suggerimento clinico da questo caso è che la TAC è utile per la diagnosi e la gestione clinica. Tuttavia essa deve essere eseguita nel modo corretto. Infatti la TAC cardio-sincronizzata riduce l’incidenza degli artefatti da movimento e rende più facile valutare la presenza di una lesione intimale nella radice aortica e l’eventuale estensione della dissezione nelle arterie coronarie7-8-9-10. Quando si pianifica un approccio interventistico, è importante valutare la presenza di insufficienza aortica, versamento pericardico, estensione della dissezione nelle principali diramazioni aortiche, l'ubicazione dei siti di ingresso e di rientro, e la presenza di trombosi nel falso lume.

Un secondo suggerimento di carattere gestionale è la necessità di avere una valutazione multidisciplinare. Nel nostro caso la TAC non è stata eseguita in modalità cardio-sincronizzata e solo una valutazione collegiale delle immagini correlate alla condizione clinica del paziente ha permesso di prendere la decisione che ha determinato l’”outcome” del paziente.

L’ultimo suggerimento è che quando si sospetti un‘ischemia cardiaca correlata alla DA, la TAC cardio-sincronizzata dovrebbe essere eseguita prima della cateterizzazione, perché è un metodo veloce, non invasivo, ed accurato per valutare le arterie coronarie. Tuttavia, nei pazienti che soffrono di un progressivo deterioramento emodinamico accompagnato da significativi cambiamenti dell'ECG, il cateterismo cardiaco o l’angioplastica possono essere eseguiti per la diagnosi e il trattamento, pur sapendo che la dilatazione o l’impianto di stent nel falso lume potrebbero peggiorare la dissezione, che può potenzialmente progredire fino alla rottura, alla compressione del lume vero e alla malperfusione distale11-12.

Infine l’unicità del presente caso clinico risiede nella scelta del paziente di non procedere all’intervento chirurgico trasformando la procedura di impianto di stent da terapia “bridge” a terapia di destinazione. Questa evoluzione, pur non costituendo una possibile opzione medica sottolinea come l’impianto di stent sia in grado di stabilizzare il quadro clinico.

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Conclusioni

In conclusione, riporto un caso di SAA Stanford tipo A coinvolgente il TC con secondaria ipoperfusione cardiaca trattato con impianto di stent.

E’ difficile distinguere una SCA a causa di una lesione del TC da una SAA Stanford tipo A determinante una compressione del TC.

La TAC con mezzo di contrasto è il metodo migliore per diagnosticare una DA; necessità però di essere adeguatamente eseguita ed interpretata per porre una diagnosi corretta, il che potrebbe risultare fatale se si dovesse invece trattare di un caso di SCA secondaria a una ostruzione significativa del TC.

La diagnosi precoce è fondamentale per il successo del trattamento di questa condizione. Nel nostro paziente è stata diagnosticata una dissezione prima dell'angioplastica e l'angioplastica è stata eseguita con l'intenzione di stabilizzare il paziente. Come illustrato nel nostro caso, i pazienti con instabilità emodinamica possono beneficiare del posizionamento iniziale di uno stent coronarico come ponte verso il trattamento definitivo con la chirurgia cardiaca.

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Figure Figura 1

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Figura 2 Figura 3

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Figura 4

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Figura 5

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Figura 6

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Figura 7

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Bibliografia 1 Howard, D. P., A. Banerjee, J. F. Fairhead, J. Perkins, L. E. Silver, and P. M. Rothwell. 2013. Population-based study of incidence and outcome of acute aortic dissection and premorbid risk factor control: 10-year results from the Oxford Vascular Study. Circulation 127:2031–2037. 2 Tominaga, R., Y. Tomita, Y. Toshima, Y. Nishimura, K. Kurisu, S. Morita, et al. 1999. Acute type A aortic dissection involving the left main trunk of the coronary artery–a report of two successful cases. Jpn. Circ. J. 63:722–724. 3 Imoto, K., K. Uchida, N. Karube, T. Yasutsune, T. Cho, K. Kimura et al. 2013. Risk analysis and improvement of strategies in patients who have acute type A aortic dissection with coronary artery dissection. Eur. J. Cardiothorac. Surg. 44:419–424. discussion 24–5. 4 Coselli JS. Treatment of acute aortic dissection involving the right coronary artery and aortic valve. J Cardiovasc Surg (Torino) 1990;31:305–9. 5 Pego-Fernandes PM, Stolf NA, Hervoso CM, Silva JM, Arteaga E, Jatene AD. Management of aortic dissection that involves the right coronary artery. Cardiovasc Surg 1999;7: 545–8. 6 Neri E, Toscano T, Papalia U, Frati G, Massetti M, Capannini G, et al. Proximal aortic dissection with coronary malperfusion: presentation, management, and outcome. J Thorac Cardiovasc Surg 2001;121:552–60. 7 Ryan ER, Martos R, O’Neill A, McCreery C, Dodd JD. Coronary ostial involvement in acute aortic dissection: detection with 64-slice cardiac CT. Clin Imaging 2009;33:471–3. 8 Meyersohn NM, Ghemigian K, Shapiro MD, Shah SV, Ghoshhajra BB, Ferencik M. Role of computed tomography in assessment of the thoracic aorta. Curr Treat Options Cardiovasc Med 2015;17:35. 9 Chou AS, Ziganshin BA, Elefteriades JA. Computed tomography imaging artifact simulating type A aortic dissection. Aorta (Stamford Conn) 2016;4:72–3. 10 Ichihashi T, Ito T, Murai S, Ikehara N, Fujita H, Suda H, et al. Acute myocardial infarction due to spontaneous, localized, acute dissection of the sinus of Valsalva detected by intravascular ultrasound and electrocardiogram-gated computed tomography. Heart Vessels 2016;31:1570–3. 11 Arrivi A, Tanzilli G, Puddu PE, Truscelli G, Dominici M, Mangieri E. Acute aortic dissection mimicking STEMI in the catheterization laboratory: early recognition is mandatory. Case Rep Cardiol 2012;2012367542. 12 Hirata K, Wake M, Kyushima M, Takahashi T, Nakazato J, Mototake H, et al. Electrocardiographic changes in patients with type A acute aortic dissection. Incidence, patterns and underlying mechanisms in 159 cases. J Cardiol 2010;56:147–53.

Figura

Figure	 	 Figura	1
Figura	2	 	 	 Figura	3

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