UNIVERSITA’ DI PISA
Dipartimento di Medicina Clinica e Sperimentale
Master di II livello in Sperimentazione Clinica dei farmaci in oncologia,
ematologia e medicina interna
Il consenso informato elettronico nella sperimentazione clinica
Relatore Candidata
Prof. Romano Danesi Claudia Matuozzo
Correlatore
Dott.ssa Patrizia Serra
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Indice
Premessa pag. 3 Il consenso informato pag. 4 Le origini del consenso informato pag 6 Requisiti del consenso informato pag 9 Evoluzione del consenso pag 11 - Aspetti normativi pag 11 Il consenso informato elettronico pag 13 - Vantaggi e limiti pag 13 Uso del consenso informato elettronico durane l’emergenza
Covid-19 pag 15 Lo studio Protect pag 17 Procedura di raccolta del consenso informato nello
studio Protect pag 19 Conclusioni pag 24 Riferimenti bibliografici pag 25
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Premessa
Questo lavoro è il frutto della collaborazione con la Dottoressa Serra Patrizia durante la mia attività di tirocinio presso la UOSC Unità Biostatistica e Sperimentazioni Cliniche dell’IRCCS “Istituto Romagnolo per la cura dei Tumori- Dino Amadori” - IRST.
Il nostro lavoro è stato quello di portare alla luce il concetto di consenso informato elettronico, che ancora oggi trova poca applicazione nella pratica delle sperimentazioni cliniche, nonostante sia uno strumento innovativo e di grande vantaggio nella ricerca clinica.
Ha rappresentato un approccio alternativo importante durante l’attuale situazione di emergenza dovuta al COVID- 19, permettendo di condurre l’attività di ricerca clinica, soprattutto per le sperimentazioni riguardanti il Covid-19, minimizzando il rischio di contagio e diffusione del virus.
Il nostro obiettivo è stato quello di evidenziare gli aspetti favorevoli e i limiti dell’uso del consenso informato elettronico e per raggiungere questo scopo abbiamo analizzato i dati presenti in letteratura e abbiamo riportato l’esempio della prima applicazione per uno studio clinico condotto presso il nostro Istituto.
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Il consenso informato
Il consenso informato è il documento fondamentale per la conduzione etica di uno studio clinico e rappresenta il punto cruciale di tutto il processo.
Infatti, prima di essere coinvolto in una sperimentazione clinica, ogni potenziale partecipante ha diritto ad essere adeguatamente informato, ossia messo nella condizione di comprendere la natura e lo scopo dello studio, e cosa comporta in termini di rischi e benefici, al fine di decidere consapevolmente se parteciparvi.
“La Repubblica tutela la salute come fondamentale diritto dell’individuo e interesse della collettività, e garantisce cure gratuite agli indigenti. Nessuno può essere obbligato a un determinato trattamento sanitario se non per disposizione di legge. La legge non può in
nessun caso violare i limiti imposti dal rispetto della persona umana”
Art. 32- Costituzione Italiana
Questo orizzonte ineludibile di rispetto e coinvolgimento della persona possibile soggetto partecipante della ricerca, è sancito dall’articolo 32 della Costituzione
Italiana che stabilisce il principio di libertà decisionale di ogni soggetto e pone
attenzione alla vita, alla salute e alla dignità umana; dall’ultima versione del
Codice di Deontologia medica del 2014; ed è dichiarato dalla convenzione sui
diritti dell’uomo e la biomedicina, meglio nota come Convenzione di Oviedo del 1997. La convenzione di Oviedo dedica al consenso informato l’intero capito II, stabilendo che un trattamento sanitario può essere praticato solo se la persona interessata abbia prestato il proprio consenso libero e informato e che è libera in qualunque momento di revocarlo.
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“Un intervento nel campo della salute non può essere effettuato se non dopo che la persona interessata abbia dato consenso libero e informato. Questa persona riceve innanzitutto una informazione adeguata sullo scopo e sulla natura dell’intervento e sulle sue conseguenze e i suoi rischi. La persona interessata può, in qualsiasi momento, liberamente ritirare il proprio
consenso”
Art. 5 - Convenzione di Oviedo
Il consenso informato è documentato mediante un modulo di consenso scritto, firmato e datato dal soggetto partecipante o da un suo rappresentante legale e dalla persona che ha condotto la discussione relativa al consenso1.
Nell’ottenere e documentare il consenso informato, lo sperimentatore deve ottemperare alle normative applicabili e deve aderire alle Good Clinical Practice ed ai principi etici che hanno origine nella Dichiarazione di Helsinki.
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Le origini del consenso informato
La storia del consenso informato è il risultato di una lenta e costante evoluzione. L’origine del consenso informato nelle sperimentazioni cliniche risale al Codice di
Norimberga (1947), nato in seguito al processo di Norimberga contro i medici
nazisti che avevano condotto sperimentazioni e torture nei campi di sterminio; è un insieme di principi etici in cui viene introdotto per la prima volta il concetto di consenso, infatti il punto 1 del Codice afferma che “il consenso volontario del
soggetto umano è assolutamente essenziale”.
Il codice di Norimberga costituisce, insieme alla Dichiarazione di Helsinki (1964), la pietra miliare nel campo della bioetica della sperimentazione umana. Nella
Dichiarazione di Helsinki viene ribadita l’importanza del consenso informato e
viene introdotta un’innovazione agli “attori della ricerca” che non sono solo lo sperimentatore e il soggetto coinvolto nella ricerca ma anche il Comitato Indipendente, cui spetta il compito di esaminare il protocollo e fornire eventuali commenti e suggerimenti allo sperimentatore.
Un altro punto importante della storia è rappresentato dal testo deontologico
“Ethical Principles and Guidelines for the Protection of Human Subject of Research”, meglio noto come Belmont Report (1979).
Il Belmont Report è un’affermazione dei principi etici e in esso vengono stabili in primo luogo i confini tra pratica clinica e ricerca, e vengono identificati tre principi generali che sono rilevanti per la ricerca per la ricerca che coinvolge soggetti umani, ovvero:
- rispetto per la persona, che comprende l’esigenza di riconoscere autonomia delle persone e l’esigenza di protezione verso le persone con diminuita autonomia
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- beneficenza, intesa come l’obbligo di proteggere la persona dal danno morale o fisico e massimizzare i benefici possibili e minimizzare i possibili rischi
- giustizia, ovvero imparzialità nella distribuzione dei benefici della ricerca Inoltre stabilisce come applicare tali principi mediante la richiesta del consenso informato, che deve contenere informazione, comprensione e volontarietà; la valutazione del rischio e beneficio; e infine selezione dei soggetti della ricerca. Quindi definisce il consenso come essenziale per il principio di rispetto per le persone.
Un altro testo deontologico di notevole importanza nella storia del consenso informato è, come abbiamo già visto in precedenza, la Convenzione i Oviedo. Nel 1993 sono state emanate dal CIOMS quindici linee guida “Guidelines for
biomedical research involving human subject” che rappresentano istruzioni
generali e principi della ricerca biomedica etica ed includono il consenso informato.
In Europa, invece, a livello comunitario, è di grande importanza l’emanazione delle Good Clinical Practice (GCP), un insieme di norme sulla conduzione delle sperimentazioni cliniche, diventate operative nel 1991. Queste norme sono lo standard in base al quale gli studi clinici devono essere programmati, eseguiti e relazionati in modo che vi sia garanzia di attendibilità dei dati, di protezione dei diritti, dell’integrità e delle confidenzialità dei soggetti. In tali norme vengono definiti i punti salienti del consenso informato. Tali linee guida non rappresentano un testo giuridico ma sono linee guida orientative cui ogni sperimentatore deve attenersi e rappresentano uno strumento di flessibilità che non impone vincoli giuridici al progresso scientifico.
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Le GCP hanno dato un grande impulso alla legislazione Italiana. I principali provvedimenti di recepimento sono stati il Decreto Ministeriale 27 aprile 1992 e il decreto Ministeriale 15 luglio 1997.
Con il Decreto Ministeriale del 18 marzo 1998 viene precisato che il consenso informato deve rispondere a quattro condizioni fondamentali: qualità della comunicazione e dell’informazione fornita, comprensione dell’informazione, libertà decisionale del paziente, capacità decisionale del paziente e se necessario intervento di un rappresentante legale (per i minori e per i soggetti non pienamente capaci di intendere e di volere).
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Requisiti del consenso informato
Il consenso informato, dunque, indica l’insieme di un processo di azioni che comprende i seguenti elementi: informazione, comprensione, volontarietà, capacità, autorizzazione. Su tali elementi possono essere stabiliti i necessari requisiti del consenso informato, il quale deve essere:
-informato e per soddisfare questo requisito è necessario rispettare una corretta informazione, la quale deve essere personalizzata, comprensibile, veritiera, obiettiva ed esaustiva.
-consapevole -personale
-manifesto, cioè la manifestazione di volontà deve essere esplicita ed espressa in modo inequivocabile
-preventivo ed attuale
-revocabile, il paziente può revocare il consenso in qualsiasi momento e si dovrà precisare che in caso di revoca gli sarà garantita la miglior assistenza sanitaria possibile.
In un’ottica di buona pratica clinica la firma del consenso sancisce un percorso informativo personalizzato durante il quale il partecipante ha la possibilità di ricevere e di discutere un’informazione pertinente e idonea riguardante:
• la ragione/scopo dello studio
• il disegno dello studio, l fasi e le procedure che lo caratterizzano • i criteri di inclusione ed esclusione
• la descrizione della terapia sperimentale (rischi, benefici, efficacia, effetti collaterali, dosaggio)
• i suoi diritti, la libertà di non parteciparvi e di poter ricevere la miglior cura, di ritirarsi in qualsiasi momento
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Il modulo del consenso informato, sia nella sezione informativa che nella sezione relativa alla acquisizione e revoca della firma di consenso deve essere:
a. conforme ai principi di Helsinki e alla Convenzione di Oviedo;
b. nel rispetto della "Buona pratica clinica nell'esecuzione della sperimentazione clinica di medicinali ad uso umano";
c. approvato da un Comitato Etico Indipendente.
Il modulo di consenso deve essere modificato ogni volta che ci siano nuove informazioni riguardo al protocollo in studio che si ritiene debbano essere comunicate al paziente. Le modifiche devono esser approvate dal Comitato Etico e la persona coinvolta deve esserne informata e deve sottoscrivere il nuovo consenso.
La sezione informativa del consenso informato deve contenere tutto ciò che di rilevante è espresso nel protocollo, ossia tutte le informazioni necessarie/esaustive per la libera decisione del paziente, tuttavia, è opportuno che sia ragionevolmente breve e che venga usata una terminologia chiara, semplice e facilmente comprensibile evitando, per quanto possibile, il linguaggio tecnico-specialistico.
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Evoluzione del consenso informato
L’approccio più usato per ottenere il consenso informato è il modulo di consenso informato cartaceo, che viene firmato dallo sperimentatore e dal soggetto partecipante in seguito alla discussione relativa lo studio in questione.
Da diversi anni sono stati introdotti diversi approcci innovativi che prevedono la possibilità di ottenere il consenso informato mediante l’utilizzo di sistemi informatici, secondo le attuali norme legislative e conformemente ai regolamenti europei.
Aspetti normativi
La dematerializzaione è un processo che ha lo scopo di creare un flusso di documenti digitali aventi valore giuridico, che vada prima ad affiancare e poi sostituire la normale documentazione cartacea, con una serie di vantaggi rappresentati dall’incremento di efficienza e dalla riduzione dei costi, archiviazione più semplice e sicura.
La sottoscrizione al consenso informato può essere registrata con strumenti informatici secondo le attuali norme legislative in materia informatica, come il decreto legislativo n. 82 del 7 marzo 2005 e il DPCM 22/2/2013, in cui viene definita la Firma Elettronica Avanzata (FEA), che permette di soddisfare il requisito fondamentale della riconducibilità della firma stessa al sottoscrittore. Una particolare tipologia FEA è la firma grafometrica. Essa è prodotta personalmente da un paziente, mediante l’impiego di un apposito hardware di acquisizione. La firma grafometrica ha sul piano giuridico la stessa validità legale del documento cartaceo sottoscritto con firma autografa.
In ambito Europeo il principale riferimento normativo del consenso elettronico è il Regolamento n. 910/2014 eIDAS, che definisce e regola i servizi elettronici e ha l’obiettivo di fornire una base normativa per i servizi finanziari, tra cui servizi di
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creazione, convalida e verifica di firme elettroniche, e aumentare la sicurezza e l’efficacia dei servizi elettronici.
Inoltre, i metodi alternativi per la raccolta del consenso informato vengono introdotti nel Regolamento Europeo 536 del 2014 sulla sperimentazione clinica di medicinali ad uso umano che abroga la direttiva 2001/20/CE. In particolare nell’articolo 29 viene descritta la possibilità di utilizzare forma alternative per acquisire il consenso informato del paziente, qualora quest’ultimo non sia nella possibilità di poter scrivere.
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Il consenso informato elettronico
L’uso del consenso elettronico fornisce un approccio innovativo, accessibile e versatile che permette l’ausilio di elementi multimediali, come grafica o video per descrivere le caratteristiche dello studio al fine di aumentare il coinvolgimento del soggetto partecipante e la comprensione. Inoltre è uno strumento versatile che offre al ricercatore la possibilità di personalizzarlo in base alle esigenze del proprio studio.
La raccolta elettronica del consenso informato può avvenire mediante contatto telefonico, mail o mediante l’ausilio di tablet. Una copia del consenso informato resterà al partecipante in forma digitale o in copia cartacea.
I sistemi utilizzati per la raccolta del consenso devono avere un accesso ristretto, e devono garantire la confidenzialità per la protezione dei dati dei partecipanti. L’uso del consenso informato elettronico offre numerosi vantaggi sia per il ricercatore che per il soggetto partecipante.
Vantaggi e limiti del consenso informato elettronico
L’uso del consenso informato elettronico migliora il coinvolgimento e la comprensione del soggetto partecipante e permette allo sperimentatore di identificare le informazioni che necessitano di ulteriori chiarimenti, mediante la possibilità di inserire nel consenso informato elettronico domande sotto forma di quiz al partecipante.
Inoltre migliora i flussi di lavoro riducendo il carico fisico della raccolta dei moduli cartacei, riducendo inoltre i costi di archiviazione e aumentandone la sicurezza e semplicità, in quanto l’archiviazione digitale risulta più sicura e semplice.
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Permette la possibilità di sottomettere il consenso informato sia in presenza dello sperimentatore che da remoto, e questo risulta un aspetto importante per i partecipanti in quanto riduce il tempo e costi di spostamento.
Infine permette la completa tracciabilità di tutte le fasi del processo di acquisizione di firma e la sicura identificazione del firmatario.
Tuttavia un limite nell’uso del consenso elettronico è rappresentato dal fatto che potrebbe non essere accessibile a tutti i partecipante, in quanto un soggetto partecipante potrebbe avere difficoltà ad avere accesso o ad usare sistemi informatici.
Questo è quanto è emerso da un recente studio pubblicato sull’International
Journal of Medical Informatics ha analizzato e confrontato 18 studi condotti tra il
2010 e il 2020 riguardanti l’uso del consenso informato elettronico con lo scopo di identificare le considerazioni chiave per un buon uso del consenso informato. Da tale studio è risultato che il consenso informato è ben accettato e accessibile alla maggioranza dei partecipanti, tuttavia un numero di partecipanti ha espresso la preferenza verso la tradizionale modalità cartacea.
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Uso del consenso informato elettronico durante l’emergenza Covid-19
Il consenso informato elettronico è risultato uno strumento vantaggioso durante l’attuale situazione di emergenza dovuta al Covid-19.
Il Covid-19 è una malattia causata da un nuovo coronavirus identificato a gennaio 2020, SARS-CoV-2, che ha causato un’epidemia di polmonite nella città di Wuhan. A poco a poco ha iniziato ha diffondersi nel resto del mondo raggiungendo il nostro paese, causando un elevato numero di contagi. A causa del suo elevato tasso di contagio l’Organizzazione Mondiale della Sanità ha dichiarato lo stato di pandemia.
I sintomi principali con cui si sviluppa la patologia sono tosse, astenia e dispnea, fino a provocare polmonite nei casi più gravi.
Attualmente nessun trattamento e nessun vaccino è disponibile contro il nuovo virus e la ricerca si sta impegnando molto su questo fronte, infatti numerosi sono gli studi clinici in corso.
Tuttavia questa situazione ha avuto un forte impatto sulla sperimentazione clinica e molti studi clinici sono stati sospesi sia per aumentare le risorse di personale da dedicare all’emergenza sia per ridurre gli accessi nei centri clinici, con lo scopo di contenere il contagio. In risposta alla situazione di emergenza le agenzie locali, EMA ed AIFA, hanno rapidamente prodotto linee guida per la gestione degli studi clinici durante la pandemia.
Questo ha permesso di poter continuare la sperimentazione clinica ed è stato possibile grazie soprattutto all’uso della tecnologia.
Riguardo il consenso informato, le linee guida EMA ed AIFA hanno indicato la possibilità di utilizzare procedure alternative al consenso cartaceo, come ad esempio contatto telefonico seguito da e-mail di conferma o sistemi elettronici validati.
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Il ricorso all’uso del consenso elettronico è stato necessario soprattutto per condurre sperimentazioni riguardanti il Covid-19, nei casi in cui i soggetti erano in isolamento a causa del contagio.
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Lo studio Protect
Lo studio PROTECT è uno studio promosso da IRST per valutare nella malattia Covid-19 se l’idrossiclorochina, un farmaco antimalarico già usato nei pazienti sintomatici, possa contribuire ad alleviare i sintomi dell’infezione anche se assunto precocemente al contagio. Lo studio è rivolto a due gruppi di persone: i malati paucisintomatici o asintomatici e i conviventi dei malati Covid-19.
L’obbiettivo, infatti, è quello di prevenire lo sviluppo del Covid-19 o dei sintomi correlati nei soggetti esposti al virus e di valutare l’efficacia dell’idrossiclorochina nelle fasi precoci della malattia nei soggetti malati.
Lo studio mira inoltre a valutare se il trattamento precoce del paziente positivo possa ridurre la sintomatologia e la contagiosità nei confronti dei propri conviventi o contatti abbattendo la carica virale.
Data la natura straordinaria del momento dovuto alla diffusione pandemica del Covid-19 lo studio è condotto completamente a distanza, dall’arruolamento dei pazienti, al trattamento e al follow up.
I potenziali soggetti eleggibili vengono identificati dal dipartimento di Sanità Pubblica, che rintraccia i soggetti definiti contatti di pazienti Covid-19 e i malati Covid-19, ed invia quotidianamente una lista dei potenziali soggetti eleggibili, disponibili ad essere contattati per lo studio, al team dello studio Protect dell’IRST.
Gli sperimentatori dello studio contattano tutti i soggetti, dando loro le opportune informazioni sullo studio e invitandoli a visitare la pagina web dello studio dove è disponibile il materiale informativo che contiene informazioni dettagliate sulla natura dello studio, gli effetti conosciuti del farmaco e i possibili rischi ed è chiaramente espresso che il partecipante può ritirarsi in qualsiasi momento dallo studio.
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Per questo studio non potendo ottenere il consenso informato cartaceo per la natura straordinaria del momento, è stato usato un metodo alternativo, in accordo con i Regolamento Europeo 536 art. 29 e art. 35. Il metodo usato consiste nel raccogliere il consenso informato elettronico.
La procedura per raccogliere il consenso informato avviene mediante contatto telefonico con il paziente.
Durante il contatto telefonico lo sperimentatore darà tutte le informazioni relative allo studio e risponderà alle domande dei soggetti. Se il soggetto decide di voler prender parte allo studio, il medico raccoglierà il consenso informato mediante strumenti appropriati. Per fare questo, come prima cosa il medico chiederà al soggetto di confermare la propria identità e chiederà il consenso per accedere alle informazioni amministrative (su procedure, ospedalizzazioni, attività e uso di farmaci) presenti nel database regionale, in modo da poter costruire insieme alle informazioni fornite dal soggetto la sua storia clinica. Il medico che conduce l’intervista telefonica completa un form con le risposte del soggetto, dopodiché lo stampa, lo firma e lo invia tramite e-mail al soggetto mentre la copia originale resta in IRST.
I dati verranno raccolti in un database mantenendo la confidenzialità dei soggetti, in accordo con a legislazione nazionale sulla protezione dei dati.
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Procedura di raccolta del consenso informato nello studio Protect
La procedura di raccolta del consenso informato avviene mediante contatto telefonico, dove lo sperimentatore dopo aver spiegato la natura e lo scopo dello studio e aver dato tutte le informazioni necessarie e richieste dal partecipante, inizia, se il paziente è interessato a prender parte allo studio, a raccogliere i dati compilando un form in cui inserisce le informazione del partecipante. In questa prima parte dunque viene compilato la scheda Screening ed Elegibility.
Alla conclusione il paziente riceve un SMS come quello riportato di seguito
Cliccando sul link (sia da computer che da un dispositivo mobile) si aprirà il sito dello studio dove è presente l’informativa dello studio e il modulo per la raccolta del consenso come riportato dalla seguente immagine
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A questo punto seguendo le istruzioni scritte si aprirà la pagina del consenso; in particolare prima dovrà cliccare sul tasto verde “Let’s go” e poi dovrà rispondere alle seguenti domande
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Infine c’è la parte dedicata alla firma del paziente, infatti cliccando su draw sign il paziente può lasciare la sua firma.
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Una volta che il paziente ha firmato dovrà seguire le indicazioni per uscire dalla pagina del consenso informato e tornare nella pagina principale dello studio
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Nel momento in cui il paziente firma il consenso, questo dato apparirà nel form visibile allo sperimentatore in quanto il software di raccolta del consenso informato e la CRF sono interfacciabili tra di loro. A questo punto lo sperimentatore stampa, firma e inserisce la data sul consenso informato e invia tramite e- mail una copia al soggetto mentre la copia originale resta in IRST.
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Conclusioni
In un futuro prossimo il consenso informato elettronico potrà occupare un posto centrale nella ricerca clinica ma è sempre bene considerare che il suo uso non intende sostituire l’interazione medico paziente ma piuttosto rappresenta uno strumento d’aiuto sia per i ricercatori sia per i pazienti e che migliora la qualità della ricerca clinica infatti a differenza di quanto accade per il consenso informato cartaceo in cui il paziente seppur consapevole spesso si affida al proprio medico e il processo di consenso informato si riduce alla firma del modulo, per il consenso informato elettronico aumenta la comprensione di tutte le procedure dello studio e un paziente consapevole su tutte le procedure richieste dallo studio sarà un paziente più compliante e questo risulta in una migliore qualità della ricerca.
Inoltre è sempre opportuno considerare la possibilità di poter offrire un metodo alternativo al consenso elettronico, in accordo alla Dichiarazione di Helsinki in cui viene affermato che “deve essere prestata particolare attenzione a specifiche esigenze di informazione”, quindi se un paziente non ha la possibilità o la capacità di usare strumenti elettronici è opportuno che gli venga offerta l’alternativa cartacea.
Questo è stato uno degli aspetti più critici riscontrato nello studio Protect, riscontrato soprattutto per i pazienti di età avanzata con difficoltà nell’uso di uno dispositivo elettronico o per chi non ne disponeva. Per tali pazienti è stato acquisito il consenso orale mediante la registrazione vocale del contatto telefonico con il paziente.
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Riferimenti bibliografici
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9.AIFA, “Gestione degli studi clinici in Italia in corso di emergenza Covid-19
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