Tromboelastogramma

(1)

TEG

• Domande cruciali

• Si sta formando un coagulo?

• Qual è la causa potenziale della coagulopatia?

(2)

Tromboelastogramma

La TEG misura l’intera coagulazione

e riflette l’attività e l’interazione

tra i fattori della coagulazione, le

PLT e il fibrinogeno laddove i

parametri standars della

coagulazione ne forniscono solo

una misura quantitativa.

(3)

Tromboelastogramma

• E’ una valutazione delle

caratteristiche viscoelastiche del

coagulo dalla formazione alla lisi che consente.

• Una analisi rapida 20 min

(4)

Coagulazione

• E’ un processo dinamico e

complesso

reversibile

in cui sono

attivati i fattori della

coagulazione ed al medesimo

tempo quelli della

fibrinolisi

ed

in cui sono coinvolti cellule, enzimi

e proteine tessutali e plamastiche

(5)

Coagulazione

• E’ un sistema , generale che tuttavia opera localmente in continua attività con

momenti di maggiore o minore attività funzionale ma in perfetto equilibrio tra due condizioni patologiche:

(6)

Coagulazione

• Il principale attivatore della

coagulazione è il

Fattore Tessutale

presente su tutte le membrane

cellulari ad eccezione di quella piastrinica.

(7)

Coagulazione

• Quando si ha una lesione vascolare con liberazione di Tissue Factor o quando le proteine ematiche della coagulazione o le PLT si attivano ad opera di sostanze o

superfici estranee all’organismo si arriva alla formazione del

coagulo

, che è un

impedimento

meccanico

e

temporaneo

all’emorragia

(8)

Coagulo

• E’ costituito per l’80% da PLT e per il 20% da fibrina

PLT

(9)

Fibrina

• La

fibrina

è la rete proteica insolubile che deriva dal

fibrinogeno

, che è una proteina ematica solubile.

• La reazione che converte il fibrinogeno nella rete di fibrina è svolta dall’enzima proteico

trombina

,

che normalmente

circola nel sangue in forma inattiva come

(10)

Fibrina

• La conversione della protrombina in

trombina è il momento clou a cui si arriva attraverso una serie di reazioni a catena di attivazione dei

fattori della

coagulazione: XII, XI, IX, VIII, VII

. • La via

estrinseca

è attivata dal TF,

mentre quella

intrinseca

da superfici estranee o sostanze.

(11)

PIASTRINE

• Emivita di 6-8 gg. di forma discoide composte da

• Membrana glicoproteica

• Componente contrattile (citoscheletro di actina)

• Componente granulare

• Sistemi canalicolari: aperto (connessi con la sup.est) e tubulare denso

(12)

PIASTRINE

• La loro funzione è di aderire fra loro , mediante la attivazione delle proteine di membrana da parte del fibrinogeno, di cambiare forma e di costituire una rete densa insieme ai polimeri di fibrina che costituirà il coagulo che è quindi un tappo meccanico ad una fuoriuscita di flusso.

(13)

ADESIONE

PIASTRINICA:

ADESIONE

PIASTRINICA:

PLT inatt

Recettore GPIIb/IIIa

Fibrinogeno Ioni calcio

(14)

ADESIONE

PIASTRINICA:

• L’adesività è stimolata da:

• Trombina ( si lega alle GPIIb) • Collageno

• Tissue factor o tromboplastina tessutale • Adrenalina

• Prostaglandine o Trombossani • PAF

(15)

CONTRATTILITA’

PIASTRINICA:

• Una volta adese alla rete polimerica di fibrina le PLT si contraggono

ulteriormente, ad opera del legame tra la fibrina e la GPIIb/IIIa, che provoca la contrazione del citoscheletro di actina. • Questa rappresenta la “

forza del

(16)

Meccanismi di controllo

della coagulazione

• Aspecifici: flusso ematico, deposito della trombina sulla fibrina

• Autocontrollo: slowing of reaction • Specifici: ATIII e cofattore

(17)

FIBRINOLISI

• Si compie ad opera della

plasmina

che la forma attiva del

plasminogeno

.

• Il plasminogeno a sua volta è attivato

dall’attivatore tessutale,

t-PA

che però attiva solo quello legato alla fibrina

• Compito della plasmina è la lisi della fibrina.

• Sul plasminogeno agiscono anche

urokinasi

e

streptochinasi

(18)

INIBIZIONE DELLA

FIBRINOLISI

• E’ rappresentato dall’

inibitore

del

t-PA

o

PAI

anche questo prodotto a livello tessutale, che aumenta in condizioni fisiologiche quali la gravidanza o

fisiopatologiche particolari quali ad esempio il periodo post-operatorio

(19)

Sistema della fibrinolisi

• Come la coagulazione è un sistema in

equilibrio tra l’

attivazione

e l’

inibizione

della fibrinolisi ad opera della plasmina.Dal tessuto leso infatti viene prodotto sia

l’attivatore

t-PA

che l’inibitore il

PAI

.Esistono condizioni di deficit

congenito o relativo di t-PA o di PAI che conducono a forme di iperfibrinolisi

primaria (deficit di PAI) o ipercoagulabilità primaria (deficit di t-PA)

(20)

Parametri di valutazione della

coagulazione

Sono di tipo

quantitativo

: • PLT

• Fibrinogeno

• Fattori della coagulazione

• Prothrombin time, esplora la via intrinseca in % • PTT Prothrombine Tissutal Time esplora la via

estrinseca in %

• Adesività piastrinica • ATIII

(21)

Esami standards

• PT e PTT misurano in senso temporale l’inizio della formazione del coagulo ma forniscono informazioni sulla solidità del coagulo.

• Il d-dimero che misura quantitativamente la fibrinolisi è invece un indice aspecifico che si altera dopo ogni intervento chirurgico

• Il fibrinogeno risente della diluizione

• ACT è una valutazione temporale aspecifica della formazione del coagulo

(22)

Tromboelastogramma

• E’ costituito da una cuvetta in cui è

immerso un ago.La cuvetta viene riempita

con 0,36 ml di sangue.Essa ruota con un > di 4-45°ogni 10 sec., quando inizia la

formazione della fibrina, il reticolo di

fibrina connette l’ago liberamente immerso alla cuvetta oscillante. Il segnale di

oscillazione meccanica viene tradotto in un segnale elettrico, decriptato ed integrato da un software

(23)

R α MA 30 min Coagulazione Fibrinolisi LY30 R è il periodo di latenza che porta alla

formazione della fibrina

α misura la rapidità di formazione della rete di fibrina ed il legame con le PLT

MA o Massima

amplitudine misura la contrazione del

coagulo ad opera delle PLT quindi la forza

LY30 misura la riduzione del

(24)

TEG

• R

= valuta i fattori della coagulazione

ovvero le sostanze che portano alla

formazione della fibrina.Vi possono

essere deficit congeniti (es emofilia)

o acquisiti (epatopatie).In chirurgia la

somministrazione di eparina è il più

potente inibitore della formazione di

trombina (potenzia l’ATIII ed agisce

sul suo cofattore)

(25)

TEG

• Un prolungamento dell’ R si ha classicamente quando l’eparina

somministrata non è stata completamente antagonizzata dalla protamina

• Al contrario si ha una riduzione dell’ R nelle situazioni di ipercoagulabilità

(26)

TEG

• α

Esplora l’interazione fibrinogeno-PLT, una riduzione dell’ α si ha nelle

ipofibrinogenemie, nei deficit

congeniti di GPIIb/IIIa piastrinici o nella eccessiva somministrazione di anticoagulanti

(27)

TEG

• MA

maximun amplitude rappresenta la massima forza esercitata dal coagulo, è dovuta alla contrazione delle PLT.

(28)

TEG

• CI

coagulation index è un parametro

derivato che si basa su R, α, ed MA, varia da –3 a +3.

(29)

Campione Reagente/sangue scopo

Sangue nativo Sangue nativo Val.glob.coagul Attivato Celite,

Kaolinio,trombina Vel.l’analisi Antifibrinolitici Aprotinina,a.alfa

aminocaproico, tranex

Antag.la fibrinol. Eparinasi Eparinasi Antag.l’eparina Citrato Citrato Prolunga la conser. Citrato att. Celite,

Kaolinio,trombina Vel.l’analisi

PRP Plasma ricco di PLT Arricchisce di PLT il sangue PPP Plasma povero di PLT Coagulazione plasmatica Inibitori piastrinici Reo-Pro, Plavex Riduce la funzionalita

(30)

Trattamento delle

coagulopatie

• Emocomponenti

:

• Plasma fresco congelato • Cryoprecipitati

(31)

Trattamento delle

coagulopatie

• Farmaci antifibrinolitici

• Acido aminocaproico • Aprotinina • Acido tranexamico

(32)

Trattamento delle

coagulopatie

• Farmaci trombolitici

• Rt-PA • Urokinasi • Streptokinasi

(33)

Trattamento delle

coagulopatie

• Inibitori delle PLT

• Aspirina • Reo-Pro • Plavex

(34)

Algoritmo decisionale

S

hore-Lesserson A &A 1999

Sanguinolento microvascolare

Conta PLT TEG con/senza

eparinasi Fibrinogeno

TEG= R>2 PLT<100000

MA< 45 mm HTEG= R>2 Ly30>7.5%

Protamina PLT FFP EACA

FIB<100 mg

(35)

TEG

• 60 pz cardiochirurgici 30 dei quali valutati con esami convenzionali 30 con TEG + algoritmo

• Il gruppo TEG ha dimostrato una

riduzione del 30% di emoderivati in presenza di sanguinamento

microvascolare ed una riduzione dei reinterventi esplorativi

(36)

TEG

• Le LMWH sono correlate alla inibizione di fatt Xa, ma non esistono esami convenzionali in grado di monitorizzare il grado di inibizione.

• Sono state correlati TEG e Ab anti-Xa ematicied esami convenzionali e si è evidenziato un

prolungamento di r e K in corrispondenza del picco di massima inibizione senza variazioni significative degli esami standards

(37)

TEG

• Ostetricia:

Analisi dell’ assetto coagulativo in pz con preeclampsia moderata severa

3 gruppi: normali 52, m.e 140 e s.e.114

Lo studio ha dimostrato che solo le pz con

PLT<100.000 e severa eclampsia hanno un profilo di ipocoagulazione

Tutte le altre pz con profili TEG normali e moderata e severa eclampsia sono state

sottoposte ad anestesia analgesia epidurale senza complicanze neurologiche

(38)

TEG

• Prima della chirurgia

• Quale diagnosi di problemi coagulativi e per trattamenti profilattici

• Durante la chirurgia

• Quale problema di coagulazione esiste

• Dopo la chirurgia

• Se il sanguinamento è dovuto a problemi • Chirurgici

• Eccesso di eparina • Coagulopatia

(39)

TEG Cause cliniche Tratt.suggerito

7<R<10 min fatt. coagul. X 1FFP

11<R<14 min fatt. coagul X 2FFP

R > 14 min fatt. coagul X 4FFP

49<MA<54 mm PLT function 1-3 PLT U 49<MA<54 mm _{PLT function} _{X 5}_{PLT U} MA a 40 mm o meno _{PLT function} _{X 10}_{PLT U} α meno di 45° _{livello di} fibrinogeno 0,06/kg cryo

(40)

Applicazioni della TEG

• Cardiochirurgia e chirurgia vascolare • Chirurgia maggiore addominale

• Chirurgia toracica

• Chirurgia dei Trapianti • Trauma • Ostetricia • Rianimazione • Chirurgia ortopedica • IMA • CID

(41)

Applicazioni della TEG

• E’ l’unico device in grado di evidenziare uno stato protrombotico potenzialmente letale quale quello che conduce a IMA o ictus.

• Il possibile trattamento integrato con inibitori delle PLT e trombolitici anche

nell’IMA conclamato può ridurre il rischio di riocclusione e rimpiazzare la terapia

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Applicazioni della TEG

• Nella CID esistono tre stadi ben definiti • I Fase protrombotica

• II Fase di fibrinolisi secondaria • III Coagulopatia da consumo

• Poiché tutti gli stati di sepsi possono evolvere in CID, la precoce diagnosi e trattamento della I fase può impedire l’evoluzione della patologia

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Applicazioni della TEG

• Infarto placentare

• In gravidanza l’iperfibrinogemia e l’aumento del PAI causano uno stato di ipercoagulabilità che può causare infarto placentare

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L’uso della TEG consente

• La monitorizzazione di tutte le fasi

dell’emostasi dalla formazione del coagulo alla lisi

• Misura il rischio emorragico pre-intra e post-operatorio discriminando tra

sanguinamento chirurgico e non

• Diminuisce la somministrazione di sangue omologo ed emoderivati

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La TEG

•E’ l’unico sistema in

grado di evidenziare

uno stato

(46)