UNIVERSITÀ DEGLI STUDI DI GENOVA
SCUOLA DI SCIENZE MEDICHE E FARMACEUTICHE
CORSO DI LAUREA MAGISTRALE IN MEDICINA E CHIRURGIA
TESI DI LAUREA
Intubazione naso-tracheale del neonato con peso
inferiore ai 1000 grammi.
Definizione dei valori di riferimento per il corretto
posizionamento del tubo endotracheale.
Esperienza della Terapia Intensiva Neonatale del
Gaslini di Genova
Anno accademico 2019-2020
Relatore:
C.mo Prof. Carlo Bellini
Candidato:
Andrea Bertulessi
Sommario
1 INTRODUZIONE ... 4
INTUBAZIONE TRACHEALE ... 4
1.1
D
EFINIZIONEE
S
TORIA... 4
1.2 PECULIARITA’ ANATOMO-FUNZIONALI
TIPICHE
DEL
NEONATO ... 6
1.3
INDICAZIONI
ECONTROINDICAZIONI ... 9
1.4
EQUIPAGGIAMENTO ... 10
1.5
SIZING
DEL
TUBO
ENDOTRACHEALE
NEONATALE ... 12
1.6
PRECAUZIONI
EPREPARATIVI ... 16
1.7
PREMEDICAZIONE
FARMACOLOGICA ... 18
1.7
TECNICHE
DI
ESECUZIONE ... 20
OROTRACHEALE ... 20
NASO-TRACHEALE ... 24
1.9
VERIFICA
DEL
CORRETTO
POSIZIONAMENTO
DEL
TUBO ... 26
1.10
FISSAGGIO
DEL
TUBO ... 28
1.11
ASPIRAZIONE
ENDOTRACHEALE ... 31
1.12
PASSAGGIO
DAL
TUBO
OROTRACHEALE
AL
TUBO
NASO-TRACHEALE
IN
ELEZIONE ... 37
1.13
DETERIORAMENTO
RAPIDO
DEL
NEONATO ... 39
1.14
ESTUBAZIONE
PROGRAMMATA ... 40
1.15
DIFFICOLTA’
ECOMPLICANZE ... 42
1.16
VIE
AEREE
DIFFICILI
NEL
NEONATO ... 47
16.1 intubazione non visualizzata ... 49
16.2 intubazione selettiva del bronco sinistro ... 50
16.3 intubazione naso tracheale alla cieca ... 52
16.4 intubazione con fibrobroncoscopio (FBS) ... 53
16.5 intubazione retrograda di emergenza ... 54
16.6 intubazione in presenza di difetti di schisi palatale ... 55
1.17
ALTERNATIVE
AL
TUBO
ENDOTRACHEALE:
LA
MASCHERA
LARINGEA ... 56
2 PREMESSE ALLO SCOPO DELLO STUDIO ... 59
3 SCOPO DELLO STUDIO ... 61
4 MATERIALI E METODI ... 64
5 RISULTATI ... 68
6 DISCUSSIONE E CONCLUSIONI ... 75
7 RINGRAZIAMENTI ... 80
1 INTRODUZIONE
INTUBAZIONE TRACHEALE
1.1 Definizione E Storia
Con il termine di intubazione endotracheale si intende quella tecnica di introduzione di un apposito tubo o sonda (di materiale plastico semirigido) all’interno del lume della trachea per garantire il collegamento dell’apparato respiratorio con appositi respiratori artificiali o palloni rianimatori, ripristinando la pervietà delle vie aeree e garantendo così una corretta ossigenazione del paziente. Risulta tutt’oggi il Gold Standard per il controllo delle vie aeree in quanto:
1 ne mantiene la pervietà ed impedisce l’inalazione di materiale estraneo (coma o rischio di pneumopatia ab ingestis)
2 permette un’accurata toilette bronchiale
3 consente l’apporto di O2 ad elevati volumi e concentrazioni
4 garantisce la ventilazione anche quando la componente polmonare è ridotta o le resistenze delle vie aeree sono elevate come ad esempio nel caso di broncospasmo o edema polmonare.
Intubazione in elezione: non urgente, permette in termini di tempo la preparazione del materiale utile all’esecuzione della tecnica.
Intubazione d’urgenza: necessità di intubazione immediata; in questo caso non è possibile l’attesa dei tempi necessari alla preparazione del materiale.
Presentazione clinica: instabilità emodinamica e respiratoria; se neonato incosciente o Apgar score < 4, intubazione immediata (primo minuto) senza premedicazione.
Intubazione semi-elettiva: situazione intermedia.
Presentazione clinica: neonato con accettabile SpO2 e funzionalità cardiaca sotto ventilazione maschera e pallone o CPAP
Per quanto concerne la storia dell’intubazione, sappiamo che la laringoscopia indiretta, già durante il primo secolo d.C., era conosciuta e praticata. Questo permise una prima conoscenza dell’anatomia funzionale e della fisiologia della laringe.
Gli studi vennero intensificati a partire dall’inizio del ‘700 quando la realizzazione
di strumentazioni artigianali atti all' ispezione di cavo orale e faringe veniva eseguita dagli stessi clinici dell'epoca.
Si arrivò così alla realizzazione del primo strumento per la laringoscopia diretta che
venne inventato nel 1895 dal clinico tedesco A. Kirstein che lo chiamò “autoscopio” e lo impiegò sia per fini diagnostici che operatori.
Negli stessi anni, F. Kuhn costruì un tubo semi-flessibile che introduceva in laringe servendosi della guida di un dito e di un mandrino-introduttore.
Un nuovo laringoscopio fu messo a punto nel 1913 dal professor C. Jackson; esso permetteva una visione diretta della laringe ed illuminava la zona mediante una lampadina alimentata da una batteria esterna.
Tuttavia, fu solamente dopo la Prima Guerra mondiale che l’intubazione entrò nella pratica anestesiologica corrente.
In seguito l’evoluzione delle tecnologie dei materiali ed i sensibili progressi della tecnica di intubazione hanno reso questa metodica indispensabile per l’anestesia, la rianimazione e la medicina d’urgenza.
1.2 PECULIARITA’ ANATOMO-FUNZIONALI TIPICHE DEL NEONATO
Vi sono differenze evidenti legate alle variabili anatomo-funzionali del soggetto, alla diversa disponibilità di attrezzature in campo pediatrico e all’inapplicabilità nel bambino di talune procedure consigliate nell’adulto. Il problema delle vie aeree pediatriche è influenzato inoltre dalla presenza di una situazione estremamente dinamica che si accompagna a variazioni marcate in termini di peso, dimensioni, rapporti anatomici, maturità e funzione di tutti gli organi e sistemi coinvolti. La grande variabilità delle dimensioni dei pazienti in età pediatrica, e in particolare nei primi 6 anni di vita, obbliga infine a dover sempre disporre di strumenti e presidi di misura e tipo differenti fra loro.
Alcune differenze anatomiche tra le vie aeree infantili e dell’adulto incidono in modo determinante sulla gestione delle stesse:
1. L’ occipite è prominente e di maggiori dimensioni.
2. La lingua è proporzionalmente più grossa.
3. L’epiglottide è larga, a forma di omega, spesso asimmetrica e lunga. L’adito laringeo è posizionato più in alto (C3-C4) rispetto all’adulto (C5-C6).
4. Il tessuto sottomucoso di laringe e trachea è lasso e facilmente traumatizzabile (rischio di sanguinamento ed edema).
5. Le vie aeree sono in generale di dimensioni ridotte e secrezioni o edema in regione sottoglottica ostruiscono facilmente il percorso.
6. La laringe non è cilindrica, ma ha forma grossolanamente conica; fino a circa 8 anni, il punto più ristretto della via aerea è a livello della cartilagine cricoidea. La cricoide è inoltre la parte della via aerea più facilmente palpabile.
7. La distanza tra corde vocali e carena è di 4 cm alla nascita nel neonato a termine e raggiunge i 5 cm a 1 anno (7-8 cm a 2 anni). Il diametro tracheale passa da 4-6 mm a 9,5 mm.
Risultano altresì significative le differenze funzionali:
1. Il neonato e il lattante incosciente respirano prevalentemente col naso.
3. Le vie aeree del bambino sono facilmente collassabili e sensibili alle variazioni di pressione intra ed extratoraciche.
4. Il consumo di ossigeno del lattante è elevato (5-8 ml kg-1 min-1), decresce regolarmente con la crescita, per raggiungere nell’adolescenza quello dell’adulto (2-3 ml kg-1 min-1).
5. Il rapporto tra ventilazione alveolare e capacità funzionale residua è alto, poiché la ventilazione alveolare è doppia rispetto all’adulto e la CFR minore.
6. La frequenza respiratoria è circa tripla di quella dell’adulto nel neonato e diminuisce con l’aumentare dell’età.
7.I muscoli respiratori (diaframma e intercostali) sono meno rappresentati e, da un punto di vista istologico, esiste fino a 8 mesi di età una povertà di fibre di tipo I (lente).
8.Inoltre dal punto di vista cardiocircolatorio, la marcata dipendenza della gettata cardiaca dalla frequenza determina ipotensione in caso di bradicardia, indotta ad esempio da manovre sulle vie aeree.
Per questi motivi la riserva respiratoria, la tolleranza all’apnea e alla fatica, sono minori in età pediatrica rispetto all’età adulta e l’ipossia insorge e si aggrava più rapidamente. Da tutte queste differenze si evince che la manovra di intubazione in età pediatrica richieda uno specifico addestramento per acquisire particolari cautele e rapidità.
1.3 INDICAZIONI e CONTROINDICAZIONI
Sono diverse le situazioni nelle quali si renda necessaria l’intubazione endotracheale: in caso di aspirazione se liquido amniotico tinto di meconio e neonato depresso, quando risulti necessario risolvere una ostruzione delle via aeree superiori; quando, a causa delle condizioni del paziente, si necessiti di una ventilazione a pressione positiva continua per un tempo prolungato o per una PPV inefficace; quando si debba stabilire una via preferenziale per la ventilazione bronchiale selettiva; nel sospetto di ernia diaframmatica.
Può anche rendersi necessaria quando vi fosse la richiesta di aspirato selettivo tracheale al fine di ottenere materiale per una cultura, oppure per contribuire all’igiene bronchiale in caso di
secrezioni importanti, per esempio in caso di inalazione di meconio come detto sopra. Nel caso in cui vi fossero le condizioni sopracitate, non si trovano controindicazioni assolute all’attuazione della procedura.
A differenza del neonato, dove sono rare le lesioni cervicali, nell’adulto queste sono frequenti e costituiscono controindicazione assoluta all’intubazione mediante laringoscopio.
Ciò fa sì che vi sia una profonda differenza nella valutazione delle controindicazioni alla procedura, che è comunque sempre preferita nel controllo delle vie aeree rispetto alla tracheotomia d’emergenza, gravata da rischi maggiori.
1.4 EQUIPAGGIAMENTO
Gli strumenti necessari per la laringoscopia e l’intubazione tracheale fanno
parte dell’equipaggiamento che deve essere sempre prontamente disponibile per il soccorso avanzato intra ed extra-ospedaliero. Tra questi non dovrebbero mai mancare:
1. Apparato di somministrazione dell’ossigeno e sistema di ventilazione manuale (pallone e maschera o neopuff);
2. Sistema di aspirazione, con cateteri da 10 French;
3. Monitor cardiorespiratorio, saturimetro, capnometro e/o rilevatore colorimetrico della CO2 espirata;
4. Fonendoscopio pediatrico per confermare la corretta posizione del tubo;
5. Guanti sterili;
6. Gel lubrificante idrosolubile;
7. Forbici;
8. Mandrini sia in gomma elastica sia in materiale semirigido (da non usare nel neonato);
9. Cerotto adesivo o apposito dispositivo di fissaggio;
10. Pinza di Magill per l’intubazione nasotracheale, foggiata con una doppia curvatura che consente di afferrare il tubo senza ostacolare la visuale all' operatore;
11. Laringoscopio pediatrico con lampadina e batterie di scorta. Nei neonati e nei bambini piccoli è utilizzato il laringoscopio a lama retta (tipo Miller) dimensione 1 per neonati a termine, lama 0 o 00 per i pretermine. Non utilizzate le lame curve. La luce emessa dal laringoscopio deve essere intensa, in caso contrario:
1.provare a riavvitare la lampadina 2.sostituire la lampadina
3.sostituire le pile del laringoscopio
12. Tubi endotracheali (TET) tradizionalmente non cuffiati soprattutto per i neonati. Le linee guida del 2010 consentono di scegliere tra tubo cuffiato o non per bambini e
lattanti. Nella maggior parte dei casi hanno una linea guida nera vicino alla punta: quando tale linea si trova a livello delle corde vocali allora la punta del tubo è posizionata
correttamente.
1.5 SIZING DEL TUBO ENDOTRACHEALE NEONATALE
I tubi endotracheali sono dispositivi medicali monouso che, inseriti in trachea attraverso la bocca o il naso, liberano le vie aeree al fine di immettere gas e vapori nei polmoni durante anestesia, rianimazione e altre situazioni in cui il paziente non sia adeguatamente ventilato.
Quelli preformati hanno una conformazione arcuata per facilitare la manovra che, tuttavia, non sempre si adatta all'anatomia del paziente.
La parte distale del tubo è quasi sempre tagliata a becco di flauto per facilitare il passaggio attraverso le corde vocali e può presentare un foro laterale (occhio di Murphy). La parte
prossimale del tubo presenta un accordo per essere collegato al sistema di ventilazione artificiale, come un respiratore automatico o un pallone AMBU.
Possono essere realizzati in gomma, lattice, materiali sintetici (vinile, silicone) o in PVC; quest' ultimo preferito per l'elevata tollerabilità biologica.
Ancor più che nell' adulto, quando si tratta di un paziente in età pediatrica e più nello specifico di un neonato, risultano di fondamentale importanza non solo l'esperienza sul campo e un corretto ed approfondito addestramento ma anche e soprattutto l'utilizzo di attrezzature congrue al paziente che ci si trova davanti.
Parlando di intubazione neonatale, anche pochi millimetri fanno la differenza tra una corretta ventilazione ed un malposizionamento che in molti casi si traduce nella possibile estubazione o intubazione selettiva del bronco destro del neonato stesso.
Bisogna programmare e decidere in anticipo quale tipo, quale calibro e lunghezza del tubo
endotracheale sia meglio utilizzare prima di iniziare le manovre di intubazione, valutando peso ed età gestazionale del neonato.
E' inoltre un buon criterio avere sempre a disposizione almeno la misura immediatamente più piccola e quella più grande di quella stabilita, in caso di necessità.
- DIAMETRO
I tubi endotracheali sono numerati in funzione del diametro interno del tubo; mentre i numeri 7.0 mm per la donna e 8.0 - 8.5 mm per l'uomo sono tubi appropriati per la maggior parte degli adulti, la scelta di una misura corretta del tubo nel paziente pediatrico risulta più complessa in quanto dovrebbe essere tale da facilitare la ventilazione controllata, limitando il trauma laringeo e tracheale.
La dimensione del tubo adatto per l'uso nei bambini può essere determinata aggiungendo 16 all'età del paziente in anni e poi dividendo per 4
([età in anni + 16] / 4 = dimensioni del tubo)
facendo corrispondere il diametro esterno del tubo alla larghezza del mignolo del paziente, oppure utilizzando un sistema in base all'altezza del bambino o la lunghezza (ad esempio il nastro di rianimazione Broslow-Luten). La dimensione del tubo suggerita da questa formula deve essere ridotta di 0,5 mm se si tratta di un tubo cuffiato (da non utilizzare nel neonato).
In accordo con gli standards internazionali, tutte le dimensioni dei tubi seguono il sistema metrico decimale per cui vengono marcati col diametro interno espressi in mm. Le dimensioni variano di 0,5 in 0,5 mm da tubo a tubo ed al variare del diametro varia anche la lunghezza del tubo. Nel bambino non bisogna preoccuparsi eccessivamente dell'inalazione di secrezioni e di vomito se si usa un calibro di tubo adeguato in quanto il diametro minore delle prime vie respiratorie è rappresentato dalla cricoide che è come un foro tondo. Se si usa un tubo dalle giuste dimensioni esso dovrebbe ostruire la laringe ed evitare l'inalazione, creando un sistema a tenuta, comunicante esclusivamente con ventilatore o pallone.
Per verificare la correttezza della misura del tubo scelto, fondamentale sarà la valutazione di eventuali perdite d’aria sia mediante auscultazione con fonendoscopio pediatrico posizionato sulla faccia anteriore del collo, sia attraverso il monitoraggio dei parametri del neonato e delle pressioni dei gas sul display del ventilatore: un tubo endotracheale pediatrico delle giuste dimensioni non darà luogo a perdite d'aria fornendo una tenuta completa.
Nel caso vi siano invece perdite d’aria, vorrebbe dire che il tubo potrebbe essere di diametro troppo grande (l'eccesiva aderenza può generare traumi della mucosa ed edemi) o troppo piccolo (con conseguente aumentato rischio di inalazione).
- LUNGHEZZA
Quando si tratta di intubazione del neonato, il margine di errore tra un tubo posizionato
correttamente, che garantisca una ventilazione adeguata, ed un tubo posizionato troppo in basso (con rischio di ingresso selettivo in un bronco, solitamente il destro per questioni anatomiche) o troppo in alto (estubazione), è minimo.
Risultano molteplici le variabili in gioco a tal proposito, su tutte le dimensioni del neonato stesso, rapidamente ed accuratamente calcolabili misurando la lunghezza sternale (STL) e la distanza tra naso e trago (NTL).
Da queste due misurazioni ne deriva una semplice formula per calcolare approssimativamente il livello di introduzione del tubo attraverso la via oro-tracheale, ovvero STL o NTL + 1, mentre per la via naso-tracheale: STL o NTL + 2. Si ricordi che raramente è necessario spingere il tubo oltre 1-2 cm al di là delle corde vocali, se non in presenza di difetti anatomici che impongano di
Tenendo dunque conto delle variabili in gioco nel neonato come: peso ed età gestazionale, è possibile far riferimento a tabelle dedicate che indichino le distanze ed i diametri da tenere in considerazione al fine di rendere l’intubazione più efficace ed anzi, evitare che possa addirittura peggiorare la situazione.
Età Senza cuffia Cuffiati
Neonati prematuri Sett. EG/10 Non utilizzati
Neonati a termine 3,5 Non utilizzati
Lattanti 3,5 – 4,0 3,0 – 3,5
Bambini 1-2 anni 4,0 – 4,5 3,5 – 4,0
Bambini > 2 anni > 4,5 > 4,0
Peso (g) DI (mm) Età gestazionale
< 750 2,0 – 2,5 750 - 1500 2,5 < 28 sett. 1500 - 2000 2,5 – 3,0 2000 - 3000 3 28 – 34 sett. 3000 - 3500 3,0 – 3,5 34 – 38 sett. > 3500 3,5 > 38 sett.
1.6 PRECAUZIONI e PREPARATIVI
La tecnica standard di intubazione tracheale si impara con l'osservazione e la pratica sotto guida esperta, prima su appositi manichini, poi su pazienti anestetizzati in condizioni non urgenti prima di passare all'intubazione in emergenza in quanto la procedura di per sè non è semplice e non sempre si può procedere senza la presenza di fattori che complichino la situazione.
Può infatti accadere che ad esempio la lingua sia di intralcio alla manovra, che vi siano massive secrezioni che impediscano la corretta visualizzazione delle corde vocali, o ancora che esse risultino chiuse rendendo la procedura di accesso in trachea indaginosa e difficoltosa. È quindi opportuno farsi aiutare da personale esperto e se possibile effettuare i seguenti preparativi: valutare l'adeguatezza della strumentazione poiché non infrequenti sono problemi relativi alla lunghezza del tubo o errori nel suo posizionamento, in questo senso sarà importante scegliere il laringoscopio più adatto e controllarne la luce; utilizzare un tubo di diametro interno ed esterno appropriati (2 - 2,5 – 3 - 3,5 – 4 mm) insieme ad altri due di calibro inferiore e superiore; in fine, controllare la disponibilità di mandrini malleabili e di un aspiratore. Tutte queste sono condizioni ovviabili in rapporto alle conoscenze anatomiche delle strutture coinvolte, alla perizia dell’operatore ed alla valutazione di opportune misure preventive. La procedura deve essere eseguita celermente, in meno di 20 secondi (massimo 30), al fine di minimizzare l’ipossia.
Per fare ciò è necessario che i materiali siano sempre pronti e vi siano sempre i tubi di diametro e lunghezza adeguati.
Nel caso di iniziale fallimento della procedura, si interverrà al fine di stabilizzare nuovamente il paziente, ventilandolo con pallone dotato di maschera adeguata, che garantisca l'ossigenazione del neonato.
Viene suggerito dalla letteratura inoltre di limitare il numero di tentativi di intubazione a tre, inclusa la laringoscopia iniziale.
Come già detto in precedenza sarà fondamentale l'ausilio di un secondo operatore esperto il quale, con l'intento di ridurre al minimo i traumatismi, eviterà iperestensione e rotazioni eccessive del capo evitando pur sempre di esercitare pressioni e forze eccessive.
Secondo operatore che sarà necessario anche per l'esecuzione della cosiddetta manovra di Sellick (compressione della cricoide con sostegno del collo) in ogni procedura di intubazione in narcosi e ad alto rischio di vomito.
In ultima istanza sarà importante valutare le situazioni che possono eventualmente favorire l'estubazione come per esempio casi di patologie che necessitano di continue aspirazioni (ingente volume di secrezioni) oppure trachea patologicamente corta come nella Sindrome di Di George o ancora manovre programmate di spostamento e riposizionamento del neonato che possano influire sullo slittamento del tubo, conoscendo le strategie per un'estubazione protetta.
1.7 PREMEDICAZIONE FARMACOLOGICA
Resa necessaria dal fatto che la procedura di intubazione porta ad alterazioni dei parametri fisiologici della pressione arteriosa ma anche bradicardia riflessa, aumento della pressione intracranica e un miglioramento dell'ipossia. In questo contesto il trattamento farmacologico precoce con farmaci vagolitici, sedativi e miorilassanti al fine di prevenire queste alterazioni, ha facilitato la riuscita delle manovre di intubazione riducendo significativamente gli effetti
collaterali e diminuendo drasticamente il numero dei tentativi necessari per portarle a termine. Risulta comunque opportuno ricordare che la premedicazione viene praticata solo se ritenuta vantaggiosa, ovvero purché non deprima eccessivamente respirazione e riflessi.
Vengono utilizzati farmaci diversi:
- Atropina: inibitore competitivo dell'azione dell'acetilcolina, viene proposta endovena con il duplice scopo di prevenire la bradicardia riflessa e di ridurre la produzione di
secrezioni. Risulta il primo farmaco dover essere somministrato in quanto l'effetto sulla frequenza cardiaca si rileva in 2-5 minuti mentre per ridurre le secrezioni impiega circa 15 minuti
- Fentanyl: analgesico oppioidi forte a rapida azione somministrato o per via intranasale o anch' esso per via endovenosa in bolo in qualche minuto in quanto può causare riduzione della capacità polmonare per aumentata rigidità della parete toracica ed ipotensione. In questo caso utile è la succinilcolina la quale deve sempre essere reperibile velocemente. Dose: 2-5 mcg/kg EV
- Succinilcolina: bloccante neuromuscolare a rapida velocità d' azione ed altrettanto rapida emivita (4-6 minuti). Viene somministrata solo dopo l'atropina in quanto può determinare la comparsa di bradicardia da ipertono vagale. Controindicato in pazienti con note o sospette miopatie e storia familiare di ipertermia maligna in quanto, dopo la
somministrazione del farmaco, potrebbero sviluppare mioglobinuria e iperkaliemia. Dose: 2 mg/kg EV
- Naloxone: antagonista oppioidi, deve sempre essere presente nei casi in cui vengano utilizzati farmaci oppioidi perché ne contrasta gli effetti depressori sul respiro. Dose: 0,1 mg/kg EV
- Diazepam: benzodiazepina a rapida azione ma lunga emivita dei metaboliti, agisce come anticonvulsivante, miorilassante, ansiolitico, sedativo ed amnesico legandosi al recettore specifico e attivando la cascata inibitoria indotta dal GABA. Può anch'essa causare ipotensione.
1.7 TECNICHE DI ESECUZIONE
OROTRACHEALE
1. Innanzitutto, è di fondamentale importanza mettere il paziente in posizione supina con l'occipite sollevato ed il capo lievemente esteso a livello dell'articolazione atlanto-occipitale (posizione di chi fiuta l'aria al mattino, “sniffing morning air”). In tal modo, durante la laringoscopia, si avrà una miglior visione della glottide per l'allineamento degli assi orale, faringeo e laringeo. Al di sotto dei due anni di età, per ottenere l'allineamento degli assi può essere utile posizionare un telino ripiegato sotto le spalle
2. Indossare i guanti
3. Aspirazioni delle secrezioni in orofaringe
5. Ventilare il neonato attraverso il pallone con maschera facendo sempre riferimento a ritmo cardiaco e saturazione
6. Sospendere la ventilazione ed impugnare il largoscopio con il pollice e le prime tre dita della mano sinistra (pollice sull'estremità piatta della maniglia) anche per operatore mancino. Se impugnato con la mano destra la parte curva della lama può impedire la corretta visualizzazione della glottide
7. Si inserisce la lama nel cavo orale del neonato, evitando di pinzare le labbra, procedendo in modo da spostare la lingua, così che non impedisca la visualizzazione con l'indice della mano destra. Il resto della mano destra serve a garantire la stabilizzazione della testa.
8. Ispezionare rapidamente il cavo orale
9. Fare avanzare la lama del laringoscopio lungo la linea mediana per visualizzare in sequenza la fossa tonsillare, l'ugola e infine l'epiglottide fino a giungere alla vallecola
glossoepiglottica (area situata tra la base della lingua e l'epiglottide). Specialmente nei neonati prematuri quest'area può risultare di piccole dimensioni, rendendo necessario il sollevamento dell'epiglottide stessa.
10. Il sollevamento va effettuato spingendo leggermente il manico del laringoscopio verso l'alto e in avanti ad angolo retto rispetto alla lama (“movimento di chi porge il
microfono”) ed ha il fine di evidenziare la rima della glottide.
11. Aspirare se necessario
12. A questo punto, si può chiedere ad un assistente di manipolare la laringe dall'esterno per facilitarne la visualizzazione; manovra BURP: backward, upward, rightward, pressure; “premi all'indietro verso l'alto e verso destra”.
13. Si inserisce il tubo in orofaringe, passando dall'angolo destro della bocca mantenendo la concavità verso il basso, sempre esternamente alla lama, cercando di visualizzare costantemente la punta del tubo.
14. Visualizzate le corde vocali, inserire il tubo facendolo passare tra di esse.
Approssimativamente è necessario inserirlo 2 cm nella trachea, o comunque fino a quando l'assistente non lo sente passare a livello soprasternale.
15. Eventualmente risultasse difficoltosa la procedura, ridurre l'angolo di estensione del collo o il calibro del tubo.
16. Controllare il corretto posizionamento del tubo endotracheale
17. Aspirare dal tubo endotracheale utilizzando tubi sterili
18. Quindi collegare al tubo il sistema pallone valvola ossigeno mediante un connettore flessibile e ventilare immediatamente
19. Impostare la FiO2 necessaria
20. Procedere ad assicurare il tubo al volto del neonato utilizzando cerotti o appositi sistemi di bloccaggio assicurandosi che durante queste manovre non venga spostato di sede e non prima di aver atteso la conferma radiografica di posizionamento corretto
21. Bloccare stabilmente il tubo eliminandone eventuali eccessi, lasciando 4 cm dalle labbra del neonato.
NASO-TRACHEALE
Nel neonato, risultano ad oggi poche le evidenze a supporto di una delle due vie. In emergenza la via orotracheale viene preferita per rapidità e semplicità.
La via naso-tracheale è praticata nei casi in cui risulti preclusa la via orale (alterazioni
anatomiche o interventi chirurgici), nei casi in cui non sia attuabile l'estensione della testa o in caso di trisma e nei casi di neonati che presentino abbondanti secrezioni.
Risulta invece assolutamente controindicata in caso di trauma con possibile frattura della base cranica.
I preparativi per la procedura sono analoghi a quelli della intubazione oro tracheale, in particolare:
⁃ scegliere tubi di lunghezza e diametro appropriati
⁃ controllare la pronta disponibilità della pinza di Magill
⁃ premedicazione con Atropina/ Succinilcolina o Atropina/ Morfina sembrano anche in questo caso facilitare l'operazione, riducendo la frequenza di effetti collaterali sistemici.
Una volta attuate queste semplici accortezze, i passaggi della manovra sono i seguenti:
1. Mettere il paziente in posizione di sniffing come descritto in precedenza
2. Individuare la coana più libera, controllando il flusso d'aria separatamente delle due narici e se le circostanze lo consentono, applicare sulla corsa un anestetico di superficie per ridurre al minimo il disturbo dato dalla manovra (Lidocaina spray)
3. Utilizzare un tubo endotracheale sterile, accertandosi di rimuovere il mandrino rigido quando presente prima dell'inserzione nel naso
4. In caso di passaggio ad intubazione naso-tracheale dopo fallimento o impossibilità di utilizzo dell’intubazione orotracheale, con tubo ancora in sede, rilasciare il fissaggio e posizionare il tubo nella parte sinistra della bocca. Questo permette di continuare ad avere una buona ventilazione durante la manovra di intubazione naso-tracheale
5. Inserire il laringoscopio in orofaringe, avendo cura di non estendere il collo durante la procedura
6. Aspirare l’orofaringe se necessario
7. Inserire delicatamente il tubo attraverso la narice più libera, parallelamente al palato, tenendo il becco di flauto rivolto verso il setto nasale.
8. Fare avanzare il tubo e, dopo aver superato la resistenza dell'angolo nasofaringeo, se ne osserva la comparsa in faringe mediante laringoscopia
9. Una volta che il tubo è passato in sede faringea, allineare la punta del tubo con l’orifizio tracheale, muovendo la testa del neonato
10. Allineata la punta del tubo con la glottide, un assistente deve sfilare lentamente il tubo orotracheale, quando presente
11. Eseguire la manipolazione esterna della laringe o la manovra di Sellick sempre adiuvati da un assistente
12. Continuare l'avanzamento del tubo controllando in visione diretta controllando che la punta imbocchi correttamente ed oltrepassi l'adito laringeo. Se la traiettoria fosse sbagliata ed il tubo andasse verso una delle fosse piriformi, afferrare il tubo con la pinza di Magill per correggerne la direzione; nei casi di neonati molto piccoli, queste ultime possono risultare più un ingombro che un ausilio
13. Fissare il tubo e controllarne il corretto posizionamento. La lunghezza del tubo naso-tracheale dovrebbe essere di circa 2 cm maggiore rispetto a quella necessaria per il tubo oro tracheale.
1.9 VERIFICA DEL CORRETTO POSIZIONAMENTO DEL TUBO
Controllare il corretto posizionamento del tubo è estremamente importante; l'operatore dovrebbe poter vedere in laringoscopia il tubo attraversare l'adito laringeo, ma ciò non è sempre
realizzabile. I metodi migliori per confermare la correttezza dell'intubazione sono:
- Analisi del contenuto di CO2 nell' aria espirata mentre il paziente viene ventilato
artificialmente. La quantità di CO2 che passa dal sangue agli alveoli può essere rilevata da un capnografo e tradotta in onda capnografica o in valore numerico. Una valida
alternativa (più economica) è costituita dai rilevatori colorimetrici di CO2 mediante variazioni di colore dal giallo al viola.
- Auscultazione del torace sempre durante ventilazione meccanica; permette di valutare che i rumori respiratori siano presenti in entrambi gli emicampi e che i movimenti del torace
risultino simmetrici. Allo stesso modo la visualizzazione della simmetria degli atti respiratori è fondamentale per valutare una corretta introduzione del tubo
- Rumori respiratori assenti o appena trasmessi all' epigastrio ed assenza di distensione gastrica durante la ventilazione.
- Valutazione della distanza labbro-punta del tubo
- Valutazione della curva della respirazione su monitor
- Ulteriore possibilità di controllo strumentale, anche se ad un livello minore di
raccomandazione, è dato dal cosiddetto rilevatore esofageo, il quale gonfiandosi crea una depressione: l'aria viene aspirata facilmente dalle vie aeree se il tubo è posizionato nella rigida struttura tracheale mentre ciò non è possibile se esso è in esofago, per il collasso della parete.
Attenzione però a non trascurare il fatto che con questo accorgimento ci si limita a
controllare se il tubo sia nelle vie aeree, senza distinguere se la sua posizione finale risulti in trachea o in uno dei bronchi principali, solitamente il destro.
- Ultimo ma non per importanza il miglioramento dei parametri di frequenza cardiaca, saturazione di ossigeno, colorito e reattività del neonato; se questo rimane cianotico, bradicardico e desaturato probabilmente il tubo non si trova in trachea.
Se il tubo è posizionato correttamente nella regione medio-tracheale (posizione ideale con la punta del tubo a livello di T1-T2), si rileverà un cambiamento del colore del Pedi-Cap alla CO2 esalata (da viola a giallo), un respiro bilaterale, con sollevamento bilaterale del torace ad ogni ventilazione, nessuna percezione di aria nello stomaco e di conseguenza nessuna distensione gastrica.
1.10 FISSAGGIO DEL TUBO
Il problema del fissaggio delle sonde orotracheali e naso-tracheali (oltre che della maschera laringea) è tuttora da considerare una questione aperta e non completamente risolta.
Il sistema di fissaggio ideale infatti non è ancora stato realizzato, in quanto molti congegni sono ingombranti, non permettono l’accesso alla cavità buccale e alle vie aeree del paziente,
presentano sistemi di fissaggio complessi, tanto che molti anestesisti-rianimatori preferiscono ancora affidarsi al classico cerotto, il quale presenta però a sua volta non pochi inconvenienti come la scarsa adesività alla cute faciale, specie se bagnata dalle secrezioni del paziente, l’attaccamento ai guanti di lavoro dell’anestesista e la necessità di dover rifare il fissaggio ex novo se occorre cambiare la profondità del tubo in trachea.
Sono diverse le tecniche che vengono proposte in letteratura, tutte valide, ma nessuna può davvero prevenire l’eventualità di una estubazione.
Il sistema qui proposto è semplice: permette la continua ispezione della cavità buccale e delle vie aeree, permette di fissare e sganciare la sonda con un sistema molto rapido, semplice e sicuro. Il sistema è costituito da una piastra di piccolo spessore (0,2-0,5 mm), costruita in materiale plastico flessibile e maneggevole, opportunamente sagomata e con un lato adesivo, per essere posizionata sulla guancia del paziente, a lato della cavità buccale. Tale piastra si continua medialmente con due prolungamenti che si fissano il superiore nello spazio sovralabiale e l’inferiore in quello sottolabiale mentoniero.
La piastra di attacco è munita di fori e brecce allungate che permettono la traspirazione della cute faciale e di fori lungo il perimetro che permettono il fissaggio con punti di sutura in caso di emergenza o necessità.
Il paziente deve essere comunque rasato prima dell’applicazione del sistema.
Tra i due prolungamenti sovra e sotto labiale è posizionato il sistema di fissaggio, che viene a trovarsi in tal modo a livello dell’angolo buccale.
Tale sistema è costituito da un arco di cilindro solidale con la piastra e costruito in plastica rigida, che presenta sul versante mediale un’apertura (studiata con opportuna angolazione), che permette
il passaggio del tubo e il suo fissaggio nel sistema con una semplice pressione in senso laterale sullo stesso.
Ovviamente l’angolo di apertura varierà in funzione del diametro del tubo da introdurre. Il tubo rimane così fissato e permette di porre il paziente in posizione laterale e/o prona.
In caso di necessità (per esempio, per variare la profondità del tubo rispetto alla carena tracheale), è possibile sganciare il tubo dal fissaggio con una semplice trazione latero-mediale sullo stesso, riposizionarlo e riagganciarlo come precedentemente detto.
Le manovre quindi da eseguire per una corretta intubazione e fissaggio del tubo sono le seguenti: 1) normale IOT o posizionamento di maschera laringea;
2) posizionamento della piastra adesiva a livello della guancia (previa accurata detersione e sgrassaggio della cute faciale) e dello spazio sovra e sotto labiale, avendo cura di far combaciare il sistema di fissaggio solidale con la piastra con l’angolo buccale destro o sinistro;
3) aggancio della sonda al sistema di fissaggio, esercitando una pressione laterale sulla stessa che ne permette l’ingresso nell’arco di cilindro rigido e a tal punto il paziente può essere posizionato in decubito laterale o prono;
Questo sistema può essere utilizzato esclusivamente per l'intubazione orotracheale a causa della forma della piastra stessa.
In generale una metodica di semplice realizzazione ma di buona efficacia anche per la via naso-tracheale è costituita da due cerotti di 8-10 cm, tagliati in mezzo per metà della lunghezza ed uno non tagliato di 10-15 cm.
A questo punto:
1. Con il cerotto tagliato, far aderire la parte intatta alla guancia del neonato. Il lembo inferiore della metà tagliata andrà avvolto, in senso orario, al tubo, mentre il lembo superiore verrà applicato al labbro superiore
2. Ripetere l’operazione dell’altro lato con il secondo cerotto tagliato
3. Assicurare il cerotto integro ad uno zigomo, e dopo averlo arrotolato intorno al tubo, assicurarlo sull’altro zigomo.
1.11 ASPIRAZIONE ENDOTRACHEALE
Per aspirazione tracheo-bronchiale si intende la rimozione dal tratto nasofaringeo o dalla trachea, fino alla carena bronchiale, delle secrezioni polmonari e dei liquidi (per esempio saliva, sangue, vomito). Obiettivo di tale manovra è assicurare una adeguata ossigenazione promuovendo e migliorando gli scambi respiratori.
Uno dei principali obiettivi è aiutare il soggetto ad eliminare le secrezioni in quanto, se ristagnassero all'interno dell'albero respiratorio, potrebbero causare:
• infezioni, poiché il secreto tracheo-bronchiale è un buon terreno di coltura e può, quindi, facilitare la proliferazione di microrganismi;
• ostruzione delle vie respiratorie, a causa di secrezioni particolarmente dense che possono formare tappi mucosi o depositarsi nelle parti declivi delle vie aeree;
• atelettasie, cioè il collasso del parenchima polmonare, come conseguenza
dell’ostruzione bronchiale, cui segue un progressivo riassorbimento dell’aria a valle dell’ostruzione e una riduzione della superficie disponibile per gli scambi gassosi;
• alterazione degli scambi respiratori.
Se il neonato è intubato per via naso-oro-tracheale o per via tracheostomica è necessario aspirare le secrezioni che ristagnano sia nel cavo orale (per incapacità a deglutire efficacemente) sia nel tratto tracheo-bronchiale.
Viene, in linea di massima, eseguita rispettando pochi e semplici vade mecum:
1. Il diametro del sondino endotracheale può essere correlato direttamente alla pressione negativa realizzata all’interno dei polmoni. La misura del catetere di aspirazione deve occupare non più di metà del diametro interno della cannula tracheostomica (o della trachea) per evitare un aumento della pressione negativa nelle vie aeree e una riduzione del valore di PaO2.
2. La pressione di aspirazione consigliata è di 60-80 mmHg per i neonati, 80-100 mmHg per i bambini di età inferiore a 1 anno, 100-120 mmHg per i bambini di età superiore a 1 anno, 100-150 mmHg per gli adulti. Le pressioni negative non dovrebbero superare i 150 mmHg, in quanto alte pressioni possono causare traumi, ipossia e atelettasie. La pressione d’aspirazione viene valutata chiudendo il tubo d’aspirazione e leggendo sul manometro il valore di pressione negativa.
3. La durata dell’aspirazione delle secrezioni non deve durare più di 10-15 secondi.
4. Non istillare soluzione fisiologica in trachea prima di aspirare.
5. Effettuare al massimo due passaggi di aspirazione.
6. Effettuare la manovra rispettando l’asepsi.
7. Stabilizzare testa e vie aeree del paziente, per evitare manovre che possano favorire il dislocamento del tubo.
8. Valutare sempre la profondità del sondino. Non iniziare la manovra se troppo profondo, ma usare la lunghezza prestabilita.
9. Non inserire il sondino troppo rapidamente per evitare di scatenare riflessi tussigeni.
Tecnica da eseguire per il paziente intubato:
1. Per manipolare la via aerea artificiale, usare un guanto sterile ed una mano libera
2. Monitorare continuamente e contemporaneamente alla manovra la saturazione dell’ossigeno e la frequenza cardiaca
3. Solitamente, è consigliabile staccare il neonato dal ventilatore e provvedere, con l’ausilio di un secondo operatore, alla corretta ossigenazione mediante pallone con maschera. Sarà necessario seguire delle linee guida, ma dirimente è la valutazione del neonato,
considerando:
FiO2 impostata al 10% o superiore rispetto alla basale
Picco di pressione inspiratoria equiparata a quella del ventilatore, o al massimo maggiore di 10 mmHg
Pressione continua, per mantenere distese le vie respiratorie, equiparata a quella del ventilatore
Frequenza Respiratoria
4. Determinare la lunghezza del tubo endotracheale e dell’adattatore, segnando sul catetere di aspirazione il limite di profondità
5. Impostare il valore del vuoto al minimo indispensabile per rimuovere le secrezioni. Sono diverse le variabili per stabilire questo valore, inclusi la tenuta d’aria e le fluttuazioni generate dalla pressione del vuoto, l’accuratezza del manometro, il diametro del catetere e le caratteristiche delle secrezioni
6. Impugnare il sondino con una mano, inumidirne la punta e valutare l’accuratezza dell’aspirazione. In caso non fosse adeguata, correggerla con la mano libera
7. Aprire la via aerea artificiale
8. Stabilizzare le vie artificiali con la mano libera. Inserire a questo punto il catetere fino al limite precedentemente stabilito, evitando di aspirare durante l’inserzione
9. Chiudere la porta di controllo dell’aspiratore e ritirare il catetere
10. Riattaccare il tubo endotracheale al pallone e ventilare 15-20 volte, o comunque fino a che le condizioni del paziente si saranno ristabilizzate. Sempre tenere sotto controllo
ossigenazione e saturazione, monitorare la funzionalità cardiaca e le escursioni toraciche per valutare la correttezza della ventilazione
11. Nel caso di secrezioni consistenti e difficili da aspirare, instillare nel tubo tracheale, continuando la ventilazione, 0,25 ml di soluzione salina
12. Pulire il sondino con acqua sterile
13. Ripetere l’operazione per due massimo tre volte, tentando di raggiungere una buona pulizia delle vie aeree.
Non è una manovra scevra da complicanze, per questo presenta delle controindicazioni: in caso di chirurgia recente nella zona interessata, bradicardia reattiva, ipossia, emorragie polmonari e ventilazione oscillatoria.
L’aspirazione, in un paziente ventilato meccanicamente, può essere eseguita con un sistema a circuito aperto o un sistema a circuito chiuso.
1. Il sistema a circuito aperto è quello tradizionale e prevede la deconnessione del paziente dal circuito ventilatorio.
2. Il sistema a circuito chiuso permette di aspirare le secrezioni bronchiali senza disconnettere il paziente dal circuito di ventilazione.
VANTAGGI del sistema chiuso rispetto al sistema aperto: • ridurre l’aspirazione di ossigeno durante la manovra;
• evitare la perdita di pressione dovuta alla deconnessione del circuito respiratorio e quindi l’ipossia e le conseguenti aritmie;
• minor tempo;
• ridurre la contaminazione dell’ambiente dovuta alla deconnessione del circuito respiratorio dal paziente.
SVANTAGGI:
• costo elevato: vanno sostituiti ogni 48 ore;
• minore efficacia nella rimozione delle secrezioni perché in parte viene aspirata anche l’aria erogata dal ventilatore;
• aumento dei livelli di pressione di fine espirazione durante l’inserimento del catetere.
L’aspirazione tracheo-bronchiale è controindicata:
• se le vie nasali sono occluse o si verifica facilmente epistassi (se il sondino viene inserito per via nasale);
• se il soggetto ha riportato un trauma recente alla testa, alla faccia o al collo; • quando ci siano disturbi della coagulazione per il rischio di emorragia; • in caso di laringospasmo o broncospasmo grave;
• in presenza di irritazione delle vie aeree per il rischio di laringospasmo; • se riportate infezioni delle vie aeree superiori (stomatite, faringite, laringite).
1.12 PASSAGGIO DAL TUBO OROTRACHEALE AL TUBO
NASO-TRACHEALE IN ELEZIONE
Nel caso ci si trovi dinnanzi ad una situazione in cui, già in presenza di un tubo orotracheale, si debba sostituire con una via di intubazione naso-tracheale, mantenendo sempre però un’attiva e corretta ventilazione, sarà necessario provvedere a questa procedura, sempre considerando le complicanze legate alle differenti vie di intubazione ed alla maggior stabilità della via naso-tracheale.
Possiamo valutare fondamentalmente due metodiche per il corretto risultato dell’operazione, un “metodo rapido” ed un “metodo alternativo”:
Metodo Rapido
1. Preparare il materiale ed il paziente, come se ci trovassimo di fronte ad una normale intubazione tracheale.
2. Senza dislocare il tubo già inserito, rilasciare i mezzi di ancoraggio.
3. Con l’ausilio di un assistente, si mantiene il primo tubo in sede, proseguendo la ventilazione, portandolo sul lato sinistro della bocca.
4. Con il laringoscopio si visualizza la glottide.
5. Passare il secondo tubo dal lato destro della bocca, fino ad allinearlo con la glottide.
6. Allineato il tubo, l’assistente provvede ad estrarre il primo tubo, con delicatezza.
7. Inserire il secondo tubo, fino a portarlo nella corretta posizione.
Metodo Alternativo: inserzione sopra un tubo da nutrizione
Il tubo tracheale ha un diametro significativo, e nei bambini molto piccoli, potrebbe essere più indicato l’utilizzo di un sondino da nutrizione, ben più piccolo. Questo però non può essere lasciato in trachea durante la procedura, poiché molto flessibile.
1. Preparare materiale e paziente, come sopra.
2. Senza dislocare il tubo già inserito, rilasciare i mezzi di ancoraggio.
3. Scegliere il sondino con il maggior diametro possibile, che riesca a passare facilmente all’interno del tubo endotracheale. Rimuovere l’estremità svasata del sondino e l’adattatore dal nuovo tubo.
4. Rimuovere l’adattatore del vecchio tubo.
5. Inserire rapidamente il tubo da nutrizione all’interno del lume, fino a raggiungere una profondità stabilita, non maggiore del tubo endotracheale.
6. Tenendo il sondino in sede, estrarre il tubo endotracheale dalla trachea.
7. Far scivolare il nuovo tubo al di sopra del sondino, nella trachea.
8. Rimpiazzare l’adattatore del tubo.
1.13 DETERIORAMENTO RAPIDO DEL NEONATO
Di per sé, la manovra di intubazione dovrebbe determinare un rapido ripristino della funzionalità cardio-respiratoria del neonato, aumentando la frequenza cardiaca e ristabilendo una corretta ventilazione (buon movimento toracico simmetrico).
Un’insufflazione polmonare efficace, confermata dal movimento della parete toracica, è cruciale per il successo della rianimazione neonatale.
Se questo non dovesse avvenire oppure in caso di un improvviso declino di queste funzioni, vi è una regola fondamentale nella gestione del neonato intubato per trovare le possibili cause di un suo deterioramento acuto: l'acronimo DOPES
D: Dislocazione (tubo dislocato, ad es. troppo basso o in esofago) O: Ostruzione (tubo ostruito, specialmente da meconio)
P: Paziente
⁃ ostruzione tracheale
⁃ malattia polmonare: immaturità o sindrome da distress respiratorio, pneumotorace, ernia diaframmatica, ipoplasia polmonare, effusione pleurica
⁃ shock da perdita di sangue ⁃ asfissia o trauma perinatale
⁃ ostruzione delle vie aeree superiori: atresia coanale
E: Equipaggiamento non funzionante: esaurimento o disconnessione della sorgente di gas S: Stomaco (aria nelle vie digestive che ostacola la ventilazione)
In caso di dubbio circa l'adeguatezza della ventilazione nel neonato intubato prendere in
considerazione di rimuovere il tubo tracheale, somministrare ventilazione con maschera e quindi intubare nuovamente se necessario.
1.14 ESTUBAZIONE PROGRAMMATA
La sospensione del supporto ventilatorio viene eseguita quando il neonato non ha bisogno più della sonda tracheale per una adeguata ventilazione. A questo punto, sembra che il grosso del lavoro sia finito e si può allentare la tensione, deconcentrandosi. A volte quindi può capitare di rimuovere il tubo con leggerezza ed approssimazione. Questo è un comportamento deleterio. I criteri per una corretta estubazione includono:
ripresa dei riflessi delle vie aeree (e risposta ai comandi)
assenza di ipossia, ipercapnia, o alterazioni dell'equilibrio acido-base assenza di instabilità cardiorespiratoria
capacità polmonare adeguata
segni di adeguata attività muscolare
assenza di retrazioni durante il respiro spontaneo assenza di stomaco disteso.
Fondamentalmente bisogna quindi che il neonato sia sufficientemente autonomo, capace di respirare senza aiuto e di proteggere le vie aeree.
Per prima cosa eseguire fisioterapia respiratoria (se l'età del paziente lo permette) e aspirare bene la faringe prima di estubare poiché le secrezioni possono drenare in trachea quando si sgonfia la cuffia (se quest’ultima è presente).
Va aspirato anche il tubo endotracheale se ci sono secrezioni in esso; durante e dopo queste aspirazioni si ossigena il paziente e si limita il tempo impiegato ad aspirare nel tubo ad intervalli di meno di 10 sec, per evitare l'ipossia.
Dopo aver aspirato ed ossigenato il paziente, si può togliere il tubo fornendo al neonato un'insufflazione per poi estrarlo durante l'espirazione evitando di respirare durante la procedura. Per far si che al momento dell’estubazione non vi siano eccessivi spasmi, sono raccomandati farmaci vasocostrittori ed antinfiammatori. La somministrazione di desametasone non sembra, tuttavia, avere un ruolo dirimente nella diminuzione degli spasmi stessi.
1.15 DIFFICOLTA’ e COMPLICANZE
Oltre che per le difficoltà dovute a situazioni ambientali sfavorevoli, fortunatamente rare nell'età pediatrica, l'intubazione tracheale può risultare particolarmente difficile ed impegnativa quando:
⁃ vi sia la necessità di un'intubazione rapida ed allo stesso tempo atraumatica in neonati/ bambini particolarmente a rischio;
⁃ Il paziente presenti anomalie anatomiche che renderebbero difficile l'intubazione anche in un ambiente più adatto come la sala operatoria;
⁃ Vi siano lesioni poste traumatiche del massiccio facciale, del collo o delle stesse vie aeree;
⁃ Sia necessario intubare soggetti coscienti somministrando farmaci sedativi e miorilassanti.
In caso tali situazioni siano gestite da personale non esperto risulta opportuno che i pazienti vengano ventilati con pallone-maschera-ossigeno, dilazionando l'intervento fin tanto che questo non possa essere eseguito in totale sicurezza.
Va tenuto presente, inoltre, che pur essendo la pietra angolare della rianimazione d'urgenza e del controllo a lungo termine delle vie aeree per l'assistenza respiratoria nel paziente critico,
1) durante l'intubazione
- avulsione di denti instabili (dentatura decidua, denti cariati) - riflessi faringei (vomito e inalazione)
- intubazione bronchiale
- traumi ai tessuti molli (corde vocali, perforazione tracheale da mandrino, edema laringeo, lacerazione tracheale)
- emorragia, epistassi da intubazione naso-tracheale - dislocazione delle cartilagini aritenoidi
- pseudo-diverticoli
Radiografia toracica in proiezione A-P in decubito supino. Dimostra presenza di enfisema sottocutaneo e cervico-mediastinico. Da rilevare anche l’apparente erniazione
del tubo al di fuori del lume tracheale (frecce bianche in figura b)
2) nel periodo di mantenimento
- occlusioni intrinseche (secrezioni, coaguli)
- occlusioni estrinseche (stenosi glottica e/o subglottica, fibrosi e ulcerazione della cricoide)
- tracheomegalia - cisti subglottica
3) durante l'estubazione - laringospasmo - tosse violenta - rigurgito - atelettasia post-esturbazione 4) a distanza di tempo
- ulcere e granulomi della laringe
- malacia o stenosi della trachea (fistola tracheo-esofagea) - raucedine, stridore, dispnea
- granuloma glottico
5) interferenza del tubo con lo sviluppo orale - difetti acquisiti della commissura labiale - dentizione difettosa, con ipoplasia dello smalto - scanalatura alveolare e/o palatale
Difetto di commissura acquisito, dovuto ad un prolungata intubazione
6) effetti locali del tubo nasale - stenosi del vestibolo nasale - erosione del setto
- congestione - otite media
Stenosi di una narice per necrosi della cartilagine nasale. Complicanza conseguente una prolungata intubazione per via naso-tracheale
7) effetti collaterali sistemici
- ipertensione arteriosa e tachicardia - aumento della PIC
- aspirazione - infezioni
- bradicardia fino all'arresto cardiaco - ipossiemia
8) altre complicanze
- dislocazione o estubazione accidentale - rottura del tubo endotracheale
1.16 VIE AEREE DIFFICILI NEL NEONATO
In età pediatrica una difficoltà di ventilazione e/o di intubazione è in generale prevedibile perchè legata a sindromi complesse o a patologie particolari che non possono sfuggire ad un attento esame obiettivo; non è nota l'esatta incidenza di vie aeree difficili nella popolazione pediatrica al di fuori di questi contesti, ma è presumibilmente bassa e quindi l'eventualità di trovarsi di fronte a difficoltà impreviste è estremamente rara.
Sappiamo però dalla fisiologia del bambino piccolo che le conseguenze di un tardivo controllo delle vie aeree sono più gravi rispetto all'adulto in quanto il bambino più rapidamente va incontro a compromissione cardiocircolatoria a causa dell'alto consumo di ossigeno e delle scarse riserve: la capacità funzionale residua (CFR), fisiologicamente più bassa in rapporto alla ventilazione alveolare rispetto all'adulto, risente in modo più importante nel bambino piccolo delle alterazioni indotte dall'anestesia generale.
Se a questo si aggiunge la distensione gastrica conseguente ad una ventilazione in maschera difficoltosa, la CFR è destinata a diminuire ulteriormente. Tutto ciò fa sì che il bambino piccolo tolleri l'apnea solo per tempi brevissimi e che desaturi rapidamente in condizioni di ridotto apporto di ossigeno.
Il riconoscimento di vie aeree difficili si basa sulla storia clinica (apnee notturne, respiro rumoroso, stridore, raucedine, precedenti di intubazione, episodi ricorrenti di laringite) e sull'esame obiettivo del piccolo paziente.
L'ispezione è fondamentale, facilmente realizzabile anche senza la collaborazione del bambino e va praticata sistematicamente: un'asimmetria facciale, una micrognatia sono facilmente
I metodi predittivi di difficoltà di intubazione tracheale dell'adulto non sono stati convalidati o non sono applicabili nel bambino anche perché la definizione stessa di vie aeree difficili è più operatore-dipendente che non nell'adulto: chi tutti i giorni pratica l'intubazione nei bambini si trova raramente davanti a casi di intubazione difficile, diversamente da chi solo saltuariamente affronta l'età pediatrica.
La classificazione di Mallampati non predice affidabilmente le vie aeree difficili nel paziente pediatrico perchè la mancata collaborazione influenza negativamente l'accuratezza dell'esame. Tuttavia, l'apertura massimale della bocca durante il pianto permette di escludere una
diminuzione della mobilità dell'articolazione temporo-mandibolare; permette inoltre di verificare la situazione dei denti e, in particolare, l'impianto e l'inclinazione degli incisivi; le dimensioni della lingua relativamente al cavo orofaringeo e l'eventuale presenza di lesioni occupanti spazio; la distanza tiro-mentale, con capo in iperestensione, permette la stima dello spazio mandibolare; infine, la mobilità del rachide è facilmente verificabile.
Risulta necessario infine ricordare che talvolta possono presentarsi difficoltà all'intubazione anche quando la glottide è perfettamente visibile (stenosi sottoglottica, cleft laringo-esofageo, atresia tracheale).
Detto questo sembra opportuna una rapida valutazione delle tecniche eseguibili per l'intubazione endotracheale delle vie aeree difficili nel bambino; ricordando che le seguenti metodiche
16.1 intubazione non visualizzata
È possibile ricorrere a questa tecnica estremamente difficile E ad elevato rischio di complicanze in casi di emergenza per neonati molto piccoli O situazioni di necessità estrema come in caso di controindicazioni alla ventilazione in maschera (eccessiva densità del meconio) o per carenze nell'equipaggiamento.
La procedura può essere schematizzata nel modo seguente:
1. Posizionarsi ai piedi del neonato, prima differenza con le altre tecniche di intubazione nelle quali era previsto il posizionamento a livello della testa
2. Indossati i dispositivi necessari, far scivolare con attenzione due dita della mano sinistra all'interno dell'oro faringe verso la base della lingua fino a raggiungere valli piccola ed epiglottide.
3. Portare in avanti l’epiglottide con l'indice mantenendo la testa del neonato sempre sulla linea mediana.
4. Far procedere il tubo con delicatezza ed attenzione, con la mano destra, seguendo medio ed indice della sinistra a contatto con l'epiglottide.
5. Evitare di insistere con pressioni elevate in caso di ostruzione
6. Risulta utile farsi aiutare da un assistente il quale, applicando una pressione esterna a livello della trachea, avvertirà il riuscito passaggio del tubo nella stessa.
16.2 intubazione selettiva del bronco sinistro
Essendo l'anatomia dei bronchi non perfettamente simmetrica, ovvero essendo il bronco principale di destra quello a decorso più rettilineo, in alcuni casi si può verificare l'intubazione selettiva dello stesso.
Più complessa e infrequente risulta l'intubazione selettiva accidentale del bronco di sinistra che, tuttavia, può presentarsi per situazioni particolari come ad esempio per enfisema del lobo
superiore sinistro e conseguente spostamento verso il basso del lato destro. In ventilazione mono-polmonare l'impostazione dei pattern ventilatori deve garantire l'omeostasi emogasanalitica, seguendo le modifiche fisiopatologiche determinate dalla posizione del bambino e dall'apertura pleurica. È importante inoltre non ostacolare la ridistribuzione dei flussi vascolari, in modo da ottimizzare il rapporto V/Q.
I parametri da regolare al fine di ottenere l'obiettivo sono: la FiO2, il volume corrente (VC), la pressione positiva di fine espirazione (PEEP) e la frequenza respiratoria. Solitamente, se si richiede una intubazione selettiva del bronco destro, basterà utilizzare un tubo più lungo; una intubazione selettiva del bronco sinistro è invece una procedura più complicata e potenzialmente pericolosa, necessitando dunque di alcune precauzioni:
1. Praticare un foro ellittico che interessi metà del diametro del tubo, 1 cm in lunghezza, e 0.5 cm al di sopra della punta dell’estremità distale.
2. Eseguire un’intubazione orotracheale seguendo la procedura classica, tenendo però il foro da noi praticato rivolto verso il polmone sinistro.
4. Auscultando i campi polmonari, portare avanti il tubo da 0.5 a 1 cm di distanza da quella che è stata stimata per la carena, o comunque fino a quando non si avverte un suono differente.
5. Se il respiro diminuisce a sinistra, ritirare leggermente il tubo, fino a quando non viene avvertito nuovamente.
6. Eseguire una radiografia del torace, per confermare la posizione del tubo nel bronco di sinistra.
7. Fissare il tubo.
8. Ricontrollare e, se necessario, riassestare la posizione più volte, in quanto tendono a dislocarsi facilmente.
9.Seguire il paziente attentamente, poiché è soggetto a particolari condizioni, quali:
Perdite d’aria dell’area ventilata
Stasi polmonare nell’area non ventilata
Dislocazione del tubo
Insufficienza ventilatoria a causa di malattie significative nell’unico polmone ventilato.
16.3 intubazione naso tracheale alla cieca
Preferita soprattutto nell'adulto, questa tecnica vieni utilizzata esclusivamente in caso
l'intubazione sotto diretta osservazione non possa essere eseguita come ad esempio in caso di trisma, importanti massi orali ed estrema micrognatia.
I passi fondamentali per una corretta esecuzione della procedura sono:
⁃ Mantenendo il bambino supino con il collo flesso ed attraverso l'ausilio di un mandrino, la cui punta deve sempre restare all'interno del tubo senza sporgere per minimizzare i rischi di lacerazione e perforazione della trachea, si procede al rimodellamento del tubo
endotracheale (È necessario che la punta ruoti di 90° anteriormente).
⁃ Dopo aver rimosso il mandrino, si introduce attraverso il naso il tubo che viene fatto avanzare alla cieca verso l'adito laringeo, sulla guida del flusso espiratorio apprezzato con il palmo della mano o con l'orecchio, avvicinandoli all'apertura prossimale della sonda
⁃ Quando l'estremità del tubo è davanti all'adito laringeo, si avverte un buon flusso respiratorio. Allora si fa avanzare il tubo in fase inspiratoria così che entri in trachea nel momento di maggiore apertura della via aerea.
⁃ L'ingresso in trachea è confermato da colpi di tosse, dall' umidità a dal flusso espiratorio attraverso il tubo
⁃ Se la manovra non riesce, possono essere ripetuti tentativi modificando l'estensione del capo. Per le eccessive complicanze e per la difficoltà della tecnica di esecuzione è stata ormai
abbandonata, come peraltro tutte le tecniche alla cieca: la gestione ottimale delle vie aeree difficili dell'età pediatrica è concentrata infatti sulla visualizzazione diretta.
16.4 intubazione con fibrobroncoscopio (FBS)
Il fibrobroncoscopio (FBS) è lo strumento più efficace nelle vie aeree difficili e ogni anestesista dovrebbe essere in grado di usarlo.
Risulta innanzitutto conveniente iniziare con l'instillazione di un vasocostrittore in entrambe le narici per ridurre il sanguinamento durante il passaggio dello strumento attraverso il naso, che deve essere comunque atraumatico.
Inoltre, è opportuno, prima di procedere con la manovra, somministrare anche un anticolinergico per via endovenosa, in particolare se il FBS non ha canale di aspirazione; l'anestesia locale può essere ottenuta con spray di lidocaina prima dell'introduzione del FBS e anche durante il percorso dello strumento se questo è dotato di canale operatore. L'alternativa rappresentata dai blocchi nervosi è poco diffusa nell'età pediatrica: il blocco del glossofaringeo è stato abbandonato in quanto fastidioso per il bambino, dà problemi alla deglutizione, è descritta l'ostruzione delle vie aeree all'estubazione.
Il blocco del nervo laringeo superiore per via transmucosa orale non è proponibile; il blocco dall'esterno è tecnicamente difficile perché i punti di repere possono essere mal apprezzabili. La tecnica classica di intubazione con FBS si attua introducendo il FBS dentro un tubo tracheale di diametro appropriato, si inserisce poi il FBS attraverso una narice e, una volta ottenuto
l'ingresso nella trachea, si fa scivolare il tubo sullo strumento che viene poi ritirato.
Esistono oggi strumenti di calibro sottile, tali da consentire l'introduzione di un tubo 2.5; non hanno canale di aspirazione, ma permettono una buona visibilità. Questo tipo di accesso alle vie aeree è praticabile anche con tecniche modificate nel caso in cui non sia disponibile uno
strumento sufficientemente sottile: ad esempio un FBS di 3.5 mm con canale di aspirazione permette il passaggio attraverso questo di un filo guida, si rimuove quindi il FBS e il tubo viene fatto scivolare sul filo-guida; il FBS può essere inserito infine attraverso una LMA nel caso in cui questa sia già posizionata.
16.5 intubazione retrograda di emergenza
Le secrezioni ed il sangue presenti nelle prime vie aeree da tentativi ripetuti di intubazione possono rendere impossibile l'utilizzo del FBS; in questi casi secondo alcuni è possibile ricorrere all'intubazione retrograda con FBS attraverso puntura translaringea con ago-cannula.
Dopo aver sedato il neonato quando possibile, si procede all' l'introduzione in trachea dell'ago-cannula, la cui punta va rivolta cranialmente, si rimuove il mandrino metallico e si introduce solo la cannula; attraverso questa va inserito un filo-guida che viene fatto uscire dalla bocca e passato nel canale operatore del FBS inserito già nel tubo tracheale.
Si avanza quindi con il FBS sul filo-guida fino a passare le corde vocali; a questo punto si può cominciare ad estrarre il filo-guida distalmente, dalla cannula translaringea; contemporaneamente si procede con il FBS in trachea e, su questo, si fa scivolare il tubo.
Per quanto riguarda questa tecnica è necessario sollevare alcune riserve sia sulla puntura
translaringea nel bambino di cui abbiamo già detto, sia sul fatto che, non esistendo in commercio set pediatrici, le soluzioni non possono che essere artigianali.
E' d'obbligo insistere sull'opportunità di non accanirsi con i tentativi di laringoscopia diretta proprio per non venire a trovarsi in situazioni impossibili da affrontare con altri mezzi meno avventurosi.
16.6 intubazione in presenza di difetti di schisi palatale
Nei casi in cui il neonato presenti dei difetti malformativi del palato, è possibile usufruire di particolari modifiche al tubo endotracheale che ne consentano l’utilizzo, utili per le intubazioni elettive e per il conseguente fissaggio.
Nelle intubazioni di emergenza le modifiche sono prontamente utilizzabili, avvalendosi di una normale lama standard per la lingua.
1. Dopo aver aperto la bocca del bambino, adagiare la base della lama sterile oltre la mascella, con la parte terminale che si estende dagli angoli della bocca.
2. Proseguire secondo i passi standard dell’intubazione, usando la lama come supporto per il laringoscopio.
3. Intubare il neonato e fissare il tubo ad una lama imbottita.
4. Sempre valutare la possibilità di una estubazione considerando che la lingua spinge direttamente sul tubo ed in assenza di palato normale, non trova una struttura che antagonizzi le sue spinte.
1.17 ALTERNATIVE AL TUBO ENDOTRACHEALE: LA MASCHERA
LARINGEA
La maschera laringea è un presidio medico chirurgico impiegato per la gestione delle vie aeree in anestesia o durante le manovre di rianimazione. Ideata da un anestesista inglese alla fine del Novecento, venne sviluppata come alternativa efficace e sicura all'intubazione endotracheale in casi selezionati.
Si tratta fondamentalmente di un tubo a doppio lume il cui sblocco distale si trova al centro di una piccola maschera il cui controllo è costituito dalla cuffia gonfiabile che si appoggia direttamente sull' adito laringeo.
Risulta quindi in grado di garantire un sistema a tenuta a bassa pressione intorno alla glottide lasciando libero il faringe e garantendo una buona pervietà delle vie aeree.
Fa parte, insieme a strumenti come il Combitube e l'otturatore faringeo, dei cosiddetti dispositivi sovraglottici ovvero quei presidi che differenza del tubo endotracheale non vengono introdotti in trachea e che si posizionano “alla cieca” senza l'utilizzo del laringoscopio.
