Dipartimento di Ricerca Traslazionale e delle Nuove
Tecnologie in
Medicina e Chirurgia
Corso di Laurea Magistrale in Medicina e Chirurgia
Impatto dello screening genetico di RET sulla
prevalenza dei tre fenotipi di carcinoma midollare
familiare della tiroide
Candidato Relatore
Giulia Cicora Prof.ssa Rossella Elisei
Indice
1. Il carcinoma midollare ereditario della tiroide
1.1. Definizione ed epidemiologia
1.2. Anatomia e fisiologia delle cellule parafollicolari 1.3. Forma sporadica 1.4. Forma ereditaria 1.4.1. MEN 2A 1.4.2. MEN 2B 1.4.3. FMTC 1.5. Anatomia patologica 1.5.1. Caratteristiche macroscopiche 1.5.2. Caratteristiche microscopiche 1.5.3. Immunoistochimica
1.6. Eziologia e patogenesi molecolare 1.7. Correlazione genotipo/fenotipo 1.8. Diagnosi
1.8.1. Diagnosi sierica: misurazione della calcitonina 1.8.2. Diagnosi citologica: FNAB
1.8.3. Diagnosi genetica: screening di RET
1.9. Livelli di rischio ATA e tiroidectomia profilattica 1.10. Stadiazione 1.11. Prognosi 1.12. Terapia 1.12.1. Tiroidectomia 1.12.2. Surrenectomia 1.12.3. Paratiroidectomia 1.12.4. Terapia sostitutiva
1.13. Follow-up post-chirurgico e trattamento di malattia ricorrente e metastatica
2. Scopo dello studio 3. Pazienti e metodi
3.1. Pazienti 3.2. Metodi
4. Risultati
4.1. Distribuzione delle sindromi MEN 2 nella casistica 4.2. Analisi dei pazienti affetti dalla sindrome MEN 2 A 4.3. Analisi dei pazienti affetti dalla sindrome MEN 2B 4.4. Analisi dei pazienti affetti dalla sindrome FMTC
4.5. Confronto della sopravvivenza nelle tre sindromi MEN 2 4.6. Confronto della remissione nelle tre sindromi MEN 2
4.7. Analisi della sopravvivenza in base alla mutazione germinale 4.8. Analisi delle famiglie con mutazione a carico del codone 634 4.9. Analisi delle famiglie con mutazione a carico del codone 609 4.10. Analisi delle famiglie con mutazione a carico del codone 618 4.11. Analisi delle famiglie con mutazione a carico del codone 804 4.12. Analisi degli index cases
4.13. Analisi dei familiari trattati sulla base dello screening 4.14. Confronto index cases/familiari
4.15.1. Analisi del gruppo “ex gene carriers” 4.15.2. Analisi del gruppo gene carriers
4.16. Analisi della prevalenza di PTC nella casistica di FMTC
5. Discussione 6. Conclusioni
1. IL CARCINOMA MIDOLLARE EREDITARIO DELLA
TIROIDE
1.1. Definizione ed epidemiologia
Il carcinoma midollare della tiroide (MTC, medullary thyroid carcinoma) è un raro tumore il quale deriva dalla trasformazione neoplastica delle cellule C (parafollicolari) che secernono calcitonina (Ct) (1)-(2). Questa neoplasia fu descritta per la prima volta da John Beach Hazard nel 1959 (3, 4).
L'MTC rappresenta il 2-4% dei tumori tiroidei (5, 6) e in Europa l'incidenza stimata di MTC negli anni 1995-2002 è stata di 0,22 casi su 100.000 abitanti per anno; in Italia si calcola che siano stati diagnosticati ad oggi 600 casi di MTC associato a sindromi MEN 2 con un'incidenza di un caso ogni 10.000 abitanti (7). La frequenza di MTC è simile in entrambi i sessi, non esistono differenze di incidenza tra i vari paesi del mondo e non sono noti i fattori di rischio (7).
Nel 75% dei casi l'MTC si presenta in forma sporadica, mentre nel restante 25% dei casi in forma ereditaria (8). In quest'ultima categoria possiamo distinguere tre sindromi in base al fenotipo (9-11):
MEN 2A (60%): essa coinvolge tiroide, surrene e paratiroidi;
MEN 2B (5%): essa coinvolge tiroide, surrene, intestino e presenza di caratteristiche fenotipiche specifiche;
FMTC (35%): essa coinvolge solo la tiroide.
1.2. Anatomia e fisiologia delle cellule parafollicolari
Durante lo sviluppo embrionale, le cellule C prendono origine dall'ultimo paio di tasche branchiali, le quali, a loro volta, derivano dalla cresta neurale: esse appartengono al sistema neuroendocrino diffuso (12).
Tuttavia, un recente lavoro del 2016 ipotizza come le cellule C possano derivare anche dall'endoderma faringeo, fatto avvalorato dall'espressione da parte di queste cellule della E-caderina, una molecola tipica delle cellule epiteliali (13, 14).
Nell'uomo, le cellule C sono concentrate prevalentemente nella porzione superiore di entrambi i lobi tiroidei, approssimativamente nel punto di passaggio tra il terzo superiore e i due terzi inferiori del lobo (12). Ed è proprio per questa particolare ragione che l'MTC si sviluppa più frequentemente in tale punto. Le cellule C sono deputate alla secrezione di Ct, un ormone polipeptidico composto da 32 amminoacidi, il cui ruolo è di contrastare l'attività di riassorbimento osseo operata dagli osteoclasti; la Ct rappresenta il marker tumorale dell'MTC.
Fisiologicamente la secrezione di Ct è regolata e stimolata dall'aumento della concentrazione di calcio extracellulare.
La Pentagastrina (Pg), così come il calcio, è una sostanza in grado di stimolare la secrezione di Ct, tanto che il test di stimolo con la Pentagastrina rappresenta uno strumento utile per la diagnosi e il follow-up post-chirurgico dell'MTC, insieme al dosaggio della Ct basale (15, 16).
1.3. Forma sporadica
La forma sporadica di MTC presenta un picco di incidenza tra la quinta e la sesta decade di vita, con una lieve prevalenza nel sesso femminile (17, 18). Il tumore insorge come nodulo singolo nel contesto della tiroide e raramente è associato a iperplasia delle cellule C (ICC), condizione invece presente nella quasi totalità delle forme ereditarie.
1.4. Forma ereditaria
La forma ereditaria di MTC si colloca nell'ambito delle sindromi MEN 2 (Multiple Endocrine Neoplasia). In questi pazienti sono coinvolti altri organi e possono essere descritte tre diverse sindromi MEN 2 in base allo spettro di manifestazioni cliniche presenti nel probando o index case o in altri membri affetti della famiglia (tabella n° 1).
La forma ereditaria di MTC si distingue dalla forma sporadica in quanto colpisce pazienti di età più giovane. Nelle sindromi familiari, inoltre, l'MTC è
spesso bilaterale e/o multifocale e a livello istologico è sempre presente l'ICC, considerata come una lesione preneoplastica; frequentemente, infatti, nello stesso paziente si ritrovano tutte le fasi della progressione istologica, dalla benignità (ICC, prima focale, poi diffusa) fino al quadro francamente maligno.
1.4.1. Sindrome MEN 2A
La sindrome MEN 2A rappresenta il 60% delle forme ereditarie (9, 18, 19) ed è caratterizzata dalla presenza di:
MTC (90-100% dei casi);
feocromocitoma (50% dei casi): esso è un tumore secernente catecolamine che origina dalla midollare del surrene. Nella metà dei casi è bilaterale, potendo essere sincrono o metacrono, e generalmente benigno (20, 21). Presenta un picco di incidenza tra la quarta e la quinta decade e solitamente insorge dopo l'MTC (22);
iperparatiroidismo primario (10-30% dei casi): raramente insorge prima dei trent'anni di età; il più comune reperto istologico è l'iperplasia multighiandolare delle paratiroidi, sebbene modificazioni in senso adenomatoso possano sovrapporsi all'iperplasia (23).
Manifestazioni non endocrine presenti, seppur raramente, nella MEN 2A sono: lichen cutaneo amiloidosico: lesione pruriginosa iperpigmentata di consistenza ruvida a buccia d'arancia in regione interscapolare (24, 25); malattia di Hirschsprung o megacolon agangliare congenito che si manifesta nel 7% dei casi (26, 27): patologia caratterizzata dall'assenza dei plessi mioenterico di Auerbach e sottomucoso di Meissner a livello intestinale (28, 29); questa malattia è legata a specifiche mutazioni di RET, che vengono chiamate “janus” per la loro simultanea attività inattivante e attivante del gene RET (30, 31).
I pazienti sono classificati come affetti da sindrome MEN 2A se almeno un membro della famiglia presenta feocromocitoma e/o iperparatiroidismo primario associati alla presenza di MTC e la specifica mutazione di RET (32).
I pazienti vengono valutati per la presenza di feocromocitoma tramite il dosaggio delle metanefrine urinarie e/o plasmatiche e un'ecografia addominale eseguite con cadenza annuale.
L'eventuale presenza di iperparatiroidismo primario viene effettuata tramite la misurazione plasmatica di paratormone (PTH), ione calcio, calcemia e vitamina D. Quest’ultima è di particolare importanza per identificare eventuali iperparatiroidismi secondari al suo deficit.
1.4.2. Sindrome MEN 2B
La sindrome MEN 2B rappresenta il 5% delle forme ereditarie di MTC ed è associata alla presenza di:
MTC: presente nella quasi totalità dei casi; feocromocitoma: presente nel 50% dei casi;
neurinomi mucosi (100%): piccole neoplasie benigne dei nervi periferici localizzate a livello delle mucose di lingua, palpebra e congiuntiva (33); ganglioneuromatosi e megacolon (20% dei casi): queste manifestazioni interessano tutto il tratto gastroenterico e si presentano clinicamente con dolori colici crampiformi, sintomi ostruttivi e diarrea (34, 35).
habitus marfanoide (100% dei casi): i pazienti affetti da sindrome MEN 2B sono alti, magri, con petto escavato, aracnodattilia, deformazioni scheletriche e sproporzione tra le parti superiore ed inferiore del corpo.
A causa del particolare fenotipo, la diagnosi di MEN 2B avviene solitamente nei primi anni di vita. Per quanto riguarda le indagini di laboratorio e strumentali, l'approccio diagnostico delle MEN 2B non si discosta molto da quello delle MEN 2A; è importante sottolineare come la diagnosi debba essere effettuata il più precocemente possibile a causa della gravità della malattia e della precoce disseminazione metastatica dell'MTC (36).
L'MTC infatti si presenta nel contesto di questa sindrome in maniera estremamente aggressiva e spesso, già alla diagnosi, in età precoce (prima dei 10
anni di età), sono presenti multicentricità e un importante impegno metastatico linfonodale.
I pazienti generalmente muoiono in età precoce (difficilmente la sopravvivenza è superiore ai 20 anni di età) per le metastasi a distanza, localizzate in particolare al polmone, al fegato e alle ossa.
1.4.3. Sindrome FMTC
L'FMTC (Familial Medullary Thyroid Carcinoma) rappresenta il 35% delle forme ereditarie di MTC (9-11) ed è caratterizzata dalla sola presenza di MTC in assenza delle manifestazioni endocrine e non endocrine tipiche delle sindromi MEN 2A e MEN 2B (37, 38).
Nei pazienti affetti da FMTC, l'MTC ha un picco di insorgenza nella quinta/sesta decade di vita e tende ad avere un comportamento meno aggressivo rispetto alle altre due sindromi MEN 2 (19).
Tabella n. 1: manifestazioni cliniche nelle sindromi MEN 2.
MEN 2A MEN 2B FMTC Carcinoma midollare della tiroide 90-100% 100% 100% Feocromocitoma 50% 50% no Iperparatiroidism o primario 10-30% no no Neurinomi no 100% no Habitus marfanoide no 100% no Lichen cutaneo amiloidosico 10% no no M.Hirschsprung/ Megacolon 7% 20% no Iperplasia delle cellule C 100% 100% 100%
1.5. Anatomia patologica
1.5.1. Caratteristiche macroscopiche
I carcinomi midollari possono insorgere come noduli solitari o come lesioni multiple in entrambi i lobi tiroidei. Le neoplasie sporadiche tendono ad originare in un lobo; al contrario, bilateralità e multicentricità sono frequenti nei carcinomi familiari (39).
Il carcinoma midollare tipicamente ha bordi ben definiti ma è privo di una capsula; ha una consistenza solida e può apparire granuloso quando sezionato, a causa della presenza di calcificazioni finemente granulari. Il colore varia dal bianco, al grigio chiaro, fino al marrone. Emorragia e necrosi generalmente sono assenti.
Le dimensioni variano da tumori piccoli e appena distinguibili fino a 8 cm o più di diametro (40). I tumori più grandi possono sostituire completamente un lobo tiroideo. I tumori inferiori a 1 cm di diametro vengono chiamati microcarcinomi, utilizzando la stessa nomenclatura impiegata per i tumori derivati dall'epitelio follicolare.
L'MTC insorge prevalentemente nella porzione media dei lobi tiroidei, regione dove sono maggiormente concentrate le cellule C (12).
Una caratteristica peculiare dell'MTC ereditario è la presenza di iperplasia delle cellule C nel circostante parenchima tiroideo, aspetto che invece non è sempre costante nei carcinomi sporadici. L'ICC precede lo sviluppo di MTC, tanto da essere considerata il precursore del tumore stesso (41).
1.5.2. Caratteristiche microscopiche
I carcinomi midollari sono costituiti da cellule tondeggianti, poligonali o fusiformi, che possono formare nidi, trabecole o follicoli, separate da uno stroma fibrovascolare.
In molti casi, nello stroma adiacente, sono presenti depositi di amiloide acellulari, derivati da molecole alterate di Ct.
La Ct è facilmente dimostrabile nel citoplasma delle cellule tumorali e nell'amiloide stromale con metodiche immunoistochimiche.
Il microscopio elettronico mostra, all'interno del citoplasma delle cellule tumorali, una quantità variabile di granuli elettron-densi legati alla membrana plasmatica.
Come già detto in precedenza, gli MTC ereditari sono sempre associati alla presenza di ICC nel parenchima tiroideo circostante (39).
I criteri per la diagnosi di ICC sono controversi, tuttavia molti patologi concordano nel definire la ICC quando presenti le seguenti condizioni:
più di 7 cellule per cluster;
follicoli completamente circondati da cellule C;
distribuzione delle cellule C oltre la loro normale localizzazione anatomica (42).
La ICC può mostrare un pattern di crescita focale, diffuso o nodulare; questi pattern non sono mutuamente esclusivi ma si possono riscontrare contemporaneamente in un singolo paziente.
La ICC “neoplastica”, distinta da quella reattiva o fisiologica, presente in molte condizioni non tumorali [tiroidite di Hashimoto, gozzo multinodulare, varie forme di ipotiroidismo etc (43-46)], è caratterizzata dalla proliferazione nodulare e/o diffusa di grandi cellule con atipia nucleare media/moderata che può essere apprezzata in sezioni di tessuto colorate con ematossilina ed eosina. Alcuni autori considerano “iperplasia delle cellule C” un termine errato quando essa ha caratteristiche neoplastiche e/o associate a MTC ereditario, preferendo il termine “carcinoma midollare in situ” (43, 47).
Il carcinoma midollare possiede numerose varianti istologiche tanto che può essere confuso con un carcinoma papillare tiroideo (PTC), con un carcinoma follicolare tiroideo (FTC), con un paraganglioma, con un linfoma o con un sarcoma .
microcarcinoma midollare; variante a cellule fusate;
variante papillare/pseudopapillare; variante oncocitica/ossifila;
variante a cellule chiare;
variante ghiandolare/tubulare/follicolare;
variante amficrina/secernente calcitonina e mucina; variante paraganglioma-like;
variante a piccole cellule; variante a grandi cellule; variante angiosarcoma-like;
variante pigmentata/secernente melanina; variante a cellule squamose.
1.5.3. Immunoistochimica
Il carcinoma midollare tiroideo è immunoreattivo per numerose sostanze: calcitonina (Ct), peptide correlato al gene della calcitonina (CGRP, calcitonin gene related peptide), antigene carcino embrionario (CEA, carcino-embryonic antigen), fattore di trascrizione tiroideo 1 (TTF1, thyroid transcription factor 1), sinaptofisina, cromogranina A e B, enolasi neurone specifica (NSE, neuron specific enolase) e citocheratina 7 (CK7) (48, 49). Nonostante l'elevato numero di sostanze per cui risulta positiva l’immunoistochimica, soltanto il dosaggio sierico del CEA e della Ct, prodotte e rilasciate in circolo dal tumore, possiedono un valore diagnostico e prognostico per l'MTC.
1.6. Eziologia e patogenesi molecolare
Ad oggi non sono noti fattori di rischio per l'MTC.
L'unico fattore dimostrato essere realmente responsabile per lo sviluppo di MTC è l’attivazione del protoncogene RET (REarranged during Transfection) ad oncogene.
Una mutazione germinale di RET è infatti presente in circa il 98% delle forme ereditarie e una mutazione somatica è riscontrabile nel 50% delle forme sporadiche (32). La mutazione germinale di RET viene trasmessa con meccanismo autosomico dominante (50).
RET è stato identificato nel 1985 da Takahashi et al. e nel 1993 le mutazioni
germinali di RET sono state riconosciute come le alterazioni molecolari causali delle sindromi MEN 2 (51-53).
Questa scoperta ha permesso l'inizio di programmi di screening genetici grazie ai quali lo stato di portatore del gene della malattia (gene carrier) può essere individuato fin dalla nascita nei membri della famiglia affetta, con un impatto notevole sull'efficacia della terapia.
RET è situato sul braccio lungo del cromosoma 10 (10q11.2) ed è composto da
21 esoni (54-58); esso codifica per la proteina RET (170 kDa), un recettore transmenbrana ad attività tirosin-chinasica, suddiviso in tre diversi domini (59):
un dominio extracellulare composto da quattro motivi caderina-correlati e una regione ricca in cisteine;
una porzione transmembranaria;
un dominio intracellulare composto da due sub-domini ad attività tirosin-chinasica.
Il recettore ret viene attivato quando un complesso, costituito da ligando e co-recettore, si lega al dominio extracellulare di RET stesso.
I ligandi sono il fattore neurotrofico derivato dalla glia (GDNF, glial cell line-derived neurotrophic factor) e molecole ad esso correlate, come la neurturina (NRTN), l'artemina (ARTN) e la persefina (PSPN) (60, 61).
I co-recettori appartengono ad un unico sistema recettoriale che consiste in proteine indicate con la sigla GFRα 1-4 (glycosyl-phosphatidyl-inisitol-anchored co-receptor family receptor alfa).
Una volta che il complesso ligando-GFRα è formato e legato a RET, ha luogo la dimerizzazione del recettore e a questo consegue la autofosforilazione di
specifici residui di tirosina (Tyr900, Tyr905, Tyr981, Tyr1015, Tyr1062, Tyr1096) entro il dominio tirosin-chinasico di RET.
La fosforilazione di questi residui di tirosina, in particolare Tyr900 e Tyr905, è fondamentale per mantenere RET nella sua forma attiva.
L'attivazione di RET controlla l'attivazione delle vie di trasduzione del segnale RAS/mitogen-activated protein kinase (MAPK) e fosfatidilinositolo 3 chinasi (PI3K)/Akt, che hanno un ruolo importante nella proliferazione, sopravvivenza, differenziazione e migrazione cellulare (62-64).
RET è normalmente espresso nelle cellule C della tiroide, nelle cellule della
midollare del surrene, nei gangli del sistema simpatico e nei reni (65).
L'MTC ereditario è causato da mutazioni germinali di RET che conferiscono un guadagno di funzione, rendendo RET stesso costitutivamente attivo e in grado di inviare continuamente stimoli di proliferazione e crescita cellulare in maniera totalmente indipendente dal legame con il ligando.
Indipendentemente dal tipo specifico di mutazione, l'effetto finale è un'attivazione incontrollata delle vie di trasduzione del segnale MAPK e PI3K che esitano in una crescita incontrollata e nella de-differenziazione cellulare (66).
1.7. Correlazione genotipo/fenotipo
Circa il 98% dei pazienti affetti da MTC ereditario presenta mutazioni germinali di RET. Tali mutazioni sono situate nella assoluta maggioranza dei casi negli esoni 10, 11, 13, 14, 15 e 16 del gene RET.
A ciascuna forma di MEN 2 sono associate specifiche mutazioni (tabella n° 2)(59).
Le mutazioni che causano la sindrome MEN 2A coinvolgono il dominio extracellulare ricco di cisteine e consistono nella sostituzione di una cisteina con un altro amminoacido a livello dei codoni 609, 611, 618 e 620 dell'esone 10 e del codone 634 dell'esone 11.
La più comune mutazione, interessando circa l'80% dei pazienti con sindrome MEN 2A, è data dalla sostituzione di una cisteina con una arginina nel codone 634 dell'esone 11 (Cys634Arg) (67-69).
Queste mutazioni provocano una dimerizzazione ligando-indipendente di RET con la formazione di ponti disolfuro che stabilizzano il dimero (59).
Alcuni studi hanno inoltre rilevato il possibile coinvolgimento di altre mutazioni, cosiddette non cisteiniche, a carico ad esempio dei codoni 790 e 804, che sembrerebbero associate ad una prognosi migliore (9, 59, 70).
Approssimativamente il 75% delle sindromi MEN 2B sono causate da mutazioni
de novo di RET: esse sono considerate mutazioni germinali in quanto presenti in
tutte le cellule dell'organismo e fin dalla nascita, ma non sono ereditate dai genitori; si tratta di mutazioni che hanno luogo durante le prime settimane di vita intra uterina.
Il 95% dei pazienti con sindrome MEN 2B presenta mutazioni germinali nell'esone 16, che consistono nella sostituzione di una metionina con una treonina nel codone 918 (Met918Thr), a livello del dominio intracellulare di
RET (53, 71).
La rimanente percentuale di MEN 2B vede coinvolta la mutazione al codone 883 dell'esone 15 in cui una alanina è sostituita con una fenilalanina (Ala883Phe) (65, 72-74).
Nelle sindromi MEN 2B, le mutazioni a carico del dominio tirosin-chinasico portano ad una attivazione monomerica di RET, dovuta ad una modificazione conformazionale del dominio chinasico, attivando RET anche in assenza della dimerizzazione (59, 71).
Le mutazioni di RET associate a FMTC coinvolgono sia residui di cisteina situati nel dominio extracellulare sia amminoacidi situati nel dominio intracellulare ad attività tirosin-chinasica.
75-78): esone 10: codoni 611, 618 e 620; esone 11: codoni 630, 631, 634, 649, 666 e 686; esone 13: codoni 768, 776, 790 e 791; esone 14: codoni 804, 819, 833 e 844; esone 15: codoni 866 e 891; esone 16: codone 918.
Tabella n. 2: mutazioni germinali di RET nelle forme ereditarie di MTC.
Esone MEN 2A MEN 2B FMTC
10 Codone 609, 611, 618, 620 Codone 611, 618,620 11 Codone 634 Codone 630, 631, 634, 649, 666, 686 13 Codone 790 Codone 768, 776, 790, 791 14 Codone 804 Codone 804, 819, 833, 844 15 Codone 883 Codone 866, 891 16 Codone 918 Codone 918
L'analisi della correlazione genotipo/fenotipo nelle sindromi MEN 2 indica chiaramente che non tutte le mutazioni hanno lo stesso effetto circa l'aggressività con cui si sviluppa l'MTC.
Per le mutazioni presenti nel dominio extracellulare, per esempio, è stato dimostrato che la capacità trasformante è più debole per le mutazioni più distanti dalla membrana cellulare e più forte per quelle più vicine ad essa.
E' importante sottolineare come, finora, mutazioni di RET sono state identificate in una percentuale prossima al 98% dei pazienti con sindromi MEN 2, e solopoche famiglie affette da MTC ereditario non mostrano alcuna mutazione
germinale di RET, neppure eventualmente localizzata in altri codoni meno frequentemente coinvolti dalle mutazioni. Queste famiglie sono certamente di grande interesse perché non è ancora chiaro se RET sia l'unico oncogene coinvolto nella patogenesi dell'MTC ereditario o se altre alterazioni molecolari possano essere implicate in maniera mutuamente esclusiva (79-84).
1.8. Diagnosi
Uno stadio avanzato alla diagnosi e la presenza di metastasi linfonodali sono i più importanti fattori prognostici negativi per il carcinoma midollare della tiroide (85, 86).
Sulla base di questa evidenza è comprensibile come solo una diagnosi precoce e un trattamento chirurgico completo garantiscano una cura definitiva per i pazienti con MTC (87, 88).
Sono tre gli strumenti che consentono di eseguire la diagnosi di MTC: diagnosi sierica: misurazione della Ct
diagnosi citologica: FNAB
diagnosi genetica: screening di RET
1.8.1. Diagnosi sierica: misurazione della calcitonina
La misurazione della concentrazione sierica di Ct è un importante strumento per la diagnosi di MTC e il valore di Ct è direttamente correlato alla massa di cellule C presenti nella tiroide di un dato paziente.
Un altro ausilio nella diagnosi di questo tumore è rappresentato dai test di stimolo con Pg o calcio.
I pazienti affetti da MTC sono caratterizzati dal possedere elevati livelli di Ct basale e/o dopo stimolo.
Nell'interpretare i valori di Ct sierica, bisogna tenere presente che nei bambini di età inferiore ai 3 anni (in particolare prima di 6 mesi) i valori di Ct sono elevati anche in condizioni fisiologiche e che i livelli di Ct sono maggiori nei maschi rispetto alle femmine (32).
Le linee guida elaborate dall'American Thyroid Association (ATA) non indicano dei valori di riferimento di Ct, pertanto ciascun laboratorio stabilisce i propri
range di riferimento.
Presso l'U.O. di Endocrinologia di Pisa fino al 2014, valori di Ct inferiori a 10 pg/mL erano considerati normali. Il kit per il dosaggio della Ct sierica è successivamente cambiato e ad oggi sono considerati normali valori inferiori a 11,5 pg/mL per le femmine e inferiori a 18,2 pg/mL per i maschi.
Valori basali di Ct superiori a 100 pg/mL devono essere interpretati come suggestivi di MTC; in presenza di valori basali compresi tra 10 e 100 pg/mL è consigliato eseguire la misurazione di Ct dopo il test di stimolo con Pg (o calcio) (78, 89, 90).
Inoltre il test di stimolo è importante e utile per distinguere l'MTC da alcune condizioni patologiche (per esempio, insufficienza renale cronica, iperparatiroidismo, tiroidite autoimmune, tumori neuroendocrini, carcinoma prostatico etc) caratterizzate anch'esse da una aumentata produzione di Ct; i livelli sierici di Ct nei pazienti affetti da queste patologie, infatti, non aumentano in riposta al test di stimolo con Pg, a differenza di quello che accade in caso di MTC(91-98).
Il test di stimolo con Pg consiste nella somministrazione endovenosa di Pg ad una dose di 0,5 μg/Kg. La valutazione della concentrazione di Ct viene effettuata ai minuti 0, 2, 5, 10 e 15.
Il test è considerato positivo se il picco di Ct dopo lo stimolo è ≥100 pg/mL. Recentemente è stato dimostrato che una stimolazione alla produzione di Ct, simile e persino maggiore, può essere ottenuta con una rapida infusione di calcio (2,3 mg/Kg di ione calcio o 25 mg/Kg di calcio gluconato) (99-102).
In letteratura, è riportato che la tiroidectomia totale e la dissezione dei linfonodi del comparto centrale del collo sono fortemente consigliati non appena o la Ct basale o quella stimolata con Pg risultino superiori al limite superiore del range di riferimento (32).
1.8.2. Diagnosi citologica: FNAB
In caso di riscontro di un nodulo tiroideo all'esame ecografico del collo, la citologia con ago sottile (FNAB, fine needle aspiration biopsy) è una metodica utile e sicura che rende possibile la diagnosi della natura del nodulo tiroideo, prima dell'intervento chirurgico.
Tuttavia, nell'MTC, le caratteristiche citologiche possono essere estremamente variabili, pertanto la citologia da sola ha una scarsa sensibilità e limita la capacità di orientare la gestione preoperatoria della malattia (103).
La diagnosi citologica di MTC dovrebbe essere quindi completata con il dosaggio della Ct sul liquido di lavaggio e dall'immunocitochimica per Ct e tireoglobulina, essendo quest'ultima normalmente assente in un campione citologico di MTC.
Inoltre, nel caso di sospetto o ricerca di neoplasia tiroidea ad origine dalle cellule C, l’esame citologico dovrebbe essere associato anche al dosaggio della Ct sierica, essendo quest’ultima metodica molto più sensibile e specifica dell'FNAB per la diagnosi di MTC (104-108).
1.8.3. Diagnosi genetica: screening di RET
L'MTC ha una presentazione clinica simile sia nella forma ereditaria che in quella sporadica, pertanto ai pazienti con diagnosi di MTC deve essere offerta la possibilità di eseguire il test genetico per identificare eventuali mutazioni di RET e definire quindi la natura, ereditaria o meno, della malattia (78).
Dopo il 1993, con la scoperta del ruolo di RET nella patogenesi delle sindromi MEN 2 e dell'MTC ereditario, è stato approntato un test genetico, che si effettua sui linfociti ottenuti da un prelievo di sangue periferico (in quanto le mutazioni del protoncogene interessano la linea germinale e, di conseguenza, tutte le cellule dell'organismo).
Gli esoni 5, 8, 10, 11, 13, 14, 15 e 16 di RET vengono analizzati tramite la reazione polimerasica a catena (PCR, polymerase chain reaction) o tramite sequenziamento diretto del DNA.
Lo screening per l'MTC ereditario è relativamente semplice quando si è già a conoscenza della localizzazione della specifica mutazione di RET presente in un altro membro di una famiglia nota per essere affetta da una sindrome MEN 2; in questo caso il test molecolare viene eseguito nei parenti di primo grado cercando la mutazione in quella specifica regione del gene.
In una nuova famiglia con sospetto MTC ereditario, in cui la mutazione di RET è sconosciuta, o anche in caso di MTC apparentemente sporadico, la strategia generalmente utilizzata è di sequenziare i codoni di cisteina più comunemente mutati a livello degli esoni 10 e 11 (Cys609, Cys611, Cys618, Cys620, Cys630 e Cys634) così come mutazioni addizionali negli esoni 13, 14, 15 e 16 (32).
Lo screening genetico di RET è importante per i membri di famiglie affette dalle sindromi MEN 2 e per i parenti di primo grado di pazienti con MTC e mutazioni germinali di RET.
Lo screening è importante anche nei casi di MTC apparentemente sporadico, come dimostrato da studi pubblicati in letteratura circa il 10% di questi casi in realtà mostra una mutazione germinale di RET e pertanto con lo screening viene riclassificato come forma ereditaria (109-111).
Quindi l'analisi di RET è raccomandata in tutti i pazienti con MTC, non solo per identificare l'eventuale natura ereditaria della malattia nell'index case di una famiglia, ma anche per scoprire altri membri della famiglia che possiedono la medesima mutazione (gene carriers) e che sono ignari della loro condizione. Una volta identificata una mutazione di RET nell'index case di una famiglia MEN 2, tutti i parenti di primo grado del paziente (genitori, fratelli e figli) sono invitati a eseguire l'analisi di RET per verificare la presenza o meno della mutazione germinale.
Lo scopo principale di tale approccio è l'identificazione dei gene carriers quando non hanno ancora sviluppato clinicamente la malattia o quando essa è ancora ad uno stadio iniziale, consentendo loro di eseguire una diagnosi preclinica e un trattamento precoce, in considerazione del fatto che essi hanno un rischio prossimo al 100% di sviluppare l'MTC nell'arco della vita.
I gene carriers inizieranno pertanto un programma di follow-up basato sul dosaggio della Ct e sulla ecografia del collo periodici.
I membri della famiglia che non hanno la mutazione devono essere rassicurati sul fatto che la probabilità con cui potranno sviluppare l'MTC è simile a quella della popolazione generale e saranno esclusi dai programmi di follow-up (89). L'introduzione dello screening genetico di RET nella pratica clinica per i casi di MTC ereditario ha modificato in maniera significativa la gestione dei gene
carriers.
Prima del 1993, infatti, i familiari dei pazienti affetti da MTC ereditario venivano sottoposti a misurazioni periodiche di Ct basale o test alla Pg, per scoprire i casi positivi da sottoporre ad intervento chirurgico di tiroidectomia il prima possibile (112, 113).
L'analisi genetica di RET ha rappresentato un significativo passo avanti rispetto al solo dosaggio della Ct in quanto:
è più affidabile, avendo una sensibilità e specificità maggiori (9, 70); permette di individuare la mutazione genetica fin dalla nascita, o comunque molto prima che si sviluppi la sequenza cancerogenetica che porterà alla comparsa dell'MTC (7, 9, 114, 115);
se un familiare risulta non portatore della mutazione, lo sarà per tutta la vita e non necessiterà di ulteriori accertamenti (116).
La tiroidectomia profilattica veniva immediatamente proposta ai gene carriers, non appena veniva identificato il loro stato di portatori della mutazione di RET, per un trattamento precoce al fine di garantire loro una cura definitiva.
1.9. Livelli di rischio ATA e tiroidectomia profilattica
La certezza che la presenza di una mutazione germinale di RET determinerà, prima o poi, lo sviluppo di MTC, avvalora il razionale di eseguire una tiroidectomia profilattica come cura definitiva per i gene carriers (68).
Secondo le più recenti (2015) linee guida elaborate dall'American Thyroid Association (ATA), i pazienti con mutazioni germinali di RET vengono suddivisi
in tre categorie di rischio caratterizzate da una aggressività di MTC decrescente e, per ciascuna di esse, viene indicata l'età del paziente alla quale è raccomandato eseguire la tiroidectomia profilattica in base alla specifica mutazione di RET (32).
Le categorie di rischio sono le seguenti:
highest risk (HST): questa categoria include i pazienti con sindrome MEN
2B e mutazione Met918Thr. Il trattamento chirurgico dovrebbe essere effettuato al momento della diagnosi di MEN 2B e, in particolare nei bambini, l'età in cui si raccomanda la tiroidectomia profilattica è un anno di età;
high risk (H): in questa categoria sono compresi i pazienti con mutazioni
che coinvolgono il codone Cys634 e la mutazione Ala883Phe. I bambini con tali mutazioni devono essere sottoposti alla tiroidectomia profilattica all'età di cinque anni, o prima se i livelli di Ct sono elevati;
• moderate risk (MOD): questa categoria comprende i pazienti con MTC
ereditario e mutazioni di RET diverse da Met918Thr, Cys634 e Ala883Phe. I bambini, o comunque in generale i pazienti, che appartengono a questa classe di rischio devono essere valutati con esame obiettivo, ecografia del collo e misurazione della Ct sierica a partire dai cinque anni di età, annualmente. La tiroidectomia viene eseguita nel momento in cui viene rilevata una concentrazione elevata di Ct.
Tuttavia, recenti lavori suggeriscono come la tiroidectomia eseguita quando la Ct diventa dosabile è sicura allo stesso modo della tiroidectomia profilattica (89, 117).
Inoltre viene identificato un cut off di Ct in grado di distinguere i tumori intratiroidei da quelli extratiroidei, in considerazione del fatto che il carcinoma midollare può essere trattato definitivamente solo quando intratiroideo.
In uno studio del 2012 tale cut off è stato identificato nel valore di Ct di 60 pg/mL.
metastasi linfonodali da coloro che non ne hanno, con una specificità di 86,5% e una sensibilità del 100% (89).
Pertanto, nel nostro Dipartimento, l'attuale strategia di follow-up per i gene
carriers è data dal monitoraggio periodico dei livelli di Ct fino a che essi non
diventino positivi, indipendentemente dal tipo di mutazione di RET e dall'età del paziente; a questo punto verrà fortemente suggerito di eseguire una tiroidectomia.
In accordo con le linee guida elaborate dall'ATA , i gene carriers con Ct sierica < 20 pg/mL possono evitare la linfoadenectomia del comparto centrale del collo, a causa del trascurabile rischio di avere metastasi linfonodali.
Un'eccezione è rappresentata dai gene carriers appartenenti alla classe di rischio ATA HST (MEN 2B, mutazione Met918Thr), che mostrano livelli elevati di Ct e malattia aggressiva, con metastasi locali e a distanza, spesso presenti già al momento della diagnosi; pertanto, questi pazienti saranno sottoposti a tiroidectomia profilattica non appena ricevono diagnosi del loro stato di gene
carriers (118-120).
In conclusione, la tiroidectomia può essere personalizzata e pianificata in maniera precisa quando i livelli di Ct diventano positivi; questo tipo di intervento è sicuro ugualmente alla tiroidectomia profilattica e consente di ottenere una guarigione definitiva, riuscendo ad identificare la malattia in un momento in cui essa è ancora intratiroidea.
Qualcuno potrebbe discutere sul fatto che non ci sia ragione nel ritardare il trattamento chirurgico, dal momento che questo si renderà necessario prima o poi in questi pazienti; tuttavia, la tiroidectomia effettuata sulla base della positivizzazione dei livelli di Ct mostra due indubbi vantaggi rispetto alla tiroidectomia profilattica:
possibilità di posticipare il ricorso alla terapia sostitutiva con L-tiroxina una volta che la tiroide viene rimossa;
nei bambini, i quali sono a maggiore rischio di paralisi nervose e ipoparatiroidismo rispetto agli adulti (121).
In più, e non meno importante, c'è una crescente evidenza circa il fatto che alcune varianti alleliche di RET abbiano una capacità trasformante molto bassa o addirittura nulla (81, 122-124).
1.10. Stadiazione
Il sistema di stadiazione più utilizzato per il carcinoma midollare tiroideo è il TNM elaborato dalla American Joint Committee on Cancer (AJCC) (32).
Parametro T:
• Tx: il tumore primitivo non può essere valutato; • T0: nessuna evidenza di tumore primitivo;
• T1: tumore di dimensione massima 2 cm, limitato alla tiroide;
• T2: tumore compreso tra 2 e 4 cm di dimensione massima, limitato alla tiroide;
• T3: tumore maggiore di 4 cm, limitato alla tiroide, o tumore di qualsiasi dimensione con minima estensione extratiroidea (esempio, estensione al muscolo sternocleidomastoideo o ai tessuti molli peritiroidei);
• T4a: tumore di qualsiasi dimensione che si estende oltre la capsula tiroidea per invadere i tessuti molli sottocutanei, la laringe, la trachea, l'esofago o il nervo laringeo ricorrente;
• T4b: tumore che invade la fascia prevertebrale o che avvolge l'arteria carotide o i vasi mediastinici.
Parametro N:
• Nx: i linfonodi regionali non possono essere valutati; • N0: assenza di metastasi ai linfonodi regionali;
• N1: presenza di metastasi ai linfonodi regionali;
– N1a: metastasi ai linfonodi del livello VI (pretracheali, paratracheali e prelaringei)
– N1b: metastasi ai linfonodi cervicali, mono o bilaterali, o ai linfonodi mediastinici superiori.
Parametro M:
• Mx: metastasi a distanza non possono essere stimate; • M0: assenza di metastasi a distanza;
• M1: presenza di metastasi a distanza.
Combinando tra loro i tre parametri del sistema TNM, ogni paziente viene collocato in una categoria prognostica (stadio) avente una prognosi progressivamente peggiore.
La stadiazione per l'MTC è illustrata nella tabella n° 3.
Tabella n. 3: sistema di stadiazione dell'MTC secondo la AJCC.
Stadio TNM
Stadio I T1, N0, M0
Stadio II T2, N0, M0
T3, N0, M0
Stadio III T1, N1a, M0
T2, N1a, M0 T3, N1a, M0
Stadio IVA T4a, N0, M0
T4a, N1a, M0 T1, N1b, M0 T2, N1b, M0 T3, N1b, M0 T4a, N1b, M0
Stadio IVB T4b, qualsiasi N, M0
1.11. Prognosi
Numerosi studi hanno esaminato le caratteristiche cliniche e patologiche dell'MTC per definirne i fattori prognostici.
Il più importante indicatore prognostico è lo stadio tumorale alla diagnosi o caratteristiche specifiche che determinano lo stadio, come per esempio l'estensione extratiroidea del tumore o la presenza di metastasi, linfonodali o a distanza (7, 17, 18, 43, 85, 125-128).
L'attuale Cancer Staging Manual (settima edizione) dell'AJCC elenca i tassi di sopravvivenza a cinque anni di pazienti affetti da MTC come segue: stadio I, 100%; stadio II, 88%; stadio III, 74%; stadio IV, 25% (7, 129, 130).
Circa la metà dei pazienti con MTC presenta metastasi al momento della diagnosi; ciò è particolarmente vero se consideriamo gli studi che non includono i pazienti che hanno eseguito una tiroidectomia profilattica a causa della mutazione di RET.
Associando i dati che derivano da quattro studi pubblicati negli ultimi 11 anni, ciascuno dei quali con almeno 100 casi di MTC, viene osservato che al momento della diagnosi approssimativamente lo stadio della malattia tiroidea segue la seguente distribuzione: stadio I, 19%; stadio II, 33%; stadio III, 32%; stadio IV, 14% (7, 125, 131).
Anche l'età del paziente al momento della diagnosi rappresenta un fattore prognostico indipendente per l'MTC in analisi multivariate (6, 7, 17, 18, 85, 126, 127, 132).
I pazienti più giovani, infatti, tendono ad avere una prognosi migliore.
La linea che divide i pazienti più giovani da quelli più anziani è situata tra i 40 e i 60 anni, con molti studi che riportano un'età di 45 anni come spartiacque.
Il sesso maschile è stato identificato come un fattore prognostico avverso in alcuni studi (17, 18, 127, 133); tuttavia, il genere non sempre si dimostra essere significativo nelle analisi multivariate e quindi, probabilmente, è un fattore di rischio minore.
1.12. Terapia
1.12.1. Tiroidectomia
Il trattamento standard per i pazienti affetti da MTC, sporadico e familiare, è rappresentato dalla tiroidectomia totale e dallo svuotamento dei linfonodi del comparto centrale del collo (livello VI, esteso se necessario al livello VII)(134-136).
L'intervento viene completato con la dissezione laterale del collo (livelli IIa, III, IV e V) se l'ecografia preoperatoria mette in evidenza metastasi linfonodali laterocervicali (6).
In caso di metastasi a distanza o di malattia locale avanzata, viene utilizzato un approccio chirurgico meno aggressivo perché la preservazione a breve termine della voce, della deglutizione e della funzione paratiroidea supera il potenziale beneficio del controllo loco-regionale della malattia, ottenibile con una chirurgia demolitiva (6).
Anche il livello di Ct preoperatoria è in grado di prevedere l'estensione delle metastasi linfonodali; in particolare, pazienti con Ct basale <20 pg/mL hanno un rischio quasi nullo di avere metastasi linfonodali (137); livelli di Ct che superano 20, 50, 200 e 500 pg/mL sono associati, rispettivamente, con metastasi ai linfonodi centrali e laterali omolaterali, centrali controlaterali, laterali controlaterali e mediastinici superiori (32).
Quindi, sebbene imperfetta, la determinazione dei livelli basali di Ct fornisce un'importante informazione per la gestione chirurgica dei pazienti con MTC. Considerando le complicanze associate ad un secondo intervento sul collo, è fondamentale che il chirurgo rimuova i compartimenti linfonodali necessari durante la tiroidectomia iniziale.
Inoltre la meticolosa rimozione di tutto il tessuto tiroideo si rende necessaria, a maggior ragione, se l'MTC è insorto nel contesto di una sindrome MEN 2 in cui il tumore sarà multifocale e/o bilaterale.
Si deve considerare poi la costante presenza di iperplasia delle cellule C, diffusa a tutta la ghiandola, anche nel caso che il tumore primitivo sia molto piccolo; l'ICC è un precursore del tumore nella sua forma ereditaria, e questo giustifica ulteriormente la necessità di un intervento di tiroidectomia totale.
La radicalità di questo intervento è l'elemento determinante, e forse l'unico, per l'ottenimento di una cura definitiva, in quanto non esiste la possibilità di una terapia adiuvante efficace (15, 138).
1.12.2. Surrenectomia
I pazienti con sindrome MEN 2A e 2B devono essere sottoposti a screening (biochimico e morfologico) per la possibile presenza di feocromocitoma, prima di eseguire l'intervento di tiroidectomia per il carcinoma midollare.
Se il feocromocitoma viene identificato, la chirurgia per questo tumore dovrebbe avere la precedenza su qualsiasi procedura sul collo, per evitare che l'induzione dell'anestesia possa scatenare una crisi ipertensiva da rilascio massivo di catecolamine (32).
L'intervento chirurgico consiste nella surrenectomia mono o bilaterale; in quest'ultimo caso il paziente verrà quindi sottoposto, per il resto della vita, ad una terapia sostitutiva a base di cortone acetato e fludrocortisone per sopperire la funzione glucocorticoide e mineralcorticoide, rispettivamente.
1.12.3. Paratiroidectomia
Nelle forme ereditarie di MTC, nel corso dell'intervento di tiroidectomia, tutte le paratiroidi devono essere esplorate e visualizzate per la possibile concomitanza di iperplasia o adenoma.
In caso di riscontro di iperparatiroidismo primario, documentato quindi da elevati livelli di PTH con valori normali di Vitamina D e valori normali o elevati di calcemia, gli approcci chirurgici utilizzabili sono tre:
• paratiroidectomia subtotale, lasciando in situ una ghiandola paratiroidea; • paratiroidectomia totale con autotrapianto di un piccolo frammento di
tessuto paratiroideo in una regione eterotopica;
• resezione delle sole paratiroidi aumentate di volume, con monitoraggio intraoperatorio di PTH, per documentare la completa rimozione del tessuto paratiroideo iperfunzionante (139).
Nella maggior parte dei casi l'intervento di paratiroidectomia avviene contestualmente a quello di tiroidectomia.
Nel caso in cui la diagnosi di iperparatiroidismo avvenga dopo che l'MTC è stato rimosso, prima di reintervenire nella regione del collo, è necessario eseguire delle indagini strumentali per localizzare con precisione le paratiroidi iperplastiche/adenomatose da rimuovere.
1.12.4. Terapia sostitutiva
Dopo un intervento di tiroidectomia per MTC, non c'è ragione di sopprimere il TSH, dal momento che l'MTC non è una neoplasia che deriva dall'epitelio follicolare; tuttavia, la terapia sostitutiva con L-tiroxina è necessaria per correggere l'ipotiroidismo post-chirurgico e per mantenere i livelli sierici di TSH nel range di normalità(32).
Inoltre, i pazienti necessitano di un monitoraggio post-operatorio per la ipocalcemia che può derivare dall'asportazione, accidentale o volontaria, delle paratiroidi durante la tiroidectomia.
Il trattamento con calcio e soprattutto con calcitriolo è indicato solo nel caso in cui i pazienti diventino sintomatici o abbiano una ipocalcemia prolungata e valori di PTH bassi o in appropriatamente bassi per i valori di calcemia.
1.13. Follow-up post-chirurgico e trattamento di malattia ricorrente e metastatica
A distanza di tre mesi dalla tiroidectomia, i pazienti vengono monitorati attraverso esame obiettivo, ecografia del collo e misurazione dei livelli sierici di Ct (32).
dall'intervento chirurgico sono entro i valori di normalità di normalità (140, 141). Quando la Ct è indosabile o entro i range di normalità, la sua misurazione viene ripetuta ogni sei mesi per un anno, e poi annualmente.
Se la Ct sierica resta indosabile per cinque anni dopo l'intervento chirurgico, può essere confermata definitivamente la remissione clinica del paziente (129, 142, 143).
Si parla invece di persistenza biochimica di malattia se la Ct post-operatoria supera i valori considerati normali, in assenza di malattia strutturale alle indagini strumentali.
In caso di nuova evidenza di MTC alle indagini strumentali, si parla di malattia ricorrente o persistente, che può essere locale o con metastasi a distanza.
Quando possibile, il reintervento è il trattamento principale per l'MTC ricorrente a livello locale/regionale.
Tuttavia, prima di considerare un secondo intervento chirurgico nella regione del collo, deve essere esclusa la presenza di metastasi a distanza tramite TC o RMN di collo, torace e addome, scintigrafia ossea e RMN della pelvi e del rachide (32, 144).
In presenza di metastasi a livello polmonare, epatico od osseo, è importante indagare anche il distretto encefalico per rilevare secondarismi a questo livello, specie se il paziente riferisce sintomi neurologici.
Per la gestione delle metastasi a distanza, la chirurgia può essere indicata quando una sola o poche metastasi sono situate a livello di encefalo, polmone o fegato (2).
L'incremento delle conoscenze circa la biologia molecolare dell'MTC ha aperto la strada alla terapia a bersaglio molecolare per questo tipo di tumore (66).
Alcuni trials clinici con inibitori tirosino-chinasici aventi come target molecolare diversi recettori, tra cui VEGFR (vascular endothelial growth factor receptor), EGFR (epidermal growth factor receptor) e RET, hanno mostrato
risultati incoraggianti in termini di remissione e riduzione dimensionale della malattia metastatica, tanto che la Food and Drug Administration (FDA) ha approvato l'utilizzo di Vandetanib (aprile 2011) e Cabozantinib (novembre 2012) per il trattamento dei pazienti con MTC avanzato (145-148).
Il principale meccanismo d'azione di questi due farmaci è l'inibizione dei processi di neoangiogenesi e vascolarizzazione tipici delle neoplasie (145), che comporta, quindi, un arresto nella crescita cellulare e una riduzione volumetrica delle lesioni metastatiche. Nonostante questo, né Vandetanib né Cabozantinib, sono in grado di prolungare la sopravvivenza globale dei pazienti trattati.
Inoltre, vanno considerati gli elevati costi di questi due farmaci e i loro effetti tossici, che spesso costringono a ridurre la dose o sospendere il trattamento.
2. SCOPO DELLO STUDIO
Lo scopo principale della presente tesi è valutare se la distribuzione percentuale delle diverse sindromi MEN 2 è cambiata dopo che lo screening genetico di RET è stato introdotto nella pratica clinica; attraverso l'esecuzione dell'indagine genetica nei pazienti affetti da MTC, infatti, è stato possibile riclassificare come ereditari molti MTC precedentemente considerati come forme sporadiche e utilizzare un ulteriore criterio, ossia quello genetico, oltre a quello clinico, per identificare la specifica sindrome MEN 2.
Gli altri scopi della tesi sono:
• analizzare l'outcome dei pazienti in base al fenotipo/genotipo;
• confrontare index cases e familiari per quanto riguarda l'età al momento dell'intervento chirurgico, lo stadio e l'outcome finale;
• analizzare i gene carriers e verificare le eventuali differenze tra le raccomandazioni ATA e la pratica clinica per quanto riguarda la tiroidectomia.
3. PAZIENTI E METODI
3.1. Pazienti
Il gruppo di studio comprende 831 soggetti seguiti, presso l’Unità Operativa (U.O.) di Endocrinologia dell'Università di Pisa, tra il 1993 e maggio 2017, appartenenti a 165 famiglie affette da MTC ereditario.
Degli 831 soggetti inclusi nello studio, 444 (53,4%) presentano una mutazione germinale del gene RET e/o sono affetti da MTC ereditario, mentre 387 (46,6%) risultano negativi per la mutazione e non hanno una diagnosi di MTC.
Nel nostro studio vengono considerati, ai fini dell'analisi statistica, solo i pazienti positivi per la mutazione di RET e/o affetti da MTC ereditario.
Dei 444 pazienti di cui disponiamo di informazioni cliniche più complete, 189 (42,6%) sono di sesso maschile e 255 (57,4%) di sesso femminile (M:F=1:1,3). L'età media alla diagnosi, dove per diagnosi si intende il momento in cui essi hanno eseguito l'analisi per la mutazione di RET, risultata positiva, è di 39 ± 20 anni, con un range 1-93 anni. La durata media del follow-up, fino a maggio 2017, è stata di 6,8 ± 5,6 anni con un range di 1-35 anni.
In ogni famiglia è possibile identificare un index case (probando), cioè il primo paziente della famiglia affetto da MTC e risultato portatore della mutazione del gene RET; il numero totale degli index cases è 165 (37,2%), pari al numero delle famiglie incluse nel nostro studio.
Sul totale di 165 index cases, 2 di essi sono anche gene carriers in quanto per noi rappresentano i primi pazienti della famiglia identificati come portatori della mutazione di RET, ma non ancora affetti da MTC.
Ciascuna famiglia, inoltre, è composta da altri familiari che presentano la mutazione di RET. Questi ultimi (207/444), sulla base della positività dello screening genetico, sono stati successivamente sottoposti a monitoraggio biochimico e morfologico, ed alcuni di essi trattati chirurgicamente per sospetto MTC, mentre altri (74/444) risultano attualmente ancora in follow-up (gene
Di 74 gene carriers, 2 sono anche index cases.
Quindi, come già detto precedentemente, nella descrizione delle famiglie non vengono presi in considerazione i familiari non mutati.
Le 165 famiglie incluse nel nostro studio appartengono a tre diverse sindromi MEN 2:
MEN 2A; MEN 2B; FMTC.
Inoltre i pazienti sono stati suddivisi, in base al follow-up, in 4 categorie:
pazienti attivi (A): pazienti che, almeno fino a dicembre 2016, hanno eseguito i controlli;
pazienti contattati (C): pazienti che non sono più venuti all'ospedale di Pisa per eseguire i controlli ma di cui disponiamo di informazioni attuali circa la loro condizione di salute in quanto contattati telefonicamente; pazienti persi (P): pazienti che hanno cessato di eseguire i controlli previsti presso l'U.O. di Endocrinologia; abbiamo utilizzato come limite temporale, per inserire i pazienti in tale categoria, dicembre 2015;
pazienti dei quali disponiamo di scarse informazioni e che hanno eseguito solo l'indagine genetica presso l’U.O. di Endocrinologia di Pisa o altre sedi italiane.
3.2. Metodi
I dati sono stati analizzati mediante test del χ2 per effettuare i confronti fra i gruppi di studio, un valore di p inferiore a 0,05 è stato considerato statisticamente significativo; per studiare la sopravvivenza, abbiamo utilizzato il metodo di Kaplan-Meyer.
Per ciascuna delle tre sindromi MEN 2 abbiamo utilizzato dei criteri diagnostici (clinici e/o genetici), per definire la sindrome da cui è affetto un determinato paziente:
MEN 2A: la diagnosi di sindrome MEN 2A viene effettuata se almeno un membro della famiglia presenta MTC associato a feocromocitoma e/o iperparatiroidismo primario; in mancanza di informazioni cliniche relative ad alcuni pazienti, abbiamo effettuato la diagnosi di MEN 2A sulla base della positività della mutazione di RET a carico del codone 634;
MEN 2B: la diagnosi viene effettuata in presenza della mutazione Met918Thr e/o in presenza di MTC associato o meno a feocromocitoma, habitus marfanoide, neurinomi mucosi o megacolon;
FMTC: un paziente viene definito affetto da FMTC quando presenta soltanto l'MTC, in assenza delle manifestazioni cliniche tipiche delle sindromi MEN 2A e MEN 2B.
Per quanto riguarda l'outcome dei pazienti affetti da MTC, essi vengono definiti: in remissione: quando la Ct basale e/o dopo stimolo resta entro i valori di normalità dopo tre mesi dall’intervento chirurgico;
in persistenza biochimica di malattia: quando la Ct basale e/o dopo stimolo, dopo l’intervento chirurgico, supera i range di normalità in assenza di malattia strutturale;
persistenza locale di malattia: presenza di recidiva locale di MTC o di metastasi linfonodali;
persistenza di metastasi a distanza: presenza di secondarismi in organi distanti dalla tiroide.
4. RISULTATI
4.1. Distribuzione delle sindromi MEN 2 nella casistica
Le 165 famiglie facenti parte del nostro studio sono distinte in base alla specifica sindrome MEN 2 da cui sono affette: 40 famiglie (24,2%) presentano manifestazioni cliniche riferibili alla sindrome MEN 2A, 13 famiglie (7,9%) alla sindrome MEN 2B e le restanti 112 famiglie (67,9%) presentano la sindrome FMTC; in particolare di queste ultime famiglie, 3 sul totale di 112, sono affette da MTC familiare ma non hanno la mutazione del gene RET.
La prevalenza delle tre sindromi MEN 2 all’interno della nostra casistica è mostrata nel grafico n° 1.
Grafico n. 1: prevalenza delle tre sindromi MEN 2 nella nostra casistica.
Possiamo concludere pertanto che, diversamente da quanto riportato in letteratura, nella nostra casistica la sindrome MEN 2 prevalente è la FMTC e non la MEN 2A (grafico n° 2).
Grafico n. 2: confronto della prevalenza delle sindromi MEN 2 tra la letteratura
e la nostra casistica.
4.2. Analisi dei pazienti affetti dalla sindrome MEN 2A
Le famiglie affette da sindrome MEN 2A sono 40 su 165 (24,2%) per un totale di 106/444 pazienti (23,9%).
Le famiglie MEN 2A vengono suddivise in base alla specifica mutazione di RET che presentano:
2/40 famiglie (5%) presentano la mutazione al codone 618 (Cys618Arg, Cys618Ser);
36/40 famiglie (90%) presentano la mutazione al codone 634 (Cys634Arg, Cys634Gly, Cys634Phe, Cys634Trp, Cys634Tyr);
Grafico n. 3: distribuzione delle mutazioni di RET associate alla sindrome MEN
2A.
Il follow-up medio dei pazienti è 7,9 ± 5,6 anni (range 1-21 anni).
Nella tabella n° 4 sono mostrate le manifestazioni cliniche dei pazienti con sindrome MEN 2A.
Tabella n. 4: manifestazioni cliniche dei pazienti affetti da sindrome MEN 2A.
N° famiglia
N° componenti
famiglia
MTC FEO§ Lichen IperPTH* Hirsch#
Fam.2 2 2 1 0 0 0 Fam.7 2 2 2 0 1 1 Fam.8 1 1 1 0 0 0 Fam.14 1 1 1 1 0 0 Fam.18 2 1 2 1 0 0 Fam.23 1 1 1 0 0 0 Fam.27 1 1 1 0 0 0 Fam.31 1 1 1 0 0 0 Fam.32 1 1 1 0 1 0 Fam.39 1 1 1 0 0 0
Fam.44 2 2 2 1 0 0 Fam.45 2 2 2 2 1 0 Fam.48 1 1 1 0 0 0 Fam.49 1 1 1 0 1 0 Fam.50 2 2 2 0 1 0 Fam.71 1 1 0 1 1 0 Fam.73 1 1 0 0 1 0 Fam.80 4 4 1 0 0 0 Fam.82 1 1 1 0 0 0 Fam.88 1 1 1 0 0 0 Fam.89 4 4 1 0 0 0 Fam.91 2 2 2 1 0 0 Fam.92 2 2 2 0 0 0 Fam.94 1 1 1 0 0 0 Fam.104 3 3 1 3 0 0 Fam.117 1 1 1 0 0 0 Fam.120 4 4 2 2 0 0 Fam.129 2 2 2 0 2 0 Fam.148 1 1 1 0 0 0 Fam.149 1 1 1 0 1 0 Fam.150 3 3 2 0 1 0 Fam.159 3 3 2 0 0 0 Fam.160 8 8 3 0 0 0 Totale dei pazienti 64 63 (98%) 44 (69%) 12 (19%) 11 (17%) 1 (1,5%) § FEO: feocromocitoma *
iperPTH: iperparatiroidismo primario
#
Hirsch: morbo diHirschsprung
Su un totale di 64 pazienti valutabili, 63/64 (98%) presentano MTC, 44/64 (69%) presentano feocromocitoma/paraganglioma, 12/64 (19%) presentano lichen cutaneo amiloidosico, 11/64 (17%) presentano iperparatiroidismo primario e 1/64 (1,5%) presenta la malattia di Hirschsprung (grafico n° 4).
Grafico n. 4: prevalenza delle manifestazioni cliniche nei pazienti affetti da
MEN 2A
Per quanto riguarda l’outcome dei pazienti affetti da tale sindrome, esso è noto per 64/106 pazienti; di questi 64 pazienti non abbiamo preso in considerazione i 9 gene carriers per i quali non è corretto parlare di outcome in quanto pazienti non malati.
Su 55 pazienti, 2/55 (3,6%) sono deceduti per MTC, 17/55 (30,9%) hanno persistenza morfologica di malattia, 12/55 (21,8%) hanno persistenza biochimica di malattia e 24/55 (43,7%) sono in remissione (grafico n°5).
Grafico n. 5: outcome dei pazienti affetti dalla sindrome MEN 2A.
Sindrome MEN2A MTC (100%) Feocromocitoma (69%) Lichen amiloidosico cutaneo (19%) IperPTH (17%) Hirschsprung (1,5%)
4.3. Analisi dei pazienti affetti dalla sindrome MEN 2B
Le famiglie affette da sindrome MEN 2B sono 13 su 165 (7,9%); tutte le famiglie sono composte da un solo membro, ovvero l'index case corrispondente, e tutte presentano la mutazione Met918Thr.
In questo gruppo sono presenti 6 maschi e 7 femmine (M:F=1:1,17). L'età media alla diagnosi è di 20 ± 10,5 anni (range 8-39 anni) e il follow-up medio è 5,3 ± 5,8 anni (range 1-21). Di due pazienti su 13 non abbiamo informazioni cliniche.
Tutti i pazienti mostravano noduli tiroidei multipli all'ecografia del collo pre-operatoria.
Sul totale di 11 pazienti di cui disponiamo di dati, 10/11 (90,9%) hanno eseguito l'intervento chirurgico di tiroidectomia con rimozione dei comparti linfonodali (centrale e/o laterocervicale mono o bilaterale).
Un paziente su 11 (9,1%) non è stato sottoposto ad intervento di tiroidectomia, in quanto il decesso è avvenuto subito dopo la diagnosi di MTC metastatico. La dimensione media dell'MTC è nota per 8 pazienti su 10 (80%) che hanno eseguito la tiroidectomia, ed è 2,8 ± 1,3 cm (range 0,6-4 cm).
Dei 4/11 (36%) pazienti che presentavano un sospetto (clinico, strumentale o laboratoristico) di feocromocitoma, 3/4 (75%) hanno eseguito l'intervento di surrenectomia bilaterale che ha confermato la diagnosi di feocromocitoma.
Il feocromocitoma è presente in 4/11(36%) pazienti, l'habitus marfanoide è presente in 7/11(63,6%) pazienti, i neurinomi mucosi sono presenti in 7/11 (63,6 %) pazienti e il megacolon è presente in 5/11(45,5%) pazienti.
Le manifestazioni cliniche dei pazienti affetti da sindrome MEN 2B sono schematizzate nella tabella n° 5.
Tabella n. 5: manifestazioni cliniche dei pazienti affetti da sindrome MEN 2B.
Paziente MTC FEO§ Habitus
marfanoide Neurinomi mucosi Megacolon 1 (Fam.6) 1 0 1 1 0 2 (Fam.9) 1 1 1 1 1 3 (Fam.36) 1 0 0 0 0 4 (Fam.76) 1 0 1 1 1 5 (Fam.125) 1 1 1 0 1 6 (Fam.133) 1 1 0 0 1 7 (Fam.139) 1 0 0 0 0 8 (Fam.145) 1 1 1 1 1 9 (Fam.151) 1 0 0 1 0 10 (Fam.153) 1 0 1 1 0 11 (Fam.163) 1 0 1 1 0 Totale dei pazienti 11 (100 %) 4 (36,4 %) 7 (63,6 %) 7 (63,6 %) 5 (45,5 %) § FEO: feocromocitoma
Il sistema di stadiazione TNM è disponibile per 10/13 pazienti appartenenti al gruppo della sindrome MEN 2B.
Il parametro T è valutabile per 9/10 pazienti: • T1-T2: 3/10 pazienti (30%);
• T3-T4: 6/10 pazienti (60%).
Il parametro N è valutabile per 8/10 pazienti: • N0: 1/10 pazienti (10%);
• N1: 7/10 pazienti (70%).
Il parametro M è valutabile per 7/10 pazienti: • M0: 3/10 pazienti (30%);
• M1: 4/10 pazienti (40%).
Pertanto i 10 pazienti valutabili dal punto di vista del TNM possono essere suddivisi in 4 gruppi di stadiazione come segue:
• Stadio II: 1/10 pazienti (10%); • Stadio III: 1/10 pazienti (10%); • Stadio IV: 8/10 pazienti (80%).
Per quanto riguarda l'outcome degli 11 pazienti di cui abbiamo dati, possiamo osservare come 3/11 (27,3%) pazienti sono deceduti per MTC metastatico, 3/11 (27,3%) pazienti hanno persistenza di metastasi a distanza, 3/11 pazienti (27,3%) hanno persistenza locale di malattia, 2/11 pazienti (18,1%) hanno persistenza biochimica di malattia e nessuno di essi è in remissione di malattia.
Grafico n. 7: curva di sopravvivenza dei pazienti affetti dalla sindrome MEN
2B.
Come possibile osservare dalla curva di Kaplan-Meyer (grafico n° 7), il decesso dei pazienti affetti da sindrome MEN 2B avviene precocemente entro 2 anni dalla diagnosi nel 66% dei casi osservati.
4.4. Analisi dei pazienti affetti dalla sindrome FMTC
Nel presente gruppo di studio sono presenti 112/165 (67,9%) famiglie affette da sindrome FMTC, per un totale di 325 pazienti sui 444 pazienti mutati (73,2%). La distribuzione delle diverse mutazioni di RET e la relativa percentuale sul totale dei pazienti e delle famiglie affetti da FMTC sono mostrate nella tabella n° 6.
Tabella n. 6: distribuzione delle mutazioni di RET nei pazienti affetti dalla
sindrome FMTC.
Codone N° famiglie % famiglie N° pazienti % pazienti
338 1 0,9% 2 0,6% 609 3 2,7% 6 1,9% 611 1 0,9% 1 0,3% 618 7 6,3% 27 8,3% 620 9 7,9% 22 6,8% 630 4 3,6% 18 5,6% 632 1 0,9% 1 0,3% 634 4 3,6% 7 2,2% 648 2 1,8% 2 0,6% 666 2 1,8% 5 1,5% 768 5 4,4% 19 5,9% 790 8 7,2% 16 4,9% 791 3 2,7% 6 1,9% 804 42 37,5% 124 37,9% 833 1 0,9% 1 0,3% 848 1 0,9% 2 0,6% 871 1 0,9% 3 0,9% 883 2 1,8% 9 2,8% 891 10 8,8% 33 10,2% 904 1 0,9% 7 2,2% 918 1 0,9% 2 0,6% NM 3 2,7% 12 3,7% Totale 112 325
Come possiamo notare da questo lungo elenco, le mutazioni di RET che caratterizzano i pazienti con sindrome FMTC sono molte (grafico n°8); tuttavia ve ne sono alcune più comuni, di seguito elencate in ordine decrescente di frequenza:
mutazione del codone 804 (42 famiglie); mutazione del codone 891 (10 famiglie);
