UNIVERSITÀ DI PISA
FACOLTÀ DI MEDICINA E CHIRURGIA
CORSO DI LAUREA IN SCIENZE E TECNICHE DELLE ATTIVITA' MOTORIE
PREVENTIVE E ADATTATE
“Obesità e sindrome delle apnee ostruttive del sonno, correlazione e
interazione:
L’attività fisica come protocollo preventivo e conservativo”
CANDIDATO
Matteo Palmerini
Matr. 471056
RELATORE
Introduzione...3
1. Sindrome delle apnee notturne 1.1. Definizione...5
1.2. Epidemiologia...6
1.3. Diagnosi...6
1.4. Terapia...9
2. Revisione della letteratura 2.1 Obesità ed OSAS...9
2.2 OSAS, deprivazione del sonno e sindrome metabolica...10
2.3 Tolleranza all’esercizio fisico in soggetti affetti da OSAS...11
2.4 Correlazione fra sindrome locomotoria e qualità della vita in soggetti affetti da OSAS...12
2.5 Adattamenti fisiologici legati all’attività fisica in soggetti affetti da OSAS...13
2.6 Conclusioni...17
3. Proposta di programma per attività fisica in soggetti affetti da OSAS 3.1. Tipologia di approccio...18
3.2. Valutazione iniziale...19
3.3. Programmazione proposta...19
3.4. Tipologia di seduta proposta...21
Introduzione
L’obesità è un fattore di rischio importante per l’insorgenza di numerose malattie.
Si presenta come un importante problema a livello sanitario data la sua crescente diffusione, anche nelle categorie più giovani.
Fra le varie sindromi strettamente correlate a questa problematica troviamo la sindrome delle apnee ostruttive del sonno, più comunemente conosciuta con l’acronimo OSAS (nato dalla definizione inglese Obstructive Sleep Apnea Syndrome).
L’OSAS è una malattia cronica caratterizzata dalla presenza di ripetute interruzioni della respirazione del soggetto durante il sonno.
Anch’essa rappresenta un grave e crescente problema sanitario, sociale ed economico, è infatti riconosciuta come una delle principali cause di sonnolenza diurna e concorre così all’aumento del rischio di incidenti stradali.
Se non diagnosticata precocemente, data la sua natura di patologia cronica, è soggetta all’aggravarsi del quadro clinico, essendo un fattore di rischio indipendente per malattie cardiovascolari come ictus, infarto acuto del miocardio, scompenso cardiaco e aritmie.
Considerata una patologia di interesse multidisciplinare, necessita di azioni diagnostiche coordinate tra un team di specialisti al fine di garantire un intervento ottimale.
Prove scientifiche affermano che un’attività fisica svolta regolarmente riveste un ruolo chiave come fattore protettivo nei confronti dello stato di salute e favorisce la prevenzione di potenziali
patologie.
Sulla base delle indicazioni della WHO Global Recommendations on Physical Activity for Health nei diversi stati si attuano programmi specifici rivolti alla salute e al benessere di ogni persona. In Italia, il sistema Sanitario Nazionale, in collaborazione con i sistemi sanitari delle varie regioni, per far fronte a queste necessità, ha attivato programmi preventivi basati sull’attività fisica adattata (AFA).
Per AFA s’intende un’attività fisica, non sanitaria, svolta in gruppo, in luoghi di socializzazione, come impianti sportivi, che preveda programmi di esercizi in grado di assicurare effetti positivi in termini di benessere psicofisico, sia in persone sane sia in soggetti con ridotta capacità motoria legata all’età e/o a causa di patologie croniche stabilizzate.
Questo elaborato si pone l’obiettivo di rivisitare la letteratura disponibile riguardante soggetti obesi affetti da OSAS per valutare l’effettivo miglioramento del quadro di salute generale mediante l’aumento dell’attività fisica, al fine di proporre un protocollo di lavoro adattato alle esigenze della situazione, nel rispetto di tutte le caratteristiche identificative e della specificità delle diverse situazioni prese in esame, volto al miglioramento/mantenimento delle condizioni dello stato di salute del soggetto, valutandone un possibile inserimento in uno dei percorsi AFA presenti sul territorio come follow up.
Cap 1 La sindrome delle apnee ostruttive notturne
1.1 Definizione
La sindrome, più nota anche come OSAS (Obstructive Sleep Apnea Syndrome), è caratterizzata da pause nella respirazione durante il sonno, dovute all’ostruzione parziale o totale delle prime vie aeree.
Nel primo caso si determina una condizione di ipopnea, il ridotto passaggio del flusso dell’aria nelle vie aeree, nel secondo caso si ha una vera e propria apnea, cioè la sospensione temporanea degli atti respiratori associata all'interruzione completa del flusso aereo, per un tempo superiore ai 15
secondi.
La presenza di OSAS determina:
- riduzione della concentrazione di ossigeno nel sangue - variazioni della frequenza cardiaca
- aumento dei valori della pressione arteriosa - frammentazione del sonno
Le persone affette da OSAS in genere sono forti russatori e le complicanze dell’OSAS possono coinvolgere:
- l’apparato respiratorio (insufficienza respiratoria)
- l’apparato cardio-circolatorio (ipertensione che compare dapprima durante la notte e poi durante il giorno e particolarmente resistente alla terapia, aritmie cardiache, malattia coronarica, patologie cerebrovascolari)
- il sistema neurologico (disturbi cognitivi e dell’umore, ansia, instabilità emotiva, sindrome depressiva, che possono condizionare la vita di relazione).
Inoltre la sindrome può rappresentare un fattore di rischio per lo sviluppo di numerose malattie croniche non trasmissibili come insufficienza renale, neoplasie, obesità e diabete.
1.2 Epidemiologia
L’OSAS è la seconda malattia per ordine di frequenza nei disturbi respiratori, superata solo dall’asma.
La sindrome può affliggere soggetti di ogni età e sesso; è stata stimata una prevalenza del 2-4% nella popolazione mondiale adulta.
Un soggetto su 5 presenta moderati sintomi di OSAS, mentre un soggetto su 15 presenta una forma con sintomi che variano da moderato a grave (1).
Diversi fattori concorrono allo sviluppo dell’OSAS (2).
La maggiore causa descritta in letteratura è la riduzione della forza di espansione delle vie aeree a livello faringeo e la mancata coordinazione tra l’attività della muscolatura respiratoria e l’efficienza della respirazione stessa (3).
Tra i fattori che possono causare e/o favorire l’insorgenza dell’OSAS vengono identificati:
- alterazioni anatomo-funzionali delle prime vie aeree respiratorie (es. deviazione del setto nasale, tonsille o adenoidi ipertrofiche, lingua grossa, ugola grande, mandibola piccola)
- obesità (accumulo di adipe localizzato, soprattutto a livello viscerale e del collo) - abuso di bevande alcoliche prima di andare a dormire
- assunzione di sonniferi.
Recenti studi hanno definito l’OSAS come una sindrome cardiometabolica (4),
L’ipossia intermittente, la deprivazione del sonno o la sua frammentazione, tipica della sindrome, a lungo termine può causare cambiamenti fisiologici e favorire l’insorgenza di
ipertensione, obesità (dalla quale in alcuni casi è causata) e diabete (5-8).
Alcuni studi hanno evidenziato un’aumentata prevalenza dell’OSAS in soggetti con BMI>30, fino al 40-60% rispetto a soggetti normopeso.
Se non trattata, l’OSAS genera un aumento del peso nel soggetto aggravando ancora di più il quadro clinico (9).
1.3 Diagnosi
La diagnosi di OSAS viene effettuata tramite raccolta anamnestica volta alla ricerca di sintomi diurni e notturni correlate a segni clinici che indichino la presenza di apnee ostruttive nel sonno.
Esistono segni e sintomi ben definiti per caratterizzare l’OSAS (Tab 1.1).
Sintomi diurni
Sonno non ristoratore Cefalea al risveglio Eccessiva sonnolenza
Astenia
Alterazioni psichiche superiori (deficit attentivi, mnesici, difficoltà di concentrazione) Disfunzioni sessuali (riduzione della libido)
Disturbi dell’umore (irascibilità, depressione)
Sintomi notturni
Russamento abituale (ogni notte) e persistente (almeno 6 mesi) Interruzioni del respiro (riferite dal partner)
Risvegli con sensazioni di soffocamento
Sonno frammentato con frequenti risvegli e movimenti notturni del corpo Risvegli con sensazione di bocca asciutta
Nicturia Diaforesi
Segni
Circonferenza collo > 43 cm per soggetti maschi o >41 cm in soggetti femminili Dismorfismi cranio facciali
Anomalie oro-faringee (macroglossia, ipertrofia tonsillare, ipertrofia palato molle e uvula, ridotte dimensioni del lume faringeo)
Tab 1.1 Segni e sintomi di sindrome Osas nell’adulto
Solitamente, nelle sue fasi iniziali, l’OSAS si manifesta in presenza di situazioni favorevoli, come l’assunzione della posizione supina o le fasi di sonno REM, per aggravarsi progressivamente, spesso in coincidenza con un incremento di peso.
Questi disturbi respiratori del sonno di tipo ostruttivo sono una patologia che si presenta con un continuum temporale che va dal russamento semplice all’OSAS conclamata, passando per diversi livelli di gravità (Tab 1.2).
Russamento semplice Russamento non complicato da sintomi
Sindrome da aumentate resistenze delle vie aeree superiori (UARS)
Russamento complicato da sintomi
Apnee ostruttive nel sonno (OSA) Russamento complicato da apnee ostruttive in sonno, con assenza di sintomatologia diurna
Sindrome delle apnee ostruttive del sonno (OSAS)
Russamento complicato da apnee e sintomatologia diurna
Tab 1.2 Continum evolutivo da russamento ad Osas conclamata
La diagnosi e la stadiazione dell’OSAS si basano sulle linee guida dell’AASM (Tab 1.3).
Sonnolenza diurna
Lieve: sonnolenza indesiderata o episodi di sonno involontario che si verificano durante
attività che richiedono poca attenzione (e.g. guardare la televisione, leggere, viaggiare come passeggero)
Moderata: sonnolenza indesiderata o episodi di sonno involontario che si verificano durante
attività che richiedono un medio livello di attenzione (e.g. assistere ad un concerto, una rappresentazione teatrale, una conferenza).
Moderata compromissione del rendimento socio-lavorativo
Severa: sonnolenza indesiderata o episodi di sonno involontario che si verificano durante
attività che richiedono molta attenzione (e.g. guidare, camminare, conversare) Marcata compromissione del rendimento socio-lavorativo
Indice apnea-ipopnea (AHI): eventi/ora Lieve: 5-15
Moderata: 16-30 Severa: >30
La diagnosi e la quantificazione del disturbo respiratorio nel sonno devono essere convalidate mediante l’esecuzione di un esame polisonnografico.
1.4 Terapia
La terapia dell’OSAS deve essere frutto di una valutazione ponderata prendendo in esame i vari aspetti della sindrome, deve essere calibrata in relazione alla sua gravità e alle cause che la determinano.
Tutto questo al fine di garantire una scelta terapeutica mirata in base alla risposta del soggetto, modellandola e calibrandola sui feedback ricevuti
Cap 2 Revisione della lettaratura
2.1 Obesità e OSAS
L’obesità è considerata il fattore di rischio maggiore per lo sviluppo e la progressione dell’OSAS (10-14).
La sua prevalenza in soggetti obesi risulta raddopiata se paragonata a quella di soggetti normopeso. Un soggetto che presenti una forma moderata di OSAS ed aumenti il proprio peso corporeo del 10% ha un rischo di peggioramento della sindrome 6 volte più alto rispetto all’aumento di peso in un soggetto sano (14).
L’aumentata prevalenza dell’OSAS in presenza di obesità non si limita a soggetti adulti. Recenti studi hanno dimostrato che anche in bambini sovrappeso si ha una prevalena del 46% rispetto ai normali dati riscontrati in pediatria clinica su bambini normopeso, nella quale si riscontrava una prevalenza del 33% (15).
Ad aggravare la situazione un bambino od un adolescente affetti da OSAS presentano un rischio 6 volte sueriore di sviluppare una sindrome metabolica (16).
Questi dati confermano la necessità di un intervento diagnostico e preventivo fin dalla giovane età. Una delle cause per le quali l’obesità aggrava l’OSAS è l’accumulo di tessuto adiposo in siti specifici.
L’accumulo di adipe in prossimità delle vie aeree ne causa una riduzione del lume,
incrementandone la collassabilità e predisponendo alle apnee caratteristiche della sindrome (17-18). Un accumulo di grasso a livello toracico comporta un maggior dispendio energetico a carico della muscolatura respiratoria, causando un incremento della domanda di ossigeno (19).
L’accumulo di grasso viscerale risulta comune in soggetti affetti da OSAS (20).
La relazione obesità e OSAS è comunque ben più complessa di quanto appaia, recenti studi indicano come in alcuni casi sia l’OSAS stessa a causare l’aumento del peso (21-22).
Uno studio condotto da Popko et al.(23) indica la presenza di una componente genetica data dal polimorfismo del recettore della leptina, capace di influenzare sia l’OSAS che l’obesità.
2.2 OSAS deprivazione del sonno e sindrome metabolica
Alcune alterazioni cardiometaboliche associate all’OSAS, indipendenti dall’obesità, sono l’insulino resistenza, importante fattore di rischio per lo sviluppo del diabete e malattie cardiovascolari(24-25),ed un incrementato livello della risposta del sistema infiammatorio, dato dall’aumento di alcune citochine(26-27), di proteine sieriche dell’amiloide A(28) e della proteina C reattiva (29-31). Attraverso ricerche e studi condotti sulla popolazione, sono state evidenziate correlazioni fra la durata del sonno e l’obesità, indicando il sonno come possibile regolatore del peso corporeo, del metabolismo e delle funzioni endocrine, questa interazione fra OSAS, obesità e deprivazione del sonno, favorisce l’insorgenza della sindrome metabolica e la perdita di peso porterebbe portare ad un miglioramento della situazione, rivelandosi un importante intervento (32).
Altre importanti modificazioni correlate all’OSAS che possono causare aumento di peso sono l’aumento di trigliceridi e un calo delle HDL, causate dagli eventi di ipossia intermittente, una caratteristica chiave dell’OSAS (33-35).
Sempre in questi soggetti, gli studi hanno evidenziato la possibilità di un’alterazione a carico degli ormoni regolatori per l’obesità, il controllo del peso, la sazietà ed il dispendio energetico.
Il calo del sonno indotto dall’OSAS causa un’inibizione della leptina, ormone regolatore della sazietà, e questo meccanismo potrebbe favorire l’insorgenza dell’obesità.
Sempre nell’obesità è inoltre presente leptinoresistenza che potrebbe contribuire alla disfunzione respiratoria (36-38).
Altre adipochine come il tumor necrosis factor e l’interleuchina-6, presenti in concentrazioni elevate nei soggetti obesi, possono contribuire ad un difetto del controllo neuromuscolare delle vie aeree, favorendo cosi l’aggravarsi della sindrome e attivando i meccanismi infiammatori, in un circolo vizioso (38).
Ricerche scientifiche hanno evidenziato che livelli elevati di adiponectina sierica possono stimolare il metabolismo dei lipidi e del glucosio, prevenendo stati infiammatori e aterosclerosi.
Questi livelli risultano essere ridotti in soggetti obesi o affetti da OSAS.
A seguito di terapia CPAP i livelli di adiponectina tendono ad aumentare, indicando come il trattamento della sindrome OSAS può potenzialmente migliorare le condizioni di salute in soggetti affetti da sindrome metaboliche (39-40).
2.3 Tolleranza all’esercizio fisico in soggetti affetti da OSAS
Uno studio effettuato da Przybylowsky et al. si poneva l’obiettivo di indagare la tolleranza
all’esercizio fisico in soggetti affetti da sindrome OSAS mediante test di Bruce, con valutazione del Vo2Max e controllo mediante ECG (41).
La più frequente causa di stop all’esercitazione era la comparsa di fatica verificatasi nel 49% dei casi seguita dall’aumentata pressione arteriosa massima con valori >220 mmHg nel 19,8%. Altre cause di arresto del test sono state la comparsa di dispnea severa nel 17,1% dei soggetti, il verificarsi di anomalie ischemiche nell’ecg e la comparsa di dolore al petto nel 6,3% dei casi. Un dato interessante è l’osservazione per cui nel 46% dei soggetti il valore di Vo2Max risultava essere inferiore all’84% del valore atteso.
Importante notare che in questi soggetti non erano stati riscontrate differenze sostanziali negli indici polisonnografici rispetto agli altri.
E’ stata evidenziata nel 35% dei soggetti una risposta ipertensiva allo sforzo fisico, in assenza di differenze sostanziali nel BMI, nell’età o nella gravità della sindrome.
Per quanto riguarda la risposta ventilatoria all’esercizio è stato notato che i soggetti affetti da forme più gravi avevano un significativo aumento della frequenza respiratoria.
Il dato più interessante riguarda la pressione sanguigna ed il tempo di normalizzazione del battito nel periodo post esercizio, risultava infatti essere ritardato in maniera marcata nei soggetti aventi OSAS in forma più grave.
In più della metà dei soggeti l’interruzione prematura dell’esercitazione era dovuta all’insorgenza di un eccessivo affaticamento associata ad una mancanza di condizione fisica adeguata, legata a insonnia, stanchezza cronica e attività fisica ridotta (42).
Questa ricerca trova conferme nel lavoro di Vanuxem et al.(43) nel quale si indica un marcato ed anomalo metabolismo glicolitico in soggetti affetti da OSAS, importante fattore limitante
all’esercizio e causa di deficit nel metabolismo ossidativo della muscolatura.
Un altro studio a supporto è lo studio di Bonanni et al.(44) nel quale si dimostra come che ci sia un’adattamento della muscolatura all’ipossiemia notturna dovuta alla sindrome OSAS.
L’aumento di pressione in risposta all’esercizio di tipo incrementale in pazienti affetti da OSAS suggerisce l’esistenza di una relazione fra l’esagerata risposta pressoria, il ritardo di
normalizzazione dei parametri arteriosi durante il post esercizio ed i disturbi respiratori a seguito di ipossiemia notturna.
2.4 Correlazione fra sindrome locomotoria e qualità della vita in soggetti affetti
da OSAS
Lo studio di Kataoka et al.(45) condotto in Giappone nel 2017 utilizzava uno strumento detto “loco-check”sviluppato dalla “japan orthopedic association”, per verificare la qualità della vita dei
soggetti affetti da OSAS e sindrome locomotoria, confrontandoli con soggetti senza problemi all’apparato locomotore.
I soggetti selezionati, oltre alla diagnosi con “loco-check”, sono stati sottoposti ai questionari EQ-D5 e K6 per valutare la qualità della vita e lo status psicologico.
In questo studio è stato riscontrata una prevalenza della sindrome locomotoria nel 48,4% dei soggetti affetti da OSAS, in linea con uno studio precedentemente effettuato secondo criteri simili da Iizuka et al.(46)
Questi dati evidenziano una maggior prevalenza della sindrome locomotoria nei soggetti affetti da OSAS rispetto alla popolazione standard, con una maggior prevalenza nei soggetti femminili (70,3%) rispetto ai soggetti maschili (44,6%), trovando conferma anche nello studio di Sasaki et al.(47)
La qualità della vita dei soggetti esaminati, risultava significativamente inferiore nei soggetti con OSAS e sindrome locomotoria rispetto ai soggetti senza deficit locomotori, queste evidenze mettono in mostra la correlazione stretta fra le due sindromi ed il loro effetto negativo sulla qualità della vita dei soggetti.
Il lavoro di Peppeard et al.(48) dimostra come una riduzione del peso corporeo di circa il 10% possa associarsi ad una riduzione dell’indice AHI di circa il 26%.
2.5 Benefici dell’attività fisica in soggetti affetti da OSAS
Studi recenti si sono concentrati sull’utilizzo dell’attività fisica come terapia per l’OSAS. Le sue caratteristiche più vantaggiose essere il costo ridotto e la facilità di utilizzo (49-50). Tra gli adattamenti fisiologici stimolati dall’esercizio fisico possiamo identificare un aumento del tono muscolare delle vie aeree superiori con conseguente aumento del diametro delle stesse a seguito del lavoro a ritmo incrementato dovuto alla stimolazione della muscolatura respiratoria, specialmente a livello del diaframma.
Risulta quindi possibile, tramite esercizi di resistenza, l’ottenimento di una maggiore attivazione della muscolatura respiratoria ed un aumento del tono della stessa al fine di impedire il collasso faringeo durante la notte (51).
Uno stile di vita sedentario ed una ridotta deambulazione sono associate ad una ritenzione di fluidi a livello degli arti inferiori.
Durante il sonno la posizione supina favorisce il rischio di accumulo dei fluidi in eccesso a livello del collo, con conseguente aumento di pressione a livello della laringe (52-53).
Questo meccanismo incide sulla gravità dell’OSAS, soprattutto in presenza di ipervolemia, problemi renali cronici ed ipertensione (54).
Nello studio di White et al.(55) viene evidenziata una significativa riduzione dell’indice AHI in un gruppo di soggetti che si sono sottoposti ad un programma di esercizio aerobico della durata di 4 settimane, tali miglioramenti si associano ad una riduzione dell’accumulo di fluidi a livello delle gambe con conseguente miglioramento della qualità del sonno dovuta alla minor pressione registrata a livello della laringe.
Un’attività fisica regolare ha un effetto antinfiammatorio importante, specialmente in soggetti affetti da obesità (56).
Mediante esercizio fisico infatti è risultato possibile ridurre la gravità dell’OSAS, grazie alla riduzione del grasso addominale.
Confrontando diversi studi è stato riscontrato che un calo del 10% del BMI si associa ad una riduzione del 30% dell’indice AHI, a seguito di programmi di lavoro aerobico e strategie di riduzione dell’introito calorico giornaliero.(57-58)
In una recente meta-analisi condotta da Iftikhar et al.(59) è stata evidenziata una correlazione tra indice AHI, sonnolenza diurna, aumeto del Vo2Max e l’efficenza del sonno in soggetti affetti da OSAS (60-62).
Nei soggetti con OSAS che si sono sottoposti ad un programma regolare di attività fisica è stata evidenziata una riduzione dell’indice AHI del 32%, e della sonnolenza diurna pari al 28%, associato all’aumento dell’efficenza del sonno del 5,8% e ed un incremento del Vo2Max del 17,65% (59). Lo studio di Aiello et al.(63) ha confermato i dati riscontrati, evidenziando anch’esso una riduzione dell’indice AHI e della sonnolenza diurna dopo un trattamento costituito unicamente da un
protocollo di attività fisica.
L’esercizio fisico dimostra inoltre un miglioramento a livello di pressione arteriosa, di profilo metabolico co una riduzione di rischio cardiovascolare.
Nella tabella vengono riassunte le caratteristiche dei vari programmi di allenamento utilizzati da studi scientifici con allegati risultati ottenuti (Tab 2.1).
Autori
N dei
partecipanti
Caratteristiche del
programma
Risultati
Norman et al.(61) 9 soggetti con OSA da lieve a moderata Durata: 24 settimane Aerobico: 3 sedute a settimana, 30/40’ su treadmill/ cicloergometro al 60/80% FCmax Resistenza:ai soggetti veniva proposto un programma di allenamento per la resistenza da poter inserire autonomamente nella propria routine settimanale
Gli esercizi erano supervisionati per i primi 4 mesi di programma
Riduzione indice AHI
Riduzione BMI
Aumento della capacità aerobica
miglioramento della qualità della vità
Barnes et al.(64) 21 soggetti con OSA da lieve a moderata Resistenza: Durata-16 settimane Riduzione peso
3 sedute settimanali all’80% della resistenza massima del soggetto utilizzando tutti i gruppi
muscolari Aerobico:
Durata-24 settimane (inserito a partire dalla 5° settimana del programma di resistenza) 5 sedute settimanali da 40’ all’80% del Vo2Max (bike, jogging, camminata)
Gli esercizi erano supervisionati per le prime 8 settimane
Riduzione sonnolenza notturna Aumento parametri cardiometabolici (livelli di insulina, colesterolo, valori pressori, trigliceridi, GTT…) Miglioramento qualità della vita Kline et al.(65) 43 soggetti con OSA moderata Durata: 12 settimane Aerobico: 150’/settimana suddivisi in 4 sedute con ellittica, treadmill ecc. al 60% della FcMax
Resistenza:
2 sedute settimanali dopo allenamento aerobico
10/12 ripetizioni con manubri Lavoro con 8 differenti gruppi muscolari
Esercizi svolti sempre in supervisione
Riduzione indice AHI
Miglioramento parametri di ossigenazione Nessun cambiamento riscontrato nell’indice BMI Sengul et al.(60) 20 soggetti con OSA da lieve a moderata Durata: 12 settimane Aerobico:
Riduzione indice AHI
Incremento tolleranza all’esercizio
3 giorni a settimana 60/90’ al 60% Vo2Max su treadmill o cicloergometro
Esercizi di respirazione:
3 volte a settimana con sedute da 15-30’
Esercizi svolti sempre in supervisione
Incremento qualità della vita
Incremento qualità del sonno
Nessun cambiamento a livello del BMI
Servantes et al.(62)
50 soggetti con insufficenza cardica e OSA
I soggetti sono stati divisi in 2 gruppi
Durata:12 settimane
Gruppo 1 Aerobico:
3 sedute settimanali per le prime 8 settimane, a seguito 4 sedute settimanali da 30/45’ sulla soglia anaerobica
Gruppo 2 Aerobico:
3 sedute settimanali per le prime 8 settimane, a seguito 4 sedute settimanali da 30/45’ sulla soglia anaerobica
Resistenza:
3 sedute settimanali per le prime 8 settimane, a seguito 4 sedute settimanali di esercizi per 7 differenti gruppi muscolari con 1 serie per gruppo da 12-16
ripetizioni
Aumento della capacità di esercizio Aumento forza muscolare Aumento resistenza muscolare Diminuzione indice AHI
Prime 3 sedute supervisionate, le rimanenti svolte presso il
domicilio Ackel-D’elia et al.(66) 32 soggetti con OSA da moderata e severa ed indice ESS >9 Durata: 8 settimane Aerobico: 3 sedute settimanali da 40’ su treadmill al 80% del valore di soglia anaerobica Esercizi supervisionati Riduzione stress Riduzione fatica Riduzione sonnolenza Incremento parametri fisici e vitali Schutz et al.(67) 25 soggetti con OSA da moderata a severa Durata: 8 settimane Aerobico: 3 sedute settimanali da 60’
Esercizi svolti in supervisione N.B. il protocollo di lavoro non è stato reso noto
Riduzione sonnolenza diurna
Riduzuone livelli LDL
Riduzione livelli di trigliceridi
Tab. 2.1 programmi di esercizio fisico svolti negli studi analizzati dall’articolo
2.6 Conclusioni
Grazie al basso costo, alla sua tollerabilità ed ai benefici evidenziati, l’attività fisica si candida come strategia terapeutica importante da affiancare alle strategie terapeutiche più comuni (CPAP, etc..). Gli adattamenti fisiologici registrati su soggetti affetti da OSAS, ottenuti prevalentemente tramite attività di tipo aerobico, sono risultati importanti per ridurre la severità della stessa grazie a:
- Riduzione dell’indice AHI
- Riduzione della sonnolenza diurna
- Riduzione della risposta infiammatoria sistemica - Miglioramento della qualità del sonno
- Aumento dei valori di picco del VO2
Tutto questo indipendentemente dalla di riduzione del BMI ed in aggiunta ad i normali benefici legati ad una regolare attività fisica.
Cap 3 Proposta di programma per attività fisica nei soggetti affeti obesità ed
OSAS
3.1 tipologia di approccio
E’ necessaria un’attenta analisi per definire gli obiettivi, valutare le condizioni fisiche ed elaborare un programma di attività fisica adattata personalizzato al fine di recuperare una buona qualità della vita e se possibile valutare l’inserimento del soggetto in uno dei percorsi AFA proposti dalla regione come eventuale percorso di follow up.
La finalità del percorso AFA consiste nella prevenzione dei fattori di rischio e dell’aggravamento della malattia, attraverso una serie di protocolli di esercizio fisico adattato ben definito, volti al recupero del tono della muscolatura scheletrica, al miglioramento dello stato delle articolazioni, all’aumento della resistenza alla fatica con un sostanziale miglioramento della qualità della vita. Queste attività vengono erogate in sedi convenzionate con le aziende Usl locali e svolte in gruppi di persone, eseguite con continuità e sotto la guida di istruttori qualificati.
Si possono individuare 3 differenti tipologie di percorso AFA:
- Bassa Disabilità: comprendente programmi di esercizi ideati per sindromi croniche che non limitano le capacità motorie di base o la cura personale del soggetto come ad esempio sindromi algiche da ipomobilità e/o con rischio di fratture da fragilità ossea ed osteoporosi - Alta disabilità: programmi di esercizi ideati per sindromi croniche stabilizzate con
limitazione della capacità motoria e disabilità conclamata
- Attività in acqua: è un adattamento dei 2 precedenti programmi in ambiente acquatico, da eseguirsi sia in acqua alta che in acqua bassa
Quanto segue è una proposta, non ancora validata riguardo la presa in carico di soggetti affetti da OSAS e obesità, al fine di inserirli gradualmente in uno dei percorsi di attività fisica adattata presenti sul territorio.
3.2 Valutazione iniziale
Inizialmente risulta necessaria un’analisi che valuti:
- Indice AHI - BMI
- Condizione fisica - Condizione psicologiche
- Presenza di eventuali patologie associate
Per definirne il livello di autonomia e tolleranza all’esercizio fisico residua nel soggetto, può essere utilizzato il test di Bruce, opportunamente calibrato.
Successivamente bisogna valutare la possibilità di inserimento in un’attività di gruppo in alternativa ad una presa in carico individuale, almeno nel primo periodo.
Assumendo che il soggetto presenti: - Indice BMI >31
- Indice AHI >30
- Scarsa condizione fisica
L’approccio migliore potrebbe essere un programma fisico ad obbiettivi settimanali/mensili, che possa fornire anche un effetto di gratificazione psicologica molto importante in questi soggetti.
3.3 Programmazione proposta
L’attività proposta è inizialmente di tipo aerobico, con un progressivo inserimento di un’attività di resistenza muscolare, sempre rimanendo in un range di FC controllato e mai superiore all’80-85% della FCMax.
La durata del programma deve essere adattata alle condizioni del soggetto e associata ad un’attenta valutazione seduta per seduta al fine di regolare e modificare le varie componenti per fornire lo strumento più adeguato.
Durata Tipologia di esercizio Note
6+ settimane Aerobico:
- Breve riscaldamento articolare - ciclette/cicloergometro/treadmill
30’+ Resistenza:
- dumbell 12 reps 1-2 serie
La seduta deve essere sempre supervisionata ed il soggetto, specialmente nelle fasi iniziali del programma, deve essere sempre monitorato.
Tab 3.1 proposta di programma iniziale
La durata del programma prevede un minimo di 6 settimane, necessarie a stimolare una
modificazione nello stile di vita del soggetto, proseguendo fino al raggiungimento degli obiettivi prefissati.
Inizialmente verranno proposte 2 sedute settimanali, al fine di non sovraccaricare il soggetto. Una volta acquisita un’autonomia reputata sufficiente per aumentare il carico di lavoro si inizierà aumentando il numero di sedute settimanali a 3, e poi in seguito ad un graduale aumento del volume di lavoro nelle sedute stesse, inserendo oltre alla componente aerobica la componente di resistenza. Valutando di volta in volta le condizioni e la tolleranza al carico di esercizio proposto, si potrà regolare la durata della componente aerobica, al fine di riuscire ad ottenere una buona autonomia di base, necessaria per un inserimento funzionale in un percorso di gruppo, evitando quindi anche problemi di natura psicologia legata al confronto con gli altri.
Il percorso consigliato è un percorso AFA a bassa disabilità.
In assenza di controindicazioni mediche potrebbe essere valutata la soluzione dell’AFA in acqua, svincolando il soggetto da una buona parte del carico naturale dovuto alla massa corporea, andando a stimolare tutta la muscolatura e l’equilibrio in ambiente acquatico.
A questo percorso va comunque affiancata almeno una seduta fuori dall’ambiente acqua.
Nel caso in cui l’inserimento in ambiente acquatico non sia possibile, la scelta ricade sul percorso di AFA tradizionale in palestra.
Nella tabella 3.2 viene proposta una pianificazione settimanale:
Seduta Programma e durata Note
AFA in acqua/palestra Seduta da 60’
Lavoro di tipo aerobico con esercizi di mobilità per la prevenzione ed il recupero.
Sotto la supervisione dell’istruttore, gli esercizi saranno selezionati tra quelli inseriti nel protocollo
regionale AFA Seduta personalizzata Bike/treadmill/walking 45’+
Lavoro Aerobico e di Resistenza con sovraccarico per i vari distretti muscolari da svolgere in palestra coadiuvato da esercizi di stretching
Esercizi con sovraccarichi leggeri, come ad esempio manubri e/o macchinari per la stimolazione della forza e resistenza muscolare.
AFA in acqua/palestra Seduta da 60’
Lavoro di tipo aerobico con esercizi di mobilità per la prevenzione ed il recupero.
Tab 3.2 esempio di settimana proposta
L’inserimento del soggetto in uno dei percorsi indicati dalla regione consentirebbe di risolvere il probelma del follow-up ed al tempo stesso fornirebbe una componente ricreativa e motivazionale al soggetto.
Va specificato che essendo una problematica di natura multifattoriale anche l’approccio deve essere dello stesso tipo, affiancando all’attività fisica una strategia alimentare, la terapia convenzionale e nei casi in cui sia necessario un sostegno a livello psicologico.
3.3 Tipologia di seduta proposta
Nelle tabelle 3.3 e 3.4 sono presenti le proposte delle sedute sia per la parte individuale sia per un eventule inserimento in un gruppo di lavoro in uno dei percorsi AFA.
Piano di recupero individuale prima dell’inserimento in gruppo:
Esercizio proposto Durata/serie Benefici Note Riscaldamento e rieducazione motoria Esercizi di riscaldamento e recupero mobilità: - esercizi di cammino - flessioni ed estensioni arti - abduzioni ed adduzioni Da 10 a 45’ Prepara alla parte centrale e aiuta a recuperare la mobilità che in condizioni precarie potrebbe essere compromessa
In caso di soggetto con evidenti problematiche di deambulazione sostituire nelle prime settimane del programma la parte centrale andando a costituire un primo approccio di recupero deambulatorio
Parte centrale Esercizi di tipo aerobico: - treadmill - cicloergometro - cyclette Resistenza: - utilizzo di piccoli sovraccarichi (manubri) per la stimolazione della resistenza muscolare Aerobico: Da 30’ fino a 60’ Con intensità lieve fino a moderata FcMax 70-80% Resistenza: 2-3 serie 12+ reps Aerobico: Consumo grassi, miglioramento della forma fisica e salute cardiovascolare Resistenza: aumento resistenza muscolare dei gruppi sollecitati Da proporre sempre dopo adeguato riscaldamento, valutarne l’inserimento prima dell’inizio del programma, eventualmente può essere inserita in seguito
Defaticamento Esercizi di stretching, core stability e respiratori Da 15’ fino a 30’ Stimolazione mobilità articolare, normalizzazione FC, allenamento del core per l’equilibrio ed esercizi di riabilitazione
Possono essere inseriti in qualunque tipo di programma ed in qualunque fase dello stesso, se eseguiti giornalmente concorrono e
velocizzano al recupero di una buona condizione
respiratoria (fortemente consigliati)
fisica e di salute generale
Tab 3.3 esempio di seduta personalizzata da svolgere in singolo
Struttura di una seduta standard di attività fisica adattata in acqua:
fase durata Obiettivo Note
Riscaldamento 10’ Preparazione alla
parte centrale con esercizi di
mobilizzazione ed andature in acqua
Fase centrale 35‘/40’ Lavoro proprio di
mobilizzazione, esercizi con stimolazione di schemi crociati e non, stimolazione dell’equilibrio e della core stability Il lavoro utilizza prevalentemente il metabolismo aerobico
Defaticamento 10’/15’ Esercizi liberi ed
esercizi di stretching eseguiti per stimolare l’allungamento muscolare e la mobilità
Tab 3.4 esempio di seduta di AFA in acqua
Tra le varie tipologie di esercizi, previsti solitamente per lezioni in acque basse, da svolgere nella parte centrale troviamo:
- esercizi di cammino in acqua (lato, punte, talloni, incrociato…) - esercizi di flessione ed estensione per arti inferiori e superiori
- esercizi di adduzione ed abduzione degli arti superiori ed inferiori - esercizi di flessione del tronco
- esercizi di piegamento gambe
La lezione può essere effettuata anche in acqua alta, nel caso in cui il soggetto disponga di una buona acquaticità e sempre con il supporto di galleggiante, in questo caso si potranno proporre, in aggiunta a quelli precedentemente proposti:
- esercizi di pedalata in sospensione, coordinando il movimento di braccia e delle gambe - esercizi di nuoto in posizione supina (gambe a dorso)
- tutti gli esercizi di mobilità prima elencati potranno essere svolti in sospensione, se necessario con il supporto del bordo per il mantenimento dell’equilibrio
Conclusioni
In generale, l’attività fisica favorisce il mantenimento di un buono stato di salute ed è raccomandata in tutti i soggetti.
Nello specifico, è stato dimostrato dalla revisione della letteratura che in presenza di OSAS correlata ad obesità, l’attività fisica può svolgere un ruolo chiave, concorrendo in maniera
importante al miglioramento dello stato di salute in soggetti di qualunque sesso e fascia d’età, ed in alcuni casi consentendone la guarigione attenuando la gravità dell’OSAS.
Risulta di fondamentale importanza un follow up adeguato per evitare di perdere i risultati raggiunti, ed in questa ottica attività singole e/o l’inclusione in programmi collettivi sono fortemente consigliate, sempre associate alla terapia standard ed ad una presa in carico multidisciplinare.
I percorsi AFA, presenti sul territorio, si candidano come una buona solzione per il follow up del soggetto.
Nel caso in cui le condizioni del soggetto non consentano un inserimeto nel percorso scelto si consiglia la presa in carico individuale fino al raggiungimento della condizione fisica necessaria.
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