Il monitoraggio emodinamico

Dott. A. Rispo

Il Monitoraggio

Emodinamico

Corso di Formazione per Infermieri di Area Critica

Corso di Formazione

Per Infermieri di Area Critica

Monitoraggio emodinamico

(ME)

•

Scopi

–

Rilevare, valutare ed elaborare

• dati relativi ai parametri della

funzione cardiocircolatoria

– Unitamente all'utilizzo di

altre

metodiche diagnostiche

• consente inoltre di ottenere

informazioni necessarie a definire

la funzionalità cardiovascolare del

paziente

Il monitoraggio emodinamico

Indicazioni

• Sorveglianza continua dei parametri

emodinamici in pazienti con problemi di natura cardiocircolatoria in fase critica

• Verifica continua dell'efficacia dei provvedimenti terapeutici in corso (farmaci, apparecchiature di sostegno della funzione cardiocircolatoria, ecc.)

• Rilevazione precoce dei fenomeni che indicano il deteriorarsi della funzione cardiocircolatoria (ad es. la bassa gittata cardiaca)

• Controllo dell'efficacia delle manovre

rianimatorie, come il MCE

• Diagnosi differenziale di patologie a carico dell'apparato cardiovascolare

Rilevazione dei parametri

emodinamici

1. Non invasivo (incruento)

– Vantaggi

• innocuità

• basso livello di disagio che il loro utilizzo arreca al paziente

– Svantaggi

• incompletezza dei dati fruibili

• scarsa attendibilità dei dati in situazioni critiche e/o di emergenza

Monitoraggio emodinamico

metodiche e tipologia

• Il monitoraggio emodinamico invasivo richiede l'incannulazione di uno o più vasi

• Per il versante venoso si incannula di solito la vena giugulare interna o la vena succlavia

• Per il versante arterioso si incannula l'arteria radiale o, più raramente, l'arteria brachiale e l'arteria femorale

Vantaggi

• Infondere notevoli quantità di liquidi in breve tempo (ad es. in caso di shock);

• Somministrare farmaci che in vene periferiche provocherebbero lesioni dell'endotelio vasale e/o reazioni locali

(soluz. ipertoniche, adrenalina, KCl)

• Difficoltà di incannulare vene periferiche durante lo shock

• Possibilità di misurare la PVC

• Possibilità di attuare una Nutrizione Parenterale

Monitoraggio emodinamico

1. Monitoraggio emodinamico di base

– Elettrocardiogramma (ECG)

– Pressione Arteriosa cruenta (PA) – Pressione Venosa Centrale (PVC)

– Pressione Atriale Sinistra (PAS)

2. Monitoraggio emodinamico avanzato

– Catetere di Swan Ganz in arteria polmonare – Pulse-induced Contour Cardiac Output

(PiCCO)

– Vigilance

– Litium Diluition Cardiac Output (LiDCO)

ECG

(3 elettrodi)

•

Frequenza e ritmo

cardiaco

 Si rileva attraverso

l’utilizzo di 3 elettrodi (RA

– LA – RL)

 La Frequenza Cardiaca viene determinata dalla lettura delle onde R

 Il segnale acustico (beep)

viene emesso dalla

rilevazione del complesso

QRS Mo n ito ragg io e m o d in a m ico d i b a se

ECG

(5 elettrodi)

•

Frequenza e ritmo

cardiaco

(FR – HR)



Si rileva attraverso

l’utilizzo di

4

elettrodi

uno su ogni arto (

RA

–

LA

–

LL

–

RL

) e il

5

sul precardio (in

genere la

V5

)



Elettrodi di buona qualità



Assicurarsi che i cavetti non

esercitano trazione sugli elettrodi e

non decubitano



Il cavo deve decorrere sopra il letto

senza intralciare l’accesso al paziente

o venga leso accidentalmente



Controllare gli allarmi acustici



Verificare la corrispondenza della FC

letta e quella percepita al polso

Allestimento Linea

Preparazione Paziente ECG

Depilare la cute nei punti di applicazione degli elettrodi

(solo se necessario)

Pulire le aree prescelte con detergente

(evitare etere o alcool puro perché

seccano la pelle e aumentano le resistenze)

Asciugare con cura strofinando con energia

(aumenta l’irrorazione sanguigna a livello capillare e vengono rimosse le cellule morte e i residui oleosi)

Applicare gli elettrodi (3 – 5) e connetterli al cavo paz.

(rispettare i codici colore delle derivazioni)

Affidabilità

del

Monitoraggio

Accuratezza statica

– capacità del sistema di fornire un valore di misura

stabile quando viene applicata una pressione

costante; si verifica con l'operazione di taratura

Accuratezza dinamica

– capacità del sistema di riprodurre fedelmente onde pressorie di morfologia complessa come quelle di una pressione endovascolare

Reattanza fisiologica

– prerogativa per la quale le caratteristiche degli

eventi fisiologici monitorizzati non vengono alterate Mo n ito ragg io e m o d in a m ico d i b a se

Pressione Venosa Centrale - PVC

•

Manometro ad acqua

– è possibile eseguire solamente

misurazioni ad intermittenza. Di fatto è stato abbandonato

•

Trasduttore di pressione

– è invece possibile ottenere il monitoraggio continuo, nonché la visione della curva

pressoria. A questi vantaggi si

aggiungono, inoltre, praticità e rapidità di installazione Mo n ito ragg io e m o d in a m ico d i b a se

Punto di riferimento dello zero

•

Asse flebostatico

– definito come il punto d'incrocio tra la linea immaginaria che parte dal 4 spazio

intercostale sulla marginosternale e sì

prolunga fino all'ascella, e la linea intermedia fra superficie anteriore e posteriore del torace

•

Livello flebostatico

– definito dalla linea immaginaria orizzontale

che attraversa l'asse flebostatico.

Quest'ultimo cambia ovviamente con il mutare della posizione del paziente.

Mo n ito ragg io e m o d in a m ico d i b a se

Linea Flebostatica Asse Flebostatico

La rilevazione della PVC

• Riflette la pressione di riempimento e quindi, indirettamente, al concetto di volemia

• Esprime anche l'efficacia della eiezione del ventricolo destro

• Il valore della PVC risente per altro anche dell'influenza delle pressioni intratoraciche • Di norma viene rilevata alla fine della fase

espiratoria (pressioni pleurico-pericardiche sono simili a quella atmosferica sia in corso di ventilazione spontanea che meccanica) ed i valori variano da:

– 5-12 cm H2O – 4-10 mmHg Mo n ito ragg io e m o d in a m ico d i b a se Pressione Media (v.n. 0-8 mmHg)

Onda della PVC

riempimento venoso dell’atrio dx

l'atrio si rilascia

Monitoraggio invasivo della PA

•

Test di Allen

– si comprime manualmente le due arterie del polso (radiale e ulnare) con la mano del paziente chiusa e possibilmente in

posizione rialzata o comunque oltre l'altezza del cuore, a questo punto si apre la mano, il suo palmo apparirà bianco perché non irrorato, si rilascia quindi la sola arteria ulnare e si valuta la

ripresa di circolo

– Test di Allen Positivo

• se la mano diventa rosea in un tempo compreso tra i 6-7 secondi (circolo collaterale ulnare efficace)

• se la mano riprende il colorito roseo in un tempo compreso tra gli 8 e i 14 secondi siamo in presenza di un risultato dubbio, il consiglio è di verificare l'altro arto

– Test di Allen Negativo

• se la mano riprende colorito in un tempo di 14 secondi il circolo collaterale ulnare è assolutamente inefficace e mette a rischio il paziente di complicazioni sopra accennate

Mo n ito ragg io e m o d in a m ico d i b a se

Test di Allen

< 7 secondi (circolo normale)

8-14 secondi (circolo rallentato) > 14 secondi (circolo inadeguato)

Monitoraggio invasivo della PA

•

Catetere arterioso

•

Tubi di connessione

•

Trasduttore

, di tipo monouso

•

Sistema di lavaggio

– Manicotto a pressione

– Sacca con NaCl 0,9% eparinata

– Dispositivo di lavaggio continuo (posto tra il trasduttore e il rubinetto distale) 1-2 ml al minuto Mo n ito ragg io e m o d in a m ico d i b a se

Monitoraggio invasivo della PA

•

Catetere arterioso

–

Corti e di buon diametro

• Radiale, Ulnare, Brachiale:

20 G

• Ascellare:

18-20 G, lungo 15 cm

• Femorale:

20 G – lung. 7,5 -15 cm

PA INTRAVASCOLARE:

DIFFERENTI SEDI DI REGISTRAZIONE

Mo n ito ragg io e m o d in a m ico d i b a se

Monitoraggio invasivo della PA

•

Tubi di connessione

• Trasduzione tanto più fedele quanto minore è lo spostamento di volume liquido lungo la via

– Ridurre al minimo gli elementi di

interruzione

– Rimuovere eventuali bolle d’aria

Mo n ito ragg io e m o d in a m ico d i b a se

Monitoraggio invasivo della PA

•

Trasduttore, di tipo monouso

Mo n ito ragg io e m o d in a m ico d i b a se

Monitoraggio invasivo della PA

•

Sistema di lavaggio

– Manicotto a pressione

– Sacca con NaCl 0,9% eparinata

• prolunga il tempo di permanenza del catetere e riduce

il rischio di formazione di coaguli*

– Dispositivo di lavaggio continuo (posto tra il trasduttore e il rubinetto distale) 1-2 ml al minuto

* Randolph AG, Cook DJ, Gonzales CA et al. Benefit of heparin in peripheral venous and arterial catheters: systematic review and meta-analysis of randomised controlled trials. British Medical Journal 1998;316:969–75. Mo n ito ragg io e m o d in a m ico d i b a se

Monitoraggio invasivo della PA

•

Taratura del sistema

– Punto riferimento fisso per una

corretta rilevazione e comparazione

– Attendibile, ossia che non subisca

influenza dalla pressione idrostatica

Mo n ito ragg io e m o d in a m ico d i b a se

Monitoraggio invasivo della PA



Ogni cm. verso l’alto la PA

–

< 0.8 mmHg

 Ogni cm. verso il basso la PA

–

> 0.8 mmHg

Monitoraggio invasivo della PA

•

Taratura dello 0

(zeroing)

•

Test dell’onda quadra

– Permette di verificare la qualità della

risposta del sistema

Mo n ito ragg io e m o d in a m ico d i b a se

Monitoraggio invasivo della PA

•

Test dell’onda quadra

Lavaggio Mo n ito ragg io e m o d in a m ico d i b a se

Coefficiente di damping = tendenza del sistema ad attenuare il segnale (resistenza)

Monitoraggio invasivo della PA

•

Test dell’onda quadra

Fenomeno del sovrattenuamento, overdamping

sottostima la sistolica e sovrastima la diastolica

Mo n ito ragg io e m o d in a m ico d i b a se CAUSE

bolle d'aria, angolazioni del catetere vascolare o della linea di monitoraggio, oppure da materiale ematico presente nella linea

Monitoraggio invasivo della PA

•

Test dell’onda quadra

Fenomeno del sottattenuamento o under damping

sovrastima la sistolica e sottostima la diastolica.

Mo n ito ragg io e m o d in a m ico d i b a se CAUSE

Mo n ito ragg io e m o d in a m ico a v a n z a to

Monitoraggio Portata Cardiaca

Swan - Ganz

• Attraverso una via venosa, con la

tecnica di Seldinger:

– Succlavia

– Giugulare interna

– Basilica

– Femorale

• Viene fatto passare attraverso la vena

cava superiore o inferiore – l’atrio

destro – ventricolo destro – arteria

polmonare

PVC = atriale dx

Vena cava 1-6 mmHg Valvola tricuspide PS:15-30 mmHg Arteria Polmonare PS:15-30 mmHg PD: 6-12 mmHg Pressione Incuneamento PCP:6-15 mmHG

Modifiche della morfologia delle curve all’avanzamento del catetere di Swan-Ganz

Mo n ito ragg io e m o d in a m ico a v a n z a to

Il catetere di Swan-Ganz

1.

Via distale

2.

Via prossimale

3.

Via per il termistore

4.

Via del palloncino

5.

Quinta via

• un fascio di fibre ottiche per mezzo del quale è possibile il monitoraggio continuo della

saturazione di ossigeno dell'emoglobina nel

sangue venoso dell'a. polmonare (SVO2) –

70%-80%

• determinando il consumo di ossigeno periferico

Rilevazione Mo n ito ragg io e m o d in a m ico a v a n z a

to • Paziente in posizione supina

o semiseduto (in questa

posizione il valore della GC è leggermente inferiore a quella supina)

• Calibrare la temperatura della sostanza da iniettare,

(oltre 8 C inferiore a quella ematica), con il computer • Iniettare il liquido

velocemente (<4 sec) • Controllare il valore dal

computer e ripetere almeno 3-4 misurazioni in rapida successione, la loro media sarà il valore della GC

• Valutare periodicamente il corretto

posizionamento del catetere

• La via prossimale (piccolo calibro) non

va usata per soluzioni ipertoniche,

lipidiche, NPT e sangue

• La via distale usata solo per il

monitoraggio pressorio (lavaggio

continuo) e per prelievi per EGA

Gestione

Mo n ito ragg io e m o d in a m ico a v a n z a to

PiCCO

Pulse-induced Contour Cardiac Output

• Sistema meno invasivo di monitoraggio

continuo della gittata cardiaca: l'analisi del contorno del polso

• Il metodo PiCCO richiede l’utilizzo di un

Sistema PiCCO Pulse-induced Contour Cardiac Output

• Attraverso il CVC si inietta in

atrio dx un liquido di cui si conosce il volume e la

temperatura (oltre12 C inf. a

temp. sangue)

• Il liquido si mischia con il sangue e la variazione della temperatura sanguigna viene misurata con un termistore

collocato sul catetere arterioso posto in un’arteria principale (femorale, ascellare, ecc.)

• La COO viene calcolata

misurando i valori ad ogni

battito, la media ottenuta in un intervallo di tempo (12 sec.) viene visualizzata sul monitor

EBN E PRATICA CLINICA

GUIDELINES FOR THE PREVENTION OF INTRAVASCULAR CATHETER-RELATED INFECTION

CDC of Atlanta. August,2002

• Cat.1A: fortemente raccomandato per l’implementazione e

fortemente supportato da studi ben disegnati sperimentali, clinici o epidemiologici.

• Cat.1B: fortemente raccomandato per l’implementazione e

supportato da alcuni studi sperimentali, clinici o epidemiologici ed un forte razionale teorico.

• Cat.C: richiesto da regolamentazioni federali.

• Cat.II: suggerito per l’implementazione e supportato da studi clinici o epidemiologici suggestivi o da un forte razionale teorico.

GUIDELINES FOR THE PREVENTION OF INTRAVASCULAR CATHETER-RELATED INFECTION

• Igiene delle mani (1A)

• Uso di tecniche asettiche durante l’inserzione (1A) • Utilizzare gli arti superiori negli adulti (1A)

• Disinfezione del sito con Clorexidina al 2% - Iodofori – alcool 70%

• Evitare applicazione routinaria di antibiotici topici (1A) • Sostituire il CVP ed ogni 72-96 (1A)

• Infondere le soluzioni contenenti lipidi entro 24 ore (1B)

• Completare le infusioni di sangue ed emoderivati entro 4 ore

(1B)

CDC of Atlanta. August,2002

GUIDELINES FOR THE PREVENTION OF INTRAVASCULAR CATHETER-RELATED INFECTION

• Porre i tappi a tutte le estremità dei rubinetti non utilizzate (1B)

• Miscelare le soluzioni parenterali sotto cappa (1B) • Utilizzare fiale monodosi ove possibile (II)

• Lavare routinariamente il CVP con Soluz. Fisiologica o con

soluz. contenente eparina (10 U.I./ml) nel caso in cui il CVP è stato usato per prelievo di sangue (1B)

• Mancano evidenze sull’uso topico routinario di vasodilatatori ed antinfiammatori per ridurre il rischio di flebiti (problema irrisolto)

• Non utilizzare routinariamente filtri nelle linee di infusione al

fine di prevenire il rischio infettivo (1A)

EBN E PRATICA CLINICA

CONCLUSIONI

• L’alta tecnologia aiuta a lavorare meglio

• I monitor sono importanti (aiutano in alcune

valutazioni cliniche) ma le loro informazioni

non

sono indiscutibili

• Il monitoraggio

non può prescindere da un

corretto Nursing

(valutazione del paziente –

verifica e gestione degli strumenti)

• L’infermiere è una componente insostituibile, i

Appena saliti a bordo dell’aereo, alcuni passeggeri udirono una voce metallica che diceva:

“Signore e signori benvenuti a bordo. Voi siete i primi passeggeri del

primo aeroplano interamente computerizzato e automatico. Su

questo aereo non vi è il capitano di volo a darvi il benvenuto. In

realtà non vi è neppure l’equipaggio e voi non avete alcun bisogno di

agganciarvi la cintura di sicurezza.

Infatti anche l’errore più insignificante, che naturalmente potrebbe sfuggire a un qualsiasi osservatore umano, viene immediatamente corretto da centinaia di controlli computerizzati completamente oggettivi. Per queste ragioni qualsiasi tipo di giudizio soggettivo è escluso, e niente può funzionare male… e niente può funzionare male… e niente può funzionare male… e niente può funzionare

male… e niente può funzionare male… “