Strategie per la sorveglianza e il controllo delle infezioni ospedaliere

(1)

CONTRIBUTO DEL

LABORATORIO

ANALISI

STRATEGIE PER LA

SORVEGLIANZA ED IL

CONTROLLO DELLE INF.OSP

(2)

H.A.I: Hospital acquired

infections

Infezioni contratte in ospedale,i cui sintomi

compaiono almeno 48 h dopo il ricovero e che non almeno 48 h dopo il ricovero

erano in incubazione al momento del ricovero.

Sono di interesse esclusivo per la sorveglianza IO

C.A.I:COMMUNITY ACQUIRED INFECTIONS

Infezioni contratte al di fuori dell’ospedale e quindi in incubazione al momento del

(3)

Frequenza e

gravita’clinica

Il 5%

Il 5% dei pazienti ricoverati in ospedale

sviluppa una infezione ospedaliera

L

’

1% dei pazienti infetti muore per

1%

l’infezione.

Istituto superiore di

(4)

Il rischio di acquisire

un’infezione in italia

Ogni anno si verificano in Italia

450.000-700.000 infezioni (incidenza 5incidenza 5--8%) che sono 8%)

direttamente responsabili di 4500-7000 decessi.

Se si assume che il 30% siano prevenibiliil 30%

Ogni anno sono potenzialmente prevenibili 135.000-210.000 infezioni e 1350-2100

(5)

RUOLO DEL LABORATORIO

ANALITICO

EPIDEMIOLOGICO

Il laboratorio di microbiologia e’ un ottima fonte di informazione per identificare

microrganismi pericolosi

microrganismi pericolosi,per monitorare le

resistenze

resistenze,per identificare le epidemieepidemie

sostenute da un unico agente,ma non perma non per rilevare le infezioni ospedaliere

(6)

RUOLO ANALITICO

IDENTIFICATIVO (ANAGRAFICA) IDENTIFICATIVO (ANAGRAFICA) ISOLATO ISOLATO ANTIBIOGRAMMA(S,R,MIC) ANTIBIOGRAMMA(S,R,MIC) GERMI PARTICOLARI(

GERMI PARTICOLARI(alert organismalert organism)) NOTIFICA RAPIDA (reparto,

NOTIFICA RAPIDA (reparto,ciocio,istituzioni),istituzioni)

(7)

OSSERVATORIO

EPIDEMIOLOGICO

RIELABORAZIONE DI DATI STORICI

1.

NUMERO ESAMI

2.

INCIDENZA POSITIVI/NEGATIVI

3.

DISTRIBUZIONE ISOLATI

4.

PATTERN DI RESISTENZA

Provenienza (reparti,gruppi,tutti)

Materiale

(8)

RUOLO DEL LAB.DI

MICROBIOLOGIA

FUNZIONE DI SORVEGLIANZA

EVENTI SENTINELLA=ALERT

ORGANISM

EVENTI EPIDEMICI.

(9)

Identificazione tempestiva

delle epidemie

Il laboratorio puo’effettuare due tipi di analisidue tipi di analisi

dei dati in suo possesso:

1.

1. Confrontare gli antibiotipi degli isolatiConfrontare gli antibiotipi degli isolati

giornalieri

giornalieri per evidenziare ceppi con

antibiotipo identico indicatori di un epidemia da ceppo comune.

2. Evidenziare incrementi significativi degli incrementi significativi

(10)

Microrganismi ed eventi

sentinella

germi in grado di diffondersi rapidamente

in ospedale,se non controllati

adeguatamente,o di diffondere

rapidamente importanti resistenze agli

antibiotici.

(11)

ALERT ORGANISM

Microrganismi ad elevata diffusibilitadiffusibilita’’e e pericolosita

pericolosita’’

1.

1. Aspergillus sppAspergillus spp

2.

2. Bacilli acido_{Bacilli acido}-_-alcool resistenti (BAAR)_{alcool resistenti (BAAR)}

3.

3. Bacillus anthracisBacillus anthracis

4.

4. Clostridium _Clostridiumdifficile_difficile

5.

5. Legionella sppLegionella spp

6.

(12)

Alert organism

Antibioticoresistenza I

Staphylococcus aureus meticillino

Staphylococcus aureus meticillino--resistenteresistente Stafilococchi

Stafilococchi coagcoag..negneg..meticillinometicillino--resistentiresistenti Strep

Strep..pneumoniae penicillinopneumoniae penicillino--resistenteresistente Enterococchi vancomicina

Enterococchi vancomicina--resistentiresistenti Pseudomonas aeruginosa imipenem

Pseudomonas aeruginosa imipenem- -resistente

resistente

Pseudomonas aeruginosa ceftazidime

Pseudomonas aeruginosa ceftazidime- -resistente

(13)

ANTIBIOTICORESISTEN

ZA II

E.coli

ceftazidime

-

cefotaxime

-

-ceftriaxone

ceftriaxone

-

resistente.

E.coli

ciprofloxacina

–

resistente.

K.

K. pneumoniae ceftazidime

pneumoniae ceftazidime

-

cefotaxime

-

-ceftriaxone

ceftriaxone

resistente.

Enterobacter ceftazidime

-

cefotaxime

-

-ceftriaxone

ceftriaxone

resistente.

Enterobacter imipenem

(14)

ETIOLOGIA INFEZIONI

OSPEDALIERE

I batteri sono i piu’frequenti agenti causa di infezioni ospedaliere.

La flora nosocomiale esogena

La flora nosocomiale esogena e’ costituita da batteri notevolmente resistenti(pressionepressione

antibiotica

antibiotica) immessi periodicamente

nell’ambiente ospedaliero da pazienti e

personale.Tali batteri trovano attecchimento in strumentazioni difficilmente sterilizzabili.Ma possono anche essere presenti nell’ambiente e veicolati dalle mani degli operatori sanitari (uso dei guanti)uso dei guanti

(15)

ETIOLOGIA

Anche una Flora batterica endogena

,

modificata dalla degenza ospedaliera e

dalla pressione selettiva degli antibiotici,

puo’essere resposabile di

(16)

OBIETTIVI DEL

PROGETTO

SEGNALARE AUTOMATICAMENTE E

IN TEMPO REALE OGNI

EVENTO

SENTINELLA

CON NOTIFICA

DIRETTA SIA

AL REPARTO CHE AL

CIO

(17)

OBIETTIVI DEL

PROGETTO

PRODURRE

REPORT

SU

RICHIESTA,IN QUALUNQUE

MOMENTO PER QUALSIASI

REPARTO.

(18)

OBIETTIVI DEL

PROGETTO

RAPPRESENTARE UN

OSSERVATORIO EPIDEMIOLOGICO

FORNENDO DATI SU:

NUMERO ESAMI

GERMI SELEZIONATI

PROVENIENZE (reparti,gruppi,tutti)

MATERIALE

PATTERN DI RESISTENZE

(19)

ANALISI REPORT

SORVEGLIANZA BASATA SUI DATI DI LABORATORIO

OTTIMA FONTE INFORMATIVA INOLTRE PER

1.

1. MONITORARE LA FREQUENZA DELLE _{MONITORARE LA FREQUENZA DELLE}

RESISTENZE

2 IDENTIFICARE LE EPIDEMIE IDENTIFICARE LE EPIDEMIE

SOSTENUTE DA UN UNICO AGENTE

(20)

Analisi report

sorveglianza sui dati di

laboratori

L’analisi costante degli isolamenti per reparto,per tipo di microrganismo e di materiale biologico,permette di

evidenziare un aumento statisticamente significativo degli isolamenti di un

particolare microrganismo e di

conseguenza la possibile insorgenza di un

episodio epidemico

episodio epidemico e puo’ indicare la necessita’ di indagine specifica e di opportune azioni correttive.

(21)

ANALISI REPORT

CONFRONTI NEL TEMPO

PER STIMARE E QUANTIFICARE:

Diffusione di pazienti a potenziale rischio di infezioni prevenibili

(cateterizzati,operati,esposti a catetere cateterizzati,operati,esposti a catetere vascolare,esposti a ventilazione assistita

(22)

ANALISI REPORT

CONFRONTI NEL TEMPO

PER STIMARE E QUANTIFICARE

Diffusione di pratiche ad elevato rischio che necessitano di essere modificate

immediatamente (cateteri urinari o chirurgici a cateteri urinari o chirurgici a drenaggio aperto,uso non appropriato della

drenaggio aperto,uso non appropriato della

chemioprofilassi

(23)

ANALISI REPORT

CONFRONTI NEL TEMPO

PER STIMARE E QUANTIFICARE:

Specie e frequenza di microrganismi circolanti in ospedale e la loro resistenza agli

antibiotici.Specie e frequenza di

microrganismi presenti nel proprio reparto e la loro resistenza agli antibiotici.

(24)

ANALISI REPORT

1. Valutare la pressione selettiva svolta

dall’impiego dei chemioterapici,l’impatto chemioterapici

delle resistenze sull’esito delle terapie e sulla spesa.

2. Mettere in risalto l_l’_’uso non appropriato degli _{uso non appropriato degli}

antibiotici.

3. Giustificare le decisioni terapeutiche,di

profilassi e di limitazione programmata dell’uso di certi antibiotici..

4. Valutare e confrontare dati totali,aggregati e

(25)

ANALISI REPORT

Idati sulla distribuzione microbiologica

riguardano cinque gruppi di materiali da

cui provengono gli isolamenti dei germi.

Materiale urinario.

Materiale non urinario

Emocolture

Materiale chirurgico

Broncopolmonare

(26)

ANALISI REPORT

Misurare la frequenza delle

i.o.

CRITERI DI INCLUSIONE:

1.

1. Essere ricoverati._{Essere ricoverati.}

2.

2. Non essere soggetti Non essere soggetti giagia’’ infetti al momento infetti al momento

del ricovero.

3.

3. Essere studiati per una sospetta infezione.Essere studiati per una sospetta infezione.

4.

4. Isolamento sullo stesso paziente di germi _{Isolamento sullo stesso paziente di germi}

diversi da uno stesso materiale o dello

stesso germe da materiali diversi.

(27)

ANALISI REPORT

COME STIMARE CORRETTAMENTE LA FREQUENZA DELLE RESISTENZE?

Gli isolamenti ripetuti dallo stesso paziente devono essere contati UNA SOLA VOLTA.UNA SOLA VOLTA

Se cio’non viene fatto la frequenza di resistenze osservata rappresenta una stima distorta di quella vera.

(28)

LE RESISTENZE

MICROBICHE

UN PROBLEMA

CONTROLLABILE?

(29)

IL DOPPIO RISCHIO

ESITI NEGATIVI PER IL PAZIENTE (SEPSISEPSI DA ENTEROCOCCHI O STAFILOCOCCHI

DA ENTEROCOCCHI O STAFILOCOCCHI

VANCOMICINA RESISTENTI,SEPSI NELLE

TERAPIE INTENSIVE

TERAPIE INTENSIVE)

IMPIEGO ENORME DI RISORSE NELLA RICERCA E NELL’IMPIEGO DI NUOVI FARMACI CHEMIOTERAPICI

(COMPLESSIVAMENTE GIA’ OGGI 15/20% DELLA SPESA OSP.PER FARMACI)

(30)

CONDIZIONI FACILITANTI

L’INSORGENZA DELLE R

USO DI ANTIBIOTICI SENZA PRECISE

INDICAZIONI.

ABUSO DI ANTIBIOTICI,SPECIE A LARGO

SPETTRO.

USO DI DOSAGGI SUBOTTIMALI.

IMPIEGO DI ASSOCIAZIONI

ANTAGONISTICHE.

USO DI ANTIBIOTICI IN ZOOTECNIA E

NELLA CONSERVAZIONE DEGLI

ALIMENTI.

(31)

CONDIZIONI FACILITANTI

LA TRASMISSIONE DELLE

R

NON RISPETTO DELLE NORME DI

IGIENE AMBIENTALE E DI

DISINFEZIONE.

NON RISPETTO DELLE PROCEDURE

DI PROFILASSI E DI ISOLAMENTO.

ABUSO DI ACCESSI

VENOSI,CATETERI,VENTILAZIONE

INVASIVA.

(32)

MISURE PER LIMITARE IL

FENOMENO DELLE R

Evitare l

Evitare l’’abuso di accessi venosi centrali e di abuso di accessi venosi centrali e di cateteri

cateteri vescicalivescicali..

Impiego razionale dei

Impiego razionale dei ChemioterapiciChemioterapici:terapia :terapia mirata,razionale

mirata,razionale--empirica,mai irrazionale.empirica,mai irrazionale L

L’’uso sconsiderato di Antibiotici a largo uso sconsiderato di Antibiotici a largo spettro,di recente sintesi e per di

spettro,di recente sintesi e per di piupiu’’ ad alto ad alto costo e

costo e’’ forse la causa forse la causa piupiu’’ importante importante dell

dell’’insorgenza della farmaco resistenza.insorgenza della farmaco resistenza Utilizzo di schemi

Utilizzo di schemi validati validati di profilassi di profilassi antibiotica

(33)

LA RESISTENZA

BATTERICA:DEFINIZIONI

Un microrganismo si definisce resistente

quando il valore della concentrazione minima inibente in vitro(MIC) e’ superiore a quella MIC

che l’Antibiotico puo’normalmente raggiungere in vivo.

Si distinguono due tipi di resistenza:

Resistenza intrinseca o naturale o

primaria

primaria.

Resistenza acquisita

(34)

Valutazione della

resistenza batterica

Con isolamento del germe ed esecuzione

dell

’

Antibiograma.

Antibiograma

Si ottiene ,quando e’ possibile

l’isolamento e l’identificazione del

ceppo Batterico,mediante opportuni

test di sensibilita’ agli

(35)

La resistenza

acquisita:teorie sull’origine

Adattamento

Adattamento fenotipico per induzione diretta dell’AB.fenotipico

Mutazione spontanea

Mutazione spontanea selezionata dall’AB per pressione selettiva.

Scambi genetici

Scambi genetici,con possibilita’di

multiresistenza

multiresistenza,per trasporto di materiale ,

genetico,sia cromosico che

extracromosico,da un germe all’altro anche di specie diverse.

(36)

La sensibilita’si

puo’misurare con:

Test di diffusione

Test di diffusione .

Test di diluizione

Test di diluizione.

Test

torbidimetrici

,in automatico,che

,in automatico

misurano la modificazione della

torbidita’di una coltura batterica indotta

da diversi AB.

Nel nostro laboratorio:

sistema VITEK,ID

e

(37)

Valutazione della

resistenza batterica con

germe isolato

MIC:Concentrazione Minima inibente

MIC:Concentrazione Minima inibente .

La piu’bassa concentrazione di un

AB espressa in microg./ml,in grado

di determinare l’inbizione completa

della crescita in vitro di un germe.

(38)

Valutazione della

resistenza batterica

IL DATO DELLA MIC IN VITRO NON SI

PUO

PUO’’ TRASPORRE AUTOMATICAMENTE TRASPORRE AUTOMATICAMENTE IN

IN VIVO,essendo le concentrazioni utili del VIVO

farmaco,raggiungibili a livello degli organi-bersaglio condizionate da specifiche

dinamiche distributivo-metaboliche.

L’informazione sulla MIC e’ espressa in 3 categorie: SensibilitaSensibilita’’(S) (S) SensibilitaSensibilita’’

intermedia(I) Resistenza(R)

(39)

Principali agenti eziologici

di infezione postoperatoria

Chirurgia pulita(

protesica

e non)

Staphylococcus aureus,stafilococchi

coagulasi negativi,enterobacteriaceae.

Chirurgia della testa e del collo

Anaerobi del cavo orale,gram negativi

aerobi.

Chirurgia gastroduodenale

(40)

Principali agenti eziologici

di infezione postoperatoria

Chirurgia biliare Chirurgia biliare Enterobacteriaceae,enterococcus spp. Chirurgia

Chirurgia urologicaurologica

Enterobacteriaceae

Chirurgia retto

Chirurgia retto--colica,appendicectomiacolica,appendicectomia

Enterobacteriaceae,bacteroides fragilis

Chirurgia ostetrico

Chirurgia ostetrico--ginecologicaginecologica

Enterobacteriaceae,bacteroides spp,enterococcus .

(41)

ANALISI REPORT

periodo 1/1/2004

15/11/2004

PREVALENZA NELLE EMOCOLTURE

253 POSITIVI/1222 CAMPIONI

GERMI GRAM – 73 (29 E.COLI)

GERMI GRAM + 189 (41 STAAUR,121

S.C.N)

(42)

ANALISI REPORT

PREVALENZA NEI MATERIALI

BRONCOPOLMONARI:

ESPETTORATI,LAVAGGI BRONCHIALI

ESPETTORATI,LAVAGGI BRONCHIALI. 293 POSITIVI/824

GERMI GRAM – 215 (PSEUD.AERUGINOSA 117)

GERMI GRAM + 114 (STAAUR 61) LIEVITI 107 (C.ALBICANS 66)

(43)

ANALISI REPORT

PREVALENZA NEI C.V.C:

44 POSITIVI/123 CAMPIONI

GERMI GRAM – 11

(PSEUD.AERUGINOSA 4)

GERMI GRAM + 40 (S.C.N.26)

LIEVITI 11 (CANDIDA NON ALBICANS

8)

(44)

ANALISI REPORT

PREVALENZA NELLE FERITE

CHIRURGICHE:

44 POSITIVI/73 CAMPIONI

GERMI GRAM – 13

(PSEUD.AERUGINOSA 6)

GERMI GRAM + 46 (STAAUR 27,SCN

13)

(45)

ANALISI REPORT

PREVALENZA NEI CATETERI VESCICALI

PREVALENZA NEI CATETERI VESCICALI: 62 POSITIVI/171 CAMPIONI

GERMI GRAM – 43 (E.COLI 14,PSEUD.AERUGINOSA 14)

GERMI GRAM + 40 (ENTEROCOCCUS FAECALIS 17,S.C.N. 18)