Studio ecografico delle manovre di reclutamento alveolare

PARTE II: STUDIO CLINICO

1.

INTRODUZIONE  

Il  medico  di   terapia  intensiva   si   affida  sempre  più  spesso  all’ecografia  toracica  per  ottenere risposte immediate in numerose situazioni critiche. Utilizzando una semeiotica  semplice   e   standardizzata   il   polmone   risulta   accessibile   agli   ultrasuoni,   nonostante  l’opinione ancora persistente della loro limitata utilità in questo campo di studio. Non solo  il   versamento   pleurico   ma   anche   lo   pneumotorace,   la   sindrome   interstiziale   e   il  consolidamento alveolare hanno precisi equivalenti ecografici che possono guidare la  gestione clinica del paziente. Associata alla valutazione ecografica cardiaca, vascolare ed  addominale, l’esplorazione del polmone permette di ottenere una visione completa del  paziente critico.

Gli studi fino ad oggi effettuati sull’ecografia polmonare hanno stabilito il legame tra la  aerazione  alveolare   e   la   presenza  di   precisi   artefatti   ecografici,   peraltro   facilmente  riconoscibili anche dopo breve training. 

L’anestesia   generale,   la   ventilazione   artificiale,   gli   interventi   chirurgici   addominali  maggiori,   la   posizione   supina   obbligata,   determinano   alterazioni   funzionali   e  morfologiche responsabili della riduzione dell’ossigenazione che frequentemente viene  osservata in terapia intensiva. [24] 

L’aumento   dell’acqua   extravascolare   polmonare,   l’atelettasia   e   gli   addensamenti  polmonari  sono  evenienze comuni   nei   pazienti   ricoverati   in  UTI. Lo shunt,  ossia  la  presenza di aree polmonari perfuse ma non ventilate, aumenta dall’1­2% del soggetto  sveglio all’8­10% del soggetto anestetizzato. La capacità funzionale residua (FRC) si 

riduce di 0,8­1 l dall’ortostatismo al clinostatismo, per ridursi ancora di 0,4­0,5 l dopo  induzione dell’anestesia. Durante anestesia anche la compliance del sistema respiratorio si  riduce da una media di 95 a 60 ml/cmH20, questo sembra essere dovuto principalmente  alla riduzione della compliance polmonare.[24] La chirurgia addominale aggiunge un’altra causa di riduzione del FRC, in particolar modo  la chirurgia sull’addome superiore. 

Reclutamento   alveolare   significa   ripristinare   l’aerazione  in   regioni   non   areate   del  polmone, sia che la ridotta aerazione sia dovuta a collasso alveolare oppure ad edema  interstiziale o alevolo­interstiziale. Queste regioni possono essere “aperte” (open the lung)  e mantenute tali (keep the lung open) se viene applicata una PEEP sufficiente. 

L’aumento   dell’ossigenazione   arteriosa   è   comunemente   usata   per   la   valutazione  dell’efficacia del reclutamento polmonare.

2.

OBIETTIVI DELLO STUDIO 

Gli obiettivi del presente studio sono:

• valutare la sensibilità dell’ecografia al miglioramento dell’aerazione polmonare  valutata attraverso l’ossigenazione arteriosa (rapporto PaO2/FiO2) e la compliance  polmonare

• ricercare la correlazione tra score ecografico e PaO2/FiO2

• ricercare la correlazione tra grado di variazione ecografica e grado di variazione  del rapporto PaO2/FiO2

•   valutare  le   variazioni  emodinamiche   indotte   dalla  manovra  di   reclutamento,  utilizzando il sistema “pressure recording analitycal method” (PRAM)

3.

MATERIALI E METODI

E’ stato condotto uno studio prospettico su pazienti sottoposti ad interventi di chirurgia  addominale   maggiore  nel  periodo   postoperatorio   presso   la   IV   Unità   di   Anestesia  e  Rianimazione dell’Azienda Ospedaliera Pisana. Sono stati valutati pazienti giunti in UTI direttamente dalla sala operatoria, intubati per  via oro­trachale, ventilati meccanicamente e sedati profondamente con infusione continua  di propofol (2­4 mg/kg) che è stata mantenuta per tutta la durata dello studio. Sono stati  esclusi dallo studio pazienti con pressione sistolica inferiore a 100 mmHg, pressione  arteriosa media (MAP) inferiore a 65 mmHg, anamnesi positiva di broncopneumopatia  cronica   ostruttiva   e   pazienti   con   pneumotorace,   pneumomediastino,   enfisema  sottocutaneo o una condizione clinica che controindicasse l’esecuzione di manovre di  reclutamento.  All’ingresso in UTI è stata impostata una ventilazione basale a volume controllato CMV  (continous mandatory ventilation) con VT 8 ml/kg di peso corporeo ideale (PBW), PEEP  5 cmH2O, ed una FiO2 tale da mantenere una SpO2 >90%.    Figura 1. Schematizzazione della raccolta di dati nel presente studio.  T0  RM  T1  T2

 INCLUDEPICTURE "http://tbn0.google.com/images?q=tbn:hzSu95IWmiIi9M:http://www.farmaciamasarone.it/public/modules/wfsection/prenotaz_esami.gif" \* MERGEFORMATINET  INCLUDEPICTURE "http://tbn0.google.com/images?q=tbn:hzSu95IWmiIi9M:http://www.farmaciamasarone.it/public/modules/wfsection/prenotaz_esami.gif" \* MERGEFORMATINET  INCLUDEPICTURE "http://tbn0.google.com/images?q=tbn:hzSu95IWmiIi9M:http://www.farmaciamasarone.it/public/modules/wfsection/prenotaz_esami.gif" \* MERGEFORMATINET 

5’  60’

La pressione di picco (Ppicco), la pressione di plateau (Pplat), la compliance polmonare e  le   resistenze   inspiratorie   (Rinsp)   sono   state   registrate   dopo   l’impostazione   della  ventilazione basale (T0) e successivamente dopo 5’ e 60’ dal termine delle manovre di  reclutamento (rispettivamente T1 e T2). 

I parametri emogasanalitici (PaO2, PaO2/FiO2, PaCO2, pH, HCO3­) sono stati ottenuti  tramite prelievo arterioso a T0 e successivamente a T1 e T2.

Un sistema di monitoraggio della curva arteriosa è stato utilizzato per le rilevazioni  emodinamiche   attraverso   un   agocannula   in   arteria   radiale  collegata   direttamente  al  sistema MostCare, che utilizza il metodo di analisi Pressure Recording Analytical Method  (PRAM)  e   negli   stessi   intervalli   di   tempo   sono   stati   raccolti   i   seguenti   parametri:  pressione arteriosa sistolica, diastolica e media (MAP), frequenza cardiaca, CCE (cardiac  cicle efficiency), dP/dT (velocità di pressione),  CI  (indice  cardiaco). Questo sistema  effettua rilevazioni ogni 3 secondi e restituisce una media calcolata su 30 secondi. In  questo studio abbiamo preso come riferimento per T0, T1 e T2 la media dei valori del  minuto a cavallo del periodo di interesse. Per il valore corrispondente alla manovra di  reclutamento alveolare (Trm) abbiamo fatto riferimento al valore corrispondente ai 30  secondi in cui veniva realizzata la manovra. L’ecografia del torace è stata effettuata con  sonda lineare con frequenza di 8 MHz. Il paziente è stato esaminato in posizione supina.  Per ogni paziente sono state valutate complessivamente 11 regioni toraciche localizzate  tramite punti di repere anatomici. Nell’emitorace sinistro sono stati valutati il 2° e 3°  spazio intercostale sulla linea emiclaveare e dal 2° al 4° spazio intercostale sulla linea  ascellare media. Nell’emitorace destro sono stati valutati dal 2° al 4° spazio intercostale  sia sulla linea emiclaveare che sulla ascellare media. E’ stato assegnato uno score per ogni regione polmonare osservata, in base all’aspetto  ecografico visualizzato, in accordo con la Tab. 1.

Pattern ecografico  Score N        normale (linee A) 0 A        linee B separate ≥7mm 1 B        linee B confluenti <7mm 2 C        white lung 3 D        Addensamento 4 Tabella 1. Score ecografico utilizzato nello studio clinico. Nel caso in cui in una singola regione di interesse siano stati osservati aspetti ecografici  diversi,   è   stato   considerato   l’aspetto   peggiore,   ossia   quello   corrispondente   ad   un  punteggio   più   alto.   Ad   ogni   paziente  è   stato   quindi   assegnato   uno   score   globale  determinato dalla somma dei punteggi di ogni regione. Ne deriva che un paziente con 11  regioni di interesse normali (N) otterrà il minimo punteggio (0) ed un paziente con aspetto  ecografico di addensamento (D) in tutte le regioni osservate realizzerà il punteggio più  alto (4x11= 44). Il pattern ecografico “N” è stato assegnato nel caso in cui nell’intero campo esaminato  siano visibili esclusivamente linee A, riverberi orizzontali segno di una normale aerazione  polmonare. Il pattern ecografico “A” è stato assegnato ai campi che presentino una o più linee B  separate  tra   di   loro   da   almeno  7   mm,   segno  di   sindrome   interstiziale  (le   seguenti  caratteristiche definisco le linee B: riverberazioni verticali iperecogene con stretta origine  pleurica, estesi a tutto schermo, mobili con gli atti respiratori).

Il   pattern   ecografico   “B”   è   stato   assegnato   ai   campi   caratterizzati   da   più   linee   B  confluenti, ossia separate da una distanza inferiore ai 7 mm, segno di sindrome alveolo­ interstiziale.

Il pattern ecografico “C” è stato assegnato al white lung ecografico,  determinato dalla  presenza di linee B compattate che rendono il background polmonare iperecogeno, segno  di una maggiore espansione interstiziale o di un iniziale flooding alveolare. Il pattern ecografico “D” è rappresentato dalla presenza di almeno un addensamento  polmonare. L’esame ecografico basale è stato effettuato a T0 e ripetuto dopo 5’ e 60’ dal termine  della manovra di reclutamento (T1 e T2).  Manovra di reclutamento alveolare A partire dalla ventilazione basale, la modalità di ventilazione veniva posta in CPAP e la  PEEP incrementata fino a 30 cmH2O per un periodo di 30 secondi, al termine dei quali la  ventilazione  veniva   reimpostata   sui   parametri   basali  mantenuti  fino   al  termine  dello  studio. Per assicurare la sicurezza del paziente il limite di Ppicco è stato impostato a 40 cmH2O e  le manovre di reclutamento sono state interrotte qualora si fossero verificate: riduzione  della pressione sistolica < 80 mmHg o superiore al 30% rispetto al valore basale; aumento  della frequenza cardiaca > 140 bpm o superiore al 20% rispetto al valore basale; SpO2 <  88%. Analisi statistica I dati, espressi come media e deviazione standard, sono stati analizzati avvalendosi del  Test t di Student. Sono stati considerati significativi valori di p<0,05. Il presente studio è da intendersi come studio pilota all’interno di uno studio di validità  dell'ecografia utilizzando come gold standard il rapporto PaO2/FiO2.  A questo scopo sono  state calcolate sensibilità al miglioramento e specificità dell’ecografia polmonare.

4.

RISULTATI

Sono stati reclutati 8 pazienti le cui caratteristiche demografiche ed antropometriche sono  riassunte in Tab. 2.

I   dettagli   degli   interventi   chirurgici   ai   quali   sono   stati   sottoposti   i   pazienti   sono  schematizzati in Tab. 3, che riporta anche la tipologia dell’intervento (elezione o urgenza)  e la durata di ogni intervento. Sesso  4 M, 4 F Età  71±7 anni  Peso 83±14 kg  Altezza 168±10 cm  BMI 29±5 kg/m2 Tipologia chirurgia 6 elezione, 2 urgenza Durata intervento 3,1±2 ore APACHE II 26±3 FiO2 0,5±0 Tabella 2. Caratteristiche demografiche ed antropometriche (medie ± deviazioni  standard).

Sesso / Età Intervento Tipologia Durata

M / 64 Aneurismectomia aorta addominale Elezione 5h F / 69 Laparotomia esplorativa in addome  acuto Urgenza 1h 15’ M / 82 Cistectomia radicale +  Resezione  anteriore del retto per ETP Elezione 5h 45’ F / 60 Resezione ileale per ETP mesenterico Elezione 1h 15’ F / 74 Emicolectomia sx in occlusione  intestinale per ETP Elezione 4h 30’ M / 71 Prostatectomia radicale per ETP Elezione 4h 30’ M / 70 Gastrectomia per ETP Urgenza 2h 15’ F / 75 Surrenectomia per massa non  producente  (+ splenectomia + resezione gastrica)  Elezione 2h 15’ Tabella 3.  Tabella riassuntiva degli interventi chirurgici a cui sono stati sottoposti i  pazienti coinvolti nello studio.

Per  nessun  paziente  è  stato  necessario  interrompere  la  manovra  di  reclutamento.  La  fattibilità dello studio ecografico del torace è stata del 100% ed il tempo necessario per  effettuarlo è stato inferiore ai 5 minuti per ogni paziente.

I parametri emogasanalitici valutati nei tre tempi diversi (Tab. 4) sono stati confrontati tra  di loro utilizzando il Test t di Student; è risultata una differenza significativa (p<0,05) tra i  valori del rapporto PaO2/FiO2  misurati a T1 e T2 rispetto ai valori basali (T0). Non è  invece risultata significativa la differenza dei valori tra T1 e T2. Non significative sono  risultate anche le differenze nei tre tempi degli altri parametri emogasanalitici valutati  (PaCO2, pH, HCO3­).

T0 T1 T2 p

Emogasanalisi

PaO2/FiO2, mmHg 288,9±73 334,6±95 a 340,6±110 a a p<0,05

PaCO2, mmHg 35±4,7 33,6±3,2 33,5±3,2 pH  7,39±0,04 7,40±0,03 7,40±0,03 HCO3­, mmol/l 20,2±1,4 20,3±1 20,2±1,3 Meccanica respiratoria Compliance, ml/cmH2O 49,3±13,3 53,8±14,8 b 55,6±14,7 b <0,007 Ppicco, cmH2O 20,8±3,7 20,3±3,8 20,1±3,6 Pplat, cmH2O 20,3±3,7 20,3±3,8 19,9±3,7 Rinsp, cmH2O/l/s 13,6±2,5 14,8±4,7 14,8±5,1 Eco Score 8,5±5,6 4,1±5,2 c _4,6±5,5 c c _<0,005 Tabella 4. Valori medi dei parametri emogasanalitici, respiratori e dello score ecografico  a livello basale (T0), a 5’ e 60’ dalla manovra di reclutamento (T1, T2). I valori di p sono  riferiti rispetto a T0.

Dall’analisi   statistica  dei  parametri   respiratori   è   risultata   una  differenza  significativa  (p<0,007) tra la compliance polmonare misurata a livello basale (T0) e dopo 5’ dal  termine   delle   manovre   di   reclutamento,   mentre   la   differenza   risulta   perdere   di  significatività dopo 60’ (T2) (p<0,08) avendo in questo studio scelto un valore limite per 

p di 0,05. Per gli altri parametri valutati non si è osservata una variazione significativa 

(Tab. 4).

Alterazioni  del   quadro   ecografico   basale   (T0)  si   sono   presentate   in   tutti   i   pazienti  osservati.  La  valutazione  statistica  dello  score  ecografico  ha  messo  in  evidenza  una  variazione  significativa   (p<0,005)  tra   il   punteggio   misurato   a   T1   e   T2   rispetto   al  punteggio basale (T0) come mostrato in Tab. 4.

I   grafici   riportati   in   Fig.   2   mostrano   l’andamento   temporale   di   PaO2/FiO2,   della  compliance e dello score ecografico in ognuno dei pazienti esaminati. A 5’ (T1) dalla  manovra di reclutamento si è verificato un aumento della PaO2/FiO2 in 7 pazienti su 8, un  solo paziente ha presentato una riduzione del valore, con una differenza media di +45,5  mmHg (range ­23/+122,2 mmHg). Nell’intervallo tra T1 e T2, 4 pazienti su 8 hanno  mostrato   un   ulteriore   incremento   del  valore   di   PaO2/FiO2,   mentre   4   pazienti  hanno  presentato una riduzione. Al termine dello studio (T2) 7 pazienti su 8 hanno presentato un  incremento del valore, con una differenza media tra T0 e T2 di +51,7 mmHg (range ­34,4 /+181,4 mmHg).

La   compliance  polmonare   è   incrementata   in   tutti   i   pazienti  a   5’   dalla  manovra   di  reclutamento rispetto al valore basale (incremento medio +4,5 ml/cmH20, range 0,7­11  ml/cmH20). Nell’intervallo tra T1 e T2 solo 2 pazienti hanno ulteriormente incrementato  il valore della compliance. A 60’ dalla manovra di reclutamento 7 pazienti hanno ottenuto  un aumento del valore rispetto al basale (incremento medio +6,3 ml/cmH20, range ­0,7 /+27,5).

0 100 200 300 400 500 600 T0 T1 T2 P aO2 /F iO2  ( m m H g ) 20 30 40 50 60 70 80 90 T0 T1 T2 Co m p lia n ce  ( m l/c m H2 0)

0 5 10 15 20 25 T0 T1 T2 E co  S co re

Figura   2.  Andamento   dei   valori   individuali  del  rapporto   PaO2/FiO2  (in   alto),   della  compliance polmonare (al centro) e dello score ecografico (in basso). Lo score ecografico si è ridotto in tutti i pazienti a 5’ e a 60’ dal reclutamento rispetto al  valore basale, con una riduzione media di ­4,3 punti (range ­2/­9) a 5’ e di ­3,8 punti  (range ­1/­9) a 60’. Tra T1 e T2 si è verificato un miglioramento del quadro ecografico  (riduzione dello score) in un solo paziente e due pazienti hanno presentato un quadro  invariato.

Mediamente la PaO2/FiO2 e la compliance polmonare hanno presentato un miglioramento  rispetto al valore basale sia a 5’ che 60’ dalla manovra di reclutamento, mostrando un  ulteriore incremento anche tra T1 e T2 (Fig. 2). Anche l’andamento medio dello score  ecografico mostra un miglioramento del quadro polmonare sia a 5’ che a 60’ rispetto al  basale, pur mettendo in rilievo un lieve peggioramento tra T1 e T2 che comunque non  risulta statisticamente significativo (p= 0,1) (Fig. 3).

Figura 2. Andamento temporale medio di PaO2/FiO2 e Compliance. * p<0,05 rispetto a T0

Figura 3. Andamento temporale medio di PaO2/FiO2 e Score Ecografico. * p<0,05 rispetto a T0

Correlando i valori basali di ogni paziente dello score ecografico e di PaO2/FiO2 abbiamo  osservato una correlazione lineare illustrata in Fig. 4. Pur con il limite dello scarso  numero di pazienti è possibile vedere come maggiore è il punteggio ecografico (e quindi  peggiore è il quadro polmonare), minore risulta l’ossigenazione arteriosa.

0 5 10 15 20 25 150 200 250 300 350 400 450 PaO2/FiO2 Ec o  Sc or e Figura 4. Correlazione tra i valori basali dello score ecografico e della PaO2/FiO2.

Lo stesso sembra verificarsi tra la differenza del valore di PaO2/FiO2 registrato a 5’ dal  reclutamento e quello basale, e la differenza tra gli score ecografici registrati nello stesso  intervallo temporale. Infatti ad un maggior incremento di PaO2/FiO2 sembra corrispondere  una maggiore riduzione del punteggio ecografico (Fig. 5).  ­10 ­9 ­8 ­7 ­6 ­5 ­4 ­3 ­2 ­1 0 ­40 ­20 0 20 40 60 80 100 120 140 variazione PaO2/FiO2 va ria zi on e  Ec o  Sc or e

Figura 5. Correlazione tra la variazione del rapporto PaO2/FiO2  e variazione dello score  ecografico tra  T0 e T1.

L’esiguità del nostro campione porta a risultati piuttosto interlocutori in merito alla stima  di sensibilità e specificità dell’ecografia. Il metodo di calcolo viene illustrato nelle Tab. 5,  6 e 7 ed i primi risultati ottenuti sembrano suggerire l’opportunità di ampliare la casistica  in considerazione dei valori apprezzabili di sensibilità, specificità e VPP (valore predittivo  positivo). La distribuzione dei pochi soggetti arruolati nelle celle consentiva il calcolo  degli   indicatori   di   interesse.  Quanto   detto   è   particolarmente  evidente   per   le   letture  effettuate tra T0 e T1 e tra  T0 e T2.           Sensibilità =VP VPFN = a ac Specificità =VP FPVN = a BD VPP=VP VPFP= a ab   Figura 4. Tabella e formule di calcolo per la valutazione di sensibilità, specificità e valore  predittivo positivo di un test. Popolazione + ­ Risultato  test +_­ a_c B_D a+b_c+d a+c b+d

Sostituendo i valori osservati in questo studio alle formule di calcolo mostrate in Fig. 4,  otteniamo:         Sensibilità =7 70=1 Specificità =0 10=0 VPP=7 71=0,88         Sensibilità =2 22=0,5 Specificità =4 13=0, 75 VPP=3 23=0, 67             Sensibilità =7 70=1 Specificità =0 10=0 VPP=7 71=0,88 Tabelle 5,6,7.  Calcolo di sensibilità, specificità e valore predittivo positivo dello score  ecografico rispetto al rapporto PaO2/FiO2. Nota: nelle caselle + sono stati inseriti i pazienti che hanno presentato un miglioramento  rispettivamente di PaO2/FiO2 e dell’eco score.

T0­T1 PaO2/FiO2 + ­ Eco  Score +­ 70 10 80 7 1 8 T0­T2 PaO2/FiO2 + ­ Eco  Score + 7 1 8 ­ 0 0 0 7 1 8 T1­T2 PaO2/FiO2 + ­ Eco  Score +­ 22 13 35 4 4 8

La   sensibilità,   in   questo   caso,   indica   la   capacità   dell’ecografia   nell’identificare  correttamente un paziente che abbia avuto un miglioramento del rapporto PaO2/FiO2. La  specificità   indica   la   capacità   di   identificare   un   soggetto   che   non   abbia   avuto   un  miglioramento dell’ossigenazione, basandosi sull’osservazione ecografica. Il nostro studio  mostra una sensibilità dell’ecografia tra T0, T1 e il valore finale T2, compresa tra il 50­ 100% ed una specificità, laddove è stata possibile calcolarla, del 75%. 

Il valore predittivo positivo (VPP) di un test, nel nostro caso, risponde alle domande: se  l’ecografia mostra un miglioramento del quadro polmonare e qual è la probabilità che  quel   paziente  abbia   avuto   un   miglioramento   dell’ossigenazione  arteriosa.   I   risultati  ottenuti in questo studio mostrano un valore predittivo positivo compreso tra il 67­88%.

Il monitoraggio emodinamico tramite PRAM è stato effettuato in 7 su 8 a causa di uno  spegnimento   accidentale  dello  strumento.  In  Tab.  8  sono  riportati  i   valori   medi  dei  parametri valutati a tempo T0 (basale), durante il reclutamento (Trm) e a 5’ e 60’ dalla  manovra di reclutamento (T1 e T2).  Tabella 8. Risultati del monitoraggio emodinamico (medie e diviazioni standard) T0 Trm T1 T2 Pressione   sistolica,  mmHg 135,3±21 115,9±16  a _140,8±22 b _133,7±14 Pressione   diastolica,  mmHg 67,1±11 63,6±10  c _{69,4±8 65,5±10} MAP, mmHg 89,9±12 81±10 d _93,2±10 e _88,2±11 Frequenza   cardiaca,  bpm 69,7±22 70,6±20 75,6±19 73,3±24 CI, l/m2 _{2,93±1,02 2,58±0,77} f _{3,19±1,29 2,88±0,88} CCE  0,001±0,230 0,195±0,358 0,111±0,354 0,015±0,235 dP/dT, mmHg/s 1,21±0,35 0,99±0,28 f _1,31±0,20 b _1,31±0,29

a _{p<0,005 rispetto a T0;} b _{p<0,005 rispetto a Trm;} c _{p<0,007 rispetto a T0;} d _{p<0,0007 rispetto a T0;}  e _{p<0,05 rispetto a Trm;} f _{p<0,05 rispetto a T0}

50,0 60,0 70,0 80,0 90,0 100,0 110,0 120,0 130,0 140,0 150,0 T0 Trm T1 T2 Sistolica MAP HR Figura 5.  Andamento temporale medio di pressione arteriosa sistolica, media e della  frequenza respiratoria.

La  pressione  arteriosa  sistolica  e   la  pressione  arteriosa  media  hanno  presentato  una  riduzione significativa (p<0,05) al momento del reclutamento (Trm) rispetto al valore  basale (T0). Dopo 5’ dalla manovra i parametri si ristabiliscono sui valori basali. La  frequenza cardiaca invece non subisce modificazioni significative durante la manovra  mantenendosi costante per tutta la durata dello studio (Fig. 5). L’indice cardiaco (CI) durante la manovra subisce una riduzione significativa rispetto ai  valori basali per poi ristabilirsi sui valori pre­reclutamento già dopo 5’dal termine. Lo  stesso si verifica per il parametro dP/dT (indice di velocità di pressione). Il CCE (indice dell’efficienza cardiaca) non subisce invece variazioni statisticamente  significative (p>0,05) (Fig. 6).

­0,50 0,00 0,50 1,00 1,50 2,00 2,50 3,00 3,50 T0 Trm T1 T2 dP/dT CI CCE Figura 6. Andamento temporale medio dell’indice cardiaco, del CCE e del dP/dT.

5.

DISCUSSIONE

I risultati ottenuti in questo studio hanno messo in evidenza la presenza di alterazioni  basali ecografiche in tutti i pazienti arruolati. Segni ecografici di aumento dell’acqua  extravascolare   polmonare   e,   in   alcuni   casi,   di   microatelettasie,   sono   giustificati  dall’arruolamento di pazienti profondamente sedati, ventilati artificialmente e osservati  durante   il   periodo   post­operatorio   di   chirurgia   addominale   maggiore.   La   riduzione  dell’edema  interstiziale   e   la   apertura   di   aree   collassate   ad   opera   della   manovra   di  reclutamento potrebbero essere alla base della riduzione dello score ecografico rispetto ai  valori basali osservati. Questa osservazione concorda con studi [27,28] che hanno messo  in   evidenza  la  relazione  tra  la  EVLW  (extra  vascular  lung  water)  e  il   reclutamento  polmonare. Luecke et al, [27] hanno osservato l’esistenza di una correlazione tra la  riduzione della EVLW (misurata con la tecnica della termodiluizione) e la riduzione di  aree non ventilate dopo un manovra di reclutamento, proponendo la misura della EVLW  come parametro per il monitoraggio del reclutamento alveolare al letto del paziente.  L’aumento   dell’ossigenazione  arteriosa   è   comunemente  usata   per   la   valutazione  del  reclutamento, sebbene lo scambio gassoso sia influenzato anche da altri fattori, come la  perfusione polmonare. 

L’ecografia del torace, attraverso i risultati ottenuti in questo studio pilota, mostra una  buona   sensibilità   (50­100%)   e   specificità   (75%)   nei   confronti   della   valutazione  emogasanalitica dell’ossigenazione arteriosa durante il reclutamento alveolare. Il ruolo  dell’ecografia del torace nella valutazione del reclutamento alveolare trova in letteratura  un   solo   studio   [29],   che   peraltro   non   confronta   la   tecnica   con   il   parametro  emogasanalitico, ma mette in relazione la aerazione polmonare osservata all’eco con  quella osservata alla TC, trovando una correlazione lineare positiva tra le due tecniche.  Possiamo  quindi  dedurre  che,  determinando  il   reclutamento  l’aumento  dell’aerazione  polmonare,   si   abbia   una   riduzione   di   aree   non   ventilate   ma   perfuse   (shunt)   con  conseguente aumento dell’ossigenazione arteriosa.

L’utilizzo   di   manovre   di   reclutamento   dopo   anestesie   prolungate,   potendo   ridurre  l’incidenza di atelettasie post­operatorie e migliorando l’ossigenazione, sembra favorire  un rapido recupero del paziente. L’uso dell’ecografia consente di stimare il grado di  aerazione  del  parenchima  polmonare  e   si   offre  come  nuovo   strumento   per  ricercare  l’efficacia delle manovre di reclutamento in condizioni di danno polmonare severo (ALI e  ARDS), offrendosi come metodica non invasiva e facilmente eseguibile a letto del malato. 

I risultati ottenuti dallo studio emodinamico concordano con i dati presenti in letteratura.  La manovra di reclutamento, determinando un aumento della pressione intratoracica,  determina alterazioni  emodinamiche influenzando il precarico.  Nielsen et al. [26] hanno  osservato   tramite   ecografia   transesofagea   in   pazienti   sottoposti   a   manovre   di  reclutamento, una riduzione significativa dell’area telediastolica del ventricolo sinistro,  indice di una riduzione del precarico. Questo è probabilmente uno dei motivi principali di  riduzione della pressione arteriosa, dell’indice cardiaco e del dP/dT osservati in questo  studio. L’assenza di variazione statisticamente significativa della frequenza cardiaca non  era attesa. La riduzione della pressione arteriosa media e dell’indice cardiaco avrebbe  dovuto accompagnarsi ad un aumento della frequenza cardiaca. Alcuni studi [26,30] in  letteratura riportato lo stesso fenomeno. Questo può essere spiegato con l’attivazione per  via riflessa del nervo vago causata dello stiramento del tessuto polmonare.

6.

CONCLUSIONI

Tradizionalmente   l’ecografia   trova   indicazione  in   patologie   addominali,   vascolari   e  cardiache. L’utilizzo nella valutazione del polmone è una pratica non ancora diffusa e  introdotta solo di recente. 

Essa come dimostrato dal t­test correla significativamente con il rapporto PaO2­FiO2, che  costituisce   attualmente  il   parametro   oggettivo   più   semplice   da   ottenere  e   più   utile  tradizionalmente per quantizzare il miglioramento clinico del paziente. L’ecografia del  torace, è non solo una tecnica non invasiva, ma essendo eseguibile a letto del paziente può  costituire per il medico rianimatore un utile ausilio per quei pazienti che, per particolari  problematiche cliniche, non siano mobilizzabili o trasferibili in reparti di diagnostica  avanzati. Inoltre la procedura può essere eseguita in qualsiasi momento e soprattutto  rapidamente.  Infine poichè lo studio che ne deriva non è così dettagliato come la TC, a causa del  piccolo numero di reperi, l’addestramento dell’operatore è piuttosto rapido. L’esiguità del campione, tuttavia, costituisce un limite di questo studio. È   necessaria,  quindi, una  casistica  più  ampia  per  confermare  i   risultati  promettenti  che  sono stati  ottenuti.

BIBLIOGRAFIA 1. LICHTENSTEIN D. Ultrasound in the management of thoracic disease. Crit Care  Med. 2007;35:S250:S61 2. LICHTENSTEIN D et al. Comparative diagnostic performances of auscultation,  chest radiography, and lung ultrasonography in acute respiratory distress syndrome.  Anesthesiology 2004;100:9­15 3. BOUHEMAD B, ZHANG M, LU Q, ROUBY JJ. Clinical review: bedside lung  ultrasound in critical care practice. Critical Care 2007;11:205 (doi:10.1186/cc5668) 4. WEINBERGER SE, DRAZEN JM. Diagnostic procedures in respiratory diseases.  In: Harrison’s Principles of Internal Medicine. 16th  _{ed. Mc Graw­Hill 2005, pp}  1505­1508

5. SOLDATI   G,   COPETTI  R.   Ecografia   Toracica.  Edizioni   Medico  Scientifiche,  Torino, 2006. 6. LICHTENSTEIN D et al. Ultrasound diagnosis of alveolar consolidation in the  critically ill. Intensive Care Med. 2004;30:276­281 7. LICHTENSTEIN D et al. The “lung pulse”: an early ultrasound sign of complete  atelectasis. Intensive Care Med. 2003; 29:2187­219 8. LICHTENSTEIN D et al. The comet­tail artifact: an ultrasound sign of alveolar­ interstitial syndrome. Am J Respir Crit Care Med. 1997;156:1640­1646.

9. LICHTENSTEIN   D,   MEZIERE  G.   A   lung   ultrasound   sign   allowing   bedside  distinction between pulmonary edema and COPD: the comet­tail artifact. Intensive  Care Med. 1998;24:1331­4

10. AGRICOLA  E  et  al.  “Ultrasound   comet­tail  images”:   A  marker  of  plumonary  edema. A comparative study with wedge pressure and extravascular lung water.  Chest. 2005;127:1690­1695

11. JAMBRIK Z, MONTI S, COPPOLA V, AGRICOLA E, MOTTOLA G, MINIATO M, PICANO E. Usefulness of ultrasound lung comets as a nonradiologic sign of  extravascular lung water. Am J Cardiol. 2004;93:1265­70. 

12. PICANO   E,   FRASSI   F,   AGRICOLA   E,   GLIGOROVA   S,   GARGANI   L,  MOTTOLA G. Ultrasound lung comets: a clinically useful sign of extravascular  lung water. J Am Soc Echocardiogr. 2006;19:356­63.

13. SOLDATI   G.   Sonographic   findings   in   pulmonary   diseases.   Radiol   Med.  2006;111:507­515

14. SOLDATI G. Ecografia polmonare per il cardiologo. G Ital Cardiol. (in press) 15. CITTADINI   G,   Diagnostica   per   immagini   e   radioterapia,   Genova,   Edizioni 

Culturali Internazionali Genova, V ed., 2003,  pag.277

16. WEIBEL ER, GIL J. Structure­function relationship at the alveolar level. In: WEST  JB et al. Bioengineering aspects of the lung. New York. Dekker, 1977:1­81

17. VOLPICELLI  G et  al. Bedside  lung ultrasound  in  the  assessment  of  alveolar­ interstitial syndrome. American journal of emergency medicine. 2006;24:689­696  18. AVRUCH   L,   COOPERBERG   PL.   The   comet­tail   artifact.   J   Ultrasound   Med. 

1985;45:21­28

19. FRASSI F et al. Clinical and echocardiographic determinants of ultrasound lung  comets. Eur J Echocardiography. 2006; doi:10.1016/j.euje.2006.09.004

20. GARGANI  L   et   al.   Furosemide   comet   stress   test   for   differential  diagnosis   of  cardiogenic versus pneumogenic dyspnoea. Eur Heasrt J. 2006;27 S1:906 21. BOUHEMAD B, LIU Z, ZHANG M, LU Q, ROUBY JJ. Lung ultrasound detection  of lung re­aeration in patient treated for ventilator­associated pneumonia [abstract].  Intensive Care Med 2006;32:S221 22. GIUNTINI C, PISTOLESI M, MINIATI M, FAZIO F. Theoretical and practical  considerations of measuring extravascular lung water. J Thorac Imaging 1988;3:36– 43. 23. GARGANI L et al. Ultrasound lung comets for the differential diagnosis of acute  cardiogenic dyspnea: a comparison with natriuretic peptides. European Journal of  Heart Failure 24. HEDENSTIERNA G, EDMARK L. Effetti dell’anestesia e paralisi muscolare sul  sistema respiratorio. Intensive Care Med. 2006;1:63­71 Ed. Italiana.

25. HENZLER   D,   PELOSI  P,   DEMBINSKI  R,  ULLMANN  A,  MAHNKEN  AH,  ROSSAINT   R,   KUHLEN   R.   Respiratory   compliance   but   not   gas   exchange  correlates   with   changes   in   lung   aeration   after   recruitment   maneuver:   an  experimental   study   in   pigs   with   saline   lavage   lung   injury.   Critical   Care.  2005;9(5):R471­R482

26. NIELSEN J, OSTERGAARD M, KJAERGAARD J, TINGLEFF J, BETHELSEN  PG,   NYGARD   E,   LARSSON   A.   Le   manovre   di   reclutamento   deprimono  l’emodinamica centrale nei pazienti dopo chirurgia cardiaca. Intensive Care Med.  2006;1:30­30 Ed. Italiana.

27. LUECKE T, ROTH T, HERRMANN P, JOACHIM A, WEISSER G, PELOSI P,  QUINTEL M. PEEP decreases atelectasis and extravascular lung water but not lung  tissue   volume   in   surfactant­washout   lung   injury.   Intensive   Care   Med.   2003;  10.1007/s00134­003­1906­9 28. COSTANTIN et al. Response to rescruitment maneuver influences net alveolar fluid  clearance in acute respiratory distress syndrome. Anesthesiology. 2007;106:944­951 29. BOUHEMAD B, LIU Z, ZHANG M, LU Q, ROUBY JJ. Lung ultrasound detection  of lung reareation in patients treated for ventilator­associated pneumonia. 0851. 19th  ESICM Annual Congress – Barcelona, Spain. 24­27 September 2006.

30. TOTH  I,  LEINER  T,  MIKOR  A  et   al.  Hemodynamic  and  respiratory  changes  during lung recruitment and descending optimal positive end­respiratory pressure  titration in patients with acute respiratory distress syndrome. Critical Care Med.  2007;35:787­793

31. FEIGENBAUM   H.   Echocardiography,   5th  _{ed.,   Malvern,   Pennsylvania,   Lea   &}  Febiger, 1994

32. KREMKAU FE, TAYLOR KJ. Artifacts in ultrasound imaging. J Ultrasound Med.  1986;5:227­237