1
Scuola di Medicina
Dipartimento di Medicina Clinica e Sperimentale
Dipartimento di Patologia Chirurgica, Medica, Molecolare e dell'Area Critica
Dipartimento di Ricerca Traslazionale e delle Nuove Tecnologie in Medicina e Chirurgia
____________________________________________________________
CORSO DI LAUREA MAGISTRALE IN SCIENZE
INFERMIERISTICHE E OSTETRICHE
“Ruolo, funzioni e responsabilità del Dirigente Infermieristico nell'ambito
della programmazione, organizzazione e formazione dei servizi
assistenziali: analisi e proposta di un modello organizzativo per percorsi
omogenei nel Pronto Soccorso di Pontedera”
RELATORE
CHIAR.MA DOTT.SSA GRAZIA VALORI
CANDIDATO
DOTT. NICOLA SIGNORINI
2
INDICE
INTRODUZIONE
...6
1. L
’evoluzione della professione infermieristica nell’ambito
del Management
1.1 Ambiti di autonomia e di responsabilità della professione infermieristica:
excursus normativo e presupposti per la dirigenza... 10
1.2 Il Dipartimento Infermieristico ed Ostetrico... 17
1.2.1 Attività del Dipartimento Infermieristico ed Ostetrico nell’ambito della formazione...
19
1.2.2 Indagine formativa e analisi dei fabbisogni...
23
1.2.3 L’organizzazione della formazione nella Azienda Ospedaliero-Universitaria Pisana
……. 26
1.3 Ruolo, funzioni ed attività dell
’Infermiere Dirigente... 31
2. Il cambiamento dell
’assetto del Sistema Sanitario Regionale
Toscano nei vari ambiti
2.1 La nuova organizzazione del S.S.R.T...39
2.1.1 La programmazione di Area Vasta...
43
2.1.2 Lo sviluppo e il potenziamento delle zone distretto...
47
2.1.3 La nuova rete ospedaliera...
49
2.1.4 Azienda Usl Toscana Nord Ovest...
54
2.2 La rete dell
’emergenza... 62
2.3 I Pronto Soccorso... 65
3. Progetto di miglioramento dei Pronto Soccorso della Regione Toscana
3.1 L
’organizzazione per percorsi omogenei...71
3.2 Il Triage... 76
3.3 See & Treat e Fast Track...81
3
3.5 Bisogni informativi...89
3.6 Il sistema dei percorsi omogenei... 94
3.6.1 Il percorso omogeneo a bassa complessità clinico-assistenziale...
96
3.6.2 Il percorso omogeneo a complessità clinico-assistenziale intermedia………....
98
3.6.3 Il percorso omogeneo ad alta complessità clinico-assistenziale……….
99
3.6.4 Le macroaree………
101
3.7 Omogeneità del personale nelle reti regionali dell'Emergenza-
Urgenza….. 108
4. La proposta progettuale di riorganizzazione del
Pronto Soccorso di Pontedera: aspetti organizzativi e
formativi
4.1 Stato dell
’ arte………..114
4.2 Progetto organizzativo……….123
4.3 Progetto For
mativo………..128
CONCLUSIONI
………... .132
BIBLIOGRAFIA
……….. .135
5
L
’Infermiere, ai diversi livelli di responsabilità,
contribuisce ad orientare le politiche
e lo sviluppo del sistema sanitario,
al fine di garantire il rispetto
dei diritti degli assistiti,
l
’equo utilizzo delle risorse
e la valorizzazione del
ruolo professionale
6
INTRODUZIONE
In sanità il ruolo del management sta cambiando, infatti concetti come efficienza, funzionalità, produttività, competitività, gestione aziendale, vanno di pari passo con quelli di diritto alla salute, efficacia, politica sanitaria, livelli minimi di assistenza. Esistono indagini e ricerche dalle quali traspare come la grande divaricazione tra “potenzialità di assistenza” resa possibile dal progresso scientifico e dallo sviluppo tecnologico e “livelli effettivi di assistenza” sia spesso riconducibile alla limitata capacità di gestire la complessità organizzativa delle moderne strutture di erogazione dei servizi e, più in generale, dei moderni sistemi sanitari.
Conoscenze, competenze e atteggiamenti manageriali appaiono condizioni necessarie, anche se non sufficienti, da una parte, per recuperare più elevati livelli di soddisfazione dei pazienti, della popolazione e degli stessi professionisti, impegnati nel settore, dall'altra per affrontare il difficile compito di realizzare l'equilibrio tra domanda e offerta, tra bisogni, teoricamente illimitati, e risorse che sono invece limitate rispetto alle grandi opportunità offerte dalla scienza.
Condizioni necessarie che dimostrano come l'elemento critico sia dato ormai dalla capacita di governare nel migliore dei modi e come le differenze qualitative-quantitative dei livelli assistenziali reali siano spiegabili più dai differenti livelli di efficienza del funzionamento, attribuibile al management, che non dalla differenza dei modelli di sistema sanitario adottato. Parlando della Professione infermieristica ed in particolare del ruolo del Dirigente Infermieristico, che si colloca in questo panorama, vediamo chiaramente come l'evoluzione di una professione è possibile.
Possiamo ben dire che tra le professioni sanitarie quella infermieristica è stata quella che maggiormente ha contribuito alla salvaguardia del Sistema Sanitario con i propri
7 professionisti, che negli anni sono riusciti ad evolvere
professionalmente, scientificamente, costruendo una nuova figura di infermiere.
Lasciate alle spalle le vecchie idee di ausiliarietà almeno nello sviluppo teorico e professionale, la figura di Infermiere Dirigente ha trovato la sua giusta collocazione anche se non sono mancati negli anni alti e bassi, crisi e riformulazioni, prese di posizione e scatti in avanti di consapevolezza di un cambiamento oramai necessario ed inarrestabile.
Sono cambiati i bisogni di salute della popolazione, ma anche le necessità organizzative e le aspettative degli stessi infermieri; infermieri laureati, con dottorato di ricerca, master di I° e II° livello professionalizzanti e specifici per alte competenze; anche nell'area dirigenziale si è evidenziata quindi la necessità di Infermieri Dirigenti preparati e formati alla specifica governance dell'assistenza infermieristica ed a salvaguardia del sistema salute di cui gli infermieri sono sempre più espressione di garanzia e qualità delle cure.
Gli sviluppi futuri sono legati strettamente alla crescita professionale sia dal punto di vista manageriale che clinico-assistenziale degli infermieri, collegata alle nuove competenze ed alle specialistiche per poter meglio sviluppare la continuità ospedale-territorio ed i modelli di assistenza basati sull'intensità di cura e la complessità assistenziale, come richiesto dall'attuale quadro demografico ed epidemiologico.
La complessità dei sistemi sanitari evolve con la modifica dei bisogni di salute dei cittadini e con l'aumentata richiesta di specializzazione manageriale e di governo.
Gli Infermieri Dirigenti con gli anni stanno proprio acquisendo questa importante consapevolezza e sempre più le sfide del futuro vedono la professione infermieristica inserita a livello decisionale e strategico nei sistemi di governo sanitario.
Lavorando da anni nell’ambito dei percorsi di emergenza/urgenza ho ritenuto interessante approfondire come il cambiamento sopra richiamato impatta anche
8 sull’organizzazione dell’emergenza.
L’obiettivo di questa tesi sarà l’elaborazione di una proposta progettuale di riorganizzazione, prendendo in considerazione sia gli aspetti organizzativi che quelli formativi, del Pronto Soccorso dell’ospedale “F. Lotti” di Pontedera orientando lo sviluppo del cambiamento organizzativo in materia di modelli per percorsi omogenei nei Dipartimenti di Emergenza ed Urgenza della Regione Toscana, richiamato dalla Delibera n° 806 del 24/07/2017. Organizzazione e formazione vanno di pari passo e sono inscindibili per il raggiungimento degli obiettivi prefissati
9
CAPITOLO 1
L
’evoluzione della professione infermieristica
nell
’ambito del Management
10
1.1 Ambiti di autonomia e di responsabilità della
professione infermieristica: excursus normativo e
presupposti per la dirigenza.
Per tracciare il percorso legislativo che ha portato la professione infermieristica a vedersi riconosciuta l’adeguata autonomia professionale, occorre, a mio parere, partire dall’analisi del contenuto del “Progetto Infermiere per l’Europa del futuro” predisposto dall’OMS1. In tale documento si evidenzia che “il ruolo dell’assistenza infermieristica nella società è di aiutare gli individui, le famiglie e i gruppi a determinare e raggiungere il loro potenziale fisico, mentale e sociale, nel contesto mutevole dell’ambiente in cui essi vivono e lavorano”. Secondo il documento le quattro funzioni principali dell’infermiere sono: “la prestazione e la gestione dell’assistenza infermieristica diretta legata alla promozione, alla prevenzione, alla cura, alla riabilitazione o al sostegno degli individui, delle famiglie o di gruppi” sulla base di una serie logica di fasi definita come processo infermieristico;
“l’insegnamento rivolto ai pazienti/clienti e al personale sanitario”;
“l’azione in qualità di membro dell’equipe sanitaria ai vari livelli del sistema sanitario;
“lo sviluppo della disciplina infermieristica attraverso il pensiero critico e la ricerca”.
Le Raccomandazioni Europee in materia sostengono che le funzioni dell’infermiere devono trovare riconoscimento nelle legislazioni nazionali che regolano l’assistenza infermieristica. In Italia, con l’emanazione del profilo dell’infermiere (DM 739/94), le funzioni previste a livello europeo hanno trovato il giusto riconoscimento. Infatti, il profilo evidenzia che
11 “l’infermiere è l’operatore sanitario che, in possesso
dell’abilitazione all’esercizio professionale e dell’iscrizione al relativo albo, è responsabile dell’assistenza generale infermieristica.”
L’assegnazione delle responsabilità è il requisito fondamentale affinché l’infermiere possa operare in autonomia rispetto alle sue competenze. Sempre nel profilo si riconosce che “l’assistenza generale infermieristica preventiva, curativa, palliativa e riabilitativa è di natura tecnica, relazionale, educativa”.
In relazione al processo infermieristico il profilo è particolarmente esplicito affermando che “l’infermiere partecipa all’identificazione dei bisogni di salute della persona e della collettività, identifica i bisogni di assistenza infermieristica della persona e della collettività e formula i relativi obiettivi, pianifica, gestisce e valuta l’intervento assistenziale infermieristico.”
Se l’emanazione del profilo ha rappresentato un traguardo importante per gli infermieri italiani, non dobbiamo dimenticare che già nel DPR 225/74 (abrogato con Legge 42/99) si trovavano importanti riconoscimenti della responsabilità e dell’autonomia dell’infermiere. In particolare fra le attribuzioni di carattere organizzativo si evidenziava: “programmazione dei propri piani di lavoro e di quelli del personale alle proprie dipendenze…; promozione di tutte le iniziative di competenza per soddisfare le esigenze psicologiche del malato e per mantenere un clima di buone relazioni umane con i pazienti e con le loro famiglie”. Anche nell’art. 2, oltre ad un elenco sicuramente troppo limitato di attribuzioni di assistenza diretta ed indiretta, si legge che la prima attribuzione è l’assistenza completa all’infermo, precursone di quella che oggi gli infermieri definiscono assistenza globale e risposta ai bisogni di salute del paziente/utente. Successivamente al Profilo Professionale la Legge. 26/02/99 n. 42 individua nel contenuto
12 del Profilo Professionale, negli Ordinamenti Didattici dei
rispettivi Corsi Universitari di base e post base e nel Codice Deontologico, gli elementi costitutivi del campo proprio di attività e responsabilità professionale. Ma è con la L. 251/00 che si determinano una serie di cambiamenti non indifferenti all'organizzazione, al processo di professionalizzazione ed alla rideterminazione dei processi decisionali all'interno delle aziende sanitarie. Possiamo affermare che essa apre scenari nuovi e diversi per gli infermieri, per tutte le altre categorie professionali, per la sanità italiana nel suo complesso e, quindi, anche per il cittadino: infatti, riconosce alle professioni sanitarie la possibilità di gestire in piena autonomia i processi di lavoro, con conseguenti importanti ricadute sull'organizzazione dei
diversi servizi, sempre più orientati all'utente. È questo un testo di riforma che affronta questioni fondamentali
per la professione infermieristica, alla quale sono riconosciuti il giusto ruolo professionale e gestionale, senza porlo in antitesi a quello esercitato dalla professione medica, ma piuttosto disegnandolo sui principi dell'integrazione e della
collaborazione con tutti i professionisti sanitari. In realtà, la legge 251/00 dà un riconoscimento formale a ciò
che gli infermieri erano chiamati a fare già da tempo: l'innovazione apportata consiste nel passaggio ad una dirigenza "di fatto" già esercitata da molti infermieri all'interno delle aziende sanitarie, al riconoscimento dell'importanza della direzione delle attività infermieristiche in ogni articolazione del sistema sanitario. Il comma 1 del primo articolo riconosce che gli infermieri "svolgono con autonomia professionale attività dirette alla prevenzione alla cura e salvaguardia della salute individuale e collettiva, espletando le funzioni individuate dalle norme istitutive dei relativi profili professionali nonché dagli specifici codici deontologici ed utilizzando metodologie di pianificazione per obiettivi dell'assistenza”
13 utilizzazione di metodologie di lavoro basate su obiettivi.
Dignità legislativa è quindi riconosciuta agli strumenti
metodologici e disciplinari della cultura infermieristica. Al secondo comma si identifica come obiettivo della
legislazione statale e regionale la valorizzazione e la responsabilizzazione delle funzioni e del ruolo della professione infermieristica, intesa come uno degli strumenti fondamentali per garantire il diritto alla salute, per realizzare l'aziendalizzazione in sanità, nonché per favorire l'integrazione del lavoro sanitario italiano con quello degli altri stati europei. Il terzo comma entra nel vivo dei cambiamenti operativi che devono essere messi in atto per rispondere alle finalità della legge. Al Ministero della Salute, infatti, con il parere delle Regioni, spetta il compito di emanare linee guida per l'attribuzione in tutte le aziende sanitarie della diretta responsabilità e gestione delle attività d'assistenza infermieristica e delle connesse funzioni e la revisione dell'organizzazione del lavoro, incentivando modelli d'assistenza personalizzata. In maniera esplicita è qui attribuito alla professione stessa la responsabilità dell'organizzazione e della gestione del lavoro infermieristico. Inoltre istituisce i corsi di laurea specialistica per la professione infermieristica e demanda ad un successivo regolamento governativo la disciplina concorsuale dei nuovi professionisti laureati, per l'accesso ad una nuova qualifica unica di dirigente del ruolo sanitario, alla quale si accede con requisiti analoghi a quelli richiesti per
l'accesso alla dirigenza del Servizio Sanitario Nazionale. Le Regioniinoltre, hanno la facoltà di istituire la nuova qualifica
di dirigente del ruolo sanitario nell'ambito del proprio bilancio, operando con modificazioni compensative delle piante organiche su proposta delle aziende sanitarie locali e delle aziende ospedaliere. È permesso alle aziende sanitarie di inserire i nuovi dirigenti negli organici attivando un meccanismo di compensazione tra i posti già deliberati. Sulla stessa linea si pone anche l'articolo 7, in cui è data facoltà alle aziende
14 sanitarie, di istituire il Servizio di Assistenza Infermieristica,
attribuendo, anche in assenza del requisito della laurea, un incarico triennale rinnovabile ad un appartenente alle professioni di cui all'articolo 1 della legge, attraverso idonea procedura selettiva tra i candidati in possesso di requisiti di esperienza e qualificazione professionale predeterminati. Questa legge si presenta come un testo normativo di principi e di indirizzi adeguato ad una più moderna evoluzione legislativa e formativa, ma anche adeguato ad una più moderna organizzazione del
lavoro ed al progresso scientifico e tecnologico del nostro paese. È uno strumento operativo non solo per quella parte della
professione che, a buon diritto, vuole vedere riconosciuto il proprio ruolo dirigenziale, magari già svolto da tempo, ma per tutti gli infermieri, che potranno finalmente vedere riconosciuto
il loro status di professionisti a tutti gli effetti. La legge n. 251/00 porta a compimento un percorso legislativo
di riforma della professione che dura in realtà da molti anni e che ha, come sostanziale obiettivo, la piena autonomia delle professioni sanitarie non mediche. La legge prevede l'incentivazione di forme d'assistenza personalizzate, che necessariamente implicano una diversa modalità d'uso delle risorse, di decisioni, di tempi di lavoro, di documentazione del lavoro svolto, nonché l'avvio della formazione complementare
in materia uniforme su tutto il territorio. All' infermiere dirigente viene attribuita formalmente la diretta
responsabilità e gestione delle attività di assistenza infermieristica e delle connesse funzioni. Questo dove i Servizi Infermieristici hanno già una cultura consolidata, è uno stato di fatto, in quanto la funzione assistenziale, propria dell'infermiere, è costituita dall'insieme delle azioni coordinate finalizzate all'individuazione ed al soddisfacimento dei bisogni specifici di
salute, intesa come approccio globale alla persona. Pur essendo il singolo professionista autonomo, competente,
responsabile delle prestazioni erogate, la funzione assistenziale infermieristica deve collocarsi all'interno di una struttura
15 organizzativa che afferisca alla direzione dei Servizi
Infermieristici, considerata la complessità della funzione assistenziale e la quantità numerica di infermieri all'interno della struttura sanitaria. I Servizi Infermieristici costituiscono quindi un necessario momento di unificazione e coordinamento delle attività programmatiche, organizzative, gestionali e operative e deve essere inteso come l'insieme degli infermieri, delle funzioni, delle prestazioni, attività da questi svolte, che indirizza, organizza, gestisce e valuta l'assistenza infermieristica. L'infermiere dirigente deve prendere decisioni e fare le scelte più convenienti in relazione a vari fattori quali il contesto organizzativo, i valori etico – professionali, i valori sociali della popolazione cui si eroga il servizio, il momento storico e la situazione politico - economica (normativa), specifica della professione e di tutto il paese. Per questo motivo ha seguito dei percorsi formativi ad hoc, che nel corso degli anni hanno visto emergere l'aspetto manageriale, indispensabile nell'attuale realtà sanitaria. La Regione Toscana con Delibera n. 420 del 23.04.2001 dà alle aziende sanitarie toscane indicazioni a procedere all’applicazione della legge 251/00 e in particolare viene deliberato che in ogni azienda sanitaria sia individuata la figura dirigenziale per l’area infermieristica (coordinatore infermieristico) con modalità di selezione individuate dalle aziende nel rispetto dei principi di trasparenza ed imparzialità. Inoltre, vi sono ulteriori elementi di contesto che hanno reso necessario ed opportuno promuovere l’istituzione di Servizi/Dipartimenti Infermieristici, quali:
l’affermazione del principio della responsabilizzazione sui risultati conseguiti che informa tutto il processo di riorganizzazione e cambiamento in atto nel sistema sanitario e nelle realtà aziendali;
l’affermazione di modelli organizzativi che si basano sul riconoscimento da parte dei professionisti di una dirigenza di esclusiva provenienza professionale;
16 l’esigenza di promuovere un uso sempre più efficiente delle
risorse e quindi anche di quella umana che non può essere disgiunto da un processo di valorizzazione e di arricchimento professionale;
l’evidenza di una incessante e notevole crescita culturale e professionale degli infermieri, che li rende sempre più simili agli altri infermieri europei e del mondo anglosassone in genere; Il riconoscimento dell’infermieristica come scienza e l’affermarsi dei modelli concettuali di riferimento del nursing come elementi indispensabili ad innescare e consolidare il processo di cambiamento in sanità;
Diffusione di importanza della risorsa infermieristica nell’ambito assistenziale
La connotazione di un esercizio professionale pensato e definito in un passato dove le competenze richieste ed espresse erano solo assistenziali e prevalentemente di collaborazione ed esecuzione si sono oggi trasformate in capacità di analisi, elaborazione ed attuazione dei processi assistenziali, progettualità, collaborazione ed integrazione multidisciplinare. Gli infermieri sono riusciti a definire in maniera chiara la loro natura ed il loro ruolo grazie al raggiungimento di traguardi importanti come l’approdo della formazione in Università, la corretta definizione del Profilo Professionale, il riconoscimento della professione infermieristica come professione sanitaria (non più ausiliaria) e la conseguente istituzione della dirigenza. Formalmente e sostanzialmente, quindi, gli infermieri posseggono i requisiti necessari per assumere responsabilità specifiche, oltre che nell’assistenza infermieristica generale e specialistica, anche nel governo dei processi di coordinamento legati all’organizzazione, gestione e valutazione delle risorse umane e materiali all’interno dei Servizi/Dipartimenti Infermieristici.
17
1.2 Il Dipartimento Infermieristico ed Ostetrico
Legge 10 agosto 2000, n° 251
Art 7. Al fine di migliorare l’assistenza e per la qualificazione delle risorse le aziende sanitarie possono istituire il servizio dell’assistenza infermieristica ed ostetrica e possono attribuire l’incarico di dirigente del medesimo servizio (…)
Il Dipartimento infermieristico ostetrico presiede alla funzione di governo aziendale dell’assistenza infermieristica ostetrica e di base ed assicura, attraverso le proprie articolazioni, la direzione, la gestione e la valutazione del personale assegnato e degli interventi assistenziali garantiti nell’ottica di assicurare un’assistenza centrata sulla persona assistita e sui suoi bisogni. Attiva ed implementa molteplici processi nei settori dell’organizzazione, pianificazione e valutazione del lavoro infermieristico nonché sul fronte delle relazioni, della formazione degli operatori e della qualità degli interventi assistenziali. Occorre fare una considerazione circa la sua natura intrinsecamente trasversale e multidisciplinare in quanto la funzione infermieristica è uno degli elementi di base che contribuisce in maniera essenziale al raggiungimento dei fini aziendali, anche per la sua consistenza numerica e per la capacità che questa professione ha di interfacciarsi con le altre figure professionali. La direzione del Dipartimento Infermieristico si articola in:
un livello centrale con funzioni di tipo strategico-programmatorio, che si integra con i processi aziendali con le proprie direzioni di processo o di funzioni trasversali.
un livello decentrato, con funzioni di tipo gestionale-operativo, che si articola con la struttura dipartimentale e le cosiddette “strutture e/o linee di produzione” dove hanno un ruolo fondamentale di integrazione e collegamento funzionale e professionale le Posizioni Organizzative Infermieristiche ed i
18 Coordinamenti Infermieristici/Ostetrici.
All’interno dell’organigramma aziendale, la direzione del Dipartimento Infermieristico/Ostetrico può essere collocata presso la direzione generale, attribuendo un grande riconoscimento del valore e dell’autonomia delle professioni rappresentate, oppure presso la direzione sanitaria dando maggiore unitarietà ai processi sanitari, specialmente a quelli multidisciplinari.
In entrambi i casi può essere in posizione di “line”, inserita quindi nella linea gerarchica oppure di “staff” ovvero deputata allo svolgimento di funzioni di consulenza e di servizio a sostegno della linea gerarchica, ma fuori di essa e quindi priva di autorità. All'interno del Servizio Sanitario Nazionale gli infermieri svolgono un ruolo molto importante e come abbiamo detto rappresentano la componente più numerosa del personale delle aziende sanitarie, di conseguenza la loro gestione e organizzazione risulta essere altamente impegnativa.
Il sistema di governo clinico assistenziale, riferito al complesso di strategie, strutture, metodi e strumenti attivati, persegue obiettivi di:
Programmazione, direzione, gestione e valutazione delle risorse umane e materiali e miglioramento continuo della qualità tecnico/professionale ed assistenziale orientata ai percorsi di sicurezza del paziente e degli operatori.
Salvaguardia degli standard assistenziali, analisi dei modelli organizzativi e degli strumenti operativi e/o procedurali, promozione dell’efficacia, efficienza, appropriatezza, pertinenza dei percorsi gestionali e diagnostico – terapeutico – assistenziali e monitoraggio/intervento sui disagi lavorativi e sulle relative azioni a supporto/sostegno.
Analisi, definizione ed attuazione dei processi formativi e di ebn/ricerca scientifica infermieristica, coerenti ai modelli organizzativi e professionali.
19 professionali ed interprofessionali positive e collaborative, atte a
rafforzare la valorizzazione professionale e la mission aziendale. Vorrei focalizzare l’attenzione sulle attività del Dipartimento
Infermieristico nell’ambito della formazione che sarà uno dei pilastri di sostegno della nuova organizzazione che ci accingiamo ad affrontare.
1.2.1 Attivita del Dipartimento Infermieristico ed ostetrico
nell’ambito della formazione
La formazione rappresenta per il Dipartimento Infermieristico un’attività di particolare impegno ed interesse in quanto attraverso questo processo promuove la diffusione, la condivisione, lo sviluppo e il raggiungimento degli obiettivi aziendali diventando quindi la leva essenziale per garantire il mantenimento e lo sviluppo delle competenze richieste ai professionisti infermieri, presenti in tutte le strutture aziendali. Il Dipartimento Infermieristico rappresenta lo strumento capace di coordinare le varie iniziative formative e di crescita culturale che proprio per la loro trasversalità non possono essere demandate ai singoli dipartimenti specialistici. Le normative in ambito sanitario hanno riorganizzato, da tempo, le strutture sanitarie in aziende che devono garantire un servizio quantitativamente e qualitativamente più vicino e consono al cittadino razionalizzando le risorse disponibili in una logica comparativa e competitiva nell'ambito del mercato sanitario. In questo contesto le risorse umane diventano un fattore chiave del sistema per affrontare le problematiche del cambiamento e dell' evoluzione culturale, organizzativa e gestionale in quanto è l'individuo il vero protagonista dei processi produttivi, l'elemento strategico che influisce direttamente sulla quantità e qualità dei servizi erogati oltre che sul grado di soddisfazione delle persone utenti. L’infermiere è uno dei protagonisti nell'organizzazione sanitaria e lo è, nel tempo, diventato sempre di più in quanto gli viene riconosciuta competenza e autonomia
20 professionale tale da renderlo responsabile del processo
assistenziale infermieristico. Perché gli infermieri, come tutti gli altri professionisti sanitari, siano in grado di garantire al cittadino un servizio responsabile e competente è necessario che siano messi nella condizione di riflettere criticamente sul proprio operato ricercando strategie operative e comportamentali capaci di garantire alla persona assistita cure al passo con il progresso scientifico tecnologico e con lo sviluppo delle relazioni umane. Se l'accesso al mondo del lavoro trova una sua propedeuticità nella formazione di base il permanere all'interno dell'organizzazione lavorativa deve essere caratterizzato da forti elementi motivazionali continuamente plasmati e richiamati dalla formazione permanente. La formazione è una tematica di origine comunitaria, l’Unione Europea individua la formazione come leva strategica per affrontare i profili propri della società postmoderna o, più opportunamente, il mondo della globalizzazione, della flessibilità del lavoro, della competitività tra i blocchi economici e modelli sociali. La formazione permanente (lifelong learning) viene già negli anni ‘80 individuata come strumento per attrezzare tutti, i singoli cittadini e i singoli lavoratori, degli strumenti indispensabili per partecipare alla vita democratica dei singoli Paesi e della Comunità Europea per la adattabilità a fronte dei cambiamenti e della flessibilità tecnologica e soprattutto per la “occupabilità” intesa come il bagaglio di conoscenze e competenze necessarie per entrare, e ancor più, per rimanere in un mercato del lavoro soggetto a cicli ed innovazioni. La tematica viene introdotta in Italia con il patto concertativo del 19932 e le conseguenti leggi di riforma del mercato del lavoro che concorrono all’avvio, anche in Italia, di un sistema di formazione permanente. Nel 1999 con il D.lgs n.229 viene sancita l’obbligatorietà della formazione continua per il personale sanitario e viene istituita la Commissione per
21 l’Educazione Continua in Medicina (ECM). L'ECM comprende
l'aggiornamento professionale e le attività finalizzate a migliorare le competenze e le abilità cliniche, tecniche, manageriali e comportamentali, con l'obiettivo di garantire efficacia, appropriatezza, sicurezza ed efficienza all'assistenza prestata dal SSN. Il modello coinvolge, pertanto, tutti i professionisti dell'area sanitaria, dipendenti e libero-professionali. L'impegno ad un continuo aggiornamento e adeguamento delle conoscenze e competenze, peraltro è previsto anche dai Codici Deontologici degli Ordini e Collegi Professionali di appartenenza degli operatori sanitari. Sempre nel ’99 nel Contratto Collettivo Nazionale di Lavoro del personale del Servizio Sanitario Nazionale la formazione continua viene assunta come leva strategica per la riorganizzazione aziendale e per la valorizzazione delle professionalità, infine la Direttiva Frattini propone l’attivazione di un vero e proprio sistema di formazione continua a livello aziendale. Per quanto riguarda i professionisti questi sono tenuti a partecipare alle iniziative di formazione continua in quanto questa costituisce requisito indispensabile per svolgere attività professionale in qualità di dipendente o libero professionista, per conto delle aziende ospedaliere, delle università, delle aziende sanitarie locali e delle strutture socio-sanitarie. Inoltre l’adempimento da parte del personale sanitario che opera nelle strutture sanitarie private, dell’obbligo di partecipazione alla formazione continua e del conseguimento dei crediti formativi nei tempi previsti, costituiscono requisito essenziale per ottenere e mantenere l’accreditamento della struttura stessa da parte del SSN. Le Aziende Sanitarie devono garantire al personale l’acquisizione dei crediti formativi nell’ambito della formazione permanente e il personale che partecipa ai vari corsi è considerato in servizio a tutti gli effetti con i derivanti oneri a carico dell’azienda stessa. Il fatto che le Aziende debbano garantire ai propri dipendenti l’acquisizione dei crediti formativi ha indotto le Regioni a legiferare in tal senso. In particolar modo
22 la Regione Toscana ha emanato un modello che definisce le
linee di indirizzo per l’applicazione delle norme previste dal D.lgs 229/99 in materia di formazione continua e di acquisizione dei crediti formativi nonché delle relative disposizioni contrattuali nelle quali fra l’altro si invitano le aziende a predisporre un programma di formazione annuale che tenga conto degli ambiti formativi previsti dalla DGRT n.1276 del 2001. Il modello toscano privilegia la valorizzazione professionale del personale sanitario operante nel sistema socio-sanitario regionale. Tale valorizzazione viene attuata con:
il raccordo tra la programmazione di attività formative e la formazione finalizzata al progetto individuale di crescita professionale di ogni operatore sanitario, da tradurre in valore aggiunto per l'organizzazione di riferimento e miglioramento del servizio reso al cittadino;
il passaggio dall'accreditamento dei singoli eventi all'accreditamento dei provider, in particolare dei provider aziendali che devono dotarsi di una struttura organizzativa, di risorse scientifiche e tecnologiche e di un piano di formazione coerente con gli obiettivi e le finalità formative progettate per i professionisti della salute.
l’implementazione di percorsi formativi interprofessionali e interdisciplinari pertinenti ai ruoli dei destinatari e ai loro bisogni formativi che prevedano l’utilizzo di metodologie formative innovative ed applicative come la formazione “on the job”, gli “audit clinici”, la “partecipazione a gruppi di miglioramento“, considerati componenti essenziali dei processi di Educazione Continua in Medicina in quanto consentono apprendimenti immediatamente trasferibili nell’attività lavorativa e stimolano le capacità di lavorare in gruppo.
La formazione continua rappresenta quindi una opportunità e, al tempo stesso, una necessità per ogni professionista della salute e si configura come un processo che correla i bisogni formativi
23 dei professionisti ai cambiamenti culturali, organizzativi e
gestionali delle aziende sanitarie. Gli elementi fondamentali del sistema toscano sono dunque riconducibili ad una formazione finalizzata al progetto personale di crescita professionale del singolo professionista, da declinare in valore aggiunto per l’organizzazione assistenziale e sanitaria di appartenenza.
1.2.2 Indagine formativa e analisi dei fabbisogni
L'attività di formazione permanente risulta essere quindi la caratteristica indispensabile per qualsiasi organizzazione che abbia il primario scopo di mantenere efficaci ed adeguate le competenze e le capacità del personale. In Sanità, come già detto, la variabile umana è la risorsa di primaria importanza perché il momento produttivo coincide con il momento dell'erogazione del servizio e gli stessi operatori, mentre si fanno “tramite” tra i servizi e gli assistiti, sono capaci di influenzare direttamente i caratteri quantitativi e qualitativi della domanda e dell'offerta. Basti pensare allo spazio che la Carta dei Servizi Pubblici Sanitari3 dedica all'Ufficio Relazioni con il Pubblico per capire come sia indispensabile che qualunque organizzazione curi la "'manutenzione" della variabile umana affinché il carattere delle prestazioni possa giocare in senso positivo il suo ruolo; la formazione permanente degli operatori sanitari non può però essere sporadica, deve essere fatta con intensità, con sistematicità e con correttezza metodologica. La formazione presuppone che si individuino le ragioni e le cause che necessitano di ricorrere a questa forma d'intervento e l'indagine diventacomplessa mano a mano che ci si sposta lungo diverse dimensioni:
quando si considerano gli aspetti affettivi ed emotivi tipici dei comportamenti interpersonali privilegiando una formazione che favorisca i modi di agire con l'altro;
24 quando il ruolo sul quale intervenire richiede l'esplicitazione di
funzioni non ripetitive ed aumenta la complessità delle competenze richieste;
quando dal personale si esige un aumento di creatività, di flessibilità e di capacità per affrontare situazioni nuove;
quando si promuove una formazione di insieme di lavoratori che non hanno uguale professionalità pur operando in unico gruppo terapeutico o in gruppi terapeutici con finalità comuni, perché le conoscenze-competenze di alcuni hanno ripercussioni sulle persone che svolgono ruoli collegati;
quando il sistema organizzativo rende necessario analizzare il ruolo globale del sistema, con i suoi obiettivi e le sue modalità di funzionamento.
L'utilizzo del termine bisogno indica una situazione di disagio o di carenza a fronte della quale l'azione formativa ha lo scopo di fornire una risposta capace di colmare il vuoto avvertito e di ancorarsi alla realtà organizzativa nella quale si perseguono gli obiettivi definiti con chiarezza. Secondo alcuni pedagogisti il bisogno formativo può essere inteso con due valenze:
- la prima mette in luce lo scarto che esiste tra le abilità dimostrate e le conoscenze possedute da una persona e quelle abilità-conoscenze che è necessario possieda per raggiungere un livello qualitativo e quantitativo riconosciuto come ottimale dall'organizzazione e dalla stessa persona, tenuto conto della situazione;
- la seconda evidenzia lo scarto tra le abilità dimostrate e le conoscenze possedute da una persona e quelle abilità-conoscenze potenzialmente acquisibili in una rosa di possibili attività di futuro lavoro, le quali si possono prevedere sia per le aspettative del lavoratore (di carriera, di sviluppo, di appartenenza) sia dalla programmazione che l'organizzazione compie per le sue future attività.
25 formativi è un'operazione di strategia aziendale e si qualifica
come attività di ricerca finalizzata all'acquisizione di tutte quelle informazioni attendibili che possano essere utilizzate per
proseguire nelle tappe del processo formativo. Siccome l'azione formativa è rivolta alle persone ma ha una
ricaduta su tutta l'organizzazione e siccome i bisogni dell'organizzazione, che promuove la formazione, non sempre sono uguali ai bisogni delle singole persone, l'analisi dei bisogni formativi deve portare in luce il rapporto tra individui ed organizzazione. A questo proposito può succedere che l'individuo non scelga gli obiettivi dell'organizzazione dove lavora e questo crea un'esperienza contraddittoria. L'organizzazione riconosce gli individui più come "ruoli" che non come persone; la frustrazione del bisogno di identità induce sensazioni di aggressività che vengono rivolte verso l'organizzazione. Nel contempo, poiché l'organizzazione offre la possibilità di soddisfare le esigenze di lavoro e di status sociale, è vista come possibilità gratificante. I formatori devono essere consapevoli di questi meccanismi e delle conflittualità presenti in azienda perché se non fossero attenti a tali fenomeni potrebbero non essere incisivi né per l'azienda committente, né
per i partecipanti alla formazione permanente. Gli strumenti che si possono utilizzare per raccogliere i bisogni
formativi sono l'osservazione, l'intervista e il questionario. Ciò che non si può dimenticare è che, qualunque sia lo strumento utilizzato, questo deve essere scelto in relazione agli obiettivi che il processo formativo si pone, in altre parole voglio dire che lo strumento di ricerca deve fornire le informazioni necessarie a pianificare e realizzare un intervento formativo
mirato ai reali bisogni degli operatori. I formatori non sono i detentori della domanda di formazione. I
formatori devono saper gestire, con il committente e con l'utilizzatore, il processo di domanda formativa che è il saper mettersi in ascolto di un "rumore", con disponibilità e competenza unita all'intuizione che scaturisce dall'esperienza.
26 Non va dimenticato comunque che l'affrontare un percorso
formativo crea in colui che lo effettua delle aspettative che, se disattese, generano un contraccolpo negativo. Affinché ciò non accada occorre che la formazione venga effettuata nel quadro di una coerente integrazione con altri meccanismi di gestione del personale, con la progettazione delle mansioni e dei ruoli, prevedendo in anticipo cosa "accadrà" al personale che frequenta un determinato programma formativo, ed un possibile collegamento con un sistema premiante.
1.2.3 L'organizzazione della formazione nella Azienda Ospedaliero-Universitaria Pisana
La gestione complessiva di formazione e aggiornamento nella AOUP è articolata attraverso diversi processi finalizzati ad assicurare chiare modalità di analisi del bisogno, pianificazione, gestione e valutazione delle attività formative obbligatorie e facoltative. Tali processi si possono sintetizzare nei seguenti punti : Corsi aziendali
Processo finalizzato a progettare, gestire e valutare iniziative formative di interesse trasversale, strategiche e complesse rivolte a molti operatori.
Corsi di struttura
Processo finalizzato a progettare, gestire e valutare iniziative formative di interesse specifico/tecnico, brevi, rivolti a pochi operatori, a costo contenuto, la cui individuazione avviene a seguito dell'approvazione del piano.
Formazione sul campo
Processo finalizzato a progettare, gestire e valutare iniziative formative in ambito lavorativo. Si realizza attraverso le seguenti tipologie formative: riunioni permanenti di aggiornamento professionale, autoformazione, audit interni, studi clinici
27 controllati, attività di tirocinio o stage, partecipazione a gruppi
di miglioramento.
Aggiornamento obbligatorio individuale esterno
Processo finalizzato a garantire la partecipazione obbligatoria di operatori a iniziative formative non organizzate dall’Azienda ma che risultano strettamente connesse all’attività professionale svolta e dalle quali deriva una ricaduta diretta sulla struttura organizzativa.
Aggiornamento facoltativo individuale esterno
Processo finalizzato a permettere la partecipazione a eventi formativi esterni selezionati liberamente dal personale interessato e comunque connessi strettamente con le attività di servizio.
La responsabilità del processo di formazione è demandata alla U.O. Politiche del Personale e Formazione struttura di staff della Direzione Aziendale. La U.O. Politiche del Personale e Formazione per quanto concerne l’attività di formazione si articola in due settori rispettivamente quello deputato alla programmazione e quello deputato alla gestione degli interventi formativi programmati. Collaborano con l’U.O. Politiche del Personale e Formazione, per le rispettive competenze, l’U.O.P. Formazione Permanente e Complementare del personale infermieristico, l’ U.O.P .Diagnostca per immagini, l’U.O.P. Ostetricia , la Posizione Organizzativa Formazione del personale Tecnico Sanitario di Laboratorio Biomedico, la Posizione Organizzativa formazione dei Terapisti della Riabilitazione e gli Animatori di formazione. Occorre precisare che il primo Piano Formativo Aziendale è nato nel 1998. Il Piano di Formazione è un Documento annuale di programmazione delle attività di Formazione e Aggiornamento. Contiene le linee strategiche, gli obiettivi, gli indirizzi metodologici utilizzati per la definizione dei bisogni formativi, i progetti formativi considerati di interesse Aziendale, definiti sulla base di obiettivi strategici dell'Azienda
28 e dei fabbisogni identificati ai diversi livelli dell'organizzazione,
compatibilmente con le risorse disponibili e gli strumenti di
verifica della realizzazione del programma. Le tappe che concorrono all’ elaborazione del Piano Formativo
sono articolate e riconducibili in un ciclo così strutturato: - definizione degli obiettivi aziendali;
- predisposizione e diffusione degli strumenti e delle procedure per la rilevazione dei fabbisogni formativi;
- analisi del fabbisogno formativo e verifica della coerenza con gli obiettivi aziendali;
- individuazione priorità;
- stesura del Piano Formativo Aziendale e sua concertazione con le OO.SS.;
- deliberazione del Piano Aziendale della Formazione e suo invio alla Regione per la definitiva approvazione;
- diffusione del Piano e programmazione degli eventi formativi; - progettazione, pianificazione e gestione delle attività formative;
- stesura di un documento consuntivo delle azioni formative effettuate e relativa valutazione dei risultati.
Rispetto alla valutazione dei risultati il Piano Sanitario Regionale specifica che è necessario collegare i programmi di formazione con verifiche preliminari sul loro impatto e sulla loro efficacia e basarsi su parametri che consentono di verificare nel tempo l'effettiva traduzione operativa di quanto proposto. Per ciò che concerne la valutazione delle singole iniziative formative, di solito il partecipante a un corso di aggiornamento alla conclusione compila un questionario che esprime il suo gradimento nei confronti dell'esperienza compiuta: pertinenza degli obiettivi, adeguatezza dei contenuti e dei metodi usati ecc. L’apprendimento dei contenuti del corso viene sempre verificato nell'ottica dell'acquisizione e dello sviluppo di competenze utili
29 all'azienda. A tali forme di valutazione si deve accompagnare la
verifica dell’ impatto sull'organizzazione ad una distanza di tempo appropriata (per esempio dopo sei mesi), delle nuove competenzeacquisite. È opportuno ripetere un concetto essenziale in questo contesto, quello secondo il quale l'apprendimento organizzativo (individuale, di gruppo, di tutta l'azienda) non si limita alle iniziative di formazione, ossia non consiste semplicemente nel "fare dei corsi". È necessario un apprendimento globale che sia strettamente legato a tutti i fattori
della vita aziendale e si avvalga di metodi diversi. L'apprendimento, infatti, non può essere inteso come una mera
ripetizione di tecniche, ma come un processo creativo e problematico nel quale hanno un ruolo centrale le capacità di
analisi, riflessione e scambio tra colleghi. L’organizzazione che persegue questo tipo di apprendimento
deve adottare sistemi per ricercare al proprio interno operatori capaci di innovazione, individuando gruppi e/o unità organizzative che sviluppano sistematicamente le loro competenze e facendo in modo che diventino esempi significativi per gli altri. E’ questa una importante strategia che facilita il processo di cambiamento che non avviene solo tramite le pur importanti iniziative di formazione e di ricerca, ma anche attraverso un diffuso e quotidiano stile di direzione che lo promuova e ne dia l'esempio. Questo principio può attuarsi, in primo luogo, con il coinvolgimento dei collaboratori nei processi decisionali e con la creazione e il mantenimento di un clima aziendale che permetta la sperimentazione come un'opportunità di apprendimento. Nell’ambito della formazione, il Dipartimento Infermieristico svolge numerose attività di rilevazione, programmazione, pianificazione, gestione e valutazione formativa. In particolare rileva e raccoglie il fabbisogno formativo degli infermieri e del personale di supporto per implementare eventi formativi necessari alla risoluzione o miglioramento delle criticità legate al processo assistenziale e su tematiche trasversali indicate dalle Direzione
30
Aziendale e previste nel Piano di Formazione Aziendale. Il Dipartimento Infermieristico ha un ruolo determinante nel
passaggio di informazioni, ed in particolare nel far conoscere a tutto il personale la programmazione dell’attività formativa per l’anno di riferimento nonché per l’individuazione degli eventi formativi finalizzati al personale afferente al Dipartimento stesso e di quelli da attuare in integrazione con le altre professionalità. Il Piano Formativo Aziendale viene presentato e discusso con i Direttori ed i Coordinatori delle UU.OO.; tale incontro è importante, non solo per analizzare nel dettaglio la proposta formativa di ogni singola U.O., ma anche per avere una panoramica globale di tutta l’attività formativa prevista in Azienda, nonché per individuare le eventuali possibilità di
acquisizione dei crediti formativi per i professionisti. Il Dipartimento Infermieristico, per quanto concerne gli eventi
formativi di specifica competenza, procede alla pianificazione di dettaglio dell’evento stesso avvalendosi degli animatori di formazione e in collaborazione stretta con gli operatori del settore. In questa fase vengono definiti gli obiettivi, i contenuti, i metodi e i criteri di valutazione del corso e vengono identificate le possibili ricadute che tale attività formativa potrà avere sugli aspetti organizzativi e gestionali dell’attività assistenziale. Vengono altresì predisposti materiali didattici specifici e costruiti gli strumenti per verificare il grado di apprendimento dei partecipanti. Si passa quindi alla realizzazione dell’evento formativo e alla successiva sintesi dei risultati che viene trasmessa al Direttore Sanitario, e al Responsabile dell’U.O. Politiche del Personale e Formazione.
31
1.3 Ruolo, funzioni ed attività dell
’Infermiere
Dirigente
La direzione del Dipartimento Infermieristico/Ostetrico è affidata ad un dirigente del ruolo sanitario profilo infermieristico che garantisce lo sviluppo dei processi e dei programmi previsti attraverso l’espletamento delle funzioni di pianificazione, gestione, organizzazione, direzione, sviluppo del personale e del servizio, valutazione e controllo, andiamo ora ad esaminarle nel dettaglio.
Pianificazione:
- Contributo alla definizione della missione e delle politiche aziendali attraverso l'espressione delle esigenze e del punto di vista della professione.
- Definizione della missione e stesura degli altri documenti di pianificazione strategica della componente infermieristica del Dipartimento sulla base della pianificazione strategica aziendale e dei principi e delle finalità della professione.
- Definizione della filosofia assistenziale e sua divulgazione tra gli operatori interessati.
- Definizione dei parametri in base ai quali determinare le risorse umane necessarie per la realizzazione degli obiettivi del servizio, stabiliti in rapporto agli obiettivi aziendali.
- Determinazione dei parametri base di riferimento per la determinazione dei contingenti di personale da assegnare a ciascun dipartimento.
Gestione:
- Assegnazione del personale ai dipartimenti o alle unità operative sulla base della pianificazione, nonché di criteri e modalità di gestione definiti (tenuta dei modelli di servizio, articolazione degli orari di lavoro, adozione di linee guida, protocolli e procedure in forma scritta).
32 aziendale e di Dipartimento Infermieristico/Ostetrico
- Contributo alla gestione del budget a disposizione della direzione Infermieristica/ostetrica per scopi quali le incentivazioni, il lavoro straordinario e la formazione permanente dei collaboratori.
Organizzazione:
- Definizione dei modelli di organizzazione dell'assistenza infermieristica e del servizio alberghiero.
- Adozione degli strumenti operativi di organizzazione dell'assistenza orientati alla centralità dell'utente e all'efficienza gestionale (linee guida, indicatori di risultato ecc.).
- Facilitazione della realizzazione di modelli innovativi di pratica infermieristica, volti ad applicare i principi di un'assistenza pianificata e personalizzata.
- Messa in atto delle modalità organizzative per la risposta dell'azienda ai cambiamenti delle richieste di servizi espresse dal contesto ambientale.
Direzione:
- Partecipazione alla direzione dell'azienda nelle forme stabilite. - Costante sostegno e rappresentazione dei valori professionali che si è scelto di privilegiare (responsabilità del proprio operato, sviluppo delle conoscenze, umanizzazione dell'assistenza ecc.). - Rappresentanza del servizio in incontri e riunioni con autorità locali, organizzazioni sindacali, organizzazioni di volontariato ecc.
- Tenuta delle riunioni dei responsabili infermieristici di dipartimento, degli infermieri coordinatori di U.O. e del personale infermieristico e di supporto; partecipazione alle riunioni interdisciplinari a livello di direzione aziendale.
- Promozione della motivazione del personale e della sua retention abbinando opportunamente all'uso dell'autorità formale relazioni interattive con i singoli collaboratori, per coinvolgerli nel perseguimento degli obiettivi aziendali.
33 making alle problematiche manageriali.
- Adozione di una leadership situazionale, con preferenza, quando è possibile, per stili supportivi che creino relazioni di collaborazione e consentano la prevenzione o una proficua gestione dei conflitti.
Sviluppo delle risorse umane:
- Concorso alla formazione di base e complementare degli infermieri attraverso lo svolgimento delle attività di insegnamento e/o l'identificazione delle sedi da accreditare per lo svolgimento del tirocinio. Programmazione ed eventuale partecipazione all' insegnamento e alla valutazione dei corsi di qualificazione degli OSS e degli OSS “con formazione complementare”.
- Definizione delle priorità in tema di formazione permanente e aggiornamento professionale del personale. Programmazione, supervisione e valutazione di specifici interventi di formazione permanente e aggiornamento.
- Definizione di percorsi e criteri per l'accoglimento, l'orientamento e l'inserimento del personale neoassunto.
- Definizione di percorsi e criteri per lo sviluppo professionale del personale.
- Promozione, supervisione e valutazione di iniziative di ricerca in campo assistenziale, alberghiero, organizzativo e diffusione dei loro risultati.
Valutazione e controllo:
- Verifica del rispetto dei parametri utilizzati per l'assegnazione del personale.
- Verifica dell'attuazione dei criteri e delle modalità di gestione del personale assegnato ai dipartimenti: tenuta dei modelli di servizio, articolazione degli orari di lavoro, utilizzo di procedure scritte, contenimento dei costi in termini di orario straordinario e reperibilità.
- Definizione dei fattori che determinano la qualità dell'assistenza infermieristica e delle attività domestico-alberghiere. Attribuzione ai vari dipartimenti dei risultati attesi
34 in termini di qualità e verifica del loro raggiungimento.
- Definizione dei criteri per la valutazione del personale e concorso a essa (supervisione, intervento diretto in casi particolari, valutazione dei RID).
- Adozione di provvedimenti disciplinari all' occorrenza, secondo le procedure stabilite dall' azienda.
- Contributo alla stesura della relazione annuale sulle attività del Dipartimento.
La partecipazione del Dirigente infermieristico aziendale al governo dell'azienda sanitaria si esprime principalmente in incontri con il direttore generale e il direttore sanitario e nella partecipazione a riunioni del vertice aziendale nelle quali esporre dati, presentare proposte e contribuire a processi decisionali.
Esperto nel dirigere i servizi di assistenza infermieristica e di supporto, quelli che il più delle volte assorbono il numero di gran lunga maggiore di risorse umane, e abituato ad avere rapporti con altre funzioni per i problemi relativi alla gestione delle altre risorse (spazi, materiali ecc.), l'infermiere dirigente può dare un contributo insostituibile a una considerazione olistica del sistema e alla creazione di sinergie fra le sue componenti.
D' altro canto, la sua partecipazione alla direzione aziendale può garantire al servizio e alla professione infermieristica significativi vantaggi in termini di potere e di immagine.
I contributi che l'infermiere dirigente può dare alla direzione aziendale sono:
- Definizione (e revisione all'occorrenza) della missione aziendale;
un infermiere dirigente che sappia mantenere il contatto con il mondo dell'assistenza e con coloro che esprimono i bisogni del territorio di riferimento può favorire enormemente la definizione di una missione volta alla soddisfazione degli utenti. Sarà inoltre sua cura che tale missione evidenzi anche i principi che stanno alla base della cultura professionale infermieristica. A sua volta,
35 istruirà il personale sulla missione dell'azienda e individuerà una
missione del Dipartimento Infermieristico/Ostetrico a essa congruente.
- Pianificazione aziendale;
l'infermiere dirigente condivide con gli altri componenti del vertice aziendale la responsabilità di una pianificazione coerente con la missione e della supervisione circa la sua messa in atto: idealmente essa si articola in piani pluriennali e in piani annuali a essi congruenti. E' inoltre responsabile in prima persona della stesura e dell'attuazione di piani per il servizio infermieristico coerenti con quelli dell'intera organizzazione.
- Qualità dell'assistenza;
ad un vertice aziendale sicuramente preoccupato di ridurre i costi l'infermiere dirigente, pur condividendo l'impegno in tale senso, deve fare sempre presenti le esigenze di qualità dell'assistenza. Se ha promosso e coordinato iniziative di valutazione, è importante che esponga i dati relativi, che possono essere molto utili in vista delle decisioni da assumere. Il suo ruolo è comunque di esperto della qualità dell'assistenza infermieristica e delle attività domestico-alberghiere.
- Gestione finanziaria;
in questo settore, che ha conosciuto grandi cambiamenti negli ultimi anni, l'infermiere dirigente ha il dovere di acquisire competenze che gli consentano di condividere le responsabilità dell'intera direzione aziendale. Ha inoltre il compito, da un lato, di ottenere il massimo di risorse possibile per l'assistenza agli utenti, dall' altro, di assumere o di condividere ragionevoli misure finalizzate all' utilizzo efficiente delle risorse finanziarie, oltre che umane, disponibili.
- Relazioni con la comunità;
è importante che l'azienda sanitaria abbia rapporti adeguati con la comunità di riferimento (incontri con organismi rappresentativi, campagne di stampa ecc.) sia per recepirne bisogni ed aspettative, sia per rendere visibili i propri obiettivi e le proprie attività. A tale proposito la dirigenza di una
36 professione esercitata all' ascolto e alla comprensione dei
bisogni, come quella infermieristica, può dare un grande contributo all' azienda.
- Sviluppo dell'azienda;
è possibile che la visione aziendale contempli una crescita dell'organizzazione o di suoi settori negli anni futuri, in conformità con quanto previsto dalla missione. Altrettanto si può dire per la visione della componente infermieristica del Dipartimento infermieristico/Ostetrico, congruente a quella aziendale, che l'infermiere dirigente ha il compito di presentare e sostenere.
- Sviluppo del servizio;
quanto sostenuto al punto precedente per l'intera istituzione si applica anche alla componente infermieristica del Dipartimento, in merito alla quale compete all' infermiere dirigente la presentazione di proposte valide e realistiche. Per essere tali esse terranno conto dei bisogni della popolazione e affronteranno le connesse problematiche cliniche, unitamente a quelle finanziarie e di politica sanitaria.
Il “potere” del Dirigente Infermieristico è quello di proteggere, isolare la sua organizzazione dalle intemperie, oltre che di contrattare e gestire i flussi in entrata ed uscita di risorse, uomini, cultura e tecniche, avendo la capacità di prendere decisioni ed operare scelte in condizioni di incertezza e molto spesso di urgenza, valutando adeguatamente rischi e benefici. Per il Dirigente la gestione delle variabili organizzative, quali le risorse umane, le reti, i processi, la cultura, costituisce una delle principali aree di criticità ma anche di grande impatto sulle performance e sulla qualità dei servizi erogati. La sanità si evolve verso modelli organizzativi sempre più «circolari» e «liquidi» dove i fattori distintivi e premianti coincidono con la comunicazione, la fiducia, la flessibilità, la collaborazione ed il riconoscimento. La grandezza di una leadership si fonda sulla capacità di far leva sulle emozioni ed il compito fondamentale del leader è quello di innescare sentimenti positivi nelle persone
37 che gestisce. Diventa pertanto di fondamentale importanza per
l’elaborato del Dirigente l’impegno nel creare un clima organizzativo adeguato e positivo dove le persone si sentano accolte, ascoltate e valorizzate sia per quello che sono ma anche per il contributo che danno all’organizzazione, tenendo conto dei bisogni, degli interessi e del valore delle stesse, e promuovendo il loro adattamento al clima e alla cultura organizzativa.
38
CAPITOLO 2
Il cambiamento dell
’assetto del Sistema
Sanitario Regionale Toscano nei vari ambiti
39
2.1 La nuova organizzazione del S.S.R.T.
A più di due decenni dall’aziendalizzazione il SSN e i sistemi regionali che lo compongono hanno cambiato radicalmente aspetto. Il fisiologico processo di adattamento alle modificazioni che venivano via via trasformando l’ambiente è stato bruscamente accelerato dalla crisi economica e dai suoi drammatici riflessi sulla finanza pubblica. Una volta realizzato che, dopo decenni di crescita ininterrotta, la stabilizzazione delle risorse destinabili alla tutela della salute era divenuto lo scenario di riferimento per il medio periodo, molte regioni hanno
cominciato a ristrutturare i loro sistemi sanitari. Negli ultimi venti anni, a livello mondiale, abbiamo assistito a
due fenomeni contrapposti, da un lato il sorprendente aumento dell’aspettativa di vita della popolazione (circa un anno in più ogni 4 anni), e dall’altro l’aumento della prevalenza delle malattie croniche che si sono diffuse su scala globale, raffigurandosi in alcuni Paesi e per alcune patologie (ad es. il diabete) come vere e proprie epidemie. La diretta conseguenza di tali fenomeni è avere una popolazione più longeva, ma al tempo stesso più malata e bisognosa di cure. La popolazione toscana nel 2014 ammontava a 3.750.511 persone con 916.640 (24,4%) ultra sessantacinquenni e 482.219 (12,9%) sotto i 15 anni mantenendosi tra le regioni più anziane in Italia4. La sanità Toscana si trova a far fronte ad una riduzione consistente di risorse, quando il bisogno socio-sanitario della popolazione tende ad aumentare, la sfida è generare più “valore” per la popolazione con le risorse disponibili. A partire dal 2015, la regione ha disposto il riordino dell’assetto istituzionale ed organizzativo del Servizio Sanitario Regionale, affrontando con decisione la crisi, intervenendo e modificando gli assetti organizzativo-gestionali del sistema, riorganizzando, razionalizzando ed eliminando sprechi, così da mantenere i servizi senza l’aggiunta di nuove tasse. Da qui nasce la necessità
40 di una riforma strutturale che riduce il numero delle ASL, le
strutture organizzative ridondanti, le eccedenze e gli sprechi ovunque si annidino con l’obiettivo di assicurare la sostenibilità e il carattere pubblico e universale del sistema sanitario, a fronte del mutato quadro epidemiologico, dei costi crescenti dei processi di cura e diagnosi e della consistente riduzione dei trasferimenti statali alle Regioni. Partendo da queste riflessioni, dopo diversi mesi di gestazione e di rivisitazione, rispetto al testo iniziale, la mappa delle Aziende sanitarie è stata approvata con legge n. 84 del 28 dicembre 2015 e dal 1° gennaio 2016 il sistema è entrato nella fase “pienamente operativa”. Un processo di riordino complessivo, che nell’arco di un anno ha portato alla riduzione delle allora 12 Aziende sanitarie locali a 3, una per Area Vasta, processo che era già iniziato con l’unificazione dei tre Estav (Enti per i servizi tecnico amministrativi di Area Vasta) in un unico Estar regionale. Il nuovo assetto delle aziende usl è cosi costituito:
AZIENDA USL TOSCANA CENTRO che comprende ex USL
3 di Pistoia, ex USL 4 di Prato, ex USL 10 di Firenze, ex USL 11 di Empoli
AZIENDA USL TOSCANA NORD OVEST che comprende
ex USL 1 di Massa Carrara, ex USL 2 di Lucca, ex USL 5 di Pisa, ex USL 6 di Livorno, ex USL 12 di Viareggio
AZIENDA USL TOSCANA SUD EST che comprende ex USL
7 di Siena, ex USL 8 di Arezzo, ex USL 9 di Grosseto. Le quattro Aziende Ospedaliero Universitarie Pisana, Careggi,
Meyer e Senese non subiscono cambiamenti anche se, come vedremo nelle pagine seguenti, devono agire in maniera integrata, con queste nuove aziende, in termini di definizione unitaria dei percorsi assistenziali. Con la fusione delle organizzazioni sanitarie sono previsti vantaggi di tipo clinico, con il miglioramento della qualità dei servizi, ed economico, derivanti dalle economie di scala, in particolare dalla riduzione dei costi del management e dalla capacità di razionalizzare
