Comune di Villafranca di Verona
Corso Garibaldi, 24 - 37069 Villafranca di Verona (VR)
Area Tecnica – Ecologia
Prot. n. Villafranca di Verona,
Spett.le
UFFICIO URBANISTICA - ECOLOGIA
RICHIESTA DI AUTORIZZAZIONE PER SCARICO SUL SUOLO
PARTE DA COMPILARSI A CURA DEL RICHIEDENTE
NUOVA AUTORIZZAZIONE
NUOVA AUTORIZZAZIONE ALLEGATA A PROCEDIMENTO DI NATURA EDILIZIA____________
VOLTURAZIONE AUTORIZZAZIONE N._________________ DEL _______________________ ( solo nel caso di modifiche intestatario ) - vedi punto 4) delle note per la compilazione
Il sottoscritto ____________ _____ ______ _____ _____ _____ _____ _____ _ nato a ____ _____ ______ _____ __________ il _______ _____ _____ ____ res ident e a ____ _____ ______ _____ _____ in Via ___ ____ _______ _____ ____ _______ ____ ______ _ n. ___ ________ in qualità di
PRO PRI ET ARIO
COMPROPRIET ARIO (inser ire i nomi degli eventuali co mpr opr iet ari)
____ _____ ______ _____ __________ _____ _______ ____ ______ _____ _____ _____ _
____ _____ ______ _____ __________ _____ _______ ____ ______ _____ _____ _____ _
____ _____ ______ _____ __________ _____ _______ ____ ______ _____ _____ _____ _
L’AUTORIZZAZIONE ALLO SCARICO SUL SUOLO proveniente da INSEDIAMENTO CIVILE
ubicato nel comune di VILLAFRANCA di VERONA
Via _______________________________________________________ n. ______________________
Fg. _____________ e mappale n. ______________________________
DICHIARA
TECNICO –PROGETTISTA
_______________________________________________________________________________________________
con studio in ____________________________ via _____________________________________________________
recapito telefonico _________________________________________________________________________________
mail _____________________________________________________________________________________________
indirizzo Posta Certificata ___________________________________________________________________________
NOTE:
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IL RICHIEDENTE
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INFORMATIVA SULLA PRIVACY – RICHIEDENTE (Art. 13 D.lgs. 30/06/2003 n. 196 - Codice della Privacy)
In ottemperanza a quanto previsto dall’art. 13 Regolamento UE 2016/679, prima di chiederVi il consenso per il trattamento dei Vostri dati personali, identificativi, sensibili e giudiziari, Vi sottoponiamo la seguente informativa.
Desideriamo informarVi innanzitutto che il suddetto Regolamento prevede la tutela delle persone sia fisiche, rispetto al trattamento dei dati personali.
Il Comune di Villafranca di Verona tratta i Vostri dati personali e particolari con le responsabilità stabiliti dal Regolamento citato, inerenti le finalità, le modalità del trattamento e agli strumenti utilizzati, ivi compreso il profilo della sicurezza (cfr. art. 4 co. 7 Regolamento UE 2016/679).
Il trattamento dei dati avverrà secondo la normativa indicata; tale trattamento sarà improntato ai principi di correttezza, liceità e trasparenza e di tutela della Vostra riservatezza e dei Vostri diritti mediante strumenti idonei a garantirne la sicurezza e la riservatezza e potrà essere effettuato anche attraverso strumenti automatizzati atti a memorizzare, gestire e trasmettere i dati stessi.
In ottemperanza a quanto previsto dall’art. 13 Regolamento UE 2016/679, Vi informiamo inoltre che:
a) I dati personali e particolari da Voi forniti, vengono raccolti e trattati per il solo fine dell’attività richiesta.
I dati sono raccolti su appositi moduli cartacei, custoditi dal Comune di Villafranca e poi registrati anche in formato elettronico per la tenuta della banca dati anagrafica.
b) Il conferimento dei dati personali, così come richiesti, e la prestazione del consenso per tutti i trattamenti descritti al precedente punto sono obbligatori, in quanto necessari per poter rilascaire l’autorizzazione allo scarico in suolo;
c) Il mancato conferimento dei dati personali o il mancato consenso per tutti i trattamenti descritti al precedente punto comporteranno l’impossibilità a procedere.
d) I dati personali indispensabili allo svolgimento dell’attività vengono raccolti e trattati direttamente dal Titolare, a mezzo dei Responsabili e/o degli Incaricati e non saranno comunicati e/o diffusi ad alcun soggetto.
e) Vi informiamo, inoltre, che, in relazione ai predetti trattamenti, Voi potrete esercitare in ogni momento i Vostri diritti di accesso ai propri dati, di rettifica o cancellazione, di limitazione del trattamento o di opposizione al trattamento, di portabilità dei dati, di proporre reclamo a un’autorità di controllo nei confronti del “titolare” del trattamento, COMUNE DI VILLAFRANCA DI VERONA, Piazzetta San Sebastiano, 5 Villafranca (VR), ai sensi degli artt. 15, 16, 17,18, 20, 21, 22 del Regolamento UE 2016/679.
CONSENSO AL TRATTAMENTO Il sottoscritto_____________________________________________________________,
acquisite le informazioni fornite dal Comune di Villafranca di Verona ai sensi dell'articolo 13 del Regolamento (UE) 2016/679
- presta il consenso, al trattamento dei dati personali, per i fini indicati nella suddetta informativa, dati che verranno pertanto raccolti, custoditi, utilizzati, archiviati e trattati dal Titolare, dai Responsabili e dagli Incaricati al trattamento;
Firma _______________________________________________________
- dichiara/no di aver ricevuto dal titolare del trattamento copia dell’informativa di cui all'art. 13 del Regolamento (UE) 2016/679 Luogo________________Data_________
Firma
__________________________________
PARTE DA COMPILARSI A CURA DEL TECNICO
Il sottoscritto _______________________________________________________________________________________________
Iscritto all’Ordine dei ___________________________________________________________________ di _____________________
al n. __________________ con il seguente recapito PEC ______________________________________________________________
DICHIARA
DICHIARA
che l’area non è servita dalla pubblica fognatura;
che la scelta dell o scaric o al s uolo è m otivata dal fatto che si tratta di nucl ei abitativi isolati, ovver o d o v e l a r e a l iz z az i o n e d i u n a r e t e f o g n a ri a n o n s i a g i u st i f i c a t a o p e r c h é n o n p r e s e n t e r e b b e v a n t a g g i d a l p u n t o d i vi s t a d a l p u n t o d i v i s t a a m b i e n t a l e o p e r c h é c o m p o rt e r e b b e c o s t i e c c e s s i v i ;
che l’autorizzazione allo scarico è richiesto per un refluo avente ab. eq. Pari a _______ e comunque inferirore a 50 ab. eq.;
che saranno osservate le disposizioni previste dalle Norme Tecniche di Attuazione del Piano di Tutela delle Acque approvato con Delibera di Consiglio Regionale n. 107/2009 e successive modifiche ed integrazione (con particolare attenzione all’art. 21);
che la scelta del sistema di trattamento, le sue caratteristiche e il dimensionamento sono state definite da adeguata progettazione basata in particolare sulla definizione delle condizioni litostratigrafiche, pedologiche e idrogeologiche locali;
che la distanza dell’impianto è SUPERIORE a 200 m da pozzi pubblici;
che vengono rispettati i limiti di emissione per le acque reflue domestiche che recapitano sul suolo;
ALTRO __ _____ ______ ____ ___________ _____ _______ ___ _______ _____ ____ ______ __
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DATI SULL’INSEDIAMENTO
domanda di permesso a costruire n. ______ del ___________
sanatoria presentata in data ____________________________
Edificio esistente dal ________________________________________________________________
DATI SUI CONSUMI IDRICI
Fonte di approvvigionamento : acquedotto pubblico
approvvigionamento autonomo
Quantità d’acqua prelevata nel corso dell’anno solare (m
3) _______________________________
DIMENSIONAMENTO DELLO SCARICO
che la fossa Imhoff ha una capacità di _____________ abitanti equivalenti;
che il sistema di smaltimento dei reflui (subirrigazione con drenaggio, subirrigazione, vassoio o letto assorbente) è stato dimensionato in modo da smaltire le acque reflue.
Ai fini del rilascio dell’autorizzazione allo scarico in suolo, si allegano:
- planimetria riportante l’immobile e lo schema del sistema di trattamento ( art. 21 NTA del PTA);
- relazione idrogeologica con i contenuti minimi definiti dall’art. 57 “Depurazione e smaltimento delle acque”
del vigente Regolamento Edilizio Comunale;
- n. 2 marche da bollo da € 16,00;
- oneri di istruttoria (se dovuti);
- estratto catastale con l’ubicazione di dove verrà realizzata la struttura disperdente;
- estratto del Piano di Assetto del Territorio (PAT) e del Piano degli Interventi (PI) con evidenziati gli eventuali vincoli gravanti sull’area oggetto dell’intervento.
IL TECNICO
______________________________
INFORMATIVA SULLA PRIVACY – TECNICO INCARICATO (Art. 13 D.lgs. 30/06/2003 n. 196 - Codice della Privacy)
In ottemperanza a quanto previsto dall’art. 13 Regolamento UE 2016/679, prima di chiederVi il consenso per il trattamento dei Vostri dati personali, identificativi, sensibili e giudiziari, Vi sottoponiamo la seguente informativa.
Desideriamo informarVi innanzitutto che il suddetto Regolamento prevede la tutela delle persone sia fisiche, rispetto al trattamento dei dati personali.
Il Comune di Villafranca di Verona tratta i Vostri dati personali e particolari con le responsabilità stabiliti dal Regolamento citato, inerenti le finalità, le modalità del trattamento e agli strumenti utilizzati, ivi compreso il profilo della sicurezza (cfr. art. 4 co. 7 Regolamento UE 2016/679).
Il trattamento dei dati avverrà secondo la normativa indicata; tale trattamento sarà improntato ai principi di correttezza, liceità e trasparenza e di tutela della Vostra riservatezza e dei Vostri diritti mediante strumenti idonei a garantirne la sicurezza e la riservatezza e potrà essere effettuato anche attraverso strumenti automatizzati atti a memorizzare, gestire e trasmettere i dati stessi.
In ottemperanza a quanto previsto dall’art. 13 Regolamento UE 2016/679, Vi informiamo inoltre che:
a) I dati personali e particolari da Voi forniti, vengono raccolti e trattati per il solo fine dell’attività richiesta.
I dati sono raccolti su appositi moduli cartacei, custoditi dal Comune di Villafranca e poi registrati anche in formato elettronico per la tenuta della banca dati anagrafica.
b) Il conferimento dei dati personali, così come richiesti, e la prestazione del consenso per tutti i trattamenti descritti al precedente punto sono obbligatori, in quanto necessari per poter rilascaire l’autorizzazione allo scarico in suolo;
c) Il mancato conferimento dei dati personali o il mancato consenso per tutti i trattamenti descritti al precedente punto comporteranno l’impossibilità a procedere.
d) I dati personali indispensabili allo svolgimento dell’attività vengono raccolti e trattati direttamente dal Titolare, a mezzo dei Responsabili e/o degli Incaricati e non saranno comunicati e/o diffusi ad alcun soggetto.
e) Vi informiamo, inoltre, che, in relazione ai predetti trattamenti, Voi potrete esercitare in ogni momento i Vostri diritti di accesso ai propri dati, di rettifica o cancellazione, di limitazione del trattamento o di opposizione al trattamento, di portabilità dei dati, di proporre reclamo a un’autorità di controllo nei confronti del “titolare” del trattamento, COMUNE DI VILLAFRANCA DI VERONA, Piazzetta San Sebastiano, 5 Villafranca (VR), ai sensi degli artt. 15, 16, 17,18, 20, 21, 22 del Regolamento UE 2016/679.
CONSENSO AL TRATTAMENTO Il sottoscritto_____________________________________________________________,
acquisite le informazioni fornite dal Comune di Villafranca di Verona ai sensi dell'articolo 13 del Regolamento (UE) 2016/679
- presta il consenso, al trattamento dei dati personali, per i fini indicati nella suddetta informativa, dati che verranno pertanto raccolti, custoditi, utilizzati, archiviati e trattati dal Titolare, dai Responsabili e dagli Incaricati al trattamento;
Firma _______________________________________________________
- dichiara/no di aver ricevuto dal titolare del trattamento copia dell’informativa di cui all'art. 13 del Regolamento (UE) 2016/679 Luogo________________Data_________
Firma
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