Dirigente Medico
Centro Sterilità P. Bertocchi S.O.C. Ostetricia e Ginecologia A.O. Arcispedale S.Maria Nuova
IRCCS Reggio Emilia
MT Villani
Miomi uterini e
fertilità / infertilità femminile
Miomi: epidemiologia
Secondo gli studi della letteratura sono portatrici di miomi il:
5‐77% delle donne in età riproduttiva
2.7‐12.6% delle donne in gravidanza
12.6‐25% delle donne che si sottopongono a tecniche di Procreazione Medicalmente Assistita
I miomi uterini sono causa unica di infertilità nel 2‐3 % dei casi.
Buttram 1981, ASRM 2008, Lethabay 2009
Gravidanza Età avanzata Aumento delle donne con
miomi e desiderose di prole
Miomi: epidemiologia
Miomi: classificazione ESGE
Miomi sottomucosi: totalmente, parzialmente o minimamente intracavitari Miomi intramurali: ubicati nel miometrio che protrudono dal miometrio verso il
perimetrio per meno del 50% della loro grandezza
Miomi sottosierosi: ubicati nel miometrio che protrudono dal miometrio verso il perimetrio per più del 50% della loro grandezza
Miomi peduncolati: totalmente intraddominali
O’Sullivan 2004; Bernard 2000; Narayan 1994; Farhi 1995
Miomi: classificazione ESGE
Miomi sottomucosi:
Mioma G0: totalmente intracavitari
Mioma G1: parzialmente intracavitari estensione intramiometriale < 50% della loro grandezza)
Mioma G2: minimamente intracavitari e con estensione intramurale > 50%
della loro grandezza)
Wamsteker, K (1993).
Miomi: classificazione FIGO
Miomi: classificazione
Miomi: diagnosi
G1
G2
Ecografia Sonoisterosalpingografia
Isteroscopia diagnostica
Miomi e infertilità
Nonostante le numerose e più o meno plausibili ipotesi proposte dalla letteratura, la patogenesi dell'infertilità da miomi rimane tuttora sconosciuta.
Mukhopadhaya 2007
Eterogeneità tra studi ossia manca l'evidenza di associazione causa‐effetto
Qualità dello studio Disegno dello studio
Campione studiato
Caratteristiche dei fibromi
Selezione dei controlli Fertilità
spontanea o da PMA
Popolazione
Metodologia
Outcomes
Miomi e infertilità
Infiammazione endometriale
Anomalie della vascolarizzazione
Anomalie del pattern endocrino Aumento della contrattilità uterina
Practice Committee of ASRM 2008
Miomi uterini e fertilità / infertilità femminile
Punti di discussione:
-I miomi inducono infertilità?
-La rimozione dei miomi migliora la fertilità?
-Quale tecnica chirurgica andrebbe impiegata?
Miomi uterini e fertilità / infertilità femminile I miomi inducono infertilità?
La localizzazione dei miomi, e non la dimensione,
è il fattore chiave nell’infertilità
Somigliana et al., Hum Reprod Update 2007
Miomi e infertilità: ruolo della localizzazione
Pritts et al., Fertil Steril 2009
RR inferiore a 2 punti!
Miomi e infertilità: ruolo della localizzazione
Miomi e infertilità: ruolo della localizzazione
Pritts et al., Fertil Steril 2009
Metwally et al., Reproductive BioMedicine Online 2011
Miomi e infertilità:
ruolo della localizzazione intramurale e pregnancy rate
Klatsky et al., Am J Obstet Gynecol 2008
Miomi e infertilità:
ruolo della localizzazione nelle pazienti sottoposte a PMA
Sunkara SK et al, Human Reprod 2010 Live birth rates
Pregnancy rates Live birth rates
Implantation rates
Yan L et al, Fertil Steril 2014
E' un' evidenza scientifica che i miomi sottosierosi e i miomi peduncolati non sono associati alla fertilità / infertilità femminile.
E' un'evidenza scientifica che i miomi sottomucosi sono associati alla fertilità / infertilità femminile.
I dati della letteratura sull'associazione tra miomi intramurali e infertilità femminile sono disparati e discordanti fra di loro.
Miomi e infertilità: conclusioni
Leonidas et al, 2016
La rimozione dei miomi migliora la fertilità?
Può il trattamento dei miomi essere efficace nelle pazienti infertili?
Limiti dell’approccio basato sull’evidenza in chirurgia della riproduzione
Popolazioni non omogenee
Significativa variabilità inter‐ ed intra‐operatore Tecniche chirurgiche non adeguatamente
standardizzate
Dotazioni chirurgiche e tecnologiche non standardizzate
La rimozione dei miomi migliora la fertilità?
Può il trattamento dei miomi essere efficace nelle pazienti infertili?
La rimozione dei miomi migliora la fertilità?
Può il trattamento dei miomi essere efficace nelle pazienti infertili?
Terapia medica
La rimozione dei miomi migliora la fertilità?
Può il trattamento dei miomi essere efficace nelle pazienti infertili?
Terapia chirurgica
Effetto della miomectomia sulla fertilità spontanea
Pritts et al., Fertil Steril 2009
Bosteels et al., Hum Reprod Update 2010
RR 1.9; 95%CI: 1.0‐3.7 Efficacia della miomectomia isteroscopica sulla fertilità
spontanea
Shokeir et al., Fertil Steril 2010
Dati sparsi ancora non chiari ed univoci!
-Tassi di gravidanza del 20.8% e 16.9% rispettivamente per pazienti con miomi e post‐
miomectomia (P<0.05).
-Tassi di abortività del 50% e 34,2% per pazienti con miomi e post‐miomectomia (P<0.05). Seoud et al., J Assist Reprod Genet 1992 -Tassi di gravidanza significativamente più alti dopo asportazione di miomi sottomucosi (48.2%/embryo transfer).
Narayan et al., J Am Assoc Gynecol Laparosc 1994
Tassi di gravidanza del 33% e 15% per pazienti con miomi e post‐miomectomia (P<0.05).
Delivery rate del 25% e 12% per pazienti con miomi e post‐miomectomia (P<0.05).
Tassi di abortività del 7% e 4% per pazienti con miomi e post‐miomectomia (P<0.05).
Bulletti et al., Ann N Y Acad Sci 2004
‐Tassi d’impianto e di gravidanza sovrapponibili tra popolazioni con miomi e operate di miomectomia
Surrey et al., Fertil Steril 2005
Efficacia della miomectomia nelle pazienti sottoposte a PMA
Efficacia della miomectomia sulla fertilità spontanea Quale tecnica chirurgica
Efficacia della miomectomia sulla fertilità spontanea
Predittori di successo riproduttivo dopo miomectomia laparoscopica
Dessolle et al., Fertil Steril 2001
Efficacia della miomectomia sugli outcome perinatali
Efficacia della miomectomia sugli outcome perinatali
Efficacia della miomectomia sugli outcome perinatali
Miomi e infertilità femminile: raccomandazioni pratiche
Conclusioni
I fibromi inducono infertilità?
Dati clinici indicano che i miomi sottomucosi G0‐G1 la inducono!
...ed i miomi intramurali ?
Conclusioni
La rimozione dei fibromi migliora la fertilità?
La rimozione dei miomi GO‐G1 sicuramente la migliora!
La rimozione dei miomi intramurali deformanti la cavità uterina probabilmente la migliora.
La rimozione dei miomi intramurali non deformanti la
cavità uterina probabilmente non la migliora!
Conclusioni
Quale tecnica chirurgica andrebbe impiegata?
Miomectomia isteroscopica come gold standard per la rimozione dei miomi GO (ansa calda) e
G1 (ansa calda + ansa fredda)!
Assenza di differenze cliniche tra laparotomia vs.
minilaparotomia vs. laparoscopia!
