DOLORE CRONICO post-operatorio
L’obiettivo della medicina è preservare e ristabilire il benessere della persona alleviando la sofferenza.
Ciro Visconti
SS Terapia del Dolore
Fondazione Casa Sollievo Sofferenza
http://curadeldolore.altervista.org/index.html
XI PIO’S WEBINAR
24 APRILE 2021IL DOLORE POST-OPERATORIO E IL DOLORE CRONICO:
CLINICA, TRATTAMENTO E GESTIONE DEI PERCORSI DI CURA.
20 min
Processo di Cronicizzazione del Dolore
Dolore Post-Chirurgico
Acuto
Cronico
Neuropatico
Sofferenza
Dolore neuropatico
Dolore muscoloscheletrico
Sindromi dolorose regionali complesse Dolore miofasciale
Mal di schiena Cervicalgia lombosciatalgia
Malattie reumatologiche Fibromialgia
Nevralgia del Trigemino Dolore viscerale e riferito Dolore cronico urogenitale Emicrania e cefalea tensiva Dolore orofacciale
Dolore temporomandibolare Nevralgia Posterpetica Dolore da cancro Dolore post-operatorio
Dolore post-chemioterapici, post-attinico
Nocicettivo
Nociplastico
Il dilemma della revisione chirurgica
Dolore Cronico
è un dolore persistente o ricorrente da più di 3 mesi.“…. dolore che persiste oltre il normale tempo di guarigione
in mancanza della funzione fisiologica di reazione di difesa della nocicezione…...”
Chronic pain as a symptom or a disease: the IASP Classification of Chronic Pain for the International Classification of Diseases (ICD-11) Treede, Rolf-Detlefa; Rief, Winfriedb; Barke, Antoniab et al. PAIN: January 2019 - Volume 160 - Issue 1 - p 19-27
“Esperienza sensoriale ed emotiva spiacevole associata, o simile a quella associata, a un danno tissutale reale o potenziale,”
the addition of six key Notes and the etymology of the word pain for further valuable context.
The revised International Association for the Study of Pain definition of pain: concepts, challenges, and compromises Raja, Srinivasa N.; Carr, Daniel B.; Cohen, Miltonc. Et al.. PAIN: September 2020 - Volume 161 - Issue 9 - p 1976-1982
Sintomo e Malattia – 2019 Classificazione ICD-11
MG30
MG30.0 MG30.1
MG30.2
MG30.3 MG30.4 MG30.5 MG30.6
MG30.Z Chronic pain, unspecified MG30.Y Other specified chronic pain
OMS-WHO Organizzazione Mondiale Sanità IASP Associazione Internazionale Studio Dolore
Legge 38-2010 diritto accesso alle cure palliative ed alla terapia del dolore
…. uno strumento di correlazione tra tante specialità mediche ….
Dolore Cronico Primario persiste e ricompare dopo un periodo di tre mesi si associa a patologie emotive e di disabilità funzionale
e non può essere spiegato da cause secondarie Malattia
Sintomo
Qual’è da un punto di vista neurofisiologico la funzione del dolore cronico?
Definizione Dolore Cronico Post-Chirurgico
Dolore insorto o aumentato dopo una procedura chirurgica
Dolore che persiste da almeno 3 mesi con effetti significativi sulla qualità della vita
Dolore in continuità con il dolore acuto postoperatorio o che è insorto dopo un periodo senza dolore Dolore localizzato nella sede dell’intervento o in un’area di dolore riferito correlabile
Escluse altre cause di dolore come infezioni, recidiva di malattia cancerosa ecc.
Dolore Post-Chirurgico MG 30.2 e la cronicizzazione
Il periodo ombra che inizia dalla dimissione ospedaliera, rappresenta sempre più un ulteriore target per tentare di ridurre la
cronicizzazione attraverso le cosiddette Unità di Controllo del Dolore di Transizione (UCDT) che dovrebbero occuparsi del dolore subacuto dopo la dimissione.
Transition from acute to chronic pain after surgery. P. Lavand’homme. Pain 158 (2017) S50–S54.
Endpoint Primario Gestione del Dolore Perioperatorio
The IASP classification of chronic pain for ICD-11: chronic postsurgical or posttraumatic pain. Schug S A; Lavand'homme P; Barke A et al. PAIN: January 2019 - Volume 160 - Issue 1 - p 45-52
Patterns Dolore Viscerale Riferito
Convergenza di afferenze somatiche e viscerali a livello delle corna dorsali del midollo spinale Sensazione epicritica e protopatica
Il silenzio del dolore viscerale cronico postchirurgico
La terapia del dolore orientata verso il meccanismo fisiopatologico ……… e verso il paziente
Nocicezione e Dolore Disabilità
Isolamento Sociale Disturbi del Sonno Depressione
Ridotta Qualità di Vita Problemi Economici Lavoro
Bio-Psico-Sociale
Le vie sensitive del dolore servono a scoprire, identificare e localizzare un danno effettivo o potenziale dei tessuti che mina l’equilibrio corporeo
Il dolore cronico può esserci anche in assenza del danno tissutale
Il dolore come trasduzione e trasmissione di uno stimolo nervoso ovverossia di un
Allodinia periferica e centrale, statica e dinamica, Iperalgesia
Sensibilizzazione periferica e centrale
Dorsal root ganglion
Aβ
C Aδ
Sympathetic
postganglionic Sympathetic
preganglionic
Gli Afferenti Non Nocicettici le Fibre Aβ diventano Nocicettivi Una piuma causa di dolore
La soglia di attivazione dei nocicettori si abbassa e la frequenza di impulsi trasdotta o la codifica degli stessi trasmette una maggiore gravità del segnale per tutte le intensità di stimolazione
Questo processo interviene in maniera simile a livello delle corna dorsali del midollo spinale sede del 2° neurone della via afferente sensitiva del dolore (sensibilizzazione centrale)
La Sostanza P viene rilasciata dagli afferenti nocicettivi primari.
It is a potent vasodilator, causes mast cell degranulation, is a chemoattractant for leukocytes, and increases the
production and release of inflammatory mediators.
Primary afferent nociceptors are not simply passive messengers of threats to tissue injury but also play an active role in tissue protection through these neuroeffector functions.
Il ganglio della radice dorsale cardine della cronicizzazione
Sensibilizzazione periferica
neuroinfiammazione
Il Dolore Neuropatico e Simpatico-mantenuto
Una lesione o danno lungo il sistema somatosensoriale e non da uno stimolo nocivo meccanico o infiammatorio a partenza dai recettori periferici
Anomale connessioni nervose simpatico-somatiche (efapsi), processi
infiammatori locali e modificazioni a livello del midollo spinale possono portare ad una iperattività del sistema simpatico efferente capace di mantenere e perpetuare la sensibilizzazione centrale e periferica
Ectopia
Efapsi
La microglia per l’omeostasi del sistema nervoso
Mantiene l’equilibrio tra trasmettitori facilitatori della trasmissione nervosa ed inibitori se attivata tramite una maggiore espressione di recettori purinergici viene ritenuta alla base della produzione della neuroinfiammazione e della genesi del dolore neuropatico
Maladattamento Neuroplasticità Sistema degli Endocannabinoidi
Il dolore nociplastico e la sensibilizzazione centrale Il dolore nocicettivo, il dolore neuropatico
IASP 2017
Dolore cronico osseo post-chirurgico
E’ un problema di hardware?
Nervo basi-vertebrale e seno-vertebrale Dolore cronico osseo post-chirurgico
Grazie a tutti ………
L’ipotesi dell’imprecisione alla base del dolore cronico….
Il dolore non uno stimolo nervoso ma una risposta condizionata
The Imprecision Hypothesis presents pain as a conditioned response to the multi-sensory and meaningful events that routinely coincide with, or prompt, nociceptive input (Moseley & Vlaeyen, 2015, p.37).
