WhatsApp, e-mail, sms e social:
come cambia il rapporto con i genitori
Il pediatra tra e-mail e WhatsApp ai tempi di COVID-19: opportunità e rischi
15 settembre 2020
Mario Ancona
Telemedicina
• È l’ambito dove la medicina e
l'informazione e la tecnologia delle telecomunicazioni si incontrano
• È probabilmente parte di una rivoluzione tecnologica che
potrebbe avere il maggiore impatto sull'erogazione dell'assistenza
sanitaria
I cambiamenti
Origini
• La maggior parte della telemedicina si è manifestata chiaramente negli ultimi 20-30 anni, in concomitanza con i progressi nella tecnologia
dell'informazione.
• Se, invece, si considera la telemedicina come qualsiasi attività medica svolta a distanza, indipendentemente da come l'informazione viene
trasmessa, la sua storia è molto più antica.
• Un primo esempio di medicina a distanza, forse una delle prime forme di sorveglianza sanitaria pubblica, la troviamo nel Medioevo, quando le informazioni sulla peste bubbonica erano trasmesse in tutta Europa con mezzi come i falò.
Tipi di telemedicina
SINCRONA
ASINCRONA
Gli ambiti dove è più diffusa
• Salute mentale, pediatria, dermatologia, cardiologia e
ortopedia rappresentano quasi il 60% di quesiti e consulti.
• Il 50% utilizza video interattivi
• Il resto modalità asincrone e non video
Crossing the quality chasm: a new health system for the 21st
century
La prima delle dieci regole
• 1. Continuità delle cure.
La cura si basa su relazioni continue.
Gli operatori sanitari dovrebbero fornire assistenza ogni volta che i
pazienti ne abbiano bisogno e in molte forme, non solo in visite face to face.
Gli operatori sanitari dovrebbero essere sempre reattivi (24 ore al giorno, tutti i giorni) e fornire assistenza su Internet, per telefono e con altri mezzi.
La medicina al telefono
• Il telefono è parte della vita professionale di ogni medico fin dagli anni ’80
• Non meno del 25% delle interazioni tra medico e paziente avvengono attraverso il telefono
• «La medicina interna è una serie infinita di telefonate interrotte dall’arrivo di pazienti che compaiono nel vostro studio»
• Reisman A. B., Stevens D. L. (Eds.), Telephone medicine: a guide for the prac4cing physician, Philadelphia, American College of Physicians, 2002
• Halberstam M., Medicine by telephone is it brave, foolhardy, or just inescapable? Mod Med., 74:11–5, 1977.
Il medico: un ruolo sempre più complesso
• «Ogni decennio vede spingersi più avanti le frontiere di ciò che si ritiene debba rientrare propriamente nella sfera di competenza del medico».
• Nuland S.B., Davan4 alla morte. Medici e pazien4, Vol. 22 di Lezioni Italiane, Roma-Bari, Laterza, 2002.
• Il medico si trova a gestire eventi sempre più complessi, che implicano competenze e responsabilità via via maggiori.
Il tempo dell’ambulatorio liquido
• Parafrasando Zygmunt Bauman potremmo dire che il telefono e le nuove tecnologie contribuiscono a trasformare lo spazio e il tempo dell’ambulatorio medico.
Il telefono in medicina
• I call – center
• Il consulto telefonico
I call center: obiettivi
• Rendere più efficiente e razionale il consulto face to face
• Operare al di fuori dell’orario di apertura dello studio medico.
• Favorire l’accesso alle cure
I call center
• Svolgono un ruolo prevalente di triage;
• L’attività è svolta da personale sanitario non medico, che deve essere formato e seguire precisi protocolli.
• Tre sono le possibili scelte dell’operatore:
1. il paziente deve essere visto immediatamente e quindi inviato al pronto soccorso;
2. il paziente può essere visitato il giorno dopo e quindi viene preso un appuntamento con un medico;
3. il paziente necessita di qualche consiglio e indicazione.
Favorire un uso più appropriato delle risorse
• Il New England Healthcare Institute (NEHI) ha evidenziato che il 56%
delle visite in pronto soccorso si potrebbe evitare.
• New England Healthcare Institute (NEHI), How Many More Studies Will It Take? A
Collec4on of Evidence That Our Health Care System Can Do BeKer, Cambridge, New England Healthcare Institute (NEHI), 2008
• In una indagine, condotta su 483 pazienti che hanno telefonato ad un servizio di medicina interna di New York, è stato osservato che il 33%
dei pazienti si sarebbe rivolto al pronto soccorso, se non avesse
avuto la possibilità di raggiungere un medico; solo l’8% si è recato al pronto soccorso, dopo aver contattato al telefono un medico
• Delichatsios H., Callahan M., Charlson, M., Outcomes of telephone medical care, Journal of General Internal Medicine, 13, 579, 1998. https://doi.org/10.1046/
j.1525-1497.1998.00179.x
La valutazione dell’emergenza:
divergenze tra operatori e genitori
• In ambito pediatrico si evidenzia una dissonanza tra gli operatori sanitari e i genitori nel definire e valutare l’emergenza.
• In due terzi dei casi gli operatori avevano escluso la necessità di
recarsi al pronto soccorso; mentre in un 15% dei casi la situazione veniva riconosciuta grave, in contrasto con l’orientamento dei
genitori a restare a casa.
• Schmitt B., Schuman A. J., Pediatric call centers fast-track urgent care. Contemporary Pediatrics, 34(4), 39, 2017
Il consulto telefonico in pediatria
• Nella pratica pediatrica, l'assistenza telefonica è utilizzata in misura anche maggiore rispetto ad altre specialità mediche.
• https://www.aap.org/en-us/professional-resources/practice-transformation/
managing-patients/telehealth-care/Pages/implementing-telephone- care.aspx
• Il contatto telefonico può migliorare i risultati clinici, la soddisfazione del paziente e la relazione medico paziente.
• Reisman A. B., Stevens D. L. (Eds.), Telephone medicine: a guide for the prac4cing physician, Philadelphia, American College of Physicians, 2002
La consultazione telefonica
• Il setting della consultazione telefonica:
• non è conosciuto in forma sistematizzata dai medici
• si apprende per prova ed errori
• I comportamenti sono guidati più dal buon senso che dalla riflessione consapevole
E il setting delle e-mail, sms etc ?
• Ancora meno conosciuto
• La comunicazione diviene ancora più impoverita
• Perdiamo la prosodia, il tono della voce etc …
• Non possiamo chiedere immediati chiarimenti
• Dobbiamo adattarci a forme
comunicative ancora più carenti
Un generico minor controllo
Chi ci sta davvero scrivendo?
Sono adeguate le emozioni che suscita in noi il tono
del messaggio?
Abbiamo veramente compreso la comunicazione?
Gli obiettivi
• Riprendere e chiarire temi affrontati nel corso della visita
• Verificare la comprensione da parte del paziente
• Verificare l’andamento clinico e adeguare la terapia
• Condividere nuove informazioni
• Condividere e chiarire risultati di esami e referti
• Problem solving, empowerment del paziente
• Migliora la relazione e consolida l’alleanza terapeutica
Tipi di comunicazioni
• Le comunicazioni proattive promosse dal medico
• Le comunicazioni reattive del paziente
Proattive
Monitorare la risposta alla terapia
Verificare la compliance del paziente
Valutare le condizioni del
paziente (ad esempio dopo un esame invasivo o dopo le
dimissioni)
Condividere informazioni significative
Comunicare i risultati di esami Modifcare nel tempo la terapia (titolazione di un farmaco)
Condividere e chiarire i risultati di esami
Verificare l’assenza ad un appuntamento
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Comunicazioni del paziente - reattive
Aggravamento di un sintomo Chiarimenti o timori per l’interazione tra farmaci
Comparsa di un nuovo sintomo Richiesta di rassicurazione
Malattia concorrente Comparsa di effetti collaterali
Differenze tra telefonate proattive e reattive
• La differenza sostanziale tra le telefonate proattive del medico e le telefonate reattive del paziente è che le prime sono programmabili, le seconde no, e possono interrompere, in qualsiasi momento, il
medico.
• Non è prevedibile il livello di difficoltà delle telefonate in arrivo
• Sono inattese, giungono in momenti in cui il medico può essere meno pronto, più stanco o preoccupato.
Competenze e tele-comunicazione
• Competenze tecnico-specialistiche
• Protocolli, linee guida
• Competenze trasversali, soft-skill \ Conoscere gli strumenti tecnologici
• Setting organizzativo
• quando il paziente può comunicare\telefonare?
• Chi raccoglie la prima comunicazione\telefonata?
• Quanto tempo può trascorrere prima di essere richiamati\o ricevere una risposta?
• Lo studio ha un registro delle telefonate effettuate e ricevute e delle altre interazioni?
• È necessario, in ogni caso, che il modello sia condiviso con il paziente. Il
paziente deve sapere se può telefonare e quando per condividere dubbi, o
richiedere chiarimenti, o per follow-up concordati e deve sapere cosa aspettarsi, in generale, dal medico.
Criticità nella comunicazione telefonica
Il tempo per la comunicazione è limitato.
La comunicazione verbale e la
comunicazione non verbale sono più fragili.
Manca il contatto oculare
Se la telefonata non è programmata, la disponibilità dell’interlocutore può
essere condizionata dalla pressione esercitata dalle attività interrotte.
Non conosciamo la vera disponibilità dell’interlocutore.
È utile nei casi di comunicazioni
puntiformi e precise. È più difficile gestire la comunicazione di contenuti più complessi.
Alla fine della comunicazione è necessario verificare quanto
condiviso tra gli interlocutori.
Criticità specifiche del consulto medico al telefono
• Non poter visitare il paziente.
• La mancanza dell’esame fisico rappresenta una evidente difficoltà.
• Il medico, senza vedere il paziente, deve prendere decisioni sulla necessità
• di inviarlo al pronto soccorso,
• di prescrivere un farmaco o modificarne il dosaggio, piuttosto che optare per un’attesa vigile.
• deve valutare se il consulto possa procedere o meno senza la necessità di una visita
Competenze relazionali e Intelligenza Emotiva il modello Mayer e Salovey (1990)
Intelligenza Emotiva Esperienziale 1) Capacità di percepire con
precisione le emozioni
Capacità di percepire le emozioni in se stessi e negli altri
2) Usare le emozioni per facilitare il pensiero: problem solving e
creatività
Utilizzare le emozioni per facilitare i processi cognitivi
Intelligenza Emotiva Strategica
3) Comprendere le emozioni Comprendere le informazioni veicolate dalle emozioni, cogliere le sfumature e
l’evoluzione nel tempo 4) Gestire le emozioni: regolazione
emotiva
Gestire le emozioni proprie e degli altri, favorire la crescita personale
Competenze per la comunicazione telefonica
• Le soft skill richieste per comunicare al telefono sono il frutto di un adeguato sviluppo dell’IE.
• L’IE è alla base delle competenze relazionali e comunicative
necessarie alla relazione medico e paziente e alla realizzazione di una solida alleanza terapeutica.
Competenze per la comunicazione telefonica
Gentilezza e accoglienza
Comunicare disponibilità, non apparire disattenti
Consapevolezza del tono della voce (cosa comunichiamo oltre le parole)
Raccogliere le informazioni Ascolto Attivo
Comprendere le necessità del paziente
Problem solving
Chiarezza nel fornire le informazioni
Gestire l’emotività del paziente
Gestire le interruzioni Gestire la propria emotività
Essere assertivi Attenzione alle fasi conclusive
Verificare la propria disponibilità
• Dobbiamo chiederci se siamo mentalmente disponibili alla comunicazione.
• Siamo in grado, in un preciso momento, di creare uno spazio mentale per accogliere le richieste dell’altro, per ascoltare l’altro?
• A questa domanda dobbiamo rispondere sia nel caso di una telefonata primitivamente proattiva, sia secondaria ad una precedente richiesta
del paziente, a cui concediamo un successivo spazio specifico.
• La domanda presuppone di essere consapevoli di cosa si stia facendo e del perché, momento per momento.
Obiettivo
• Ascolto empatico
• Ascolto attivo
Un aspetto favorevole della pediatria di famiglia
• La comunicazione per il pediatra di famiglia si inserisce all’interno di una relazione consolidata.
• La famiglia, gli interlocutori sono ben conosciuti
• Il consulto telefonico e le altre forme comunicative sono parte di un circolo virtuoso e ricorsivo, che approfondisce la fiducia e l’alleanza terapeutica.
