Eingriffe an der Speiserohre bei den Hamangiomen aufgrund der Blutungsge- fahr und ist bei den intramural gelegenen Tumoren nicht wunschenswert, da die damit verbundene Mukosaverletzung die submukose Ausschalung verschieben oder verhindern wiirde.
8 Die Enukleation oder lokale Resektion gutartiger Tumoren und Zysten
der Speiserohre
INHALT
8.1 Haufigkeit, Einteilung, Indikation . . . . 395
8.2 Intramurale Tumoren 395
8.2.1 Die Enukleation eines Tumors oder einer
Zyste aus der Speiserohrenwand 395
8.2.2 Die segmentate Resektion der Speiserohre
zur Entfernung eines benignen Tumors . . 397
8.3 Die Abtragung von gestielten oder sessilen
Tumoren der Mukosa 397
Literatur 397
8.1 Haufigkeit, Einteilung, Indikation
Gutartige Tumoren und Zysten der Speiserohre sind bei Patienten, die wegen einer Dysphagie be- handelt werden, nur in 0,1 % der Falle die Ursache [6]. Selbst in groBen Sektionsstatistiken wird ihr Vorkommen mit weniger als 0,5% angegeben [7].
Der Ursprung der soliden Geschwiilste ist meist mesenchymaler, der zystischen epitheUaler Natur.
Die Leiomyome sind mit 60 bis 85% aller benignen und mit bis zu 95% aller intramural gelegenen be- nignen Tumoren die haufigsten Vertreter dieser Gruppe [3, 8]. Gefolgt werden sie von den angebo- renen oder erworbenen Zysten, den Lipomen und Fibromen sowie den Tumoren neurogenen oder vaskularen Ursprungs. Adenome, Papillome, Lymphangiome, Myxofibrome, Granularzell- oder Amyloidtumoren sind Raritaten.
Unter klinisch-therapeutischen Gesichtspunk- ten unterscheidet man die gestielten oder sessilen Tumoren der Mukosa von den extramukosen, in- tramural gelegenen Geschwiilsten. Die maligne Entartung dieser Tumoren ist auBerst unwahr- scheinlich [4]. Die Indikation zur Operation be- ruht deshalb primar auf der zu erwartenden Gro- Benzunahme der Geschwulst sowie der sicheren Klarung ihrer Identitat. Eine Biopsie verbietet sich
8.2 Intramurale Tumoren
Aufgrund ihres Ursprungs aus der glatten Musku- latur und deren Verteilung in der Speiserohre fin- den sich Leiomyome bevorzugt im kaudalen und mittleren Drittel. Auch Speiserohrenzysten treten bevorzugt im kaudalen Abschnitt der Speiserohre auf [2, 3].
Die Diagnose erfolgt in beiden Fallen radiolo- gisch. Die Osophagoskopie dient zur Uberprufung der Mukosa, um das operative Konzept - Enu- kleation oder Resektion - praoperativ festlegen zu konnen. Wurde die Mukosa durch eine Biopsie verletzt, empfiehlt es sich, die Defektheilung abzu- warten. Bei Ulzerationen der Schleimhaut uber dem Tumor - sie treten bevorzugt bei Leiomyo- men des osophago-gastrischen Ubergangs auf - ist eine Spontanheilung nicht zu erwarten und man sollte sich deshalb primar zur Resektion entschhe- Ben.
8.2.1 Die Enukleation eines Tumors oder einer Zyste aus der Speiserohrenwand Operationsvorbereitung: siehe Kapitel C.
Instrumentarium: Grundsieb; evtl. Zusatz II; Ma- genschlauch (CH 32); Gastroskop.
Lagerung und Zugang: Zervikal gelegene Tumoren werden von einem Schnitt am Vorderrand des M.
sternocleidomastoideus aus angegangen (s. 2.1.1).
Bei intrathorakal gelegenen Tumoren richtet sich die Hohe und Seite der Thorakotomie nach der LokaHsation und der Ausdehnung der Ge- schwulst. Bei Tumoren im kaudalen Speiserohren- drittel bevorzugen wir die linksseitige postero-late- rale Thorakotomie im 6. oder 7. ICR. Bei Tumo- ren im mittleren und kranialen Abschnitt fuhren wir eine rechtsseitige postero-laterale Thorakoto- mie im 4. oder 5. ICR. durch (s. Kap. B).
Operationstechnik: Die Speiserohre wird entspre-
chend der LokaHsation des Tumors freigelegt und
angeschlungen (s. 2.1.1 oder 2.1.2). Der Tumor
wird lokahsiert. Um kleine Tumoren von weicher
Konsistenz tasten zu konnen, laBt man den Ma-
genschlauch in die Speiserohre vorschieben. Gege-
396
H . PiCHLMAIER u n d J . M . MULLER
Abb. 113a-c. Enukleation eines intramural gelegenen, benignen Tumors der Speiserohre. a Freilegen des Tu- mors. Der N. vagus wird vorsichtig vom Tumor abge- lost. b Ausschalen des Tumors aus der Speiserohren- wand. c VerschluB der Pleura mediastinalis durch fort- laufende Naht. Der durch die Enukleation entstandene Defekt wird, wenn moglich, durch adaptierende Muskel- und Pleuranahte verschlossen
benenfalls ist zu gastroskopieren. Dem Tumor liegt meist eine diinne Muskelschicht auf. Sie wird ohne Verletzung der Vagusaste stumpf in Faser- richtung auseinandergedrangt, so daB die Oberfla- che der Geschwulst sichtbar wird (Abb. 113 a). Die Tumoren sind von einer Kapsel umgeben und be- sitzen keine feste Verbindung zur Mukosa. Sie werden stumpf aus dem Muskelmantel ausge- schalt. Besondere Sorgfalt und gute Ubersicht ist bei der Abpraparation des Tumors von der Mu- kosa notwendig. Bindegewebige Verbindungen werden durch Anheben des Tumors angespannt und mit der Schere tumornahe abgetrennt (Abb. 113 b). Ist eine Biopsie vorausgegangen, muB mit entziindlichen Verklebungen zwischen der Mukosa und dem Tumor gerechnet werden.
Es laBt sich dann nicht immer vermeiden, daB bei der Enukleation die Mukosa verletzt wird. Der Defekt wird sofort durch eine fortlaufende Naht verschlossen. Nach Beendigung der Enukleation wird die Muskularis mit einigen Einzelknopfnah- ten uber dem durch die Entfernung des Tumors entstandenen Defekt adaptiert und dariiber die Pleura fortlaufend vernaht (Abb. 113 c).
Auch die Zysten der Speiserohre lassen sich fast
immer wie oben beschrieben ausschalen. Sehr sel-
ten besteht eine gemeinsame Wand zwischen der
