codice fiscale n

(1)

Allegato 1/A - domanda di partecipazione

All'Inail

Direzione centrale acquisti P.le G. Pastore, 6

00144 Roma

Oggetto: procedura aperta per la fornitura di macchinari e attrezzature generiche da officina (lotto 1) e macchinari e attrezzature specifiche per officina protesica (lotto 2)

Il sottoscritto ……… nato a ………... il

………..……, in qualità di titolare/legale rappresentante dell’impresa .

……… con sede in ………, codice fiscale n.

………, partita Iva ……….

chiede

di essere ammesso a partecipare alla procedura aperta in oggetto, per il/i Lotto/i ……., in qualità di:

(barrare la casella)

 impresa individuale (art. 45, comma 2, lett. a) del d.lgs. 50/2016);

 società (specificare tipo)

………..

 consorzio fra società cooperative di produzione e lavoro (art. 45, comma 2, lett.

b) del d.lgs. 50/2016);

 consorzio tra imprese artigiane (art. 45, comma 2, lett. b) del d.lgs. 50/2016);

 consorzio stabile (art. 45, comma 2, lett. c) del d.lgs. 50/2016);

 mandataria di un raggruppamento temporaneo (art. 45, comma 2, lett. d) del d.lgs. 50/2016):

 tipo orizzontale

 costituito

 non costituito

elencare denominazione di ciascuna impresa:

………..codice fiscale ……….sede……… ruolo

………….…………...…

………..codice fiscale ……….sede………..… ruolo

………….………..…...

(2)

………..codice fiscale ……….sede……….…. ruolo

………..……..…..……

………....

 mandataria di un consorzio ordinario di concorrenti (art. 45, comma 2, lett. e) del d.lgs. 50/2016);

………….…………...…

………….………..…...

………..……..…..……

………....

 aggregazione di imprese di rete (art. 45, comma 2, lett. f) del d.lgs. 50/2016):

 dotata di un organo comune con potere di rappresentanza e di soggettività giuridica;

 dotata di un organo comune con potere di rappresentanza ma priva di soggettività giuridica;

 dotata di un organo comune privo del potere di rappresentanza o se la rete è sprovvista di organo comune ovvero se l’organo comune è privo dei requisiti di qualificazione richiesti per assumere la veste di mandataria;

………….…………...…

………….………..…...

………..……..…..……

………....

 GEIE (art. 45, comma 2, lett. g) del d.lgs. 50/2016).

………….…………...…

………….………..…...

………..……..…..……

(3)

………....

A tal fine, consapevole delle responsabilità penali e degli effetti amministrativi derivanti dalle dichiarazioni mendaci (così come previsto dagli artt. 75 e 76 del d.p.r.

28 dicembre 2000, n. 445), sotto la propria responsabilità.

dichiara

1) di considerare remunerativa l’offerta economica presentata giacché per la sua formulazione ha preso atto e tenuto conto: a) delle condizioni contrattuali e degli oneri ivi compresi quelli relativi in materia di sicurezza, di assicurazione, di condizioni di lavoro e di previdenza e assistenza in vigore nel luogo dove deve essere svolto il servizio; b) di tutte le circostanze generali, particolari e locali, nessuna esclusa ed eccettuata, che possono avere influito o influire sia sulla esecuzione del servizio sia sulla determinazione della propria offerta;

2) di accettare, senza condizione o riserva alcuna tutte le norme e disposizioni contenute nella documentazione di gara;

3) di essere informato, ai sensi e per gli effetti del d.lgs. n. 196/2003, che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell’ambito e per le finalità del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa;

4) (ai fini dell’eventuale riduzione della garanzia provvisoria)

 di possedere i requisiti di cui all’art. 93, comma 7, del d.lgs. 50/2016;

5) (in caso di Rti/consorzi ordinari/GEIE da costituire)

 di impegnarsi in caso di aggiudicazione a costituire Rti/consorzio/GEIE conformandosi alla disciplina di cui all’art. 48, comma 8, del codice, conferendo mandato collettivo speciale con rappresentanza all’impresa qualificata mandataria ……….., che stipulerà il contratto in nome e per conto delle mandanti/consorziate;

6) (in caso di partecipazione alla procedura di gara di operatori con idoneità plurisoggettiva) che la percentuale dell’appalto che verrà eseguita da ciascun componente è:

DENOMINAZIONE IMPRESA Percentuale dell’appalto che sarà eseguita dal singolo componente

Totale 100%

7) (in caso di consorzi di cui all’art. 45, comma 2, lett. b) e c) del codice e di aggregazioni di imprese aderenti al contratto di rete, se la rete è dotata di un organo comune con potere di rappresentanza e soggettività giuridica) che le

(4)

consorziate che fanno parte del consorzio e per le quali il consorzio concorre sono:

……….codice fiscale ……….sede……… ruolo

………….…………...…

……….codice fiscale ……….sede………..… ruolo

………….………..…...

……….codice fiscale ……….sede……….…. ruolo

………..……..…..……

……….codice fiscale ……….sede……… ruolo

………....

Qualora il consorzio non indichi per quale/i consorziato/i concorre, si intende che lo stesso partecipa in nome e per conto proprio.

8) di aver esaminato tutti i documenti di gara e, in particolare, il capitolato d’oneri e il patto d’integrità approvato con determinazione del Presidente dell’Inail 4 giugno 2014, n. 149 e di accettare senza riserva alcuna tutte le clausole e condizioni ivi contenute, in quanto non in contrasto con la normativa vigente, anche recanti limitazioni, restrizioni e decadenze per l'appaltatore;

9) di essere consapevole che, qualora fosse accertata la non veridicità del contenuto della presente dichiarazione, questa impresa, oltre a subire le conseguenze penali del caso, verrà esclusa dalla procedura di gara o, se risultata aggiudicataria, decadrà dall’aggiudicazione medesima la quale verrà annullata e/o revocata con conseguente facoltà per Inail di escutere la cauzione provvisoria; inoltre, qualora la non veridicità del contenuto della presente dichiarazione fosse accertata dopo la stipula del contratto, questo potrà essere risolto di diritto da Inail, ai sensi dell’art.

1456 c.c.;

10) che gli indirizzi di posta elettronica ordinaria e di pec ai quali vanno inviate le comunicazioni di cui al d.lgs. 50/2016 sono i seguenti:

 indirizzo pec: ………..

 indirizzo posta elettronica ordinaria: ………..

autorizzando espressamente la stazione appaltante all’uso, anche esclusivo, dei suddetti mezzi per effettuare le comunicazioni.

L’amministrazione non sarà responsabile per il tardivo o mancato recapito delle comunicazioni sopra citate in caso di mancata indicazione dei dati suddetti e/o di mancato avviso del cambiamento degli indirizzi mail e/o degli indirizzi delle sedi legali e/o operative di questa impresa;

11) di impegnarsi a rimborsare le spese di pubblicità di cui all’art. 24 del disciplinare di gara, ai sensi dell’art. 216, comma 11, del d.lgs. 50/2016 e del decreto del Ministro delle infrastrutture e dei trasporti del 2 dicembre 2016 (pubblicato sulla G.U. n. 20 del 25 gennaio 2017), emanato in attuazione dell'art. 73, comma 4, del d.lgs. n. 50/2016.

(5)

________________, li ____________ Timbro e firma del legale rappresentante Luogo e data ___________________________________

N.B. La domanda di partecipazione è sottoscritta con le modalità indicate al paragrafo 15.1 del disciplinare di gara.

FIRMA _______________________ per l’Impresa ________________________

N.B.: alla presente dichiarazione deve essere allegata:

 copia fotostatica di un documento di identità in corso di validità del soggetto firmatario;

 copia conforme all’originale della procura, oppure - nel solo caso in cui dalla visura camerale del concorrente risulti l’indicazione espressa dei poteri rappresentativi conferiti con la procura - la dichiarazione sostitutiva resa dal procuratore attestante la sussistenza dei poteri rappresentativi risultanti dalla visura.

Su ogni pagina del presente modulo devono essere apposti il timbro della società e la sigla del legale rappresentante/procuratore.