ALLEGATO 1/A DICHIARAZIONE UNICA - IMPRESE
ALL'INAIL
DIREZIONE REGIONALE MOLISE
Via Insorti d’Ungheria, 70 86100 CAMPOBASSO
OGGETTO:
Servizio di manutenzione ordinaria di n.4 fotocopiatrici installate presso l’INAIL Direzione regionale Molise e Sede di Termoli.
Procedura negoziata ai sensi dell’art. 36, comma 2, lett. b) D.Lgs. 18 aprile 2016, n. 50.
CIG: ZA1240242B
Il sottoscritto ………. nato a ………... il ………., in qualità di titolare/legale rappresentante dell’Impresa .………. con sede in ……….………., codice fiscale n.
……….………..……, partita IVA ……….. in relazione alla fornitura/servizio in oggetto, consapevole delle conseguenze penali e degli effetti amministrativi derivanti dalla falsità in atti e dalle dichiarazioni mendaci (così come previsto dagli artt. 75 e 76 del D.P.R. n. 445 del 28.12.2000), sotto la propria responsabilità
DICHIARA
1) di possedere l'iscrizione al Registro delle imprese presso la C.C.I.A.A. di ……….. (ovvero al corrispondente Registro delle imprese del proprio Stato di appartenenza) con numero di iscrizione
………….……….. e data della stessa ………, per lo svolgimento dell’attività di seguito indicata ………..;
2) che il/i soggetto/i munito/i di poteri di rappresentanza, direzione e vigilanza dell’Impresa, quale/i risulta/no dal certificato della C.C.I.A.A. sono:
………..…… nato a ………..…………. il ………
………..……… nato a ………. il ………
………..………..…… nato a ………. il ………
3) che il/i direttore/i tecnico/i dell'Impresa, quale/i risulta/no dal certificato della C.C.I.A.A., sono:
………..….………..… nato a ………...………. il ………
……….……….. nato a ……….………..…………. il ………..
4) che i soggetti cessati dalla carica nell’anno antecedente la data della presente autocertificazione, sono:
……… nato a ………. il ……… carica ricoperta ………….…….….….
……… nato a ………. il ……… carica ricoperta …………..…….…….
……… nato a ………. il ……… carica ricoperta ……….……….
5) che il/i socio/i di maggioranza, in caso di società con meno di quattro soci, sono:
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……… nato a ………. il ………. proprietà ……….
……… nato a ………. il ………. proprietà ……….
……… nato a ………. il ………. proprietà ……….
6) che non sussistono, a proprio carico e a carico dell'Impresa, i motivi di esclusione di cui all'art. 80 commi 1, 2, 4 e 5 del D.Lgs. 18 aprile 2016 n. 50; (con riguardo ai motivi di esclusione di cui ai commi 1 e 2, la dichiarazione di insussistenza deve essere resa anche dai soggetti indicati al comma 3 del medesimo articolo 80 – cfr. Allegato 1/B)
7) che non sussistono a proprio carico le condizioni di cui all’art. 53, comma 16 ter del D.Lgs.
165/2001 e di non essere incorsi, ai sensi della normativa vigente, in ulteriori divieti a contrattare con la Pubblica Amministrazione;
8) di avere tenuto conto, nel formulare la propria offerta, di eventuali maggiorazioni per lievitazione dei prezzi che dovessero intervenire per tutta la durata dell’esecuzione del servizio/fornitura, rinunciando fin d'ora a qualsiasi azione o eccezione in merito;
9) di essere consapevole che, qualora a carico del contraente risulti, durante la vigenza contrattuale, una situazione di inadempienza contributiva relativa al personale dipendente dell’affidatario, il pagamento dei corrispettivi dovuti sarà effettuato con le modalità di cui all’art. 30, comma 5 D.Lgs.
50/2016;
10) di essere consapevole che in caso di ritardo nel pagamento delle retribuzioni dovute al personale dipendente dell’affidatario, si procederà ai sensi e con le modalità descritte al comma 6 del citato art. 30 D.Lgs. 50/2016;
11) di essere consapevole che, qualora fosse accertata la non veridicità del contenuto della presente dichiarazione, questa Impresa - oltre a subire le conseguenze penali del caso - verrà esclusa dalla procedura per la quale è rilasciata o, se risultata affidataria, decadrà dall’affidamento medesimo che verrà annullato e/o revocato; inoltre, qualora la non veridicità del contenuto della presente dichiarazione fosse accertata dopo la stipula del contratto, questo potrà essere risolto di diritto da INAIL, ai sensi dell’art. 1456 Cod. Civ.;
12) di essere informato, ai sensi e per gli effetti del D.lgs. n. 196/2003, che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell’ambito e per le finalità del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa;
13) che gli indirizzi di posta elettronica ordinaria e PEC al quale vanno inviate le comunicazioni di cui al D.lgs. n. 50/2016 sono i seguenti:
………..………..
autorizzando espressamente la stazione appaltante all’uso, anche esclusivo, dei suddetti mezzi per effettuare le comunicazioni;
14) di essere informato che l’Amministrazione non sarà responsabile per il tardivo o mancato recapito delle comunicazioni di cui al precedente punto 13) in caso di mancata indicazione dei dati suddetti e/o di mancato avviso del cambiamento degli indirizzi di posta elettronica e/o di cambiamenti degli indirizzi delle sedi legali e/o operative di questa Impresa.
_______________, li _________________ TIMBRO DELL’IMPRESA
luogo data FIRMA DEL LEGALE RAPPRESENTANTE
N.B: in alternativa all’autenticazione della sottoscrizione, deve essere allegata, a pena di esclusione dalla procedura, copia fotostatica di un documento di identità del/dei sottoscrittore/i; la domanda può essere sottoscritta anche da un procuratore del legale rappresentante e, in tal caso, va trasmessa, a pena di esclusione, anche la relativa procura.
