Allegato 1/A DOMANDA DI PARTECIPAZIONE
All'Inail
Direzione centrale acquisti p.le G. Pastore, 6
00144 Roma
OGGETTO: Procedura aperta per l’affidamento della fornitura di n. 3 microscopi elettronici per il Dimeila e per la Contarp dell’Inail
Gara n. 181/2016 – Lotto unico cig 691625522E
Il sottoscritto ……….. nato a ………... il
………., in qualità di titolare/legale rappresentante dell’impresa .
………. con sede in ………., codice fiscale n.
………., partita Iva ……….
CHIEDE
di essere ammesso a partecipare alla procedura aperta per l’affidamento della fornitura in oggetto in qualità di:
impresa individuale (art. 45, comma 2 lett. a) del d.lgs. 50/2016);
consorzio fra società cooperative di produzione e lavoro (art. 45, comma 2, lett.
b) del d.lgs. 50/2016);
consorzio tra imprese artigiane (art. 45, comma 2, lett. b) del d.lgs. 50/2016);
consorzio stabile (art. 45, comma 2 lett. c) del d.lgs. 50/2016);
mandataria di un raggruppamento temporaneo (art. 45, comma 2 lett. d) del d.lgs. 50/2016):
tipo orizzontale
tipo verticale
tipo misto
costituito
non costituito;
mandataria di un consorzio ordinario di concorrenti (art. 45, comma 2, lett. e) del d.lgs. 50/2016);
aggregazione di imprese di rete (art. 45, comma 2, lett. f) del d.lgs. 50/2016):
dotata di un organo comune con potere di rappresentanza e di soggettività giuridica;
dotata di un organo comune con potere di rappresentanza ma priva di soggettività giuridica;
dotata di un organo comune privo del potere di rappresentanza o se la rete è sprovvista di organo comune ovvero se l’organo comune è privo dei
requisiti di qualificazione richiesti per assumere la veste di mandataria;
GEIE (art. 45, comma 2, lett. g) del d.lgs. 50/2016).
A tal fine, consapevole delle responsabilità penali e degli effetti amministrativi derivanti dalla falsità in atti e dalle dichiarazioni mendaci (così come previsto dagli artt. 75 e 76 del d.p.r. 28 dicembre 2000, n. 445), sotto la propria responsabilità
DICHIARA
1) di aver esaminato tutti i documenti contrattuali di gara e, in particolare, il Capitolato e il Patto d’integrità e di accettare senza riserva alcuna tutte le clausole e condizioni contenute nei predetti elaborati - in quanto non in contrasto con la normativa vigente - anche recanti limitazioni, restrizioni e decadenze per l'appaltatore;
2) di considerare remunerativa l’offerta economica presentata giacché per la sua formulazione ha preso atto e tenuto conto: a) delle condizioni contrattuali e degli oneri, compresi quelli eventuali relativi alle disposizioni in materia di sicurezza, di assicurazione, di condizioni di lavoro e di previdenza e assistenza in vigore nel luogo dove deve essere svolto il servizio; b) di tutte le circostanze generali, particolari e locali, nessuna esclusa ed eccettuata, che possono avere influito o influire sia sulla esecuzione della fornitura, sia sulla determinazione della propria offerta;
3) che l'offerta tiene conto delle disposizioni in materia di obblighi contrattuali e contributivi e di sicurezza dei lavoratori di cui all'art. 30, commi 4, 5 e 6 del d.lgs. 50/2016 e del d.lgs. 81/2008 e ss.mm.;
4) di essere consapevole che, qualora fosse accertata la non veridicità del contenuto della presente dichiarazione, questa impresa - oltre a subire le conseguenze penali del caso - verrà esclusa dalla procedura a evidenza pubblica per la quale è rilasciata o, se risultata aggiudicataria, decadrà dalla aggiudicazione medesima la quale verrà annullata e/o revocata con conseguente facoltà per Inail di escutere la cauzione provvisoria; inoltre, qualora la non veridicità del contenuto della presente dichiarazione fosse accertata dopo la stipula del contratto, questo potrà essere risolto di diritto da Inail, ai sensi dell’art. 1456 c.c.;
5) di essere informato, ai sensi e per gli effetti del d.lgs. 196/2003, che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell’ambito e per le finalità del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa;
6) che gli indirizzi di posta elettronica ordinaria e Pec al quale vanno inviate le comunicazioni di cui al d.lgs. 50/2016 sono i seguenti:
………
…………..
………
……….. autorizzando
espressamente la stazione appaltante all’uso, anche esclusivo, dei suddetti mezzi per effettuare le comunicazioni;
7) di essere informato che l’amministrazione non sarà responsabile per il tardivo o mancato recapito delle comunicazioni di cui al precedente punto 6) in caso di mancata indicazione dei dati suddetti e/o di mancato avviso del cambiamento 2
degli indirizzi mail e/o di cambiamenti degli indirizzi delle sedi legali e/o operative di questa impresa;
8) di impegnarsi a rimborsare le spese di pubblicità di cui al punto 8.6 del Disciplinare di gara, ai sensi dell’art. 216, comma 11 del d.lgs. 50 del 2016.
___________, li _________________ Timbro dell’impresa
Luogo e data Firma del Legale rappresentante
N.B. in caso di raggruppamento temporaneo di concorrenti o consorzio ordinario di concorrenti o aggregazione di imprese di rete o GEIE non ancora costituiti la presente domanda deve essere sottoscritta dai rappresentanti legali di ciascun soggetto del RTI/consorzio/aggregazione di imprese/GEIE
FIRMA __________________________ per l’Impresa ________________________
FIRMA __________________________ per l’Impresa ________________________
FIRMA __________________________ per l’Impresa ________________________
FIRMA __________________________ per l’Impresa ________________________
N.B.: in alternativa all’autenticazione della sottoscrizione deve essere allegata, a pena di esclusione dalla gara, copia fotostatica di un documento di identità di ciascun sottoscrittore; la domanda può essere sottoscritta anche da un procuratore del legale rappresentante e, in tal caso, va trasmessa - a pena di esclusione dalla gara - anche la relativa procura.
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