Invecchiamento dell’aorta
Ernesto Di Cesare, Aldo Victor Giordano, Giuseppe Gismondi, Sergio Carducci
Introduzione
Il progresso tecnologico, in questo settore, ha avuto un rilievo assolutamente impor- tante in quanto ha sconvolto un imaging consolidato da decenni di pratica angiografi- ca. Infatti, la valutazione tradizionalmente angiografica dell’aorta ha perso interesse clinico, anche perché richiede un cateterismo indaginoso e non scevro da rischi. Oggi le nuove metodiche di imaging - tomografia computerizzata (TC) e risonanza magne- tica (RM) - l’hanno di fatto soppiantata [1, 2].
Di contro, l’esame radiologico del torace riveste ancora un ruolo importante, soprat- tutto nell’individuazione delle dilatazioni dell’arco aortico e nella ricerca delle calcificazioni.
Oggigiorno, lo studio dell’aorta si avvale in prima istanza della TC spirale o mul- tidetettore che è veloce, precisa e con elevate potenzialità diagnostiche. Questa meto- dica consente di studiare in modo ottimale tutti i segmenti, compreso il bulbo (prima di difficile valutazione perché soggetto ai movimenti del cuore); dopo somministra- zione di mezzo di contrasto si possono differenziare le lesioni aterosclerotiche, i trom- bi e gli ispessimenti parietali; inoltre, ha aperto una nuova strada nello studio del distretto coronario [3]. A modificare l’approccio diagnostico hanno contribuito soprat- tutto i vantaggi dell’imaging di parete - che evidenzia direttamente le alterazioni parietali dell’aorta - e le potenzialità dell’acquisizione volumetrica - che consente lo svolgimento longitudinale del vaso grazie a ricostruzioni elettroniche bi- o tridi- mensionali. Recentemente, infine, è stata introdotta l’endoscopia virtuale dell’aorta e delle sue diramazioni, la quale - anche se giudicata promettente da molti - deve anco- ra chiarire la sua effettiva validità clinica.
Un’altra metodica che ha contribuito a cambiare il panorama nell’ambito vascolare è la RM, che già con tecnica convenzionale - cioè con sequenze spin-eco - permette di studiare non solo il lume, ma anche molto bene la parete e la componente adiposa peri-avventiziale. Questa tecnica, tuttavia, nell’anziano mostra maggiori difficoltà applicative in quanto richiede lunghi tempi di acquisizione, una posizione obbligata e una sincronizzazione elettrocardiografica. Ma anche in questo l’approccio tecnico è totalmente cambiato, e oggi esistono delle alternative che riducono fortemente i tempi di acquisizione: infatti, se un tempo erano necessari almeno 5 minuti per avere informazioni accettabili, attualmente con un bolo di mezzo di contrasto di 10-15 cc è possibile ottenere una visione completa dell’aorta - dal bulbo sino alla biforcazione - in poco più di 10 secondi [2].
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L’aorta senile
Gli elementi che caratterizzano la cosiddetta “aorta senile” sono l’allungamento del vaso, la sua dilatazione e la deposizione di sali di calcio nelle sue pareti [4] (Fig. 1).
Fig. 1. Le calcificazioni di parete si identificano come elementi iperdensi (a, b). La ricostruzione tridi- mensionale (volume rendering) permette una più immediata quantizzazione (c)
a
b c
L’allungamento dell’aorta, sia sopra- che sotto-diaframmatico, è facilmente dimo- strabile, in special modo con RM grazie al suo ampio campo di vista e alla multiplana- rietà. Ma sarebbe assurdo eseguire un esame di RM solo per questo scopo, in quanto l’allungamento aortico è già apprezzabile con la diagnostica radiologica convenzionale, molto più economica e adeguata, che può contare anche sulla radioscopia per la dia- gnostica differenziale tra tortuosità di decorso e dilatazioni aneurismatiche [5] (Fig. 2).
Anche le calcificazioni sono ben visibili con la diagnostica radiologica convenzionale, benché la TC sia più sensibile: ma chi eseguirebbe per questo un esame TC, visto che il loro significato clinico è generalmente incerto?
Per contro, l’aumento dimensionale dell’aorta è di particolare interesse clinico: entro certi limiti, infatti, la dilatazione dell’aorta è fisiologica nell’anziano. Ma quando diven- ta patologica e, soprattutto, quand’è che la dilatazione mette a rischio la sopravviven- za del paziente e si rende quindi necessario un intervento terapeutico? Per rispondere
a questi quesiti si deve tener conto di alcuni elementi di anatomia patologica e di fisio- patologia. L’invecchiamento dell’aorta è caratterizzato principalmente dalla frammen- tazione del tessuto elastico parietale e dalla sua progressiva sostituzione con tessuto collagene più rigido. Questo comporta la riduzione della compliance vascolare e l’aumento della pressione sistolica che determinano l’aumento dimensionale dell’aorta. La dila- tazione vasale può essere considerata fisiologica fino a quando si mantiene entro il 6%
dei valori medi dell’aorta dell’adulto [6].
Se invece l’aumento dimensionale dell’aorta è distrettuale e non diffuso, è poco pro- babile che esso possa essere determinato dalla sola alterazione dell’elasticità di parete ma, verosimilmente, saranno presenti altri meccanismi (per esempio, le alterazioni emodi- namiche indotte dalle valvulopatie aortiche) [5]. In questi casi l’esame diagnostico più indicato è la RM, perché è in grado di evidenziare le turbolenze di flusso determinate dal processo patologico valvolare, sottoforma di alterazione di segnale di flusso, in modo analogo all’ecocardiografia che, per quest’aspetto, rimane esame di prim’istanza. La RM, però, permette una precisa contemporanea valutazione della dilatazione aortica. Per esempio, una dilatazione localizzata al di sopra della valvola aortica dovrà far pensare in prima ipotesi alla stenosi valvolare, mentre una dilatazione estesa a tutta l’aorta ascen- dente a una valvulopatia aortica con prevalente insufficienza (Fig. 3).
Nella patologia aneurismatica, specie dell’aorta addominale, il rischio di rottura dipende, oltre che dall’età, soprattutto dal diametro della dilatazione; in tal caso, la sem- plice ecografia sarà esaustiva [7].
Però, se si deve considerare un altro importante parametro per il rischio di rottura, cioè la presenza e le caratteristiche del trombo, bisognerà ricorrere alla TC che per- mette di definire meglio la struttura e la disposizione della componente trombotica; la Fig. 2. La tortuosità dell’aorta discendente è frequente nel paziente anziano
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conformazione anulare del trombo ha infatti un effetto “stabilizzante” sull’aneurisma, mentre un aspetto frammentato e/o irregolare non protegge la parete vasale e deter- mina anche un rischio emboligeno [8] (Fig. 4).
Nell’anziano, gli indirizzi terapeutici odierni si sono arricchiti con la possibilità di inserire endoprotesi, che consentono un buon risultato senza i rischi legati all’invasività dell’intervento chirurgico.
La dissezione aortica non è propriamente una patologia dell’anziano, essendo fre- quente anche nel giovane. Tuttavia, poiché è condizionata anche dall’arteriosclerosi, trova un meccanismo eziopatogenetico in più nell’anziano [9].
Anche in questo tipo di patologia l’approccio diagnostico è radicalmente cambiato negli ultimi anni, grazie all’utilizzo delle ricostruzioni longitudinali della TC spirale, che valutano la reale estensione della dissezione, e dell’endoscopia virtuale, che con- sente di “navigare” nel vero e nel falso lume (Fig. 5). La RM può offrire in modo sem- plice lo stesso contenuto d’informazioni attraverso sequenze sui piani longitudinali e rico-
Fig. 3. La risonanza magnetica (RM) per- mette di definire la presenza di patolo- gia aneurismatica dalla regione del bulbo (a, b) sino al tratto addominale (c) a
b
c
Fig. 4. Nella valutazione della patologia aneuri- smatica del tratto addominale,la tomografia com- puterizzata (TC) è in grado di fornire complete infor- mazioni di sede,estensione (a) e sulla morfologia e dimensione del lume residuo e del trombo (b,c)
a
b
c
Fig. 5. Dissezione aortica. Le sezioni assiali TC mantengono il loro significato diagnostico nella definizione di presenza del flap e della componente trombotica (a, b). Le ricostruzioni aggiungono ulteriori elementi come i rappor- ti del flap con i tronchi sovraortici (c) a
c
b
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struzioni con massima intensità di proiezione (MIP) e volume rendering (Fig. 6); pur- tuttavia il suo utilizzo è limitato in fase acuta dalle condizioni cliniche del paziente, dalla capacità di collaborazione, dalla presenza di supporti elettronici - quali il pace- maker; per cui in definitiva l’ecocardiografia rimane in molti casi l’esame fondamen- tale nella diagnosi di dissezione dell’aorta toracica nel paziente geriatrico [10].
Anche le arterie coronarie vanno incontro a un processo di invecchiamento del tutto simile a quello dell’aorta con deposizione di sali di calcio nel contesto delle pareti vasa- li. Tale componente può essere quantificata in modo preciso dalle nuove tecniche di imaging TC, in particolare dalla TC a fascio di elettroni dedicata allo studio dell’appa- rato cardio-vascolare, e dalla TC multidetettore [11, 12].
Peraltro, va chiarita l’importanza delle calcificazioni coronariche e quindi della loro ricerca: infatti, esse sono un fattore di rischio per un evento coronarico, con lo stesso valo- re predittivo della dislipidemia e dell’ipertensione. Ma ciò che più interessa in questo ambito - e che dovrebbe costituire l’obiettivo dello sviluppo di nuove tecniche - è l’e- voluzione della placca, perché la sua crescita e instabilità possono provocare la sua rot- tura ed emorragia, inducendo l’evento acuto. Perciò, l’individuazione della calcifica- zione resta importante, ma ai fini prognostici-trapeutici cresce l’importanza della carat- terizzazione della placca.
La coronarografia è a tutt’oggi l’esame diagnostico fondamentale perché identifica esattamente le stenosi, che sono l’elemento patologico fondamentale, oltre a eviden- ziare la dilatazione e la tortuosità di tali vasi, frequenti nell’anziano.
In definitiva, l’imaging vascolare di questo distretto è notevolmente cambiato rispet- to al passato; infatti, sia la TC che la RM sono oggi in grado di fornire informazioni analoghe a quelle dell’angiografia, ma senza i rischi del cateterismo arterioso e con le informazioni di parete che risultano particolarmente utili per valutazioni di tipo pro- gnostico e terapeutico.
Fig. 6. La RM offre informazioni simili alla TC. La tecnica di ricostruzione ottimale è quella volume rendering (b)
a b c
Bibliografia
1. Rankin SC (1998) Spiral CT: vascular applications. Eur J Radiol 28:18-29
2. Di Cesare E, Giordano AV, Cerone G et al (1999) Angiografia con risonanza magnetica tridi- mensionale in apnea con infusione rapida di mezzo di contrasto nello studio dell’aorta tora- cica. Radiol Med 98:361-367
3. Prokop M (2000) Multislice CT Angiography. Eur J Radiol 36:86-96
4. Badano L, Caratino L, Giunta L et al (1993) L’invecchiamento fisiologico del sistema cardio- vascolare. G Ital Cardiol 23:619-628
5. Di Guglielmo L, Dore R, Raisario A et al (1999) La diagnostica per immagini nello studio del- l’invecchiamento cardiaco. Il cuore senile è una realtà? Radiol Med 97:449-460
6. Badano L, Caratino L, Giunta L et al (1995) Modificazioni del sistema cardiovascolare indot- te dall’età in soggetti normali. G Ital Cardiol 30:213-216
7. Cao P, De Rango P (1999) Abdominal aortic aneurysm: current management. Cardiologia 44:711-717
8. Siegel CL, Cohan RT (1994) CT of the abdominal aortic aneurysms. AJR Am J Roentgenol 163:17-29
9. De Bakey ME, Mc Collum CH, Crawford ES et al (1992) Dissection and dissecting aneurysms of the aorta: a twenty years follow up of five hundred and twenty-seven patients treated sur- gically. Surgery 92:1118-1134
10. Di Cesare E, Giordano AV, Cerone G et al (2000) Comparative evaluation of TEE, conventio- nal MRI and contrast enhanced 3d breath hold MRA in the post operative follow-up of dis- secting aneurysms. Int J Card Imaging 6:135-147
11. Agatson AS, Janowitz WR, Hildner FJ et al (1990) Quantification of coronary artery calcium using ultrafast computed tomography. J Am Coll Cardiol 15:827-832
12. Beker CR, Ohnesorge BM, Schoepf UJ et al (2000) Current development of cardiac imaging with multidetector row CT. Eur J Radiol 36:97-103
