DICHIARAZIONE DEI DELEGATI DELLA LISTA PER IL COLLEGAMENTO CON IL CANDIDATO ALLA CARICA DI SINDACO AMMESSO AL BALLOTTAGGIO I sottoscritti Sig.…..……….………...………..
………..
nat…. a ...………….………il ...………
domiciliat…. a ………..……….
e Sig...…….………...………..…….………..………...
nat…. a ...………….………il ...……….……...
domiciliat…. a ………..……….
in qualità di delegati della lista recante il contrassegno ………
………
………
D I C H I A R A N O
che la lista suddetta nel turno di ballottaggio indetto per il giorno 25 giugno 2017 è collegata, per gli effetti dell’art. 72, comma 7, d.lgs. 18/08/2000, n. 267 e ss.mm., con il candidato alla carica di sindaco Sig. ...……….
nat…. a ….……… il ……….
Jesolo, il ……….
FIRME (1) .………..
.………..
______________________________________________________________________________
AUTENTICAZIONE
A norma dell’articolo 21 del d.P.R. 28/12/2000, n. 445 e ss.mm., certifico vere e autentiche le firme apposte in mia presenza alla sopra estesa dichiarazione dai Signori:
…...….………, nato a ………...…il ……..……….
…….….……….., nato a ………...…il ……..……….
da me rispettivamente identificati con i seguenti documenti ……….. n. ….…….………
e ……… n. ………
I sottoscrittori sono stati preventivamente ammoniti sulla responsabilità penale nella quale possono incorrere in caso di dichiarazione mendace.
………, addì ………
……….………
Firma leggibile (nome e cognome per esteso) e qualifica del pubblico ufficiale che procede all'autenticazione
(1) L’autenticazione della firma dev’essere effettuata da una delle persone e secondo le modalità indicate all’art. 14 Legge 21.3.1990, n. 53.
