DICHIARAZIONE DEL CANDIDATO ALLA CARICA DI SINDACO
AMMESSO AL BALLOTTAGGIO DI COLLEGAMENTO CON ULTERIORI LISTE Il sottoscritto…….………...………..…….………..….
nato a……….……….……. il ……….…
in qualità di candidato alla carica di sindaco nel turno di ballottaggio indetto per il giorno 25 giugno 2017
D I C H I A R A
di essere collegato, per gli effetti dell’art. 72, comma 7, d.lgs. 18/08/2000 n. 267 e ss.mm., oltre a quelle con cui era stato effettuato il collegamento per il primo turno, anche con le seguenti ulteriori liste:
1. ………..……
2. ………..………
3. ………..…………
4. ………..………
5. ………..………
6. ………..…………
7. ………..…………
8. ………..…………
9. ………..…………
10. ………..………..
Jesolo, ………...
FIRMA (1)…………
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AUTENTICAZIONE
A norma dell’articolo 21 del d.P.R. 28/12/2000, n. 445, certifico vera e autentica la firma
apposta in mia presenza alla sopra estesa dichiarazione dal Sig. ….….………
……….., nato a ………...……… il………...
da me identificato con il seguente documento………..……n.………..
Il sottoscrittore è stato preventivamente ammonito sulla responsabilità penale nella quale può incorrere in caso di dichiarazione mendace.
Jesolo, ………
.……….………
Firma leggibile (nome e cognome per esteso) e qualifica del pubblico ufficiale che procede all'autenticazione
(1) L’autenticazione della firma dev’essere effettuata da una delle persone e secondo le modalità indicate all’art. 14 Legge
21.3.1990, n. 53.
