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ALLEGATO "A" In caso di professionista singolo:

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Academic year: 2022

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(1)

ALLEGATO "A"

In caso di professionista singolo:

FAC SIMILE domanda (in carta semplice da spedire mediante raccomandata AR)

Comune di Cagliari

Servizio Gestione del Patrimonio ed Espropriazioni Via Sassari, 3

09129 - CAGLIARI

Oggetto: domanda di partecipazione per l'aggiornamento dell'elenco di professionisti per il conferimento di incarichi relativi a pratiche catastali e topografiche quali frazionamenti, tipo mappale, accatastamenti, ect

Ai sensi degli artt. 46, 47, 75 e 76 del D.P.R. n. 445/2000, consapevole delle sanzioni penali previste per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci,

Il/la sottoscritto/a ...

nato/a a ... il ...

residente a ... Prov. ...

in Via ...…. n. ...

con studio professionale ... Prov. ...

in Via ... n. ...

Telefono ………...……… Fax …...……… e-mail ………

Titolo di studio ...

Conseguito il...

Rilasciato da (Università/Scuola) ...

iscritto all'Ordine/Collegio/Albo ...

della Provincia di...

al n. ... dall'anno …...

codice fiscale ...

CHIEDE

di partecipare all'aggiornamento dell’elenco per la redazione e/o consulenza in materia di pratiche catastali quali frazionamenti, tipo mappale, accatastamenti, ect. , al fine di:

 NUOVO INSERIMENTO

 AGGIORNAMENTO (Dati già presenti in Elenco)

________________________________

(luogo e data)

________________________________

(timbro e firma del professionista)

(2)

A tal fine

DICHIARA

1) di non trovarsi in alcuna delle condizioni di esclusione dall’affidamento di contratti pubblici di cui all’art. 38 del D. Lgs. n° 163/2006;

2) di non trovarsi nelle condizioni previste dall’art. 51 e 52 del D.P.R. n° 554/1999;

3) che non sussistono motivi ostativi all’esercizio della libera professione e all’accettazione dell’incarico;

4) di aver preso visione e di accettare tutte le condizioni dell’avviso di partecipazione, nessuna esclusa;

5) che il curriculum professionale in formato europeo allegato è autentico e veritiero;

Il sottoscritto esprime il consenso al trattamento dei propri dati personali anche sensibili qualificati dal Decreto Legislativo n° 196/2003 e s.m.i. nei limiti e per le finalità di cui al citato decreto.

Autorizza inoltre, il Comune di Cagliari ad effettuare tutti i trattamenti sopra indicati fino a quando ritenuto utile dall’Ente stesso e comunque non oltre alla propria richiesta di cancellazione dall’elenco.

Si allegano inoltre alla presente:

fotocopia di un documento di identità in corso di validità del sottoscrittore;

curriculum professionale, datato e firmato, completo e dettagliato in formato europeo

________________________________

(luogo e data)

________________________________

(timbro e firma del professionista)

(3)

ALLEGATO "A"

In caso di studio associato/società/raggruppamenti temporanei/consorzi stabili:

FAC SIMILE domanda (in carta semplice da spedire mediante raccomandata AR)

Comune di Cagliari

Servizio Gestione del Patrimonio ed Espropriazioni Via Sassari, 3

09129 - CAGLIARI

Oggetto: domanda di partecipazione per l'aggiornamento dell'elenco di professionisti per il conferimento di incarichi relativi a pratiche catastali e topografiche quali frazionamenti, tipo mappale, accatastamenti, ect

Ai sensi degli artt. 46, 47, 75 e 76 del D.P.R. n. 445/2000, consapevole delle sanzioni penali previste per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci,

Il/la sottoscritto/a ...

nato/a a ... il ...

residente a ... Prov. ...

in Via ... n. ...

nella sua qualità di (rappresentante legale, socio, mandatario etc.)….………

dello studio associato/società/raggruppamenti temporanei/consorzi stabili denominato

con sede in ... Prov. ...

in Via ... n. ...

iscritto alla C.C.I.A.A. di ...

al n. ... in data ...

codice fiscale ...

con studio professionale ... Prov. ...

in Via ... n. ...

Telefono ………...……… Fax …...……… e-mail ………

Titolo di studio ...

Conseguito il...

Rilasciato da (Università/Scuola) ...

iscritto all'Ordine/Collegio/Albo ...

della Provincia di...

al n. ... dall'anno …...

in nome e per conto anche dei soggetti di cui sotto CHIEDE

di partecipare all'aggiornamento dell’elenco per la redazione e/o consulenza in materia di pratiche catastali quali frazionamenti, tipo mappale, accatastamenti, ect, al fine di

 NUOVO INSERIMENTO

 AGGIORNAMENTO (Dati già presenti in Elenco)

________________________________

(luogo e data)

(4)

________________________________

(timbro e firma del professionista) _______________________________

(timbro e firma professionale) _______________________________

(timbro e firma professionale) ________________________________

(timbro e firma del professionista)

(5)

A tal fine

**

Il/la sottoscritto/a ...

nato/a a ... il ...

residente a ... Prov. ...

in Via ... n. ...

con studio professionale ... Prov. ...

in Via ... n. ...

Telefono ………...……… Fax …...……… e-mail ………

Titolo di studio ...

Conseguito il...

Rilasciato da (Università/Scuola) ...

iscritto all'Ordine/Collegio/Albo ...

della Provincia di...

al n. ... dall'anno …...

codice fiscale ...

DICHIARA

1) di non trovarsi in alcuna delle condizioni di esclusione dall’affidamento di contratti pubblici di cui all’art. 38 del D. Lgs. n° 163/2006;

2) di non trovarsi nelle condizioni previste dall’art. 51 e 52 del D.P.R. n° 554/1999;

3) che non sussistono motivi ostativi all’esercizio della libera professione e all’accettazione dell’incarico;

4) di aver preso visione e di accettare tutte le condizioni dell’avviso di partecipazione, nessuna esclusa;

5) che il curriculum professionale in formato europeo allegato è autentico e veritiero;

Il sottoscritto esprime il consenso al trattamento dei propri dati personali anche sensibili qualificati dal Decreto Legislativo n° 196/2003 e s.m.i. nei limiti e per le finalità di cui al citato decreto.

Autorizza inoltre, il Comune di Cagliari ad effettuare tutti i trattamenti sopra indicati fino a quando ritenuto utile dall’Ente stesso e comunque non oltre alla propria richiesta di cancellazione dall’elenco.

Si allegano inoltre alla presente:

fotocopia di un documento di identità in corso di validità del sottoscrittore;

curriculum professionale, datato e firmato, completo e dettagliato in formato europeo ________________________________

(luogo e data)

______________________________

(timbro e firma professionale)

** IN CASO DI STUDIO ASSOCIATO - SOCIETÀ - RAGGRUPPAMENTI TEMPORANEI -

CONSORZI STABILI, LA SEGUENTE DICHIARAZIONE DEVE ESSERE RESA

SINGOLARMENTE DA CIASCUN MEMBRO FACENTE PARTE DELL’ASSOCIAZIONE,

SOCIETÀ, RAGGRUPPAMENTO O CONSORZIO.

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