Capitolo 1
La Colecistite Acuta
1.1-La colecistite acuta
La colecistite acuta risulta associata alla colelitiasi in più del 90% dei casi e, per converso, l’episodio flogistico acuto si manifesta solo nel 15-20%
dei pazienti portatori di calcolosi della colecisti. I fattori di rischio della colecistite acuta sono gli stessi della colelitiasi tra cui l’età avanzata, il sesso femminile, alcuni gruppi etnici ( messicani e alcune popolazioni indiane d’America), l’obesità, la rapida perdita di peso, le droghe e al gravidanza.
11.2-Fisiopatologia della colecistite acuta
La colecistite acuta rappresenta una delle maggiori complicazioni della colelitiasi. Dal punto di vista fisiopatologico consiste in una flogosi acuta della parete colecistica scatenata dall’occlusione del dotto cistico da parte di una concrezione litiasica.
I precisi meccanismi con i quali la flogosi si sviluppa non sono ben conosciuti, ma in un 80% dei casi possono essere individuati all’inizio del processo infiammatorio microorganismi batterici (tra cui Escherichia coli, aerobi gram-negativi, enterococchi e un discreto numero di anaerobi).
L’invasione batterica non è tuttavia considerata essere il primo evento della
cascata infiammatoria, in quanto nel restante 20% dei pazienti non si ha
crescita batterica sul campione chirurgico.
4Si pensa che altri fattori possono iniziare il processo infiammatorio, tra cui mediatori (liso lecitina e prostaglandine), l’aumentata pressione luminale con conseguente danno ischemico di parete e, l’insulto chimico causato dal contatto con gli acidi biliari.
La spontanea risoluzione della colecistite acuta avviene in circa 5 o 7 giorni dall’inizio dei sintomi, grazie al ristabilimento della pervietà del dotto cistico. Nella maggior parte di questi casi avviene un ispessimento fibrotico della parete colecistica tipico della colecistite cronica. Infatti, nel 90% dei campioni chirurgici, analizzati dall’anatomopatologo, il pattern istologico è colecistite acuta sovrapposta a colecistite cronica.
Se la pervietà del dotto cistico non è ristabilita si verifica un’invasione della parete della coleciste da parte di cellule infiammatorie fino alla necrosi emorragica mucosale e murale.
La colecisti gangrenosa,che consiste in una necrosi trans murale della parete colecistica, viene osservata nel 21 % circa dei pazienti con colecistite acuta.
5 , 61.3-Criteri e modalità diagnostiche per la colecistite acuta 1
.3.1-Clinica
La colecistite acuta si presenta generalmente con dolore aumento della sensibilità in epicondrio di destra.
Il dolore addominale tende ad aumentare con il tempo. L’insorgenza del
adolore avviene tipicamente nella regione sottocostale dx, anche se talvolta
sottocostale destra. Spesso il paziente riferisce sintomatologia algica alla spalla dx o alla regione interscapolare. Possono associarsi raramente sintomi, quali, disappetenza, nausea e vomito. Può associarsi febbre che generalmente non supera i 38°c e solitamente non è accompagnata a brividi che, se presenti, suggeriscono un quadro infettivo complicato (ascessi o colangiti associate). La palpazione della regione costale dx rivela una reazione di difesa.Tipica delle flogosi acute della colesisti è la positività alla prova di Murphy. Questa manovra si esercita applicando una pressione a livello del punto cistico (situato alla intersezione tra il margine laterale del muscolo retto dell’addome e l’arcata costale), e chiedendo al paziente una inspirazione profonda. In caso di colecistite acuta la brusca comparsa del dolore determina un improvviso arresto dell’inspirazione. In circa il 35% dei pazienti è possibile palpare una colecisti distesa.
71.3.2-Esami di laboratorio
L’unico parametro bioumorale indicativo di colecistite acuta è la conta dei
globuli bianchi che spesso però risulta negativa. Quando presente una
leucocitosi è fortemente indicativa di empiema della colecisti e i valori
oscillano in un range che va dai 10.000 ai 15.000. Altri parametri
bioumorali anche se non indicativi di colecistite acuta sono indispensabili
per confezionare una diagnosi differenziale e tra questi ricordiamo: la
amilasi e gli enzimi cardiaci.
81.3.3-Radiogramma diretto dell’addome
L’esame radiografico dell’addome viene effettuato principalmente per escludere alcune diagnosi differenziali. Tuttavia vi sono alcuni segni radiografici indicativi di colecistite acuta:
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Dilatazione di anse intestinali (segno di un possibile ileo paralitico);
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Colecisti a porcellana (segno di una già pregressa colecistite cronica);
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Possibile visualizzazione di un calcolo in sede colecistica (perché ciò avvenga il calcolo deve essere radiopaco e ciò avviene in circa il 15- 20% dei pazienti)
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