V Capitolo
Trattamento
5.1 Anamnesi e tecniche di valutazione diagnostica
L’eccesso di peso è un problema sempre più comune nella società odierna, che si ripercuote sulla salute e sui costi sanitari. Il sovrappeso e l’obesità sono collegati all’incremento del rischio di morbilità da ipertensione, dislipidemia, diabete di tipo 2, coronaropatie, infarto, ictus, malattia della colecisti, osteoartrite, apnee notturne e problemi cardiovascolari ecc
Inoltre l’obesità e associata ad un aumento del rischio di mortalità per tutte le cause. Ogni programma di allenamento deve prevedere momenti di verifica del lavoro svolto. Se non si sa dove si sta andando, si finirà inevitabilmente per finire fuori strada. Da qui la necessità di procedere ad una analisi corporea semplice ma attendibile al fine di valutare lo stato generale di forma fisica e, soprattutto, di quantificare, nel corso del tempo, i miglioramenti indotti dall’allenamento.
In soggetti sovrappeso o obesi, in assenza di condizioni croniche concomitanti, la valutazione di routine richiede un anamnesi completa, esame fisico e misure standard come BMI (indice di massa corporea), il peso, la circonferenza vita e addome e composizione corporea (BIA)
Tuttavia molti pz presentano patologie concomitanti quali ipertensione o malattia cardiovascolare ischemica sintomatica. Per questi sia la valutazione che la prescrizione dell’esercizio fisico deve essere altamente personalizzata e al bisogno potrebbe essere necessario test da sforzo con ECG.
L’anamnesi riguarda la valutazione diagnostica, oltre a permettere una classificazione oggettiva del sovrappeso e dell’obesità, va effettuata per curare le eventuali complicanze associate all’eccesso ponderale.
Questa valutazione andrebbe ripetuta a intervalli di tempo ragionevoli per identificare le variazioni ponderali nel tempo e ottimizzare così in percorso di recupero del buono stato di salute, dando conferma agli sforzi impiegati per ottenere i miglioramenti.
In una prima fase ci si adopera per la raccolta dell’anamnesi del soggetto obeso che non differisce da quella abitualmente effettuata con pazienti affetti da altre patologie, focalizzando però nell’indagine i possibili problemi che possono aver portato il soggetto a
quella condizione. Inoltre è opportuno includere anche domande dettagliate sul comportamento alimentare e sull’attività fisica.
Alcuni esempi sono:
- I fattori che possono aver contribuito allo sviluppo dell’obesità(familiarità, comportamenti e stili di vita disfunzionali, malattie organiche e psichiatriche, eventi stressanti);
- l’andamento del peso corporeo nei vari periodi della vita: alla nascita, al menarca o alla pubertà, a 20 anni, prima e dopo le gravidanze, dopo la menopausa;
- le complicanze mediche e psicologiche eventualmente presenti e in atto;
- la risposta a trattamenti precedenti, con gli eventuali decrementi ponderali ottenuti, la durata del mantenimento e della perdita di peso;
- i fattori che potrebbero potenzialmente controindicare l’intervento di riduzione ponderale. - quanti pasti vengono consumati al giorno
- che cosa viene consumato - come sono le porzioni
- il comportamento alimentare è diverso nei giorni lavorativi rispetto a quelli festivi - si consumano spesso pasti fuori casa
- il numero di ore di sonno - il tipo di lavoro effettuato
- il tempo dedicato ad attività fisiche moderate (es. camminate) - il tempo dedicato ad attività fisiche più impegnative (es. sport)
La ricostruzione anamnestica costituisce una importante informazione, da integrare con le successive misurazioni, per individuare condizioni di sovrappeso o obesità ricorrenti; in base alla precisione con cui il soggetto risponde, si ottengono anche informazioni sull’attenzione che egli pone al problema.
Nella seconda fase eseguiamo un esame obbiettivo, avvalendosi dell’esame del BMI, della circonferenza addominale e della plicometria. Il Body mass index, è la misura più comunemente usata per classificare il sovrappeso e l’obesità negli adulti e per monitorare nel tempo le modificazioni del peso corporeo. E’ fortemente correlata alla quantità di grasso corporeo totale e si calcola dividendo il peso corporeo espresso in Kg per il quadrato dell’altezza espressa in m. Una prima classificazione può essere fatta misurando il BMI, tra 17-19 quindi <20 si tratta di sottopeso, tra 20 e 25 normopeso, tra 26 e 29 sovrappeso, superiore a 30 obeso, tra 30 e 35 obesità di primo grado, tra 36 e 40 obesità di secondo grado e superiore a 40 obesità di terzo grado.
Il peso e l’altezza permettono di calcolare l’indice di massa corporea o BMI che è il parametro ritenuto più affidabile e semplice per classificare il soggetto rispetto alle condizioni di normopeso, sovrappeso e obesità, e per stimare il rischio di malattia associato a tali condizioni.
Successivamente è necessario misurare la circonferenza addominale Questo parametro si correla infatti con la presenza di grasso localizzato nella regione addominale: in soggetti con BMI compreso tra 25 e 34.9 kg/m2 una circonferenza addominale superiore a 102 cm nell’uomo e 88 cm nella donna, aumenta il rischio per lo sviluppo di patologie associate all’obesità quali diabete, ipertensione, malattie cardiovascolari.
Un incremento della circonferenza addominale può essere considerato un marker di aumentato rischio cardio-vascolare anche in soggetti non in sovrappeso.
Nella pratica clinica il parametro attualmente più utilizzato per esprimere il grado di adiposità è l’Indice di Massa Corporea (IMC), o Body Mass Index (BMI), L’Indice di Massa Corporea è calcolato dividendo il peso (in kg) per la statura (in metri) elevata al quadrato. Non vi sono indicazioni precise circa i limiti dell’IMC per l’infanzia e l’adolescenza.
Tuttavia anche l’ IMC presenta limitazioni ben precise derivanti dal fatto che viene calcolata la massa totale, prescindendo dal reale contenuto di grasso del corpo, pe cui un soggetto molto muscoloso può avere un IMC alto pur essendo magro, e non dà informazioni sulla distribuzione della massa adiposa, in particolar sulla obesità viscerale che, come vedremo, è un importante fattore di rischio per le malattie cardiovascolari. Per poter discriminare l’obesità vera dall’eccesso ponderale legato ad altri fattori, quali l’ipertrofia muscolare dell’atleta, la ritenzione idrica, gli aumenti di organi parenchimali (per esempio, del fegato) la struttura scheletrica, è necessario avvalersi di altre misurazioni: circonferenza addominale e plicometria.
La musirazione della circonferenza addominale, ci serve per individuare il livello in corrispondenza del quale va misurata la circonferenza addominale, per prima cosa viene fissato e segnato un punto di repere osseo.
Con il soggetto in piedi e l'esaminatore alla sua destra, si individua la porzione prossimale del femore per localizzare la cresta iliaca di destra. Appena al di sopra del margine superiore della cresta iliaca viene tracciato un segno orizzontale che poi viene incrociato con un tratto verticale corrispondente alla linea ascellare media.
Il nastro per la misurazione viene posizionato in corrispondenza di un piano orizzontale tutto intorno all'addome al livello del punto individuato e segnato sulla parte destra del tronco. Il piano su cui giace il nastro è parallelo al pavimento ed il nastro viene posizionato
senza comprimere l'addome. La misurazione viene effettuata ad una respirazione minima normale. Il valore di normalità della Circonferenza Addominale è ² 88 cm per le femmine e ² 102 cm per i maschi
L’uso della misurazione plicometrica è utile per individuare la quantità di grasso corporeo totale attraverso la misura dello spessore delle pliche. Consiste nella rilevazione e nella misurazione di alcune pliche corporee di grasso sottocutaneo attraverso uno strumento simile ad un calibro chiamato appunto plicometro. La misurazione della plica si esegue essenzialmente staccando, attraverso una presa a pinza di pollice e indice, lo spessore adiposo di sottocute nel punto di repere precedentemente rilevato e marcato, misurando con l’altra mano lo spessore stesso (in millimetri) servendosi del plicometro.
I protocolli generalmente utilizzati prevedono la rilevazione dei punti di repere. Questi sono la plica tricipitale, misurata parallelamente all'asse lungo del braccio, la plica sottoscapolare misurata obliquamente
sotto la scapola, la plica addominale, la plica soprailiaca e la plica femorale.
La plicometria cutanea è una metodica densitometrica in quanto arriva alla determinazione della densità corporea partendo dalla misurazione dello spessore del tessuto adiposo sottocutaneo.
Studi scientifici hanno da tempo dimostrato l’esistenza di uno uno stretto rapporto tra gli spessori delle pliche e la percentuale di grasso totale corporea: dalla misurazione delle pliche si ottiene il valore della densità corporea e da questa si risale al compartimento massa grassa (FM= fat mass), costituita da tutti i lipidi corporei distribuiti nel tessuto sottocutaneo e viscerale; per differenza dal peso si otterrà poi massa magra (FFM= free fat mass), costituita dalle masse muscolari, dall'osso e dai tessuti inter ed intra -parenchimali non adiposi.
La plicometria è utilizzata da molto tempo, per la sua estrema semplicità e per il suo basso costo, nel campo della dietologia medica e solo negli ultimi anni il fitness l’ha scoperta come metodica, semplice ed affidabile, per procedere ad una efficace analisi corporea. L’analisi plicometrica è un metodo facile da usare, indolore, non invasivo, senza effetti collaterali.
Oltre alla valutazione del quadro clinico del soggetto, nello sport si esegue una valutazione funzionale ossia, una valutazione in cui vengono analizzati i parametri riguardanti l’apparato cardiocircolatorio, respiratorio e muscolare e un’altra in cui si monitora la forma fisica degli atleti per poter strutturare un allenamento su misura. Ciò consente di indirizzare i soggetti in relazione a determinate specializzazioni e in ambito riabilitativo di valutare i miglioramenti di un paziente nel percorso rieducativo.
Quindi questi test serviranno anche per far emergere le caratteristiche fisiologiche di un soggetto.
Per quanto riguarda le tecniche di valutazione descritte sopra, utili alla valutazione della massa grassa e massa magra del soggetto, nello sport bisogna tener conto della disciplina.
Altri test che vengono eseguiti, non ancora descritti, sono:
- Bioimpodenziometria (BIA, Body Impedence Assessment) che permette di quantificare la percentuale di acqua corporea registrando la resistenza e la reattanza alla corrente elettrica dei fluidi corporei.
La Bia permette di determinare la composizione corporea basandosi sul dato fisico che l’acqua è un buon conduttore di corrente elettica, mentre la conduttività del grasso è quasi nulla: poiché la massa magra è costituita prevalentemente da acqua, determinando il contenuto di acqua nell’organismo si può risalire al contenuto in massa magra e quindi al contenuto in massa grassa.
Viene utilizzato allo scopo uno strumento, chiamato impedenziometro, che collegato tramite elettrodi al soggetto in esame, misura la resistenza che il corpo oppone al passaggio di una corrente debolissima e ad altissima frequnza. Da tale dato , tramite alcuni algoritmi e con l’ausilio si un computer, è possibile risalire in modo abbastanza approssimativo al contenuto di acqua corporea, di massa magra, di massa grassa e al metabolismo basale del soggetto.
- Dexa (densitometria ossea) che misura il grado di mineralizzazione ossea. test per la valutazione della forza muscolare, valutazione della funzione respiratoria attraverso la VEMS, la CV, il MVV e il MVE e infine valutazione dell'efficienza cardiocircolatoria con particolare attenzione alla variabilità della F.C. e al rapporto fra FC e VO2 consumato Infine ci si avvale dell’IMC (indice di massa corporea) per classificare il soggetto in base alla percentuale ponderale. Un soggetto obeso ha un eccesso ponderale che supera del 20-25% il suo peso ideale o la cui percentuale di grasso corporeo supera il 25% per l'uomo e il 35% per la donna.
L'obesità può essere classificata come lieve se l'eccesso ponderale è del 20-40%, media se è del 41-99% e grave quando l'eccedenza ponderale è superiore al 100% del peso ideale. Il soggetto con un BMI tra 20-25 aspettativa di vita maggiore
5.2 Terapia e attività̀ fisica adattata al soggetto obeso
Per attività fisica s’intende qualsiasi movimento del corpo prodotto dalla contrazione della muscolatura scheletrica che determina un sostanziale aumento del dispendio energetico superiore a quello della condizione a riposo. Per adattata s’intende un’attività personalizzata in base alle caratteristiche fisiche del soggetto. Quando si parla di soggetti obesi si deve tenere in considerazione degli elementi importanti come il tipo di obesità e se ci sono patologie correlate.
Nell’attività fisica la spesa energetica è influenzata dalla massa muscolare, coinvolta nel movimento corporeo, dalla durata, dalla frequenza e dall’intensità della contrazione muscolare. Durante la vita quotidiana ognuno di noi fa delle scelte, e queste sono anche relative al tipo di movimento che intendiamo fare, ad esempio fare le scale o prendere l’ascensore, ma ancora decidere di arrivare sul luogo di lavoro in auto o in bici, e ciò condiziona il nostro stato di salute.
Una pratica regolare di attività fisica, sia da un punto di vista preventivo che rieducativo, determina effetti benefici sulla salute. Tale attività favorisce il miglioramento degli apparati del nostro corpo incidendo notevolmente sulla qualità della vita, sullo stato di salute e sul benessere globale della persona, anche nella sua dimensione psicologica.
E' consigliabile sentire il parere di un medico prima di intraprendere un nuovo programma di attività fisica, da iniziare in modo adattato al soggetto aumendone gradualmente l'intensità con il tempo.
Nel soggetto obeso per un ottimale consumo di grassi, è consigliabile la scelta di praticare sport di durata, a medio bassa intensità ed evitare attività ad alto impatto come la corsa, che possono sollecitare eccessivamente le articolazioni e preferire sport come il nuoto, il ciclismo, e la marcia e poco impegnative da un punto di vista psichico.
Si possono inoltre includere qualche esercizio di stretching per migliorare la propria flessibilità. Altri consigli utili da seguire sono quelli di evitare l’allenamento durante le ore più calde del giorno, e gli ambienti troppo umidi o troppo freddi.
Inoltre, è importante camminare su superfici piane con calzature appropriate per evitare che l’eccessivo peso porti a traumi.
Sebbene le attività di tipo aerobico siano le più efficaci per dimagrire, qualche esercizio di tonificazione aiuta a mantenere inalterata la massa muscolare evitando un eccessivo calo del metabolismo basale.
Se durante lo svolgimento dell’attività fisica si ha un eccessiva sudorazione abbinata a brividi, irregolarità cariche, senso di affanno, oppressione e capogiri e obbligatorio fermarsi e rivolgersi al medico per analizzare il tipo di problema che si è riscontrato.
La terapia per il soggetto è rappresentata in primo luogo da una dieta adeguata, che preveda una riduzione dell’apporto calorico e che vada di pari passo a un allenamento della resistenza e della forza. Le influenze che l’allenamento di queste due capacità ha sull’adiposità sono molto positive.
“In una persona sana e in grado di allenarsi, la combinazione ideale per una rapida perdita di peso mantenendo o aumentando la massa muscolare è un allenamento della resistenza collegato a un allenamento della forza”
affinche il soggetto riesca a perdere peso, deve necessariamente stimolare il suo metabolismo.
Il soggetto obeso, che durante la sessione di allenamento utilizza carichi prolungati ottiene il beneficio che al termine dell’attività e per le ore successive l’appetito è minore, questo
perché durante il lavoro fisico si produce una sostanza anoressiogena che inibisce l’appetito.
Da questo si può ottenere dunque una diminuzione di peso, intervenendo sulla frequenza e sulla durata di un allenamento di resistenza.
L’allenamento ideale per la riduzione dei depositi di grasso e quindi la sua combustione deve avere un volume di lavoro elevato e una scarsa intensità quindi 40%-60% del VO2 max. a questa percentuale di lavoro vengono metabolizzati i grassi, e la frequenza cardiaca del soggetto dovrà essere intorno ai 130 battiti al minuto. Un lavoro adoperato in questa zona di carico è raccomandato per lo sviluppo
della salute.
Per quanto riguarda invece l’allenamento della forza, anche questo può essere utile alla perdita di peso anche se richiede molta più energia, il grasso viene comunque diminuito, ma in minor tempo e con sforzi maggiori.
Inoltre la diminuzione di peso determinata dall’allenamento della forza, a causa dello sviluppo della muscolatura, non è così marcata come in un allenamento della resistenza. L’attenzione a questo tipo di attività determina dei cambiamenti che portano il soggetto ad aumentare la fiducia in se stesso oltre alla riduzione del peso
Il tipo di allenamento che un soggetto con queste problematiche è utile che adotti e quello a circuito che può essere adattato in modo ottimale al bisogno e alle capacità del soggetto.
Le diverse componenti del carico hanno a possibilità di essere modificate su misura per quanto riguarda intensità, durata e impostazione delle pause, per cui l’allenamento a circuito rappresenta sia un allenamento globale dei principali gruppi muscolari e un allenamento estremamente efficace del metabolismo.
5.3 I benefici dell’attività fisica
Nella battaglia per il controllo del peso e per la salute in genere, si deve avere molta attenzione alla quantità di energia che si brucia con l’attività fisica. È stato dimostrato che circa il 70% della popolazione dei Paesi occidentalizzati non ha un livello di attività sufficiente a mantenere uno stato di salute e un peso ottimale, grazie anche all’evoluzione del sistema sociale con il trasporto motorizzato, l’automazione e le apparecchiature che permettono un risparmio di manodopera.
Il termine “attività fisica” ci si riferisce principalmente alle attività di tutti i giorni e all’energia che si brucia con il movimento. Queste attività comportano il movimento del
corpo, come camminare, andare in bicicletta, salire le scale, fare i lavori di casa che rappresentano la nostra routine.
L’esercizio fisico, invece, è un tentativo programmato e intenzionale, almeno in parte, atto a migliorare la forma fisica e la salute. Può comprendere attività come camminare a ritmo sostenuto, andare in bicicletta, fare ginnastica aerobica ed anche gli hobby di natura attiva, come il giardinaggio e gli sport competitivi. La forma fisica dipende principalmente dalla quantità di movimento che si fa e i benefici sono numerosi, dalla riduzione del rischio di alcune malattie e stati patologici al miglioramento della salute mentale. I benefici dell’esercizio fisico sulla salute del cuore si avvertono già con un livello moderato di attività, anche se i vantaggi maggiori si notano quando gli individui sedentari incominciano a fare un po’ di movimento.
Camminare e andare in bicicletta regolarmente oppure svolgere quattro ore di attività ricreativa alla settimana sono tutte attività associate ad una riduzione del rischio di cardiopatia coronarica.
È stato anche dimostrato che l’attività fisica favorisce la ripresa dopo una malattia cardiaca e che i programmi di riabilitazione cardiaca basata sulla ginnastica sono efficaci nella riduzione dell’incidenza della mortalità.
Gli effetti dell’attività fisica sull’ictus sono meno chiari e i dati rilevati dagli studi non sono coerenti. Vari studi dimostrano i benefici di uno stile di vita attivo e sano nella prevenzione dell’obesità. In particolare, sembra che l’attività possa mettere al riparo dall’aumento di
peso fisiologico della mezza età.
Nelle persone che sono già in sovrappeso o obese, l’esercizio fisico, abbinato ad una dieta a basso contenuto energetico (calorico), può favorire il calo di peso e migliorare la composizione corporea preservando il tessuto muscolare e incrementando la perdita di grasso.
L’attività fisica è anche efficace nella riduzione dell’adiposità addominale, tipica della cosiddetta "forma a mela" (in cui il grasso si deposita intorno allo stomaco e al torace), che è maggiormente correlata ad un aumento del rischio di diabete e di cardiopatie coronariche.
Le persone che fanno esercizio fisico con costanza hanno maggiori probabilità di mantenere l’eventuale perdita di peso nel lungo periodo. Il principale vantaggio dell’attività fisica per i soggetti obesi è probabilmente l’effetto sul loro profilo di rischio sanitario.
È stato dimostrato che, mantenendo l’attività e la forma fisica, gli obesi possono ridurre il rischio di malattie cardiache e diabete a livelli analoghi a quelli delle persone con un peso normale. Questo induce a pensare che il fatto di essere grassi non sia nocivo alla salute, a condizione di mantenersi in forma. Il corpo umano è fatto per muoversi e lo stile di vita sedentario è stato messo in relazione con le malattie e la morte prematura.
Infine bisogna però ricordare che non esistono azioni esenti da rischi e l’esercizio fisico non fa eccezione.
Durante l’attività fisica intensa, per esempio, il rischio di morte cardiaca improvvisa si moltiplica per 5 nelle persone in forma e per 56 in quelle non allenate. Vi è anche un incremento del rischio di infortuni, in particolare ai piedi, alle caviglie e alle ginocchia, associati alla pratica di esercizi o sport particolarmente. Quindi il movimento a seconda del tipo e dell’intensità migliora fattori diversi della salute e della forma fisica.
