VARIABILI CLINICHE, PATOLOGICHE E STATO DEL BRCA NELLE PAZIENTI CON CARCINOMA OVARICO AVANZATO

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Dipartimento di Medicina Clinica e Sperimentale

Dipartimento di Patologia Chirurgica, Medica, Molecolare e dell’Area Critica Dipartimento di Ricerca Traslazionale e delle Nuove Tecnologie in Medicina e Chirurgia

Corso di Laurea Magistrale a Ciclo Unico in Medicina e Chirurgia

TESI DI LAUREA

Variabili cliniche, patologiche e stato del BRCA nelle pazienti con

carcinoma ovarico avanzato

RELATORE Chiar.mo Prof. Angiolo Gadducci

CANDIDATO

Annalisa Comandatore

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INDICE 1. RIASSUNTO p. 1 2. INTRODUZIONE p. 3 2.1 EPIDEMIOLOGIA p. 3 2.2 CLASSIFICAZIONE ANATOMO - PATOLOGICA CLASSICA p. 4

2.2.1 CISTO-ADENOCARCINOMA SIEROSO-PAPILLARE 2.2.2 CARCINOMA INDIFFERENZIATO

2.2.3 CISTO-ADENOCARCINOMA ENDOMETRIOIDE 2.2.4 CISTO-ADENOCARCINOMA MUCINOSO

2.2.5 CARCINOMA A CELLULE CHIARE

2.2.6 LA VARIANTE A CELLULE DI TRANSIZIONE (O TUMORE DI BRENNER)

2.2.7 CARCINOMA MISTO

2.3 PATOGENESI p. 8 2.3.1 IPOTESI “OVARIAN SURFACE EPITHELIUM”, OSE,

SECONDO FATHALLA (1971)

2.3.2 IPOTESI DEI RESIDUI MÜLLERIANI

2.3.3 IPOTESI “TUBE INNER SURFACE EPITHELIUM”, TSE (2001) 2.4 TIPIZZAZIONE MOLECOLARE DEL CARCINOMA OVARICO (SEC. R. J. KURMAN) p. 13

2.4.1 CARCINOMA OVARICO DI TIPO I 2.4.2 CARCINOMA OVARICO DI TIPO II

2.5 FATTORI DI RISCHIO E FATTORI PROTETTIVI DEL

CARCINOMA OVARICO p. 19

2.5.1. FATTORI ENDOCRINI

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2.5.3. FATTORI EREDITO - FAMILIARI

2.6. CLINICA p. 23 2.7. SCREENING p. 25 2.8. DIAGNOSI p. 27 2.9. STADIAZIONE p. 32 STAGING CLASSIFICATION FOR CANCER OF THE OVARY,

FALLOPIAN TUBE, AND PERITONEUM (2014)

2.10. STORIA NATURALE p. 35 2.11. TERAPIA p. 36

TRATTAMENTO CHIRURGICO

2.11.1 CITORIDUZIONE CHIRURGICA PRIMARIA 2.11.2 CHIRURGIA D’INTERVALLO

2.11.3 SECOND LOOK CHIRURGICO

2.11.3 CHIRURGIA DELLE RECIDIVE DI MALATTIA 2.11.4 CHIRURGIA PALLIATIVA

TRATTAMENTO MEDICO

2.11.5 CHEMIOTERAPIA ADIUVANTE NELLA MALATTIA IN STADIO INIZIALE (STADIO I – II FIGO)

2.11.6 CHEMIOTERAPIA DELLA MALATTIA IN FASE AVANZATA (STADIO III – IV FIGO)

2.11.7 CHEMIOTERAPIA DI MANTENIMENTO/ CONSOLIDAMENTO

2.11.8 TERAPIA DELLA RECIDIVA 2.11.9 PARP INIBITORI

2.12. FOLLOW UP p. 58 2.13. PROGNOSI p. 61 3. OBIETTIVI DELLA TESI p. 63

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4. MATERIALI E METODI p. 64 5. RISULTATI p. 67

5.1.1 ANALISI DELLA SOPRAVVIVENZA 5.1.2 ANALISI MULTIVARIATA

5.1.3 PATTERN DI PLATINO-RESISTENZA IN FUNZIONE DELLO STATO MUTAZIONALE DEL gBRCA

6. DISCUSSIONE p. 86 7. BIBLIOGRAFIA p. 92

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1. RIASSUNTO

Il carcinoma ovarico rappresenta la settima causa di morte per tumore nella donna e la prima per patologia oncologica nella sfera ginecologica.

L’attuale standard di trattamento per la malattia avanzata consiste nell’approccio chirurgico primario con intento citoriduttivo “ottimale” (inteso come l’asportazione di tutte le localizzazioni di malattia macroscopicamente apprezzabili) seguito da una chemioterapia a base di platino e di paclitaxel, tale trattamento è capace di raggiungere una percentuale di risposta clinica completa di circa il 50%, una percentuale di risposta patologica completa del 25-50%, una sopravvivenza libera da progressione [SLP] di 15.5-22 mesi e una sopravvivenza globale [OS] di 31-44 mesi. Circa il 75% delle risposte cliniche complete e il 50% delle risposte patologiche complete ricadranno dopo un intervallo mediano di 18-24 mesi. Sebbene il carcinoma ovarico epiteliale sia una malattia chemiosensibile, cloni cellulari resistenti si sviluppano nella gran parte dei casi, spiegandone la cattiva prognosi. Infatti negli ultimi 20 anni si è ottenuto solo un modesto miglioramento della sopravvivenza globale a 5 anni, che tuttora si assesta al 30% per le neoplasie ovariche diagnosticate in stadio avanzato. I risultati insoddisfacenti ottenuti con il trattamento standard hanno incoraggiato la ricerca verso nuovi trattamenti attraverso la sperimentazione di diverse “targeted therapy” che possano anche essere usate come terapia di mantenimento. Lo scopo di questa tesi è valutare la sopravvivenza libera da progressione e la sopravvivenza globale in relazione a fattori clinici, patologici e biologici (età alla diagnosi, malattia residua dopo chirurgia, presenza o assenza di ascite, stato mutazionale del BRCA germinale, uso del bevacizumab quale trattamento concomitante) in 141 pazienti con carcinoma ovarico in stadio avanzato di alto grado sottoposte consecutivamente a chirurgia citoriduttiva primaria [PDS], chemioterapia a base

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di taxolo [PTX] e di carboplatino [CBDCA] e a follow-up periodico presso il Servizio di Ginecologia Oncologica dell’Azienda Ospedaliera Universitaria Pisana. Nel sottogruppo delle pazienti per le quali era disponibile lo stato mutazionale del gBRCA, è stata valutata la percentuale di soggetti che hanno sviluppato recidiva platino- resistente e l’intervallo di tempo tra la PDS e la prima recidiva platino-resistente. La SLP correla significativamente con la MR (p = 0.005) con l’ascite (p=0.012). La OS correla significativamente con la con la MR (p=0.009) e l’ascite (p=0.042). L’analisi multivariata ha dimostrato che la MR è un fattore prognostico indipendente per la SLP (HR1,647, 95% IC= 1.960-2,825, p=0.023) e per l’OS (HR= 2.285, 95% IC= 1.059-4.285, p=0.036). La presenza di ascite è un fattore prognostico indipendente per la SLP (HR= 1,65, 95% IC= 1.026-2.659, p=0.039).

Dall’analisi della frequenza e dal timing di insorgenza di resistenza al platino nelle 57 pazienti sottoposte al test per gBRCA è risultato che la platino-resistenza è insorta nel 23% delle pazienti con mutazione di gBRCA e nel 42% di quelle con gBRCA wild-type. Inoltre il tempo mediano tra la chirurgia primaria e la comparsa di platino resistenza è stato di 45.4 mesi nelle prime e 26 mesi nelle seconde, La MR dopo PDS è il principale fattore prognostico del carcinoma ovarico avanzato. Le pazienti con MR > 1cm hanno un rischio 1.647 volte più alto di progressione e 2.285 volte più alto di morte rispetto a quelle con MR=0. Lo sforzo chirurgico massimale durante la citoriduzione primaria è pertanto essenziale per offrire alla paziente le migliori probabilità di sopravvivenza a lungo termine. Il BRCA rappresenta un biomarker predittivo della sensibilità al trattamento con i PARP inibitori, con platino e con altri farmaci, inoltre è predittore dell’andamento della malattia. Attualmente tutte le linee guida consigliano di eseguire un test BRCA in tutte le pazienti con carcinoma ovarico epiteliale non mucinoso, non borderline al momento della diagnosi in modo che queste informazioni siano

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disponibili tempestivamente per essere incluse nelle decisioni sulle successive strategie di trattamento e in caso di ricaduta.

2. INTRODUZIONE 2.1 Epidemiologia

Il carcinoma ovarico rappresenta la settima causa di morte per tumore nella donna e la prima per patologia oncologica nella sfera ginecologica. [1]

Nel mondo si stimano 204.000 nuovi casi l’anno e nell’Unione Europea circa 60.000. L’incidenza della neoplasia aumenta progressivamente dopo i 40 anni, raggiungendo un picco massimo intorno ai 60 anni. [2]

Ci sono ampie variazioni geografiche per quanto riguarda l’incidenza di questo tumore: è più alta nelle regioni economicamente più sviluppate (9 casi ogni 100.000 donne) rispetto ai paesi in via di sviluppo (5 casi ogni 100.000 donne). Tuttavia, studi di migrazione hanno dimostrato che l’incidenza non dipende esclusivamente da differenze razziali e genetiche, dal momento che questa tende ad avvicinarsi a quella del Paese di adozione piuttosto che a quella del Paese di origine. [3]

Per quanto riguarda l’Italia, secondo il registro tumori AIOM, una donna su 74 si ammala di carcinoma ovarico e di queste, una su 104 muore a causa di questa neoplasia. La sua prevalenza è rimasta stabile negli ultimi due decenni intorno al 2%, mentre la sopravvivenza a 5 anni, secondo l'ultimo annual report, è passata dal 38% in pazienti trattate nel periodo 1990 – 1994 al 45.6% nel 2005 – 2011 e diminuisce drasticamente dall’89% per lo stadio Ia al 18.6% per lo stadio IV. La prognosi resta tuttavia sfavorevole e ciò è legato alla malignità intrinseca della malattia, alla frequente diagnosi in stadio avanzato per l'assenza di segni e sintomi

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specifici e per mancanza di metodiche diagnostiche di screening che possano consentire una diagnosi precoce.

Le neoplasie ovariche primitive possono avere origine dai tre elementi che costituiscono l’ovaio: l’epitelio di superficie, le cellule germinali e lo stroma - cordoni sessuali.

Le neoplasie epiteliali rappresentano il 75% di tutti i tumori ovarici e la stragrande maggioranza di quelli maligni (90%) derivano dall’epitelio di superficie ovarico di origine mesoteliale.

Sono classificate secondo l’istotipo e sottoclassificate in base agli aspetti architetturali, alle caratteristiche nucleari e alla presenza o assenza di invasione stromale (benigni, maligni e borderline). Quest’ultimo aspetto è di fondamentale importanza clinica in quanto correla con la prognosi e con l’approccio terapeutico. Le neoplasie non epiteliali costituiscono il restante 10% dei tumori maligni e si dividono, in base alla loro origine, in tumori germinali e tumori stromali-cordoni sessuali: i primi originano dalle cellule germinali, mentre gli altri dallo stroma gonadico differenziato. I tumori a cellule germinali sono le più comuni neoplasie ovariche in età pediatrica e giovanile, mentre i tumori stromali sono più frequenti nelle donne adulte. Questi ultimi sono i più frequenti tumori funzionanti associati a manifestazioni endocrine, in quanto sono composti da cellule dello stroma ovarico specializzate nella produzione di ormoni steroidei (estrogeni o androgeni).

2.2 Classificazione anatomo - patologica classica

Le varietà istologiche più comuni di carcinoma ovarico sono sette: • cistoadenocarcinoma sieroso-papillare

• cistoadenocarcinoma mucinoso • cistoadenocarcinoma endometrioide

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• cistoadenocarcinoma indifferenziato • cistoadenocarcinoma a cellule chiare

• Tumore a cellule transizionali (o Tumore di Brenner) • carcinoma misto

Ogni singolo istotipo ricorda le caratteristiche istologiche dei tessuti di derivazione mülleriana, in particolare i tumori sierosi vengono identificati con la mucosa tubarica, quelli endometrioidi all'epitelio endometriale e quelli mucinosi all'epitelio intestinale. Queste analogie hanno suscitato notevole interesse riguardo alla reale origine dei tumori epiteliali ovarici.

2.2.1 Cisto-adenocarcinoma sieroso-papillare

E' il carcinoma più frequentemente rappresentato (42%), spesso di grandi dimensioni e bilaterale (circa 66% dei casi). Si caratterizza per una struttura macroscopica mista, sia solida che cistica con foci sia necrotici che emorragici, l'invasione oltre la capsula ovarica e la crescita sulla superficie della gonade sono elementi frequenti. Al microscopio si osservano cellule epiteliali, di forma cuboidale, pluristratificate, disposte secondo una architettura papillare che ricalca quella dell'epitelio delle tube.

Il grado proliferativo è elevato, le atipie nucleari sono più evidenti che nei tumori borderline ed è presente invasione stromale, sono inoltre presenti corpi psammomatosi ovvero formazioni calcifiche segni di danno distrofico e ischemico. Vi è inoltre una forma anatomo-patologica definita “micropapillare” che pure essendo invasiva presenta un grado proliferativo non così marcato come il papillare, paragonabile a quello borderline. Tale forma è definita quindi a basso grado per distinguerla dalla lesione sierosa con malignità maggiore, detta ad alto grado.

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2.2.2 Carcinoma indifferenziato

Questa variante anatomo-patologica è seconda per frequenza dopo il carcinoma sieroso rappresentando il 17% dei casi.

Si caratterizza per la presenza di atipie cellulari marcate ma non mostra elementi caratteristici delle altre categorie istologiche, è costituito da cellule giganti e mitosi atipiche, proprio questa sua eterogeneità e l'indice mitotico elevato lo rendono dal punto di vista clinico il tumore a prognosi peggiore.

2.2.3 Cisto-adenocarcinoma endometrioide

Questa variante è terza in ordine di frequenza rappresentando il 15% dei casi e ricorda le caratteristiche anatomo-patologiche di un carcinoma dell'endometrio uterino.

La componente solida è caratterizzata da estesa fibrosi, le cisti contengono un liquido color cioccolato di natura emorragica (per questa caratteristica vengono definite “cisti cioccolato”). La componente ghiandolare apprezzabile con la microscopia ottica è costituita da ghiandole tubulari con epitelio colonnare mono- o pseudostratificato, con frequenti atipie nucleari.

2.2.4 Cisto-adenocarcinoma mucinoso

Questa variante rappresenta il 3% dei casi di carcinoma ovarico, è unilaterale nel 90% dei casi e tipicamente è di grandi dimensioni. Macroscopicamente si presenta multiloculare con qualche gettone solido; le cavità contengono materiale viscoso talvolta emorragico.

All'esame microscopico appare costituito da cisti irregolari e strutture ghiandolari, delimitate da cellule mucinose cilindriche atipiche, disposte su quattro o più strati, che invadono lo stroma sottostante.

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elementi in comune agli adenomi villosi dell'intestino, l'altro con caratteristiche tipicamente endocervicali (viene perciò detto mülleriano), tuttavia quest'ultima tipologia non ha riscontro nella patologia maligna, ma solo in quella benigna e borderline.

2.2.5 Carcinoma a cellule chiare

E' una variante che rappresenta il 5% dei casi ed è caratterizzata dall’abbondante contenuto di glicogeno all'interno delle cellule tumorali.

Talvolta si ritrovano cellule “hobnail” così definite per la loro forma appuntita ad un polo.

2.2.6 La variante a cellule di transizione (o tumore di Brenner)

E' caratterizzata da elementi che istologicamente ricordano l’urotelio e le neoplasie uroteliali. Rappresenta il 2% delle neoplasie ovariche, è tipico dell’età avanzata, di solito è monolaterale e di dimensioni variabili.

Uno studio del 2008 ha mostrato che, analizzando con cura i cistoadenomi mucinosi, nel 18% dei casi si potevano ritrovare focolai di tumore di Brenner. Partendo dal presupposto che i tumori di Brenner sono di piccole dimensioni (in media 0.5 cm), mentre quelli mucinosi sono di grandi dimensioni (in media 9cm), alcuni ricercatori sostengono che quando un tumore di Brenner cresce, la componente mucinosa prende il sopravvento e diviene dominante, portando allo sviluppo di quello che viene considerato un cistoadenoma mucinoso.

Queste scoperte sono intriganti, ma vanno considerate come preliminari, dunque sono necessari studi morfologici e molecolari per dimostrare questa teoria.

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2.2.7 Carcinoma misto

Questa variante ha frequenza pari al 2% e in essa vengono riconosciuti almeno due degli istotipi sopracitati.

In aggiunta alla classificazione istologica della OMS si considera quella della FIGO (International Federation Of Gynecology and Obstetrics) articolata in tre gradi di architettura microscopica considerando sia la proporzione tra componente papillare/ghiandolare sia la componente di crescita solida della neoplasia.

Ai gradi 1, 2, 3 corrispondono rispettivamente fino al 5%, tra 5 e 50%, oltre il 50% di aspetto microscopico solido.

2.3 Patogenesi

L'eterogeneità degli istotipi del carcinoma ovarico riflette la varietà dei processi patogenetici che portano al suo sviluppo.

2.3.1 Ipotesi “Ovarian surface epithelium”, OSE, secondo Fathalla (1971) Tra le teorie avanzate per spiegare l’eziopatogenesi di questa neoplasia ricordiamo quella della “incessant ovulation” di Fathalla (1971) [4]; secondo questa teoria il carcinoma ovarico deriverebbe dall'epitelio di rivestimento della gonade stessa, che in realtà è un mesotelio. La soluzione di continuo della superficie ovarica dovuta alla deiscenza follicolare rappresenterebbe il primum movens del processo di carcinogenesi. Secondo questa teoria, in seguito alla soluzione di continuo si verificherebbe un processo di invaginazione delle cellule dell’epitelio superficiale, le quali approfondandosi nello stroma sottostante, andrebbero a formare una cisti inclusionale. L’epitelio superficiale così intrappolato nelle cisti avrebbe un più elevato rischio di trasformazione neoplastica. Le numerose rotture e riparazioni sarebbero responsabili della trasformazione dell’epitelio (da mesotelio a epitelio

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mülleriano), delle mutazioni genetiche a suo carico e della successiva trasformazione maligna.

Tale meccanismo consente di spiegare perché la nulliparità, il menarca precoce e la menopausa tardiva siano associate ad un aumento del rischio di sviluppare il tumore: più alto è il numero di ovulazioni nell’arco della vita di una donna, maggiori sono di conseguenza le probabilità che si verifichino delle mutazioni durante il processo di riparazione della soluzione di continuo determinata dall’ovulazione. Viceversa, risultano protettivi fattori quali la multiparità, la menopausa precoce, l'allattamento e l'assunzione di contraccettivi orali. Successivamente è stata anche sottolineata l’importanza dei processi infiammatori che seguono al traumatismo dell’epitelio ovarico nel periodo post-ovulatorio. Ad ogni ciclo ovulatorio si liberano infatti citochine pro-infiammatorie, come le Interleuchine [IL-1], [IL-6], ed il Fattore di Necrosi Tumorale [TNF]che giocano un ruolo importante nel processo di riparazione del tessuto e possono danneggiare la cromatina promuovendo la trasformazione maligna. [5]

2.3.2 Ipotesi dei residui mülleriani

L'ipotesi OSE di Fathalla ha come limite il fatto che alcuni tra gli istotipi descritti sono affini a strutture di derivazione mülleriana (tube, endometrio, cervice) che, a differenza della superficie ovarica, si sviluppano dall'epitelio celomatico. Per giustificare questa discordanza è stata ipotizzata l'esistenza di un sistema mülleriano secondario in sede para-ovarica e para-tubarica: si tratterebbe di residui embrionali da cui prenderebbero origine formazioni neoplastiche cistiche che si addossano agli annessi.

Riguardo questa teoria, fondamentalmente sono state mosse due principali critiche. In primo luogo, seppur vengano spesso riscontrate formazioni cistiche nella corticale ovarica, non sono mai state evidenziate lesioni tubariche o

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para-

ovariche di carattere precanceroso che facciano presagire lo sviluppo della neoplasia maligna. In secondo luogo, non sono state identificate cisti che, per caratteristiche istologiche, siano accostabili all'epitelio simil-intestinale tipico dei tumori mucinosi, resterebbe così inspiegata la genesi di quel 12% di tumori maligni ovarici.

2.3.3 Ipotesi “Tube inner surface epithelium”, TSE (2001)

Uno studio sulle lesioni precancerose svolto nel 2001 da un gruppo di ricerca olandese ha evidenziato formazioni preneoplastiche in sede tubarica in donne che erano sottoposte a salpingo-ovariectomia bilaterale profilattica per alto rischio eredo-familiare. [6] Successive conferme su casi analoghi hanno portato alla definizione di una nuova ipotesi, ovvero che i precursori del cancro ovarico derivino da cisti di epitelio tubarico ciliato-sieroso, andate incontro a displasia e migrate per esfoliazione dalle fimbrie alla superficie ovarica.

Queste formazioni vengono indicate come “serous tubal intraephitelial carcinomas” (STIC).

Una caratteristica di questi precursori consiste nella positività all’immunoistochimica per la proteina p53 (“p53 signature”) dovuta alla mutazione del gene codificante. Questo pattern di colorazione è stato evidenziato sia in concomitanza con le STIC sia in tube apparentemente sane.

Uno studio a conferma di questa ipotesi è stato svolto da un gruppo danese nel 2001 esaminando le tube di Falloppio di donne che avevano elevato rischio eredo-familiare, questo trial aveva descritto per la prima volta delle lesioni displastiche molto simili a quelle di un carcinoma ovarico sieroso di alto grado.

Studi successivi hanno poi confermato la presenza di queste lesioni displastiche STICs, includendo così il carcinoma tubarico tra i tumori associati alle mutazioni dei geni BRCA. [7] Decisivo è stato poi riscontrare le stesse STICs anche a livello

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della mucosa tubarica nel 70% delle donne con carcinoma sporadico dell’ovaio. Queste osservazioni di fatto hanno avvalorato la tesi secondo cui le STICs, quasi sempre rinvenute a carico delle fimbrie, potessero essere di fatto le lesioni precorritrici e quindi la fonte dei carcinomi sierosi di alto grado dell’ovaio, sia in pazienti con mutazione sia in quelle prive di mutazioni dei geni BRCA. [8] Per quanto riguarda quel 30% di casi in cui all’esame istopatologico non sono rinvenibili STICs sono state avanzate diverse spiegazioni possibili per questo fenomeno [9]:

- STICs di piccole dimensioni potrebbero sfuggire ad un adeguato campionamento delle tube;

- le STICs una volta esfoliate dalle fimbrie potrebbero essere invaginate dal mesotelio ovarico, formando cisti inclusionali all’interno della gonade e non essere quindi reperibili sulla mucosa tubarica;

- le neoplasie sierose possono crescere velocemente andando ad obliterare le STICs.

Un ulteriore supporto alla tesi della primitività tubarica di queste lesioni dell’epitelio ovarico viene dagli i studi condotti sul profilo di espressione genica del carcinoma secondo cui questo tumore sarebbe più simile all’epitelio tubarico che non a quello dell’epitelio ovarico. I carcinomi sierosi di alto grado esprimono PAX-8, un marker mülleriano, ma non la Calretinina, un marker mesoteliale. Inoltre le STICs concomitanti ad un carcinoma ovarico condividono non solo le caratteristiche morfologiche, ma hanno le stesse identiche mutazioni a carico del gene p53, il che e’ fortemente suggestivo di un’origine monoclonale delle due lesioni. La connessione tra p53 signature e le STICs appare quindi interessante ma necessita senz'altro di ulteriori ricerche prima di essere compresa appieno. Il passo successivo in questo ambito di ricerca è stato quello di verificare il nesso tra lesioni tubariche e carcinoma ovarico anche in soggetti affetti da tumore non

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geneticamente predisposti.

Diversi studi sono stati quindi condotti in questo senso: sono state valutate attentamente le tube di pazienti sottoposte a chirurgia citoriduttiva per carcinoma ovarico in diversi stadi, nell'ambito dei tumori sierosi di alto grado, sono state riscontrate STIC nel 59- 75% dei casi.

Anche i carcinomi di basso grado sarebbero riconducibili ad una origine tubarica. Nelle tube di donne con una neoplasia di basso grado si è riscontrata una “iperplasia papillare tubarica” caratterizzata da cluster di cellule papillari associati a corpi psammomatosi.

Queste cellule, una volta esfoliate dalla mucosa tubarica, tenderebbero ad impiantarsi sull’ovaio, generando poi neoplasie di basso grado con caratteristiche simili all’iperplasia papillare tubarica.

Questa scoperta spiegherebbe anche l’associazione tra il carcinoma sieroso di basso grado e l’endosalpingiosi, lesione in cui ghiandole a struttura papillare simili all’epitelio tubarico si ritrovano sulla superficie del peritoneo pelvico, dell’omento e nei linfonodi pelvici.

Studi genetici hanno dimostrato che anche i tumori a cellule chiare e i tumori endometrioidi non nascerebbero primitivamente dall’epitelio ovarico; questi tumori infatti si svilupperebbero a partire da cisti endometriosiche confinate all’interno o sulla superficie dell’ovaio, vista anche la frequente associazione tra questi tumori e l’endometriosi.

Analogamente a quanto accade nella endometriosi il flusso mestruale retrogrado permetterebbe l’impianto sull’ovaio del tessuto ectopico, il quale esprimendo anormalità molecolari sarebbe in grado non solo di impiantarsi ma anche di sopravvivere e invadere ovaio e peritoneo.

Questi studi sarebbero anche confermati da un’evidenza epidemiologica: la legatura tubarica, impedendo il flusso retrogrado mestruale fa crollare l’incidenza

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dei carcinomi endometrioidi e di quelli a cellule chiare. [10]

Anche per i tumori mucinosi e a cellule di transizione è stata ipotizzata un’origine extra- ovarica. Infatti secondo nuove ipotesi essi avrebbero un’origine comune. Questi tumori sono spesso associati alla presenza di “Walthard cell Nests”, aggregati di epitelio transizionale a livello della giunzione tubo-peritoneale.

2.4 Tipizzazione molecolare del carcinoma ovarico (sec. R. J. Kurman) In modo parallelo allo studio dei precursori esiste una linea di ricerca che si concentra sulla patogenesi molecolare dei carcinomi ovarici, il cui scopo è quello di trovare nuovi possibili obiettivi per la terapia a bersaglio molecolare.

Carcinomi ovarici di tipo I e carcinomi ovarici di tipo II

Il carcinoma ovarico nelle sue diverse forme istologiche e nei suoi diversi gradi di invasività, costituisce una patologia di difficile classificazione. Tuttavia, gli studi condotti fino al 2004 hanno portato Robert. Kurman a proporre un modello di progressione del tumore. In questo modello i tumori sono divisi in due categorie: tumori di tipo I e tipo II, che hanno una diversa incidenza, patogenesi molecolare, caratterizzazione istopatologica, aggressività biologica e prognosi. [11]

Dalla proposta della classificazione in tipo I e tipo II, sono stati pubblicati numerosi studi che conducono in diverse direzioni. Da un lato vi è la tendenza a confermare con metodi sempre più accurati la dicotomia, concentrandosi sui marcatori primariamente individuati ovvero KRAS, BRAF e P53, dall'altro si cerca di indagare sul ruolo patogenetico di mutazioni in altri geni: sono state trovate inattivazioni dei geni BRCA1 e BRCA2 (ipermetilazioni del promotore di BRCA e altri meccanismi) che determinano un deficit nei meccanismi di ricombinazione omologa, essenziali per la riparazione del DNA. [12]

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Questo modello dualistico non è di esclusivo interesse accademico, ma ha anche delle implicazioni cliniche. La distinzione in tipo I e tipo II è importante da tenere in considerazione nell’affrontare queste patologie, poiché permette un approccio più razionale alla diagnosi precoce e al trattamento.

Riguardo alla diagnosi precoce, la distinzione dei tumori in tipo I e II, molto diversi tra loro per storia naturale e aggressività, ci suggerisce come sia poco proficuo utilizzare le stesse tecniche diagnostiche indistintamente per tutti i tumori ovarici. Le neoplasie di tipo I, unilaterali e a crescita lenta, potrebbero essere diagnosticate in fase precoce con una visita ginecologica e una ecografia pelvica; invece, le neoplasie di tipo II, molto più aggressive, non derivano da un precursore morfologico, ma insorgono direttamente su tube sane.

Per tale motivo, una diagnosi precoce nei tumori di tipo II potrebbe ottenersi teoricamente attraverso la ricerca di un gruppo di biomarcatori sensibili e specifici espressi precocemente durante la carcinogenesi ovarica ma, allo stato delle conoscenze attuali, non sono ancora stati identificati.

2.4.1 Carcinoma ovarico di tipo I

Comprende quelle neoplasie che si sviluppano da una lesione preesistente di tipo borderline, pertanto progrediscono al fenotipo aggressivo e maligno in modo graduale, dopo diversi anni di decorso indolente. Dal punto di vista istologico, hanno questo comportamento la forma mucinosa, quella endometrioide atipica, quella a cellule chiare e la forma sierosa micropapillare invasiva detta anche di basso grado.

Tra i carcinomi ovarici, quelli di tipo 1 vengono definiti “a buona prognosi” in quanto la sopravvivenza a 5 anni in stadi > 1 è del 40 – 50 %.

Da un punto di vista molecolare, il tipo I è caratterizzato dalla eterogeneità dei geni coinvolti, che possono essere RAS, RAF, CTNNB1, PTEN, PIK3CA, PI3K

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e ARID1A.

In particolare, nei carcinomi sierosi di basso grado si ritrovano nel 60% dei casi mutazioni a carico dei protoncogeni KRAS e BRAF, è infatti sufficiente che uno dei due geni sia mutato per attivare via delle MAPK. La sequenza enzimatica è la seguente: RAS / RAF / MEK / ERK / MAP, che termina con l'attivazione della mitosi per passaggio dalla fase G1 alla fase S del ciclo cellulare, con attivazione della duplicazione di DNA.

Analizzando nel dettaglio i due geni KRAS e BRAF:

- KRAS: Utilizzando la Polymerase Chain Reaction (PCR) è stato osservato che i tumori con mutazioni di questo recettore sono le forme sierose borderline e le lesioni micropapillari sierose invasive, in percentuale del 30-50%; in misura minore sono interessati anche i carcinomi mucinosi. Le forme sierose diverse da quelle micropapillari, rappresentate dai carcinomi maligni di alto grado non presentano questa mutazione. La presenza di mutazioni di KRAS in tumori sierosi borderline e tumori maligni di basso grado micropapillari fa supporre l'esistenza di una continuità patogenetica tra le due forme. Al contrario, la forma sierosa ad alto grado risulta essere esclusa da questa progressione.

- BRAF: la mutazione di questo recettore interessa il 28-30% dei tumori sierosi borderline e carcinomi di basso grado micropapillari. Attraverso studi attuati con metodiche ultrasensibili, come la valutazione di Single Nucleotide Polymorphism, (SNP) per marcatori mutanti di BRAF, si arriva a definire la frequenza della forma mutata di BRAF per l'istotipo sieroso. La differenza è statisticamente significativa solo se si considera la stadiazione FIGO: negli stadi più avanzati la mutazione è significativamente meno frequente. Non viene rivelata, al contrario, una differenza significativa sul piano istologico tra i carcinomi sierosi di basso

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grado e quelli di alto grado. Riguardo ai tumori a cellule chiare e quelli endometrioidi, i dati sono discordanti: le percentuali di mutazioni oscillano tra il 10 e il 40%. I risultati sulle forme mucinose sono discordanti, l'unico dato costante indipendentemente dalle altre caratteristiche, è la mutua esclusività delle mutazioni di KRAS e BRAF.

Nei tumori endometrioidi di basso grado si possono trovare mutazioni a carico di CTNNB1, PTEN e PIK3CA.

Il primo gene, che codifica per la β-catenina, in genere subisce mutazioni attivanti con conseguente alterazione della via di segnale Wnt/β- catenina, coinvolta nella proliferazione e nella motilità cellulare. Gli altri due geni coinvolti (PTEN, PIK3CA) regolano, invece, la chinasi PI3K, implicata nell’attivazione di vie di trasduzione del segnale. PTEN è un gene oncosoppressore che regola la produzione di una fosfatasi Pten (“phosphatase and tensinhomolog”) la quale defosforila il substrato PI3 bloccando in questo modo la via della Akt. Dal punto di vista clinico, l'alterazione di questo gene dà luogo alla Sindrome di Cowden, caratterizzata dalla compresenza di tumori ovarici e neoplasie cerebrali.

Nei tumori mucinosi si ritrovano mutazioni a carico di KRAS, mentre in quelli a cellule chiare è presente una mutazione a livello di un oncosoppressore, ARID1A, gene che codifica una proteina coinvolta nel rimodellamento della cromatina. Mutazioni aggiuntive nell'ambito del carcinoma ovarico di tipo 1: ERBB2 / HER2 / neu. Il gene ERBB2, detto anche Neu o HER2 (“Human EGF Receptor”) rientra nella famiglia ERB dei recettori per l'Epidermal growth factor receptor (EGFR). E' situato all'origine di una catena di trasduzione del segnale che coinvolge anche i geni KRAS e BRAF, nell'ambito della via delle MAPK.

Per queste sue caratteristiche è stato studiato come oggetto di possibile mutazione nella patogenesi dei carcinomi ovarici di tipo I, in alternativa rispetto alle mutazioni dei geni caratterizzanti.

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Studi attraverso microarray mettono in evidenza l'espressione di HER2/ERBB2 in carcinomi sierosi di basso grado (9%).

L'assenza di questa mutazione in tumori di alto grado e la mutua esclusività con le mutazioni di KRAS e BRAF lasciano supporre che questa sia una via rilevante per l'attivazione delle MAPK nei tumori di tipo I.

2.4.2 Carcinoma ovarico di tipo II

Questo gruppo di neoplasie è caratterizzato da una rapida progressione, da una elevata aggressività, da una genetica instabile e un'incidenza di diffusione alla diagnosi molto elevata, infatti il 75% di essi si presentano alla diagnosi già in stadio avanzato.

Inoltre non sono associati a lesioni riconoscibili morfologicamente come precursori tumorali, ma insorgono “de novo”. Le caratteristiche di questa tipologia di carcinoma fanno precipitare la sopravvivenza a 5 anni negli stadi > 1 al 9 – 34 %.

La mutazione associata a questo profilo clinico è stata (fin dalla prima classificazione del 2004) quella del gene P53. La proteina da esso codificata, p53, funge da oncosoppressore ed è un fattore fondamentale nella regolazione del ciclo cellulare, definito “guardiano del genoma” per la sua attività di prevenzione dalle mutazioni: in relazione alla presenza di danni al DNA, può indurre l'arresto del ciclo cellulare al checkpoint tra la fase G1 e la fase S, innescando l'apoptosi cellulare.

Studi immunoistochimici di p53 su tumore ovarico sono numerosi, a titolo di esempio possiamo considerare una metanalisi del 2003 dalla quale emerge che mutazioni di questo oncosoppressore sono presenti nel 45% dei tumori ovarici maligni. Tra questi, le patologie maggiormente rappresentate da mutazioni di P53 sono i carcinomi sierosi di alto grado, i carcinomi endometrioidi di alto grado, i

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carcinomi indifferenziati e i carcinosarcomi ovvero quei tumori mesodermici maligni misti, con componente epiteliale identica a quelli appena citati. Considerando questi tumori nel loro insieme, la frequenza di mutazioni di P53 è del 45-50%, tuttavia, con metodiche più accurate basate sulla purificazione dei campioni e studio mediante PCR delle mutazioni, si può identificare una frequenza dell'80% di forme anomale di P53 nei tumori sierosi di alto grado, altresì, i tumori sierosi di basso grado si presentano in percentuale minore (7,7%).

Anche se non è riportata la significatività statistica di tale differenza, i dati sono sufficientemente diversificati da poter supportare la dicotomia tra tipo I e tipo II. In aggiunta alla mutazione del gene P53 grazie all'analisi degli SNP è stato possibile identificare altri geni mutanti:

- CCNE1 gene codificante la ciclina E1, questa si lega alla chinasi ciclina-dipendente 2 (CDK2), la quale fosforila pRb (proteina del retinoblastoma), di conseguenza l'elongation factor 2 (E2F) che è costitutivamente inibito da pRb, è libero di attivare la duplicazione di DNA a livello nucleare. Il gene CCNE1 è amplificato per un numero maggiore di 3 volte nel 33% dei carcinomi sierosi di alto grado;

- AKT2 e PIK3CA codifica per una serina/ treonina kinasi contenente un dominio SH2-like (Srchomology 2-like). È implicata in diverse vie di trasduzione del segnale tra cui quella di m-Tor, risulta amplificata nel 28% dei carcinomi ovarici sierosi di alto grado. Anche PIK3CA codifica per una chinasi implicata nella via di m-TOR situata immediatamente a monte di Akt, tuttavia la sua frequenza di amplificazione è modesta, del 9%.

- PARP il gene PARP codifica per la poli (ADP-ribosio) polimerasi, un enzima che è implicato nella riparazione dei danni a singola elica (SSB, single stranded break) ma interviene anche nella riparazione dei DSB attraverso la ricombinazione non omologa. In caso di mutazioni di BRCA

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1-2 nella linea germinale, questo meccanismo di riparazione rimane l'unico in grado di ovviare ai danni al DNA. Quando si verificano anche alterazioni del gene PARP, i danni genomici non possono essere riparati e la cellula innesca l'apoptosi, l'utilizzo di PARP-inibitori pertanto è indicato per il trattamento delle pazienti portatrici della mutazione germinale del gene BRCA 1-2. Tuttavia è stato evidenziato che lo stesso ragionamento può essere fatto per quei tumori sporadici con mutazioni somatiche di BRCA [24] (11-35% dei carcinomi epiteliali ovarici). Non necessariamente si tratta di un danno diretto ai codoni dei BRCA, ci sono diversi meccanismi epigenetici di silenziamento di queste sequenza, quale per esempio la metilazione del promotore. A questo si associano mutazioni di p53 e PTEN. Nel complesso questo profilo viene definito BRCAness e una caratteristica tipica di questo gruppo è la sensibilità a tutti i farmaci che agiscono alterando il DNA, come i composti di coordinazione del platino (cisplatino e carboplatino).

2.5 Fattori di rischio e fattori protettivi del carcinoma ovarico L’eziologia del carcinoma ovarico è tutt' ora sconosciuta.

Prendiamo in considerazione i fattori di carattere endocrino, ambientale, familiare e genetico.

2.5.1. Fattori Endocrini

Il rischio di carcinoma ovarico è direttamente proporzionale all’età ovulatoria della donna. È stata dimostrata una riduzione del rischio del carcinoma ovarico in seguito all’uso di contraccettivi orali, indipendentemente dalla combinazione ormonale. [12]

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Il meccanismo biologico dei contraccettivi orali è quello di ridurre il numero delle ovulazioni. La protezione totale conferisce una riduzione del rischio del 50% per una durata del trattamento di almeno cinque anni, con un effetto favorevole che persiste fino a 15 anni dalla sospensione della terapia.

Le pillole con progestinici ad alta potenza conferiscono una maggiore riduzione del rischio rispetto a quelle con progestinici a bassa potenza. [13]

È stato visto che durante la gravidanza e durante l’uso dei contraccettivi orali c’è un basso livello basale di gonadotropine, evento che riduce ulteriormente l’incidenza del carcinoma ovarico. Partendo dal presupposto che il carcinoma ovarico si sviluppa con maggiore frequenza nel periodo menopausale, caratterizzato da un elevato livello di gonadotropine, è stato ipotizzato che costituiscono un fattore di rischio i farmaci come il clomifene citrato e le gonadotropine, utilizzati in donne affette da infertilità e sottoposte a FIVET. [14] Questi farmaci infatti stimolano la secrezione di GnRH da parte dei nuclei ipotalamici con conseguente secrezione di FSH e LH dall’ipofisi. Confrontando le donne nullipare trattate con questi farmaci e le nullipare non trattate con questi farmaci non sono state osservate differenze significative in termini di incidenza, mettendo in risalto come sia l’infertilità ad aumentare il rischio di carcinoma e non i farmaci che inducono l’ovulazione. [15]

Nel 2002 uno studio di Rodriguez dimostrò l’importanza del ruolo pro-apoptotico che i contraccettivi orali estroprogestinici avevano sull’epitelio ovarico. Lo studio fu condotto su quattro gruppi di Macacus Rhesus sottoposti a differente alimentazione per 35 mesi. L’alimentazione del primo gruppo veniva integrata con solo progesterone, quella del secondo con soli estrogeni, quella del terzo sia con progesterone che con estrogeni e quella del quarto non veniva integrata con alcun tipo di ormone. Dopo questo periodo, analizzando le ovaie delle scimmie, fu scoperto che quelle appartenenti al gruppo alimentato con integrazione di

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progesterone mostravano cellule superficiali con indici apoptotici più elevati rispetto a quelle dei gruppi alimentati solo con estrogeni o senza nessun supplemento ormonale. [16] L’aumentato indice apoptotico si dimostrò essere correlato al decremento dell’espressione del transforming growth factor - beta [TGF-β1] e all’aumento dell’espressione del TGF-β2/3. Gli estrogeni, al contrario, non influenzavano l’espressione delle varie isoforme del TGF- β e determinavano, invece, una riduzione dell’indice apoptotico. Diciotto altri studi contribuirono a dimostrare l’effetto pro-apoptotico del progesterone, svolto non solo attraverso la modulazione delle varie isoforme del TGF-β, ma anche attraverso l’attivazione del sistema Fast/FastL. Al contrario gli estrogeni ridurrebbero l’apoptosi stimolando la produzione di fattori anti-apoptotici, come Bcl-2.

2.5.2. Fattori ambientali

La più alta incidenza di questo carcinoma si verifica nei paesi industrializzati ad eccezione del Giappone. [17] Una correlazione certa con l’insorgenza del carcinoma ovarico è l’alimentazione, in particolare è stato messo in evidenza che l’incidenza aumenta nelle donne che consumano grandi quantità di carni rosse. Al contrario il basso contenuto di carni rosse ed una dieta di ricca di acidi grassi polinsaturi omega 3 e omega 6 svolgerebbe un ruolo protettivo [18]. Fumo di sigaretta e consumo di alcool e caffè non sembrano avere evidenti relazioni con un aumento del rischio di sviluppare un carcinoma ovarico. [19,20] È stato suggerito che l’uso di talco nella regione perineale potrebbe aumentare il rischio di questa neoplasia [21-22].

2.5.3. Fattori eredito - familiari

Il carcinoma ovarico ha una componente familiare in un 5-10% dei casi . [1] Nonostante questa bassa percentuale la storia familiare è il più importante fattore

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di rischio per il carcinoma ovarico. [23]

Esistono tre manifestazioni cliniche del carcinoma ovarico ereditario: • sindrome del cancro ovarico sito - specifico;

• sindrome familiare del carcinoma dell’ovaio e della mammella (Breast ovarian cancer syndrome);

• sindrome di Lynch tipo 2;

Le prime due sono associate alla mutazione dei geni onco-soppressori BRCA1 e BRCA2, mentre la sindrome di Lynch è associata alla mutazione dei geni mismatch – repair system. Nella sindrome del cancro dell’ovaio sito specifico le pazienti hanno il rischio di sviluppare esclusivamente un tumore ovarico.

Nella sindrome familiare del carcinoma della mammella-ovaio le donne con mutazione BRCA1 hanno un rischio di sviluppare un tumore della mammella di circa il 51% entro i 50 anni e dell’85% entro i 70 anni.

Per il tumore dell’ovaio c’è un rischio del 30% e del 66% rispettivamente entro i 60 e i 70 anni. In caso di mutazione del BRCA2 il rischio sembra sovrapponibile rispetto al BRCA1 ma con una insorgenza più tardiva.

Questa sindrome raggruppa, oltre ai tumori ovarici, tumori della mammella nella donna. Le donne portatrici di mutazione del gene BRCA1 hanno un rischio dell’85% di sviluppare un tumore della mammella entro i 70 anni di età, e del 60% di sviluppare un tumore dell’ovaio. In caso di mutazione BRCA2 il rischio è più basso per la mammella e l’ovaio (11-30%), ma vi è un maggior rischio di sviluppare un carcinoma mammario nel sesso maschile, un carcinoma pancreatico e il sottotipo B dell’anemia di Fanconi [27]. Esiste un’altra sindrome legata alla mutazione dei geni BRCA1 e 2, la site specific ovarian cancer, che però è molto meno frequente rispetto alla precedente. La maggior parte di queste neoplasie vengono diagnosticate in giovane età, sono di alto grado e con stadio FIGO

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avanzato.

L’istotipo più frequente è quello sieroso. Il carcinoma ereditario ha un decorso migliore con sopravvivenza totale maggiore e un più lungo intervallo libero da malattie rispetto al tumore sporadico.

La sindrome di Lynch include il carcinoma del colon non associato a poliposi, il carcinoma dell’endometrio, il carcinoma dell’ovaio (2-4% dei tumori ovarici, il carcinoma gastrico ed il tumore della mammella, è legata alla trasmissione autosomica dominante di mutazioni a carico di geni del Mismatch Repair System, implicati nella riparazione del DNA. [24] Un esiguo numero di carcinomi ovarici fa parte dello spettro di neoplasie che si possono sviluppare nella sindrome di Li - Fraumeni. [25] Questa sindrome è caratterizzata da una mutazione del gene p53 (17p13), gene oncosoppressore essenziale nella protezione nei confronti di eventuali danni arrecati al DNA. Gli individui portatori di questa mutazione hanno un rischio aumentato di sviluppare diverse neoplasie, quali tumori del seno e dell’ovaio, sarcomi, leucemie acute, tumori cerebrali e carcinomi adrenocorticali.

2.6. Clinica

Il carcinoma ovarico è una malattia che per gran parte della sua storia biologica resta asintomatica e per questo molto insidiosa. [26]

La distinzione del carcinoma ovarico secondo la classificazione di Kurman risulta di notevole importanza anche per quanto riguarda la presentazione clinica della malattia, infatti vi è notevole differenza di presentazione tra tumori di tipo 1 e tumori di tipo 2. [27]

I carcinomi di tipo 1 hanno un volume neoplastico maggiore e possono dare precocemente una sintomatologia da compressione delle strutture adiacenti, dando così segno di sé e permettendo al ginecologo una diagnosi precoce che incide

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notevolmente sulla prognosi di queste pazienti.

I carcinomi di tipo 2 invece hanno tipicamente un volume minore e questo implica minori disturbi ginecologici, ma risultano inoltre biologicamente più aggressivi, questo connubio fa si che la prognosi di questo gruppo sia infausta. All’interno della pelvi femminile può crescere infatti senza creare una sintomatologia compressiva, tanto che in oltre il 70% dei casi la diagnosi avviene in uno stadio tardivo. I sintomi quando presenti sono del tutto aspecifici, le pazienti riferiscono astenia, dolore e gonfiore addominale oppure possono riferire sintomi di natura gastrointestinale come nausea, vomito, sazietà precoce, dispepsia e costipazione oppure inquadrabili nella sfera urinaria, come urgenza minzionale. [28]

In fase avanzata la sintomatologia diventa in ogni caso sempre più conclamata. Oltre alla classica sintomatologia da malattia oncologica che si manifesta con astenia, cachessia, anoressia e decadimento fisico-psichico si aggiunge la distensione addominale dovuta alla presenza di ascite, legata alla produzione ingente da parte del tumore di vascular endothelial growth factor [VEGF] che, aumentando la permeabilità dei vasi, determina un’abbondante trasudazione all’interno del cavo peritoneale. Il versamento addominale può poi a sua volta causare, qualora sia cospicuo, una diminuita escursione del diaframma promuovendo quadri dispnoici. Oltre all’ascite il tumore può dare segno della sua presenza con fenomeni di tipo sub-occlusivo o francamente occlusivo a carico dell’intestino o una compressione a livello delle vie urinarie. Altri sintomi frequenti quanto aspecifici sono: senso di pesantezza/tensione addominale nonché una vaga e mal delimitabile dolenzia lombare/addominale. Uno studio prospettico caso-controllo ha analizzato i sintomi del carcinoma ovarico in 1709 donne. Il sintomo più comune è stato il dolore lombare (45%), seguito da astenia (34%), gonfiore addominale secondario ad ascite (27%), stipsi (24%), dolore addominale dovuto alle complicanze cui il tumore può andare incontro come emorragia,

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rottura o torsione del peduncolo (22%) e sintomi quali pollachiuria, disuria e dispareunia (16%).

Una manifestazione tardiva è l’occlusione intestinale; questa può essere legata a una condizione di carcinosi peritoneale che provoca la compressione e l’occlusione di tratti di intestino o la loro paralisi.

2.7. Screening

La diagnosi precoce resta senza dubbio lo strumento più efficace per ridurre la mortalità di questo tumore. [29]

Tuttavia, nonostante i molteplici sforzi compiuti nel cercare un metodo affidabile, ad oggi non esiste ancora un sistema di screening della popolazione generale che possa portare ad una diagnosi precoce di questa malattia. Non sono state ancora trovate metodiche nè adeguatamente sensibili nè dotate di un’alta specificità; un test di screening valido dovrebbe avere una valore predittivo positivo almeno nel 10% dei casi e una specificità di almeno il 99.6%, solo così si può evitare di sottoporre donne sane a procedure chirurgiche invasive e a eventuali complicazioni, vanificando i vantaggi di una possibile diagnosi precoce [30]. Uno dei primi studi a riguardo è stato un trial multicentrico americano che tra il 1993 ed il 2001 ha arruolato 78.232 donne, di età compresa tra i 55 e i 74 anni, dividendo le pazienti in due diversi gruppi. Un gruppo non veniva sottoposto a nessun controllo routinario e l’altro che invece veniva sottoposto ad una ecografia transvaginale per 4 anni e al dosaggio del CA-125 per 6 anni. I risultati furono deludenti visto che questi strumenti non solo non riuscivano a ridurre la mortalità, ma si associavano ad una incidenza non trascurabile di morbilità iatrogena per interventi chirurgici non necessari nell'ambito di patologia ovarica benigna.[31] Uno studio successivo inglese, lo United Kingdom Collaborative Trial of Ovarian

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Cancer screening (UKCTOCS), condotto tra il 2001 ed il 2005 mirava a dimostrare che nello screening del carcinoma ovarico misurazioni seriate del CA-125 potessero essere più affidabili ed attendibili del mero riscontro di un singolo valore dell’antigene al di sopra di un cut-off. [32] Questo studio aveva arruolato circa 202.360 donne in post menopausa divise in tre gruppi: le pazienti del primo braccio erano di controllo e quindi non sottoposte a nessuna indagine, quelle del secondo gruppo invece venivano sottoposte ad una ecografia trans-vaginale annuale, il terzo gruppo infine veniva sottoposto ad uno screening multimodale: in queste pazienti veniva dosato il CA-125 annualmente e la sua interpretazione era valutata attraverso l’utilizzo dell’algoritmo ROC (Risk Ovarian Cancer algorithm, un particolare algoritmo ottenuto dalla valutazione della retta di regressione, riportando il valore esponenziale del CA-125 in scala logaritmica) al quale si aggiungeva, qualora il dato ottenuto fosse risultato anomalo, una ecografia trans-vaginale come esame di secondo livello. I dati ottenuti sono stati molto incoraggianti avendo raggiunto una specificità ed una sensibilità rispettivamente del 99,8% e dell’89% nel gruppo sottoposto a screening multimodale rispetto al gruppo sottoposto solamente ad ecografia, tuttavia è necessario attendere i dati relativi alla mortalità prima di definire l’effettiva efficacia di questo programma di screening. E' stato evidenziato un nuovo marcatore per il carcinoma ovarico, l'HE4 (Human epididymis protein 4), analizzato per la prima volta nel secreto prostatico: questo marker ha una maggiore specificità del CA-125 in quanto non si positivizza in caso di endometriosi e endometriomi. [33]

Diverso invece il discorso resta per lo screening di quelle pazienti che presentano una familiarità positiva per carcinoma ovarico o che sono portatrici di mutazioni a carico dei geni BRCA1 e BRCA2 o appartenenti a famiglie con sindrome di Lynch; in questi casi le linee guida della “National Comprehensive Cancer Network” (NCCN) raccomandano una ecografia trans-vaginale ed il dosaggio del

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CA-125 ogni 6 mesi a partire dai 35 anni.

In questa categoria di pazienti ad alto rischio, è stato suggerito come test di screening l’OVALiFE, test più completo e complesso del semplice dosaggio del CA-125 e che consiste nel dosaggio sierico di sei diversi marcatori: leptina, prolattina, osteopontina, IGF2, CA-125 ed il fattore inibitorio dei macrofagi. Tuttavia non si dispone ancora di dati attendibili sulla validità di questo metodo.

2.8. Diagnosi

Il processo diagnostico è complesso e articolato in varie fasi, il sospetto clinico nei confronti di una massa pelvica di incerta natura si basa sull’integrazione di dati che provengono dall’anamnesi, dall’età della paziente, dai rilievi clinici, dai risultati dell’ecografia transvaginale e/o di altre metodiche di imaging (TC e RMN) e dal dosaggio di marker tumorali.

In ogni caso, comunque, la diagnosi di certezza è affidata alla chirurgia che permette l’asportazione della massa tumorale, la diagnosi istologica definitiva e la stadiazione di malattia.

In caso di sospetto di neoplasia ovarica, il primo passo da fare è un’accurata raccolta dei dati anamnestici: l'età della paziente è importante in quanto il rischio di malignità di una neoformazione ovarica va dal 13% in premenopausa al 45% in post-menopausa, la storia clinica e l'anamnesi ostetrica - ginecologica.

La visita ginecologica permette così di identificare la massa pelvica mediante palpazione bimanuale retto-vaginale e verificare l'eventuale infiltrazione del cavo del Douglas o dello spazio vescico-vaginale, valutare la sede e le dimensioni della massa ma anche la sua consistenza, i rapporti che contrae con gli organi pelvici e la mobilità.

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fissa, a superficie irregolare, di consistenza aumentata, spesso bilaterale può porre il sospetto di neoplasia, specie se associata a disturbi compressivi a carico delle vie urinarie o del colon, rigonfiamento addominale o ad algie.

Bisogna sempre associare l’esame obiettivo generale alla visita ginecologica, questo permette una valutazione dell’eventuale diffusione del tumore tramite metastasi linfonodali superficiali, di ascite, di versamento pleurico e di edema agli arti inferiori.

Di fronte a un sospetto clinico, a questo punto, si ricorre agli esami strumentali. La principale indagine strumentale utilizzata è l’ecografia pelvica e transvaginale (per la sua bassa invasività, l’elevata disponibilità e i bassi costi) associata al color Doppler.

Lo studio multicentrico IOTA (International Ovarian Tumor Analysis Group) ha ottenuto importanti risultati nella diagnostica delle neoplasie ovariche, permettendo la standardizzazione della metodologia da seguire per la valutazione ecografica di una massa annessiale e la definizione di tutti i parametri ecografici da rilevare nel corso dell’esame stesso [34].

La raccolta standardizzata dei dati ecografici di più di 1000 pazienti con massa pelvica ha consentito la realizzazione di un vasto database che ha permesso lo sviluppo di nuovi modelli matematici.

In questo studio sono state analizzate circa 50 variabili cliniche ed ecografiche: le neoplasie ovariche maligne hanno mostrato una maggiore percentuale di bilateralità, presenza di ascite, di papille, di flusso all’interno delle papille e di irregolarità delle papille della parete cistica interna.

Nelle lesioni benigne altresì, è stata riscontrata una più elevata percentuale di dolore pelvico, di setti incompleti, di cono d’ombra e di flusso sanguigno solo venoso.

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l’anamnesi personale di carcinoma ovarico, la terapia ormonale, l’età, il diametro massimo della lesione, il dolore, l’ascite, la presenza di flusso all’interno di una papilla, la presenza di una neoplasia interamente solida, il diametro della componente solida, l’irregolarità della parete cistica interna, il cono d’ombra ecografico e la valutazione semi-quantitativa della vascolarizzazione all’interno della lesione. Con i dati raccolti nel database è stato possibile sviluppare un modello di regressione logistica che ha mostrato un’elevata accuratezza diagnostica [35].

In base ai riscontri ecografici le masse ovariche vengono classificate in tre classi: - Massa probabilmente benigna: caratterizzata da dimensioni inferiori ai 5

cm, pareti sottili, assenza di setti all’interno, contenuto anecogeno, assenza di liquido nel cavo del Douglas;

- Massa dubbia: caratterizzata da diametro tra 5 e 10 cm, contenuto liquido ipoecogeno e solido-omogeneo, parete liscia, regolare e spessa, assenza di vegetazioni all’interno della cisti e presenza di più di tre setti, assenza di liquido ascitico a livello peritoneale.

- Massa probabilmente maligna: non viene osservata nessuna delle seguenti caratteristiche

Ovviamente l’intera valutazione clinica deve essere supportata dall’anamnesi della paziente e quindi degli eventuali fattori di rischio come: età, dieta, familiarità e anamnesi ginecologica.

TC e RMN non vengono utilizzate di routine ma permettono di definire dettagliatamente le caratteristiche della lesione, la sua estensione e l’eventuale presenza di metastasi endo-addominali o linfonodali. Queste informazioni sono importanti per la stadiazione della malattia e la programmazione dell’intervento chirurgico.

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L’associazione PET/TAC ha dimostrato una elevata sensibilità ed un valore predittivo positivo nelle pazienti con recidiva biochimica di carcinoma ovarico, ma senza evidenze cliniche o alla TAC.

Rettoscopia, cistoscopia e gastroscopia, sono indicati in caso di dubbio clinico di infiltrazione degli organi contigui o di secondarietà della lesione ovarica (tumore di Krukenberg).

I markers tumorali:

Un altro elemento imprescindibile per la diagnosi dei tumori ovarici è il dosaggio dei marcatori tumorali, che non solo ci aiuta a compiere una prima distinzione fra i vari istotipi di tumori ovarici, ma è anche utile nel follow-up post trattamento. CA-125

L’antigene carboidratico 125 è il marcatore sierico più attendibile per il carcinoma ovarico. È una glicoproteina umana della famiglia delle mucine che viene prodotta dalle sierose, conosciuta anche come Mucina 16 (o MUC16), infatti una certa reattività per il CA-125 è stata trovata anche nelle cellule mesoteliali della pleura, del pericardio e del peritoneo. E’ normalmente espresso anche nel tessuto endometriale, per cui elevati livelli possono essere evidenziati anche durante la fase mestruale e nella gravidanza iniziale.

Fu scoperta nel 1981 da Bast e colleghi grazie all’utilizzo dell’anticorpo monoclonale OC125, ottenuto per immunizzazione di animali da laboratorio con una linea cellulare di tumore ovarico [36]. Tutti gli istotipi di carcinoma ovarico esprimono questo antigene, ad eccezione di quello mucinoso ed esiste una correlazione positiva tra i livelli sierici di CA-125 e la dimensione dei tumori. Di notevole importanza nell’accuratezza diagnostica è l’associazione del dosaggio del CA-125 con i risultati dell’indagine ecografica.

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Un incremento del CA-125 > 35 U/ml si verifica in circa l’80% dei carcinomi ovarici di istotipo non mucinoso; in particolare la percentuale di positività al test è alta nelle fasi avanzate di malattia (> 90%) e bassa negli stadi iniziali (circa 50%) [37].

Livelli di CA-125 > 35 U/ml sono presenti anche nel 20-30% delle donne con masse annessiali benigne; tuttavia in questi casi il livello dell’antigene raramente supera 80- 100 U/ml.

Valori elevati sono tuttavia osservabili in altre patologie ginecologiche, sia neoplastiche, quali il carcinoma dell’endometrio, sia benigne, come l’endometriosi e la malattia infiammatoria pelvica. Anche patologie extraginecologiche possono presentare elevati livelli sierici di CA-125, è il caso dei tumori del pancreas, del colon retto, del polmone o di altre condizioni patologiche non neoplastiche che possono alterare la clearance dell’antigene o irritare la sierosa peritoneale, quali epatopatie, insufficienza renale e pancreatite [38].

Nella diagnosi differenziale delle masse annessiali il CA-125 ha una sensibilità superiore al 90% ed una specificita del 70%, [49] il valore predittivo è del 10% e diventa del 20% quando vi si associa la valutazione ecografica della pelvi.

Sono stati proposti diversi score di rischio di malignità RMI (Risk of Malignancy Index), basati sui reperti ecografici, sullo stato menopausale e sui valori sierici di CA-125. Quello proposto da Tingulstad e coll. prende in considerazione il risultato ottenuto dal prodotto dello stato menopausale (1 se premenopausa, 3 se menopausa), dell’ecografia transvaginale (da 0 a 3 valutando la presenza di multilocularità, di aree solide, di ascite e di metastasi intraddominali) e del valore del CA-125 sierico.

Utilizzando come cut-off un valore di RMI di 200 si ottiene una specificità del 94,4% e una sensibilità dell’81,5%, con un valore predittivo positivo e negativo

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del 48% e del 96% rispettivamente [39].

HE4

È un altro marcatore tumorale del carcinoma ovarico studiato attentamente negli ultimi anni. È una glicoproteina a basso peso molecolare espressa principalmente nei tessuti epiteliali normali dell’apparato genitale femminile. È iperespresso nel 93% dei carcinomi sierosi, nel 100% di quelli endometrioidi e nel 50% di quelli a cellule chiare, ma non nei carcinomi mucinosi [40]; risulta più sensibile negli stadi iniziali di malattia ed è meno frequentemente iperespresso in alcune patologie ovariche benigne come l’endometriosi [41- 42].

Lo score ROMA (Risk Ovarian Malignancy Alghorithm) mette insieme la valutazione del CA 125 e dell’HE4 in funzione dello stato menopausale. Questo è uno score di facile attuazione in quanto non necessita di esami strumentali, che mostra una sensibilità elevata soprattutto negli stadi iniziali di malattia, superiore allo score RMI. [42]

Si devono inoltre valutare anche altri marcatori come CEA e Ca19.9 per escludere patologie gastroenteriche o per vagliare i tumori di tipo mucinoso.

2.9. Stadiazione

La stadiazione del carcinoma ovarico è chirurgica, secondo quanto previsto dalle linee guida della Federazione Italiana di Ginecologia e Ostetricia (FIGO), si tiene in considerazione i reperti istologici e citologici, la presenza di ascite, la presenza di tumore sulla superficie della capsula, l’integrità o la rottura della capsula stessa. [43]

Le pazienti devono essere sottoposte a: [44]

(38)

2. Isterectomia totale extra-fasciale e annessectomia bilaterale; 3. Linfadenectomia pelvica e lombo-aortica;

4. Omentectomia;

5. Biopsie peritoneali multiple; 6. Appendicectomia.

È fondamentale che il tumore venga stadiato in modo preciso, in quanto sulla stadiazione si basa la scelta terapeutica e la prognosi della paziente.

Staging classification for cancer of the ovary, fallopian tube, and peritoneum.(2014)

- Tumore limitato alle ovaie.

• Stadio IA: Tumore limitato ad un ovaio (capsula integra) o ad una tuba di falloppio; assenza di tumore sulla superficie dell’ovaio o della tuba; assenza di cellule maligne nell’ascite o nel liquido di lavaggio peritoneale

• Stadio IB: Tumore limitato ad entrambe le ovaie (capsula integra) o a entrambe le tube di Falloppio; assenza di tumore sulla superficie delle ovaie o delle tube di Falloppio; assenza di cellule maligne nel ascite o nel liquido di lavaggio peritoneale.

• Stadio IC: Tumore limitato ad una o entrambe le ovaie o le tube di Falloppio, con una dei seguenti caratteristiche:

o 1C1: Rottura intraoperatoria (spilling) della capsula

o 1C2: Capsula rotta prima dell’intervento o presenza di tumore sulla superficie dell’ovaio e/o della tuba

o 1C3: Cellule maligne nell’ ascite o nel liquido di lavaggio peritoneale. - Tumore che coinvolge una o entrambe le ovaie e/o le tube con estensione

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• Stadio IIA: Estensione e/o metastasi all’utero e/o alle tube e/o alle ovaie. • Stadio IIB: Estensione ad altri tessuti pelvici intraperitoneali.

- Tumore che coinvolge una o entrambe le ovaie o le tube, o carcinoma peritoneale primitivo con diffusione confermata citologicamente o istologicamente al peritoneo fuori dalla pelvi e/o metastasi ai linfonodi retro- peritoneali.

• Stadio IIIA1: Soltanto linfonodi retro-peritoneali positivi (dimostrati citologicamente o istologicamente)

o IIIA1(i): Metastasi con diametro massimo fino a 1 cm

o IIIA1(ii): Metastasi con diametro massimo maggiore di 1 cm • Stadio IIIA2: Metastasi peritoneali microscopiche extra-pelviche, con o

senza metastasi nei linfonodi retroperitoneali

• Stadio IIIB: Metastasi peritoneali macroscopiche extra-pelviche di diametro massimo fino a 2 cm, con o senza metastasi nei linfonodi retro-peritoneali.

• Stadio IIIC: Metastasi peritoneali macroscopiche extra-pelviche di diametro massimo superiore a 2 cm, con o senza metastasi nei linfonodi retroperitoneali (inclusa l’estensione del tumore alla capsula del fegato e della milza, senza interessamento parenchimale dell’uno o dell’altro organo) - Metastasi a distanza, con esclusione delle metastasi peritoneali

• StadioIVA: Diffusione pleurica con citologia positiva

• StadioIVB: Metastasi parenchimali e metastasi a organi extra-addominali (inclusi i linfonodi inguinali e i linfonodi al di fuori della cavità addominale).

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2.10. Storia naturale

Il carcinoma ovarico può diffondere per via peritoneale, per via linfatica retro- peritoneale, per via linfatica trans-diaframmatica, per via ematica e per contiguità. La via transperitoneale rappresenta la principale modalità di diffusione del tumore. Le cellule neoplastiche si sfaldano dalla superficie del tumore, tendono a depositarsi per gravità nel cavo del Douglas, il punto più basso della cavità peritoneale. Le cellule tendono inoltre a seguire la via circolatoria del fluido peritoneale, spinto delle variazioni pressorie endoaddominali, dovute ai movimenti respiratori del diaframma e alla peristalsi intestinale. Questa circolazione avviene soprattutto attraverso la doccia paracolica di destra che è la comunicazione principale tra compartimento sovra e sotto mesocolico dell’addome. La doccia paracolica di sinistra invece è anatomicamente meno ampia rispetto alla controlaterale e contiene inoltre il legamento frenocolico di sinistra che contribuisce ad ostacolare questo processo di migrazione delle cellule neoplastiche. Trasportate da questo circolo, le cellule neoplastiche, possono impiantarsi in varie sedi intraddominali, coinvolgendo soprattutto la superficie peritoneale dell’intestino ed i suoi mesenteri, le docce paracoliche, la cupola epatica, l’omento e la superficie peritoneale del diaframma. Da quest’ultimo, attraverso i vasi linfatici, possono localizzarsi in sede pleurica.

Per quanto riguarda la diffusione per via linfatica sono descritte due vie di drenaggio: il peduncolo gonadico e il peduncolo iliaco esterno. Il primo, seguendo i vasi ovarici, raggiunge a destra i linfonodi pre- e para-cavali e gli intercavo-aortici all’altezza di L1-L2; a sinistra i linfonodi pre- e para-intercavo-aortici. Il peduncolo iliaco esterno drena, invece, verso i linfonodi iliaci esterni ed iliaci comuni e, successivamente, verso i linfonodi aortici.

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nel 5- 24% dei casi, in apparente stadio iniziale ed in circa il 70% dei casi in stadio avanzato.

Il peduncolo ovarico drena a destra verso i linfonodi intercavo-aortici, para-cavali e pre-cavali, a sinistra ai linfonodi pre-aortici e para-aortici.

Anche i linfonodi inguinali, seppur raramente, possono essere interessati, o per via retrograda dai linfonodi iliaci esterni, o per via diretta attraverso i vasi linfatici che decorrono nel legamento inguinale.

La via ematica è la via di diffusione più rara e anche quella a prognosi peggiore, interessa più frequentemente il parenchima epatico e i polmoni, molto raramente ossa e SNC. La presenza di metastasi cerebrali si ritrova soprattutto in pazienti che sopravvivono più a lungo.

Il 60% delle pazienti muore per occlusione intestinale, ma altro fattore che può accelerare il decesso (nel 30% dei casi) è la cachessia, dovuta all’intensa richiesta metabolica del tumore. Cause di morte, nel restante 10%, sono ostruzione e sepsi urinaria o metastasi a distanza. [45]

2.11. TERAPIA

Trattamento chirurgico

Ogni caso di neoplasia ovarica, o sospetta tale, deve essere sottoposto ad intervento chirurgico a prescindere dalla valutazione clinica della sua diffusione, se le condizioni generali della paziente lo consentono (età, comorbidità, valutazione costi/benefici). [46]

Gli obiettivi della chirurgia sono essenzialmente 3:

1. Permettere l’accertamento istopatologico della natura della lesione 2. Definire l’esatta diffusione del tumore

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