principes, trucs et astuces
D. Le Nen
Lever un lambeau en îlot est en apparence simple, mais bien lever un lambeau, avec une fiabilité optimale, est plus difficile. Le succès d’un lambeau, comme tout acte de chirurgie en général, commence avec la planification préopéra- toire ; il n’est définitivement acquis qu’après la période postopératoire. Il faut savoir que chaque étape de la couverture d’un défect cutané par un lambeau en îlot peut être à l’origine d’un échec par nécrose.
Planning préopératoire
Le choix du lambeau se fait selon l’expérience de l’opérateur, le siège et l’état du site receveur, le point de rotation et la longueur pédiculaire potentielle du lambeau.
Expérience de l’opérateur
Elle est primordiale, basée sur la dissection au laboratoire d’anatomie et la pratique clinique de lambeaux, dont le nombre est devenu presque inchif- frable. Mais il existe, dans les différents « livres de recettes de lambeaux », des standards dont la pratique régulière permet d’accroître la fiabilité.
Siège de la perte de substance
Il représente le facteur logique pour le choix du lambeau pédiculé.
État du site receveur
L’existence d’une fibrose locale ou régionale, d’une brûlure, sont des éléments
importants à prendre en compte ; leur présence pourra obliger à agrandir la
perte de substance initiale pour se retrouver en zone saine.
212 Couverture des pertes de substance cutanée de la main et des doigts
Point de rotation et longueur du pédicule présumés
Ils permettent de choisir le lambeau qui atteindra le plus aisément la perte de substance à couvrir.
Préparation du site receveur
Le parage, sur lequel nous ne reviendrons pas, est primordial, devant aboutir à une plaie propre aux berges cutanées saines (fig. 1).
Fig. 1a, b – a) Fractures ouvertes avec pertes de substance cutanée étagées de la main et des doigts ; b) Aspect après parage et lavage soigneux.
b a
Dessin du lambeau proprement dit
Dimension
« Surdimensionner » légèrement le dessin du lambeau prévient la réalisation d’une suture en tension, source d’ischémie cutanée ou de difficulté au retour veineux.
Crayon démographique
Employer un crayon dermographique, et parfois, pour les grandes pertes de
substance, réaliser un calque, par exemple à l’aide d’un gant, est utile, sinon
indispensable (fig. 2). Le dessin du point de rotation et du trajet du pédicule
doivent figurer au crayon, ce qui permet de parfaitement positionner le niveau
en hauteur et en largeur de la palette cutanée ou fasciocutanée (fig. 3). Une
erreur d’estimation de la longueur pédiculaire de un ou de deux centimètres
peut conduire à une couverture incomplète du défect cutané.
Lambeau composite
Parfois, un lambeau composite (os-peau en particulier) sera levé. S’il s’agit d’un lambeau avec pédicule ostéocutané, la levée concomitante des deux tissus est difficile et les erreurs de dessin fréquentes. Il faudra préférer, si l’on n’en a pas une certaine habitude, un lambeau cutané en îlot associé à une greffe osseuse non vascularisée conventionnelle (crête iliaque, par exemple).
Technique proprement dite
Instrumentation
Elle comprend une boîte de plastie, une micro-instrumentation (bien qu’elle ne soit pas systématique), et souvent aussi une magnification par lunettes gros- sissantes, une pince bipolaire pour l’hémostase, du sérum tiède.
Garrot pneumatique
Travailler sous garrot, quand cela est possible (lambeau distal), est d’un confort évident. Une question souvent débattue est de savoir s’il faut vider ou non le sang veineux avant le gonflage du garrot. L’absence de vidange veineuse rend les vaisseaux bien visibles, ce qui facilite donc la dissection ; mais le risque en est la congestion veineuse, avec turgescence des veines, rendant la dissection hémorragique avec présence de sang noir.
Fig. 2 – Calque réalisé avec un gant, coupé aux dimensions de la perte de substance cutanée. Ce calque est ensuite reporté sur le site donneur.
Fig. 3 – Vue peropératoire du traitement d’une perte de substance de la face dorsale de la main par un lambeau interosseux postérieur.
* : point de pivot ; P : pédicule ; L : lambeau.
Dissection de la palette cutanée
Lever un lambeau cutanéograisseux ne pose pas de difficulté technique par- ticulière ; lever un lambeau fasciocutané nécessite la fixation du fascia à la peau par des points d’amarrage dermofasciaux (par exemple au fil résorbable tressé décimale 2). La solidarisation évite des phénomènes de cisaillement des affé- rences vasculaires cutanées (fig. 4). L’hémostase devra être très soigneuse, à la pince bipolaire, complétée après le lâcher de garrot, dans le but d’éviter un hématome qui peut conduire à la perte du lambeau. Dans le cas d’un lambeau fasciocutané à vascularisation septocutanée (lambeau antébrachial radial, inter- osseux postérieur ou antérieur, etc.), la présence d’un réseau septal habituel- lement minuscule oblige à disséquer avec une infinie douceur, l’inconvénient de cette disposition vasculaire étant une certaine fragilité aux manipulations (fig. 5). Surtout, il faut procéder à une dissection atraumatique de la palette cutanée : éviter par exemple de saisir la peau avec des pinces à griffes et pré- férer la tenue du lambeau entre les doigts, non traumatisant.
214 Couverture des pertes de substance cutanée de la main et des doigts
Fig. 4 – Point entre le derme et le fascia dans le cadre d’un lambeau fasciocutané.
Fig. 5 – Lambeau antébrachial vascularisé par l’artère radiale. Visualisation du septum inter- musculaire (Septum) contenant les vaisseaux très fins venant irriguer la peau.
Levée du pédicule
Une règle fondamentale consiste à disséquer le pédicule vasculaire d’autant plus à distance que les vaisseaux sont fins (fig. 6). Ainsi, dans la réalisation d’un
b a
Fig. 6a, b – Pédicule vasculaire d’un lambeau métacarpien a contrario (a) et d’un lambeau cerf-volant de Foucher (b). Remarquer la largeur de ces pédicules, permettant de prendre les structures nourricières artérielles et veineuses en toute sécurité.
lambeau métacarpien a contrario par exemple, on ne cherchera pas à voir le pédicule, mais on lèvera une large bande de tissu adipofascial, évitant ainsi de blesser l’artère et les veines nourricières. Ici aussi, l’hémostase de toutes les petites branches destinées aux structures adjacentes est impérative au niveau du pédicule, car un hématome dans celui-ci ou dans le septum peut entraîner une compression et la perte du lambeau par thrombose.
Lâcher du garrot
Le garrot devra être levé avant de tourner le lambeau, ce qui permet, d’une part, son autonomisation vasculaire et, d’autre part, de compléter l’hémostase (fig. 7).
Passage du pédicule
Pour atteindre le site receveur, il ne faudra passer le pédicule sous un tunnel préparé à l’avance que si cette manœuvre ne comporte aucun risque de com- pression (fibrose, cicatrice cutanée rétractile, radiodermite, etc.). Au moindre doute, nous préconisons plutôt la réalisation d’une incision pour le passage du pédicule qui sera, soit refermée en l’absence de tension, soit laissée ouverte ou éventuellement greffée (fig. 8). Parfois, de principe notamment chez l’en- fant, le pédicule peut être laissé exposé ; il est alors réséqué entre deux liga- tures après autonomisation deux à trois semaines plus tard. Cela permet, par exemple pour un lambeau interosseux postérieur, d’étendre son arc de rota- tion et de couvrir au-delà de la limite habituelle, constituée par les phalanges proximales. Il existe d’autres techniques « d’allongement pédiculaire » par dis- section plus poussée du pédicule, ou par utilisation de la technique de l’YV (fig. 9). Lors du retournement du lambeau en îlot, il faudra éviter un certain nombre d’erreurs comme les chevalets, les porte-à-faux et torsions qui peuvent compromettre sa vascularisation (fig. 10).
b a
Fig. 7 – Levée de garrot suite à la dissection d’un lambeau interosseux postérieur.
Fig. 8 – Lambeau antébrachial couvrant une face dorsale de main, après ouverture au niveau du trajet pédiculaire.
Suture du lambeau
Celui-ci doit être positionné sur le site receveur en « tension physiologique », ce qui suppose d’avoir au préalable calculé de façon assez précise les dimen- sions de la perte de substance (une légère surdimension est préférable). Un lambeau dessiné trop petit risque de souffrir par tension au niveau de ses microvaisseaux cutanés ou, tout simplement, de ne pas couvrir tout le défect ; au contraire, un lambeau cutané trop grand risque d’avoir un aspect
« brioché ». Dans le cadre d’un lambeau à charnière provisoire, comme le lambeau de McGregor, l’affrontement parfait, derme à derme, entre le lambeau et les berges du site receveur est impératif (fig. 11). On évitera, si ce lambeau 216 Couverture des pertes de substance cutanée de la main et des doigts
a
c
Fig. 10 – Torsion pédiculaire d’un lambeau cerf-volant.
b
Fig. 9 – Schéma du procédé de l’allongement pédiculaire en YV dans le cadre d’un lambeau interosseux antérieur [dessins d’après Hu W, Martin D, Foucher G, Baudet J (1994) Le lambeau interosseux antérieur. Ann Chir Plast Esthét 39: 290-300].
est réalisé à distance du traumatisme, l’aspect invaginé de la ligne de suture en pratiquant un « contre-lambeau », c’est-à-dire un décollement sur quelques millimètres des berges cutanées invaginées du site receveur (fig. 12). Lors de la réalisation d’un point unissant le lambeau au site receveur, l’apparition d’un sillon ou d’un aspect blanchâtre de la peau autour de ce point, synonyme de tension, doit conduire à l’ablation de ce dernier, sous peine d’observer une souffrance ultérieure du plan cutané, le plus souvent veineuse (fig. 13). Parfois, mieux vaut un petit pansement au tulle gras qu’un point de trop !
Fig. 11 – Affrontement parfait des berges cutanées entre lambeau et site receveur.
Fig. 12 – Décollement des berges d’une perte de substance (« contre-lambeau »), pour per- mettre un affrontement adéquat entre le lambeau et le site receveur.
Fig. 13 – Le point de trop ! Il doit être enlevé.
Pansement
Il sera modérément compressif au niveau du site donneur, si une greffe de peau
à été réalisée dans le même temps opératoire, mais assez lâche au niveau du
pédicule et du point de pivot, en raison du risque de compression, source
d’ischémie. La palette cutanée sera laissée exposée sur une petite surface, per-
mettant aux infirmières et au chirurgien la surveillance postopératoire.
Immobilisation
Nous immobilisons systématiquement le segment de membre dans une attelle plâtrée ou un plâtre circulaire fenêtré, dans le but d’éviter toute tension ou compression intempestive du pédicule et du lambeau (transports ou retour- nement du patient dans son lit…).
Période postopératoire
Elle est primordiale et nécessite une très bonne « complicité » entre l’équipe infirmière et le chirurgien. Cette surveillance est simple et ne nécessite que de fréquentes visites du patient, la détection par un personnel compétent et formé de tout incident, et surtout une réaction adaptée du chirurgien à tout incident de parcours.
Pour augmenter les chances de succès
Afin d’augmenter les chances de succès, le patient est installé dans une chambre chaude (27 °C), le membre opéré en position allongée dans le plan du lit.
Sont prescrits de manière systématique des macromolécules et vasodilatateurs ; une anticoagulation à visée prophylactique des thromboses veineuses seule- ment est prescrite. Il faut inciter le patient à ne pas fumer ; cela nuit autant à la chirurgie des lambeaux qu’à la consolidation osseuse !
Chaleur cutanée
La chaleur cutanée du lambeau est un critère peu utile et source d’erreurs.
Couleur du lambeau
La couleur du lambeau à la recherche de signes de souffrance est plus fiable.
Il faut savoir qu’un lambeau en îlot cutané a, en général, une couleur rose pâle (fig. 14). S’il est blanc, il y a peu de chance qu’il souffre d’ischémie, car il s’agit la plupart du temps d’un lambeau à bas débit. En revanche, l’expé- rience nous a montré que les signes de souffrance cutanée sont pratiquement toujours veineux : un piqueté bleuté (fig. 15), un lambeau globalement cya- nique sont des signes d’alarme ou de souffrance devant conduire, selon la cause, à lâcher quelques points sténosants ou sous tension, à faire l’hémostase d’un saignement sous le lambeau ou dans un tunnel, à utiliser des sangsues.
Les signes de souffrance sont en général précoces : la surveillance sera donc très rapprochée dans les premières heures. En d’autres termes, si le lendemain de la réalisation d’un lambeau en îlot, celui-ci reste bien vascularisé, sans signe de souffrance veineuse, il « passera » bien. Il faut avoir conscience que l’on peut perdre un lambeau en raison d’un saignement postopératoire (hématome, infiltration hématique entre fascia et plan cutané dans le cadre d’un lambeau septocutané, etc.) (fig. 16).
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Temps de recoloration
Le temps de recoloration est un critère de surveillance fiable et rassurant pour l’équipe infirmière.
Conclusion
Patience, calme, méthode, rigueur et obstination sont les qualités vers lesquelles devraient tendre les chirurgiens pratiquant la levée d’un lambeau.
Fig. 14 – Aspect peropératoire d’un lambeau interosseux postérieur : rose pâle.
Fig. 16 – Nécrose d’un lambeau interosseux postérieur par défaut de surveillance : héma- tome constitué progressivement.
Fig. 15 – « Piqueté » bleuté d’une souffrance veineuse.
