A. Fabre
Le tableau lésionnel des plaies de la main par explosion est probablement sans égal sur le plan de la gravité. Tout oppose le caractère brutal et dévastateur de l’agression à la complexité et la fragilité des unités fonctionnelles de la main.
Les blessures de la main par effet de souffle ou lésions de blast sont provoquées par des engins explosifs et s’accompagnent le plus souvent de plaies par éclat.
Lors des conflits récents, la majorité des plaies de guerre des membres a été le fait de polycriblages, dus a des explosions d’armes déflagrantes (1, 2). Les conflits civils, les attentats aveugles, les bombes artisanales ou les accidents industriels relèvent de mécanismes lésionnels très voisins. Nous ne retiendrons dans ce chapitre que les formes les plus dramatiques de ces « mains de blast », qui déclinent fracas ostéochondraux, pertes de substance, ischémie et surin- fection et qui, de ce fait, posent des problèmes de couverture bien particu- liers (fig. 1). Les lésions occasionnées par des explosifs mineurs (pétards, etc.), qui ne provoquent que des lésions superficielles et pour lesquelles toutes les audaces microchirurgicales sont permises, ne seront pas abordées ici.
Fig. 1 – Main de blast.
Mécanismes lésionnels
Une plaie de la main par projectile est la conséquence d’un transfert d’énergie
brutal d’un corps solide en mouvement qui va perforer une structure anato-
mique de grande densité osseuse sur une faible épaisseur. Les projectiles péné-
trants peuvent être séparés en deux groupes ; d’une part les balles, auxquelles
on peut rajouter les cartouches de chasse, et d’autre part les éclats, qui accom-
pagnent les phénomènes de blast et qui font l’objet de cet exposé. Les éclats
ont un comportement totalement aléatoire, projetés par l’engin explosif lui-
même ou arrachés à l’environnement par l’effet de souffle.
Une explosion est le résultat d’une décomposition chimique quasi instan- tanée d’un solide ou d’un liquide en gaz expansif, responsable d’un phéno- mène de souffle, dont la propagation fulgurante est à l’origine d’une onde de choc. Cette onde de choc ou blast provoque quatre effets élémentaires (3) : – le blast primaire, ou effet de souffle proprement dit, est susceptible d’en- traîner des arrachements de la main ou du membre supérieur dans les cas les plus violents ; le blessé, très proche de l’explosion, survit rarement à ses lésions ; – la projection de projectiles, ou blast secondaire, qui accompagne le souffle, est le principal mécanisme des lésions de polycriblages. Les éclats observés sont de toute taille et de toute nature, responsables de lésions superficielles comme d’amputations traumatiques (fig. 2) (4). Les blessures des victimes d’attentats sont actuellement comparables aux plaies de guerre, elles sont essentiellement le fait de polycriblages, les bombes artisanales sont utilisées pour propulser des fragments métalliques tranchants comme des clous ;
– la projection de la victime dans l’espace est à l’origine de blessures sur- ajoutées, ou blast tertiaire, du membre supérieur, elles sont comparables à des lésions de chute d’un lieu élevé ;
– les brûlures sont également fréquentes, elles caractérisent le blast quater- naire, elles sont causées par l’explosion elle-même ou par un incendie secon- daire, les mains découvertes étant bien sûr très exposées.
Les blessures par mine du membre supérieur sont rares et le plus souvent mortelles. Le terme « mine » désigne classiquement un engin explosif enterré fonctionnant comme un piège ; par extension, les dispositifs explosifs disposés à la surface du sol (ou sous-munitions) peuvent être assimilés à cette défini- tion. Chez le non-combattant, les lésions sont fréquemment bilatérales, car elles concernent essentiellement les enfants victimes de leur curiosité ou les ruraux lors du travail de la terre (fig. 3). Les associations lésionnelles sont fré- quentes (face, membre supérieur), ce qui en accroît encore la morbidité. Ce type de mécanisme peut engendrer des amputations traumatiques bilatérales, d’autant plus graves qu’elles surviennent chez des sujets jeunes.
Fig. 2 – Amputation de la main droite par explosion d’une bombe.
Fig. 3 – Main de mine.
Réponse tissulaire à l’agression
La main n’oppose qu’une très faible résistance à un tel mécanisme lésionnel et les filières ostéo-fasciales insufflées par les gaz de l’explosion provoquent une pétalisation des chaînes digitales et un éclatement des massifs thénariens.
Les plans profonds sont dilacérés et tatoués de débris variés, les muscles intrin- sèques fragiles sont dévitalisés ou menacés par un syndrome de loge. Autour d’une zone centrale d’attrition s’observent des lésions périphériques isché- miques et douteuses. Pour les traumatismes à haut transfert d’énergie, des blocs tissulaires complets peuvent avoir totalement disparu, et il s’agit le plus souvent des bords ulnaire ou radial de la main (fig. 4). La densité ostéochondrale à la main est telle que les plaies par projectile épargnent rarement les articula- tions. La libération brutale d’énergie pulvérise les frêles chaînes articulaires et disloque le massif carpien (fig. 5).
La première commissure ouverte est très exposée au contact de l’engin explosif. L’effet de cisaillement commissural entraîne des fractures-luxations de la colonne du premier rayon, des lésions ostéoligamentaires, cutanées, mus- culotendineuses, voire neurovasculaires pour les plus graves. Toussaint et al. (5) ont proposé une classification en quatre stades de ces lésions :
-– le premier stade associe une atteinte cutanée et musculaire de la pre- mière commissure sans lésions ostéoligamentaires ;
– le deuxième stade associe aux lésions précédentes une atteinte distale des deux premiers rayons ;
– le troisième stade se caractérise par une luxation fracture de l’articulation trapézométacarpienne associée à une dilacération de la première commissure ; – enfin le quatrième stade correspond aux dévascularisations complètes du pouce.
L’atteinte commissurale fait toute la gravité de ces lésions qui sont à l’ori- gine de séquelles majeures.
Fig. 4 – Main de blast par engin explosif. Fig. 5 – Explosion d’une bombe artisanale.
Les lésions vasculaires à la main mettent rarement en jeu le pronostic vital, le réseau de suppléance maintient un équilibre vasculaire, même dans les situa- tions extrêmes, sauf pour les doigts qui sont rapidement menacés par l’ischémie. Pourtant, ce réseau vasculaire, même s’il apparaît continu à l’ex- ploration, doit faire l’objet de toutes les attentions, car les différentes tuniques des parois ont subi les effets de l’onde de choc, souvent bien en amont de la main. À ce stade, aucune exploration instrumentale « extensive » n’est sou- haitable, afin de ne pas mettre en péril une situation précaire en provoquant des spasmes intempestifs, tout au plus peut-on apprécier la vascularisation distale (pouls capillaire, remplissage des pulpes).
Le tatouage en profondeur de corps étrangers, l’attrition des tissus, l’effrac- tion des filières synoviales et des coulées celluleuses, le confinement de la plaie et l’ischémie latente réalisent un milieu de
culture propice à la pullulation bacté- rienne. Les phénomènes septiques domi- nent la physiopathologie de ces plaies de la main par blast. Toute suture étanche primitive est à proscrire et la réalisation de couvertures par greffe ou lambeau sera différée sous peine d’emprisonner une col- lection septique ou d’hypothéquer le capital tissulaire. La difficulté vient plutôt des lambeaux suspects d’ischémie qui seront préférentiellement laissés en place après avoir été dégraissés, surtout s’ils par- ticipent à la couverture d’un élément noble, et parés itérativement (fig. 6).
Avant de procéder à la régularisation d’un doigt, chaque structure anatomique devra faire l’objet d’un bilan lésionnel précis car, à ce niveau, les mesures conser- vatoires sont de rigueur pour une éven- tuelle exploitation secondaire.
Problèmes de couverture
La prise en charge d’une main de blast s’accompagne le plus souvent d’un climat particulier : le blessé est profondément choqué, marqué par l’angoisse et la stupeur (attentats, accidents, agressions, etc.) qui accompagnent les trau- matismes graves de la main ou des deux mains ; le chirurgien est confronté à une lésion inhabituelle, déconcertante par l’ampleur du délabrement et dont la physiopathologie n’est pas toujours bien connue.
La maîtrise de ce type de lésions passe par une démarche systématique et rai- sonnée, tant l’ampleur de la tâche paraît déroutante : hémostase, parage et sta- bilisation sont les grands principes de prise en charge en urgence de ces plaies après une décontamination complète de la lésion. Un tableau de choc hypovo-
Fig. 6 – Lambeau tissulaire en voie de nécrose.
lémique, un blast thoracique, un polycriblage, une atteinte céphalique, rachidienne ou abdominopérinéale seront systématiquement recherchées ; le blast ORL, bien que moins préoccupant dans un premier temps, ne doit pas être négligé.
Pour ces grands délabrements de la main, nous pensons comme Iselin (6) que le traitement d’urgence doit impérativement être suivi d’une reprise précoce et systématique. En effet, la couverture ne peut se concevoir que sur une main revascularisée (à partir d’un ou des deux troncs artériels radial et/ou ulnaire), décontaminée, avec des chaînes digitales alignées et stabilisées. Dans les jours qui suivent le traumatisme, la plaie est anfractueuse, les berges cuta- nées ont une vitalité précaire et les phénomènes septiques sont latents. Les loges de l’avant-bras sont tendues, parfois siège de polycriblages ou de lésions de brûlures, quant elles n’ont pas été
largement ouvertes par des fascio- tomies de décharge (fig. 7). Lorsque la lésion est bilatérale (manipulation d’engin explosif ), la main dominante est généralement la plus atteinte. Dans ce contexte, la levée d’un lambeau loco- régional paraît donc aléatoire, car les réseaux vasculaires superficiel et profond fortement ébranlés par le blast sont menacés de phénomènes de
spasmes. Les tentatives de réparation microchirurgicales (5, 7) ou d’anasto- moses pour lambeaux libres précoces sont également vouées à l’échec la plupart du temps. La fiabilité est donc indiscutablement de rigueur, la couverture dif- férée et le lambeau à distance s’imposent, la conduite à tenir que nous pré- conisons est schématiquement rappelée dans le tableau I.
Fig. 7 – Blast de la main et de l’avant-bras.
Physiopathologie des lésions
de blast de la main Principes de prise en charge
Plaie délabrée → Hémostase, parage, stabilisation
Perte d’un bloc composite fonctionnel → Projet de reconstruction forcément limité Évolutivité des lésions → Couverture différée
Insécurité tissulaire → Lambeaux à distance
Tableau I – Physiopathologie des lésions de main de blast.
Le lambeau inguinal, lambeau pédiculé à distance, s’est avéré particulière-
ment fiable dans notre expérience, ses capacités de couverture sont largement
suffisantes pour couvrir une perte de substance de la main, la rançon esthé-
tique peut être considérée comme mineure chez un mutilé de la main, la partie
proximale du membre supérieur étant préservée (fig. 8). Ses capacités d’irri-
gation et de drainage peuvent être déterminantes en attendant la période de
sevrage. Comme le lambeau n’est pas exploité dans sa version maximale, il
faut prendre soin de tubuliser le pédicule sur une longueur suffisante pour
faciliter la suture peropératoire et les pansements.
Fig. 8a-g – Blessé militaire de 25 ans victime d’une main de blast par grenade, alors qu’il était en poste en Afrique. Le bilan initial faisait état d’une avulsion du bord ulnaire de la main emportant les axes des quatrième et cinquième rayons (a). La colonne du pouce était préservée, l’arcade pal- maire superficielle avait disparu, les deuxième et troisième métacarpiens étaient le siège de frac- tures comminutives, la plaie était souillée (b). Un deuxième parage, réalisé à 48 heures, retrouvait une plaie anfractueuse laissant s’écouler un liquide louche (c). Le quatrième jour, après un ultime parage (d), la couverture était réalisée par un lambeau inguinal levé sur mesure avec un pédicule suffisamment long pour faciliter l’affrontement des berges de suture (e). Les suites étaient simples, le pansement était parfaitement accessible, la main a pu être surélevée et le pouce mobilisé en attendant le sevrage qui n’a posé aucun problème particulier à 21 jours (f). Résultat à distance (g).
a b
c
d
e
f
g
La programmation du lambeau impose la confection d’un pédicule étanche de 10 cm environ. L’erreur serait, face à une perte de substance modérée, de lever une version minimale du lambeau inguinal. Nous avons vu que l’insé- curité tissulaire était l’une des caractéristiques de ces mains de blast, la qualité de l’affrontement des berges du lambeau sur le site receveur est donc plus que jamais primordiale pour les suites. Elle sera d’autant facilitée que la main pourra être mobilisée à distance de la paroi abdominale.
Conclusion
La physiopathologie des lésions de la main de blast nous incite à la plus grande prudence en matière de couverture des grands délabrements. Un lambeau pédi- culé à distance comme le lambeau inguinal réalisé en urgence différée nous paraît une stratégie de choix dans ce contexte dramatique.
Références
1. Burkle FMJM, Newland C, Meister SJ, Blood CG (1994) Emergency medicine in the Persian Gulf War: battlefield casualties. Ann Emerg Med 23: 755-60
2. Ryan JM, Cooper GJ, Haywood IR, Milner SM (1991) Field surgery on a future conven- tional battlefield: strategy and wound management. Ann R Coll Surg Engl 73: 13-20 3. Covey DC (2002) Blast and fragment injuries of the musculoskeletal system. J Bone Joint
Surg [Am] 84: 1221-33
4. Dibbell DG, Chase RA (1996) Small blast injuries. Plast Reconstr Surg 37: 304-13 5. Toussaint B, Jacoulet P, Gomis R, Allieu Y (1989) Lésions par blast de la première com-
missure. Ann Chir Main 8: 338-43
6. Iselin F, Audren JL, Hautefort E et al. (1991) Traumatismes des mains par agents balis- tiques. Ann Chir Main 10: 437-42
7. Bourrel P, Robert H, Damas R et al. (1971) Sauvetage fonctionnel des mutilations de la main par explosions d’armes. Ann Chir Plast 16: 215-19
