1 Mafalda Formicola
Lida Gioachin Gabriele Nardi 2010
L’EDUCAZIONE TERAPEUTICA NEL PAZIENTE CHIRURGICO: MIGLIORARE LA COMPLIANCE ED IL BENESSERE PSICO-FISICO.
Introduzione
Secondo la definizione dell'Organizzazione Mondiale della Sanità "l’educazione terapeutica consiste nell’aiutare il paziente e la sua famiglia a comprendere la malattia ed il trattamento, a collaborare alle cure, a farsi carico del proprio stato di salute ed a conservare e migliorare la propria qualità di vita".
Lo scopo dell’educazione terapeutica è quindi quello di consentire alla persona assistita di:
• Conoscere la propria malattia (sapere = conoscenza),
• Gestire la terapia in modo competente (saper fare = autogestione),
• Prevenire le complicanze evitabili (saper essere = comportamenti).
L’educazione terapeutica è particolarmente importante dopo un intervento chirurgico; lo stile di vita del paziente si può modificare sensibilmente e, sempre più spesso si rende necessaria l’acquisizione, da parte sua e/o dei suoi famigliari/ caregiver, di conoscenze e capacità, utili per gestire la nuova condizione di vita domiciliare.
L’infermiere è un professionista che svolge un ruolo chiave nel processo educativo – assistenziale; infatti nel profilo professionale (D.M. 739/’94) si cita testualmente, al comma 2 dell’Art. 1: “L'assistenza infermieristica preventiva, curativa, palliativa e riabilitativa è di natura tecnica, relazionale, educativa. Le principali funzioni sono la prevenzione delle malattie, l'assistenza dei malati e dei disabili di tutte le età e l'educazione sanitaria”.
In molte realtà che conosciamo, il ruolo educativo dell’infermiere è spesso sottovalutato, perché viene dato maggiore risalto all’aspetto “tecnicistico”. Spesso la carenza di risorse sia umane, economiche e i carichi di lavoro sono tali da obbligare a lavorare con tempi ristretti, tralasciando la componente informativa e formativa.
Uno dei fattori che non aiuta a dare il giusto peso all’educazione terapeutica è probabilmente la difficoltà a misurarne i benefici per la persona assistita.
LA REVISIONE
Scopo
Lo scopo della presente revisione è di ricercare e confrontare gli studi che riguardano l’educazione terapeutica al paziente chirurgico e indagare in quale misura essa migliora la sua compliance.
Disegno
Il nostro primo passo è stato quello di definire il quesito clinico usando il metodo PICO (Tabella 1). Il PICO in questione specifica la tipologia di paziente, l’intervento, la comparazione, gli esiti dello studio e i metodi utilizzati nello stesso.
Tabella 1 : PICO
Paziente : Paziente chirurgico
Intervento: Educazione terapeutica postoperatoria
Comparazione : //
Out come : Compliance del paziente chirurgico
Dopo la stesura del PICO si sono determinati i criteri d’inclusione degli articoli della nostra revisione.
Prima sono state cercate le Linee Guida basate sulle prove d’efficacia scientifica, poi le Revisioni Sistematiche ed infine gli Studi Primari dando la precedenza agli RCT, ma considerando comunque anche altri disegni.
Metodi di ricerca
La ricerca delle linee guida è stata svolta sulla banca dati “National Guideline Clearinghouse” senza risultati soddisfacenti.
Per quanto riguarda gli studi primari e le revisioni sistematiche sono state utilizzate le seguenti banche dati:
• Pubmed
• Cinahl
• Cochrane database
Altri articoli sono stati individuati con il metodo scanning sulla rivista “Patient Education and Counselling”.
Le parole chiave utilizzate per effettuare la ricerca sono state:
Patient education - Discharge – Surgery - Postoperative Period.
I limiti utilizzati escludono gli articoli con più di 8 anni dalla data di pubblicazione.
Abbiamo incluso nella ricerca articoli in lingua inglese, francese e italiana.
Esiti della ricerca
Dalla ricerca nelle banche dati sopra elencate sono stati rilevati 63 documenti, di cui ne sono stati selezionati ed esaminati 11.
Tabella 2 : tabella di ricerca
Banca dati Documenti rilevati Documenti selezionati
Cochrane Library 3 2 (Revisione Sistematica)
Pubmed 14 4 (1 Revisione e 3 Studi Primari)
Cinahl 43 5 (Studi Primari)
Rivista “Patient Education and Counselling”
3 1 (Studio Primario)
Valutazione della qualità degli studi
La maggior parte degli studi primari analizzati sono RCT (Randomized Controlled Trials) e la qualità di questi trials è stata valutata attraverso 6 criteri, posti sotto forma di quesito, che riguardano l’appropriatezza della randomizzazione, la cecità dello studio e la correttezza del follow-up. Nella tabella 3 riportiamo i suddetti quesiti.
Tabella 3 : criteri di valutazione dell’appropriatezza degli studi (Jadad, 1996) 1 La randomizzazione è stata descritta?
2 La randomizzazione è stata eseguita in modo appropriato?
3 Lo studio è in doppio cieco?
4 Il valutatore è in cecità rispetto agli outcome?
5 Nell’articolo è descritta la perdita del paziente al follow-up?
6 La perdita del paziente al follow-up è minore del 10-15%?
RISULTATI
Revisioni sistematiche
Sono state incluse nella nostra ricerca due revisioni sistematiche (Tabella 4).
La prima (Pieper et al 2006) indaga i bisogni di conoscenza che i pazienti evidenziano alla dimissione. Dalla revisione risulta che i bisogni maggiormente apprezzati sono: la gestione del dolore, l’attività di vita, la comprensione e gestione del trattamento e dei sintomi, la gestione della ferita, come migliorare la qualità di vita e la gestione delle complicanze.
La seconda (Johnson et al 2003) è una revisione della Cochrane che analizza 2 RCT riguardanti pazienti pediatrici. In essa vengono confrontate l’educazione basata su informazioni scritte in aggiunta alle informazioni verbali contro l’informazione solo verbale. In entrambi gli studi emerge un livello di conoscenza maggiore per chi riceve una educazionemaggiormente strutturata.
3
Tabella 4: REVISIONI SISTEMATICHE
Estremi Pazienti N. Studi Interventi Outcomes Risultati e commenti
Pieper et al 2006 Pazienti di chirurgia elettiva 16 Utilizzo di
questionari scritti e interviste mirate a individuare le informazioni richieste
Bisogni emersi prima della dimissione:
• Attività di vita
• Dolore
• Complicanze
• Gestione della ferita
• Eliminazione
• Stanchezza fisica
• Comprensione e gestione di trattamento e sintomi
• Qualità di vita
Risultati più richiesti:
1. dolore: 12/16 2. attività: 11/16
3. comprensione e gestione del trattamento e dei sintomi: 9/16
4. gestione della ferita: 8/16 5. buona qualità di vita: 6/16 6. complicanze: 6/16 7. fatica: 3/16 8. eliminazione: 2/16
Johnson et al 2003 Genitori di bambini dimessi da reparto pediatrico per acuti
2 RCT 1° rct (Jenkins 1996):
• Informazione scritta + verbale Vs
informazione solo orale;
2° rct (Issacman 1992):
• (gruppo sperim.) informazione scritta + verbale Vs (controllo 1)
verbale
standardizzata Vs
(controllo 2) verbale non standardizzata
• Livello di conoscenza dei genitori
• Soddisfazione sulle
informazioni ricevute (outcomes misurati con scala 0 – 1)
Livello di conoscenza:
Nello studio Jenkins 1996 il gruppo sperimentale ha un punteggio più alto (0,79 d.s 0,15) rispetto al gruppo di controllo (0,73 d.s.0,16) (p=0,029) Nello studio Issacman 1992:
conoscenze sulla terapia: g. s. 0,902 ; g. c. 0,765 conoscenza sui sintomi di miglioramento: g. s.:
0,569 g. c. 1: 0,253
g. c. 2: 0,099 (p<0,05)
conoscenza sui segni di complicanze:
g. s.: 0,381 g. c. 1: 0,220
g. c. 2: 0,055 (p<0,05) N.B.: g.s.: gruppo sperimentale g.c.: gruppo controllo
Soddisfazione sulle informazioni ricevute: Nello studio Jenkins 1996 tra i 2 gruppi non c’è differenza significativa (g.sper:0,897 / g.contr:0,914).
Nello studio Issacman 1992 emerge un livello di soddisfazione più alto per il gruppo “informazione scritta + verbale” (0,96), e per il gruppo “verbale standardizzata” (0,96) rispetto al gruppo “verbale non standardizzata” (0,85).
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Studi primari
Gli studi primari che abbiamo esaminato sono stati descritti nella tabella 6.
La maggior parte di questi, mostrano miglioramenti significativi rispetto allo stato d’ansia dei pazienti che ricevono un’informazione più approfondita sul loro ricovero e sul’intervento chirurgico. Sappiamo che l’ansia è un fenomeno complesso, che può manifestarsi con sintomi fisici e psicologici. Dalla nostra revisione emerge che più il paziente viene educato/informato, minore sarà la sua ansia e di conseguenza il suo stato di benessere psico – fisico migliorerà.
Dal primo studio (Sheard e Garrud, 2004) emerge una differenza statisticamente significativa, sia per quanto riguarda il livello d’ansia, che per la percezione del controllo emotivo a favore del gruppo sperimentale, che possiede una informazione/educazione più approfondita e strutturata, grazie all’associazione di opuscoli scritti e informazioni orali. Questo studio analizza anche gli effetti sul dolore nel post-operatorio e i dati che emergono non danno però nessuna indicazione significativa.
Il secondo studio (Fredericks, 2008) è un RCT che valuta l’educazione fornita attraverso una telefonata informativa, durante il ricovero e dopo la dimissione. Da quanto emerge nello studio gli ultimi giorni del ricovero ospedaliero non sono il momento migliore per educare il paziente, poiché costituiscono momenti fortemente stressanti, in cui è pieno di dubbi e paure.
Il terzo studio (Glindvad e Jorgensen, 2005) valuta il dolore percepito in varie fasi del periodo post-operatorio; in esso emerge solamente una differenza significativa nel settimo giorno a favore di chi è maggiormente informato.
In tutti gli altri momenti di rilevazione, il dolore risulta uguale.
Il quarto studio (Letterstal, 2004) denota come i pazienti che ricevono l’informazione scritta e orale associate presentino uno stato emotivo migliore rispetto a chi riceve solo indicazioni verbali.
Il quinto (Siggeirsdottir et al, 2005) è probabilmente lo studio che presenta i benefici più eclatanti. Da esso è emersa, infatti, una differenza significativa sulla durata del ricovero e sulla funzione motoria dei pazienti del gruppo sperimentale, che ha avuto un programma educativo specifico, rispetto alla riabilitazione post-operatoria.
Tale progetto è stato messo in atto da infermieri, fisioterapisti e terapisti occupazionali ed era basato su informazioni scritte, verbali e visite a domicilio, a distanza di 2, 4 e 6 mesi dal ricovero.
Il sesto studio (Sørlie et al, 2005) e l’ottavo (Klein-Fedyshin, 2005) hanno entrambi utilizzato dei brevi video come strumenti educativi. In particolare Sørlie ha confrontato la visione del video, associato all’informazione orale all’ingresso e alla dimissione, con un piano di educazione e di informazioni verbali standard. Nel gruppo che ha ricevuto il programma di educazione più approfondito, c’è stato un minor livello d’ansia, una miglior percezione dello stato di salute alla dimissione e un miglior stato emotivo al follow-up. Klein e Fedyshin nel loro studio descrittivo hanno proposto invece, un questionario di soddisfazione relativo ad un video di educazione terapeutica rilasciato al momento della dimissione, al posto dell’educazione verbale. La maggior parte delle persone che ha risposto al questionario ha valutato con soddisfazione le informazioni fornite dal video.
A nostro avviso, pur essendo uno studio descrittivo, anche il settimo articolo (Pieper et all, 2007) fornisce informazioni interessanti; analizza le principali preoccupazioni emerse e le credenze errate più frequenti tra i pazienti. Le preoccupazioni più frequenti sono:
• quali attività poter svolgere;
• come gestire il dolore a domicilio;
• come riconoscere le complicanze della ferita;
• come riconoscere i segni di infezione.
Le convinzioni errate più frequenti riguardano l’antibiotico-terapia: molti pazienti pensavano fosse necessaria fino alla completa risoluzione della ferita. Altri erano convinti che lasciare scoperta la ferita riducesse i tempi di guarigione.
Nell’ultimo studio (Solveig, Fagermoen e Hamilton, 2006), al gruppo sperimentale viene fornita un’educazione terapeutica grazie ad un opuscolo informativo standardizzato, associato all’informazione verbale, mentre al gruppo di controllo viene data esclusivamente l’informazione orale routinaria. Dai risultati è emerso che il gruppo sperimentale ha un più alto grado di soddisfazione nell’interazione con l’infermiere e nella percezione delle informazioni.
Tabella 5: STUDI PRIMARI
Autori Disegno dello studio Limiti dello studio e Punteggio di qualità (vedi Tab.3)
Pazienti Interventi Risultati
Sheard & Garrud 2004
RCT Studio non
condotto in cieco;
al follow up perdita >15%
3
109 pazienti sottoposti a chirurgia elettiva
3 opuscoli informativi (come sarà
l’intervento, come sarà l’anestesia, come sarà la ripresa dopo l’intervento) vs Solo informazione standard
Livello d’ansia:
g.s.: 39,5/80 g.c.: 44,4/80 (p=0,041)
Percezione di controllo:
g.s..: 45,1/100 g.c.: 31,4/100 (p=0,036)
Dolore post.-operatorio: p>0,05 non significativo
N.B.: g.s.: gruppo sperimentale g.c.: gruppo controllo
Fredericks 2008 RCT Studio non
condotto in cieco 4
150 pazienti sottoposti per la prima volta a intervento di bypass aorto-coronarico
Educazione
telefonica 24 h. prima della dimissione con vs educazione 24 ore dopo la dimissione dall’ospedale.
Differenze non significative per conoscenze e capacità di autocura e per sintomi.
Livello di ansia:
g. s.: media 69/80 (SD: 15) g. c.: media 32/80 (SD: 15)
N.B.: g.s.: gruppo sperimentale g.c.: gruppo controllo
7
Glindvad &
Jorgensen 2005
RCT, single-blinded Studio non condotto in doppio cieco;
al follow up perdita >15%
3
234 pazienti sottoposti ad intervento elettivo di ernia inguinale unilaterale
Gruppo sperimentale:
istruzione pre- operatoria
in ospedale, seguita da un colloquio telefonico il secondo giorno post-
operatorio.
Gruppo di controllo informazione routinaria.
Si è rilevato il dolore il 1°, il 3°, e il
7° giorno post- operatorio usando una Visual Analogue Scale 100mm
Nessuna differenza significativa rispetto al dolore percepito (sia a riposo che in movimento, rilevato al 1°gg, al 3°gg post-op) e al tempo di ripresa dell’attività lavorativa.
Statisticamente, vi è una differenza significativa (P 0,028) per il
dolore percepito durante il movimento al 7°gg postoperatorio. La differenza media stimata era di 7 mm (I.C. 95% 0.7 - 13.1 mm).
Letterstal 2004 RCT, not blinded Studio non in cieco;
al follow up perdita >15%
3
52 pazienti sottoposti a chirurgia correttiva di anueurisma aortico addominale
Gruppo sperimentale:
informazioni verbali + opuscolo scritto Gruppo controllo:
solo informazioni verbali
Differenza statisticamente significativa per:
stato emotivo nel pre operatorio (g.s. 4.5/10 g.c. 2,1/10 P < 0.004)
stato emotivo nel primo (g.s: 4.7/10 g.c:3.7/10 P < 0.03) e terzo giorno post-op. (g.s.: 4.4/10 g.c.:2,9/10 P < 0.04).
SCALA happy-sad 0–10 N.B.: g.s.: gruppo sperimentale g.c.: gruppo controllo
Nessuna differenza statisticamente significativa per:
• Speranza
• Tranquillità
• Appetito
• Nausea
• Riposo/sonno
Siggeirsdottir et al 2005
RCT not blinded Studio non in cieco;
perdita al follow up non descritta 2
50 pazienti sottoposti a protesi dell’anca
Gruppo sperimentale:
programma educativo specifico rispetto alla riabilitazione post- operatoria (messo in atto da infermieri, fisioterapisti, terapisti occupazioni con informazioni scritte e verbali, e con visite a domicilio)
Gruppo di controllo:
informazioni di routine
Differenza statisticamente significativa per:
Durata del ricovero (g.s.: 6,4 giorni g.c.: 10 giorni; P < 0.001)
Valutazione funzionale con scala Oxford Hip Score:
a 2 mesi: g.s.: 19 ; g.c.:24 p<0.03 a 4 mesi: g.s.: 15 ; g.c.:22 p<0.007 a 6 mesi: g.s.: 14 ; g.c.:21 p<0.001
Nessuna differenza statisticamente significativa per lo sviluppo di complicanze.
Sørlie et al 2005 RCT; double blinded Al follow up perdita >15%
5
109 pazienti sottoposti a by- pass coronarico
Gruppo sperimentale:
educazione con video prima e durante il ricovero, informazione verbale approfondita
all’ingresso e alla dimissione gruppo controllo:
informazioni verbali standard
Differenza stat. significativa per:
• livello di ansia alla dimissione (p=0.046)
• migliore percezione di salute alla dimissione (p=0.005)
• migliore percezione di salute al follow up (0.040 > p > 0.000)
• migliore livello di ansia al follow up (0.042 >
p > 0.004)
• miglior stato emotivo al follow up (da 6 a 24 mesi) (0,023 > p > 0.004)
Pieper et al 2007 Studio descrittivo 76 pazienti con ferita cutanea (67 persone con ferita da intervento
Le principali preoccupazioni emerse nei pazienti sono:
• quali attività poter svolgere a domicilio (5,07
9
Klein-Fedyshin 2005
Studio descrittivo 147 pazienti che hanno
risposto al questionario (37% dei 396 pazienti a cui è stato consegnato)
A tutti i pazienti è stato lasciato un video educativo al momento della dimissione, al posto dell’educazione individualizzata da parte dell’infermiere.
Il 96% degli intervistati ha guardato il video; di questi il 92% ha dichiarato che il video è stato utile per il loro recupero.
L’84% ritiene che il video ha fornito informazioni che avrebbero ritenuto importante chiedere.
L’88% ha dichiarato di avere acquisito nuove conoscenze o rafforzato quelle esistenti.
Secondo gli intervistati il video ha incrementato le loro informazioni soprattutto nell’area delle attività da modificare (76%), della dieta appropriata (66%), e della cura della ferita chirurgica (61%).
Solveig Fagermoen
& Hamilton 2006
Trial con campione di convenienza
Randomizzazione non eseguita;
studio non condotto in cieco 2
99 pazienti (78.6% di 120) ai quali è stato consegnato il questionario
( sottoposti a resezione prostatica trans ureterale)
Somministrazione opuscolo informativo vs Informazione standard
Soddisfazione rispetto all’interazione con l’infermiere:
g.s.: 8.52 / 10 g.c.: 7.54 / 10 P = 0.002
Soddisfazione rispetto al grado d’informazioni percepite:
g.s.: 8.54 / 10 g.c.: 7.17 / 10 P = 0.001
N.B.: g.s.: gruppo sperimentale g.c.: gruppo controllo
Discussione
Dalla nostra revisione si evince come un processo educativo ben articolato apporti sicuri benefici nel paziente che viene dimesso, dopo essere stato sottoposto ad intervento chirurgico. Purtroppo non è stato possibile misurare l'entità di questi benefici con un'unica variabile, in quanto negli studi presi in esame sono diversi gli outcome analizzati e, nel caso in cui lo stesso outcome si ripresenti più volte (ad esempio il fattore ansia), esso viene descritto utilizzando indicatori diversi da studio a studio. Anche le tipologie d’intervento comparate tra loro all'interno degli articoli considerati sono varie.
Pertanto l'impossibilità di fornire risultati confrontabili dal punto di vista quantitativo, ha limitato i risultati della nostra revisione.
In molti studi sono state confrontate le modalità con cui avveniva l'educazione al paziente chirurgico nella fase del ritorno a casa. Un metodo educativo basato solo sull'informazione orale veniva confrontato con un altro in cui l'informazione era sia verbale che scritta, tramite la divulgazione di opuscoli, che il paziente poteva rileggere una volta ritornato al proprio domicilio. In un altro studio, invece, l'informazione orale è stata confrontata con un'informazione trasmessa tramite video. In un altro caso ancora, il processo educativo era così ben sviluppato e approfondito che coinvolgeva molte figure professionali, oltre a quella infermieristica e prevedeva molteplici momenti formativi, sia in ospedale che in seguito a domicilio.
Cercando, comunque, di fare una sintesi dei risultati ottenuti in questa revisione, possiamo evidenziare che il fattore “ansia” è quello che in ben tre studi si riduce, quando l'educazione terapeutica viene garantita in maniera più approfondita. In due studi, invece, è lo stato emotivo l’elemento che presenta un miglioramento statisticamente significativo. In altri studi isolati si riportano casi in cui è l'aspetto dolore a migliorare, oppure la soddisfazione rispetto all'interazione con l'infermiere. In uno studio si osserva addirittura come la durata del ricovero si riduca, laddove il processo educativo è più articolato e duraturo.
Interessante è anche lo studio “Fredericks 08” che analizza il momento migliore per dare le informazioni al pazienti. Da esso non emergono differenze significative per il livello di conoscenze, la capacità di autocura e la comparsa di sintomi e complicanze; l’unica differenza è nel livello d’ansia che è statisticamente maggiore in chi avuto informazioni prima della dimissione. Gli ultimi giorni del ricovero ospedaliero non sono quindi il momento migliore per educare il paziente, poiché costituiscono momenti fortemente stressanti.
Le implicazioni che questi risultati potrebbero avere nella pratica sono diverse. Sono molte le realtà in cui il processo educativo viene svolto dall'infermiere esclusivamente nella forma orale: fornire all'assistito un opuscolo scritto eviterebbe il pericolo di non cogliere o dimenticare informazioni importanti e gli darebbe una maggior sicurezza, in quella delicata fase che è “il ritorno a casa” dopo l'intervento. Un opuscolo scritto avrebbe anche il vantaggio di garantire una standardizzazione del processo educativo ed eviterebbe il rischio della variabilità dell'informazione, in base alle capacità comunicative, alle conoscenze ed alle risorse temporali degli operatori.
Allo stesso tempo è bene sottolineare come l'informazione scritta non possa mai sostituire l'educazione orale, ma integrarla. Infatti, la relazione tra infermiere e assistito deve sempre essere personalizzata, per cogliere le esigenze specifiche di ogni singolo paziente.
Conclusioni
Dalla revisione che abbiamo svolto emerge che un processo educativo ben articolato apporta benefici nel paziente chirurgico dimesso.
L’ansia e lo stato emotivo sono i fattori che più frequentemente migliorano.
L’informazione sul proprio stato clinico data ai pazienti e ai familiari favorisce l’aderenza alla nuova condizione di vita e ai trattamenti da proseguire a domicilio.
Dagli studi analizzati sembrano emergere come importanti sia l’aspetto temporale, che la modalità di somministrazione delle informazioni, ovvero il momento in cui esse vengono date e la capacità di trasmetterle in modo adeguato.
Allo stato attuale, tuttavia, le implicazioni pratiche di questa indagine riguardano la correlazione comprovata tra la maggiore consapevolezza degli ammalati rispetto alla propria patologia e una maggiore sicurezza nell’affrontare la malattia dopo un’adeguata e corretta informazione.
Conoscere di più la propria malattia e la relativa terapia aiuta a migliorare l’iter clinico – terapeutico, che potrebbe portare alla guarigione e al recupero delle proprie funzioni residue o, dove non sia possibile, provvedere a preservarle.
11
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Autori
Infermiera Mafalda Formicola e-mail: mafalda.formicola@virgilio.it Infermiera Lida Gioachin e-mail: lida.gioachin@aosp.bo.it
Infermiere Gabriele Nardi e-mail: gabriele.nardi@gmail.com
