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Risarcimento del danno alla persona: il punto di vista delle strutture sanitarie tra analisi dei costi e direzione strategica aziendale
Alessandro Santurro
Dipartimento di Scienze Anatomiche, Istologiche, Medico Legali e dell’Apparato Locomotore, Sapienza Università di Roma, Viale Regina Elena 336, 00185 Roma, Italia.
Tel: +39 0649912652; Fax: +39 064455335; e-mail: alessandro.santurro@uniroma1.it
Riassunto
Obiettivi - Il presente lavoro ha analizzato la sinistrosità dell’Azienda Ospedaliero- Universitaria Policlinico Umberto I di Roma nel periodo tra il luglio del 2015 e il luglio del 2017 - periodo di vigenza di una polizza assicurativa - con l’obiettivo di valutare la sostenibilità della copertura assicurativa per il risarcimento del danno alla persona in responsabilità civile sanitaria in relazione al ricorso alle “altre analoghe misure”
codificate all’articolo 10 della legge 24/2017.
Materiali e metodi - Lo studio è stato condotto attraverso l’analisi dei dati relativi all’attività di gestione del contenzioso medico-legale svolta presso il Policlinico Umberto I di Roma, dal luglio del 2015 al luglio del 2017. Sono stati utilizzati i dati raccolti presso l'Ufficio Affari Legali e Contenzioso dell’Azienda. Tutti i sinistri denunciati nel periodo oggetto di studio sono stati inclusi nel database e classificati in base alla data in cui l’evento ha avuto luogo, alla data di denuncia, alla tipologia di evento, all’importo richiesto, alla stima tecnica del sinistro e all’importo eventualmente liquidato. L’analisi della sinistrosità ha inoltre previsto la distinzione tra i sinistri gestiti in regime di tutela assicurativa e i sinistri gestiti in regime di autoritenzione del rischio.
Analisi statistica. È stata effettuata una analisi statistica descrittiva delle variabili categoriche associata alla descrizione in termini di frequenze assolute e relative.
Risultati - Durante il periodo di studio, sono stati analizzati 237 sinistri, dei quali 163 (69%) di competenza gestionale dell’Azienda e 74 (31%) della Compagnia Assicurativa.
L’analisi dei sinistri in base all’entità delle richieste risarcitorie e delle stime tecniche ha consentito di stabilire la prevalenza dei sinistri al di sotto della franchigia prevista dai termini di polizza e la presenza di sinistri che nonostante l’iniziale interesse della Compagnia rientrano nella competenza aziendale in relazione all’importo della Self Insured Retention (SIR). L’analisi delle transazioni effettuate nel corso del periodo di studio ha evidenziato la quasi totale esposizione economica dell’Azienda con un 97%
degli esborsi totali sostenuto dal Policlinico Umberto I, a fronte del 3% liquidato dalla Compagnia Assicurativa.
Conclusioni - I risultati ottenuti dimostrano la maggiore efficacia delle “analoghe misure”
nella gestione del rischio derivante da responsabilità civile sanitaria. Nello specifico, l’analisi dei dati ha dimostrato la scarsa sostenibilità a breve e lungo termine di una
2 polizza assicurativa rispetto ad un regime di autoritenzione del rischio. La gestione diretta dei sinistri consente un maggiore controllo del rischio, in particolare per quando riguarda i cosiddetti sinistri di frequenza, con notevoli ripercussioni in termini di contenimento dei costi, riduzione del contenzioso medico-legale, controllo delle liquidazioni, celerità nella definizione dei sinistri, riduzione dei tempi di gestione, possibilità di predisporre efficaci interventi di Loss Prevention e implementazione della qualità dell’assistenza.
Parole chiave: Gestione del contenzioso, Copertura assicurativa, Polizza assicurativa, Autoassicurazione, Gestione del rischio.
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Compensation for personal injury: the point of view of health facilities between cost analysis and corporate strategic management
Alessandro Santurro
Department of Anatomical, Histological, Forensic and Orthopaedic Sciences, Sapienza University of Rome, Viale Regina Elena 336, 00185 Rome, Italy. Phone number: +39 0649912652; Fax number: +39 064455335; e-mail: alessandro.santurro@uniroma1.it
Abstract
Objectives - This paper analyzes the claims of the Umberto I University Hospital in Rome between July 2015 and July 2017 - period of validity of an insurance policy - with the aim of assessing the sustainability of the insurance for compensation for damage due to medical liability in relation to the use of "other similar measures" codified in article 10 of the Law 24/2017.
Materials and methods - The study was conducted through the analysis of data to the litigation management carried out at the Policlinico Umberto I of Rome, from July 2015 to July 2017. Data were collected at the Hospital's Legal Affairs Office. All claims reported during the period under study were included in the database and classified according to date on which the event took place, date of the complaint, type of event, amount requested, technical estimation of the claim and amount eventually payed. The analysis of claims also provided for the distinction between claims managed under insurance protection and claims managed under self-insurance regimen.
Statistical analysis. A descriptive statistical analysis of categorical variables with the description of the frequencies in absolute terms and in percentage was performed.
Results - During the study period, 237 cases were analyzed, of which 163 (69%) pertaining to the Hospital and 74 (31%) to the Insurance Company. The analysis based on the amount requested and technical estimates made it possible to establish the prevalence of claims below the deductible provided by the policy terms and the presence of claims that, despite the initial interest of the Company, fall within the corporate competence in relation to the amount of Self Insured Retention (SIR). The analysis of the transactions carried out during the study period showed the high economic exposure of the Hospital with a 97% of the total disbursements sustained by the Policlinico Umberto I, compared to 3% paid by the insurance company.
Conclusion - The results obtained demonstrate the effectiveness of the "similar measures"
in managing risk arising from medical liability. In particular, data analysis demonstrated the poor short and long term sustainability of an insurance policy compared to a self- insurance regimen. The direct management of claims allows greater control of risk, particularly when it concerns the so-called frequency claims, with significant repercussions in terms of cost containment, reduction of disputes, control of settlements,
4 reduction of management time, possibility of preparing effective Loss Prevention strategies and implementation of healthcare quality.
Keywords: Litigation management, Insurance coverage, Insurance policy, Self- insurance, Risk management.
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Risarcimento del danno alla persona: il punto di vista delle strutture sanitarie tra analisi dei costi e direzione strategica aziendale
Introduzione
Nel corso degli ultimi anni si è assistito, nell’ambito della responsabilità professionale sanitaria ad un massiccio e costante incremento del numero dei sinistri, con notevoli implicazioni in termini di politiche assicurative in tema di risarcimento del danno alla persona. Segnatamente, la reazione delle compagnie assicurative all’aumento esponenziale del costo dei risarcimenti, ha determinato in alcuni casi il totale abbandono del settore e in altri casi l’adozione di misure di “autotutela” caratterizzate dall’incremento dei premi di polizza unitamente all’imposizione di elevate franchigie a carico degli assicurati e ad una serie di clausole tendenti a delimitare la copertura assicurativa. Il quadro così delineatosi ha inevitabilmente determinato la quasi impossibilità per gli enti sanitari di garantirsi contro la responsabilità professionale degli esercenti le professioni sanitarie e, a maggior ragione, la messa in discussione del diritto dei danneggiati ad ottenere un effettivo risarcimento.
In tale contesto, la Legge 24/2017 ha contribuito a delineare un quadro normativo completo, riformatore ed innovatore, volto a raggiungere - mediante la garanzia di una tutela bilaterale per l’esercente la professione sanitaria e per il paziente - un equilibrio tra sicurezza delle cure e diritto alla salute. Al fine di fronteggiare le problematiche di tipo assicurativo dianzi esposte e di emendare le storture del sistema arginando il perdurante ricorso alla medicina difensiva, la legge ha introdotto con l’articolo 10 la copertura assicurativa obbligatoria a carico delle strutture e degli esercenti le professioni sanitarie, garantendo il pieno ristoro dei danni derivanti da responsabilità civile degli esercenti le professioni sanitarie. Difatti, l’articolato normativo ambisce, attraverso la previsione dell’obbligatorietà dell’assicurazione, da un lato ad alleggerire la posizione dei professionisti mediante la garanzia di una tutela assicurativa e, dall’altro lato, a permettere un maggior controllo del rischio ed una più efficace assistenza al danneggiato.
In riferimento a quanto espressamente enunciato dalla legge, è stata infatti prevista una copertura in base alla quale le strutture sanitarie o socio-sanitarie pubbliche e private dovranno assicurarsi, dotandosi in alternativa di “altre analoghe misure”, per la
6 responsabilità civile verso terzi, per la responsabilità civile verso i prestatori d’opera e per la responsabilità extracontrattuale verso terzi degli esercenti le professioni sanitarie, estendendo la copertura anche ai danni cagionati dal personale a qualunque titolo operante presso le stesse nonché alle prestazioni svolte in regime di libera professione intramuraria, in regime di convenzione con il SSN o attraverso la telemedicina.
Tuttavia, nonostante sia stato codificato un obbligo di copertura assicurativa in capo alle strutture sanitarie o socio-sanitarie pubbliche e private, non esiste a carico delle imprese assicurative l’obbligo di contrarre polizze nel settore sanitario. Per tale ragione, nell’ottica di eliminare il rischio per le strutture sanitarie di non trovare una compagnia disponibile ad erogare una copertura assicurativa, la Legge 24/2017 ha previsto il ricorso ad “altre analoghe misure”. Con tale espressione il legislatore ha voluto designare un’alternativa per gli enti sanitari, i quali, anziché rivolgersi alle imprese assicurative, possono decidere di percorrere la via dell’autoritenzione del rischio, ossia di ritenere internamente ed interamente il rischio derivante da responsabilità civile sanitaria, rimettendo alla propria gestione e ai propri bilanci l’amministrazione dei sinistri.
Il ricorso al regime di autoritenzione del rischio impone alle strutture l’adozione di metodi idonei alla natura aleatoria del rischio e degli impegni economici, compatibili con gli strumenti di tipo statistico e probabilistico. Le “analoghe misure” impongono altresì la capacità di costituire riserve garantendole nel tempo, stimandole in base allo sviluppo dei giudizi in ordine all’an ed al quantum e ricalcolandole periodicamente. Tali attività risultano fondamentali ai fini dell’eliminazione del rischio di approssimazione nello stanziamento delle riserve mediante l’applicazione di criteri per la misurazione del fabbisogno necessario per pagare gli eventuali risarcimenti nell’ottica di ridurre al massimo la quota di incertezza nel rinvio ai bilanci futuri.
Lo scenario composito tracciatosi esalta l’aspetto preventivo che la gestione del contenzioso e del rischio clinico devono assumere nell’ambito dell’assistenza al paziente con tutte le implicazioni di carattere organizzativo e assicurativo. Secondo questo nuovo orizzonte, infatti, la sicurezza delle cure si realizza mediante l’insieme di tutte le attività finalizzate alla prevenzione e alla gestione del rischio connesso all’erogazione di prestazioni sanitarie nonché all’appropriato utilizzo delle risorse strutturali, tecnologiche e organizzative. La completa declinazione di tale approccio si traduce nella necessità di
7 adozione, per le strutture sanitarie, di un modello organizzativo volto ad arginare a monte quei rischi, prevedibili e prevenibili, che derivano dall’esercizio delle professioni sanitarie.
Relativamente all’esperienza maturata a riguardo, tale lavoro analizza la sinistrosità dell’Azienda Ospedaliero-Universitaria Policlinico Umberto I di Roma durante il periodo di vigenza di una polizza assicurativa per responsabilità civile verso terzi e responsabilità civile verso i prestatori d’opera con l’obiettivo di valutare la sostenibilità della copertura assicurativa per il risarcimento del danno alla persona in responsabilità civile sanitaria rispetto al ricorso alle “altre analoghe misure” disciplinata dalla legge. Nonostante la quasi decennale esperienza di autoritenzione del rischio, l’Azienda Policlinico Umberto I ha optato per la contrazione di una polizza assicurativa della quale il presente studio, attraverso l’attività medico-legale svolta, valuta l’efficacia nell’ottica di ottenere dati oggettivi utili alla direzione strategica aziendale nelle future decisioni in tema di coperture assicurative. L’analisi condotta nel presente lavoro trae fondamento dalla determinazione della stima tecnica del valore di ogni singolo sinistro, attività che costituisce parte integrante dell’approccio metodologico adottato nella gestione della sinistrosità aziendale. La stima tecnica del valore di un sinistro costituisce il risultato di un approccio standardizzato basato sulla valutazione in merito alla sussistenza dell’an e sulla successiva eventuale determinazione del quantum risarcitorio in relazione ad una valutazione oggettiva della documentazione acquisita ovvero - qualora possibile - delle risultanze della visita medico-legale effettuata sul danneggiato.
Materiali e metodi
Lo studio è stato condotto attraverso l’analisi dei dati relativi all’attività di gestione del contenzioso medico-legale svolta presso l’Azienda Ospedaliero-Universitaria Policlinico Umberto I di Roma, dal luglio del 2015 al luglio del 2017, periodo di vigenza di una copertura assicurativa per responsabilità civile verso terzi e verso prestatori d’opera. Sono stati utilizzati i dati raccolti presso l'Ufficio Affari Legali e Contenzioso del Policlinico Umberto I. Tutti i sinistri denunciati nel periodo oggetto di studio sono stati inclusi nel database e classificati in base alla data in cui l’evento ha avuto luogo, alla data di denuncia, alla tipologia di evento, all’importo richiesto, alla stima tecnica del sinistro e
8 all’importo eventualmente liquidato. L’analisi della sinistrosità ha inoltre previsto la distinzione tra i sinistri gestiti in regime di tutela assicurativa e i sinistri gestiti in regime di autoritenzione del rischio.
Analisi statistica. È stata effettuata una analisi statistica descrittiva delle variabili categoriche associata alla descrizione in termini di frequenze assolute e relative.
Risultati
L’analisi dei dati relativi alla sinistrosità dal gennaio 2013 al dicembre 2017 ha consentito di quantificare un totale di 237 sinistri denunciati, dei quali 74 (31%) sono stati presi in gestione dalla Compagnia Assicurativa e 163 (69%) sono rimasti nella competenza gestionale del Policlinico Umberto I.
Sulla base dell’entità delle richieste risarcitorie, esemplificata nel grafico sottostante, è possibile desumere la netta prevalenza delle controversie dal valore indeterminato (43%) e dei sinistri dei sinistri al di sotto della franchigia prevista dai termini di polizza (15%).
69%
31%
Competenza gestionale
Policlinico Umberto I Compagnia assicurativa
9 La determinazione delle stime tecniche dei valori di ogni singolo sinistro ha consentito di procedere ad una analisi maggiormente accurata circa l’effettiva competenza gestionale dei sinistri che risulterebbe appannaggio dell’Azienda nel 72% dei casi in relazione all’importo della Self Insured Retention (SIR).
10%
5%
2%4%
4%
43%
32%
Entità delle richieste risarcitorie
Inferiore a € 100.000,00 100.000,00 - € 350.000,00 350.000,00 - € 500.000,00 500.000,00 - € 1.000.000,00 Superiore a € 1.000.000,00 Indeterminata
Non quantificabile
58%
14%
7%
14%
2%5%
Stime tecniche
Inferiore a € 100.000,00 100.000,00 - € 350.000,00 350.000,00 - € 500.000,00 500.000,00 - € 1.000.000,00 Superiore a € 1.000.000,00 Indeterminata
10 La determinazione delle stime tecniche ha altresì consentito di formulare delle previsioni di spesa per i sinistri denunciati nel biennio analizzato, consentendo di identificare le tipologie di sinistro che determineranno un onere maggiore sui bilanci aziendali. Nello specifico, come esemplificato nel grafico sottostante, gli errori terapeutici (54%), le Infezioni Correlate all’Assistenza (29%) e gli errori diagnostici (6%) incideranno in maniera preponderante sugli esborsi per risarcimento del danno alla persona da responsabilità civile sanitaria.
Relativamente all’analisi dei costi, la spesa complessiva per la liquidazione dei sinistri denunciati nel periodo oggetto di studio ha evidenziato la quasi totale esposizione economica dell’Azienda con un 97% degli esborsi totali sostenuto dal Policlinico Umberto I, a fronte del 3% liquidato dalla Compagnia Assicurativa.
6%
3%
54%
2%
29%
3%
1%
1%
1% 0% 0%
Previsioni di spesa
Errata diagnosi Ritardata diagnosi Errato trattamento Ritardato trattamento ICA
ADR Blood Medical device Organization Patient accident Non indicato
11 La stratificazione dei sinistri liquidati in base alla tipologia di evento ha permesso di identificare una maggiore frequenza dei danni derivanti da errato trattamento rispetto alle infezioni correlate all’assistenza (ICA) e ai danni da responsabilità civile generica (RCG).
Tuttavia, tale dato risente inequivocabilmente dell’esiguo numero dei sinistri attualmente chiusi per via transattiva e della relativa attualità del periodo oggetto di studio.
97%
3%
Onere liquidazione
Policlinico Umberto I Compagnia assicurativa
12 Discussione
I risultati ottenuti nel periodo di vigenza di un regime misto tra assicurazione e autoritenzione dimostrano la maggiore efficacia delle “analoghe misure” nella gestione del rischio derivante da responsabilità civile sanitaria. Nello specifico, l’analisi dei dati ha dimostrato la scarsa sostenibilità a breve e lungo termine di una polizza assicurativa rispetto ad un regime di autoritenzione del rischio.
I dati ottenuti dall’analisi della sinistrosità del biennio di vigenza della polizza assicurativa hanno dimostrato inequivocabilmente il maggiore impegno del Policlinico Umberto I nella gestione del contenzioso sia per numero di sinistri gestiti che per risorse coinvolte nella co-gestione con la Compagnia Assicurativa dalla fase istruttoria alla chiusura del sinistro. Difatti, come precedentemente illustrato, la mole di sinistri di competenza gestionale aziendale risulta distribuita in maniera sbilanciata nei confronti della struttura sanitaria già dalla preliminare valutazione effettuata sul petitum. La successiva valutazione sulla base delle stime tecniche dei valori di ogni singolo sinistro ha consentito di stabilire con maggiore accuratezza il carico incombente sull’Azienda caratterizzato per la maggiore parte dai cosiddetti sinistri di frequenza, sinistri estremamente ricorrenti e di esiguo valore che rientrano nell’importo della SIR specificato nei termini di polizza.
50%
25%
25%
Tipologia di evento nei sinistri liquidati
Errato trattamento ICA
RCG
13 Per quanto attiene l’analisi sui liquidati, nonostante l’affermazione della maggiore esposizione economica della struttura sanitaria, occorre precisare che la relativa vicinanza temporale del periodo esaminato non consente valutazione rigorosa e puntuali in ragione della scarsità di dati, delegando una più chiara definizione del fenomeno ad ulteriori studi.
Tuttavia, mediante l’ausilio dei dati ottenuti mediante la Distribuzione dei sinistri per tipologia di evento, è possibile stabilire già allo stato attuale il notevole gravame in termini di costi dei danni derivanti dagli errori diagnostici e terapeutici nonchè dalle infezioni correlate all’assistenza.
Relativamente alle innovazioni normative introdotte con la Legge 24/2017, l’approccio metodologico proposto consente di dimostrare che le “analoghe misure” non costituiscono forme di “non assicurazione”, bensì degli istituti di eguale dignità rispetto alle convenzionali coperture assicurative per danni derivante da responsabilità professionale sanitaria. L’autoritenzione del rischio assicurazione potrebbe infatti, qualora praticata secondo il metodo proposto, contribuire a cambiare il rapporto tra medico e paziente comportando nel contempo, un significativo risparmio di spesa, con maggiori somme da investire nell’implementazione della qualità dell’assistenza.
Indiscutibilmente il ricorso ad un sistema di autoritenzione del rischio presuppone la creazione ex novo di competenze interne alle strutture sanitarie in materia di analisi dei costi, nonchè la formazione di una rete di risk management mirata alla sensibilizzazione sul tema dei rischi sanitari e all’implementazione delle buone pratiche per la sicurezza delle cure.
In ultima istanza, in ordine all’obbligo delle strutture di assicurarsi o in alternativa di ricorrere ad “altre analoghe misure”, le direzioni strategiche aziendali dovranno scegliere sulla base di adeguata istruttoria tra le due opzioni, basandosi su criteri oggettivi derivanti dalla valutazione scientifica dei dati relativi alla sinistrosità pregressa. Segnatamente, la possibilità di trasferire il rischio sulle compagnie assicurative deve essere vagliata sulla base dei risarcimenti erogati o prevedibili in un arco di tempo sufficiente a stabilire un trend di sinistrosità dell’azienda e sulle condizioni del mercato assicurativo.
Conclusivamente, sulla base dell’esperienza riportata nel presente lavoro, la gestione diretta dei sinistri consente un maggiore controllo del rischio, in particolare per quando riguarda i cosiddetti sinistri di frequenza, con notevoli ripercussioni in termini di
14 contenimento dei costi, riduzione del contenzioso medico-legale, controllo delle liquidazioni, celerità nella definizione dei sinistri, riduzione dei tempi di gestione, possibilità di predisporre efficaci interventi di Loss Prevention e implementazione della qualità dell’assistenza. Tuttavia, la fruibilità dei vantaggi correlati al ricorso a tale istituto è necessariamente vincolata allo svolgimento di una attività costante e multidisciplinare che renda a tutti gli effetti l’autoritenzione del rischio una analoga misura rispetto all’assicurazione con l’obiettivo di garantire la sostenibilità del sistema ed un equo risarcimento del danno alla persona.
