G It Diabetol Metab 2013;33:169-172
Attività Diabetologica e Metabolica in Italia
Uso del calcolatore automatico
di bolo in adolescenti con diabete di tipo 1 già educati al calcolo
dei carboidrati:
l’esperienza di un campo estivo
RIASSUNTO
La terapia medica nutrizionale rappresenta un cardine nella gestione del diabete mellito. Studi dimostrano che, nell’ambito di una dieta equilibrata, le unità di insulina da somministrare prima del pasto dipendono principalmente dal contenuto dei carboidra- ti. L’utilizzo del conteggio dei carboidrati permette di rendere fles- sibile l’alimentazione del bambino e simile a quella dei coetanei non diabetici. Lo scopo della nostra analisi è stato quello di valu- tare nell’ambito di un campo educativo il beneficio dell’utilizzo di un calcolatore automatico del bolo in un gruppo di adolescenti con diabete di tipo 1 già educati al carbo-counting. Abbiamo quindi organizzato un campo educativo in collaborazione con 4 centri diabetologici dell’Area Vasta Romagna. Abbiamo analiz- zato un gruppo di 52 adolescenti (9-18 anni), già educati al calco- lo dei carboidrati, che per una settimana hanno seguito lo stesso programma di attività. Tutti i partecipanti hanno utilizzato un cal- colatore automatico di bolo (Accu-Chek®Aviva Expert) preimpo- stato con i valori individuali di FSI (fattore di sensibilità insulinica), RIC (rapporto insulina:carboidrati) e target glicemici. Analizzando i dati ottenuti con l’autocontrollo glicemico, a 2 ore dal pasto abbia- mo osservato un ritorno dei valori glicemici nel target nell’87% dei partecipanti, registrando una riduzione dei valori medi glicemici pari a –14,9 mg/dl rispetto ai livelli preprandiali. La frequenza di eventi iperglicemici (> 180 mg/dl) è risultata pari al 14%, mentre la frequenza di eventi ipoglicemici (< 60 mg/dl) è stata pari al 7%.
L’88,6% dei partecipanti con iperglicemie preprandiali (n = 35, media glicemica = 160,9 ± 22,6 mg/dl) ha raggiunto valori normo- glicemici a due ore dal pasto (128,7 ± 27,5 mg/dl).
Conclusione. La nostra esperienza suggerisce che l’utilizzo del calcolatore di bolo in adolescenti con diabete di tipo 1 educati al carbo-counting fornisce indicazioni utili all’adeguamento della terapia insulinica.
SUMMARY
Adolescents with type 1 diabetes trained for carbo-counting, using an automatic bolus calculator in a summer camp Medical nutritional therapy (MNT) is a key component of dia- betes management. The carbohydrate content in a healthy diet
T. Suprani
1, C. Geraci
2, V. Graziani
3, L. Tarchini
4, B. Mainetti
5, A. Marsciani
6, A. Pedini
6, M. Pocecco
11UO Pediatria, Ospedale Bufalini, Cesena; 2IRCCS Materno Infantile “Burlo Garofolo”, Università di Trieste, Trieste;
3Clinica Pediatrica, Università di Ferrara, Ferrara;
4UO Pediatria, Ospedale Santa Maria delle Croci di Ravenna; 5UO Pediatria, Ospedale Pierantoni, Forlì;
6UO Pediatria, Ospedale Infermi, Rimini
Corrispondenza: dott.ssa Tosca Suprani, UO Pediatria, Ospedale Bufalini Cesena, viale Ghirotti 286,
47023 Cesena (FC)
e-mail: tsuprani@ausl-cesena.emr.it G It Diabetol Metab 2013;33:169-172 Pervenuto in Redazione il 18-06-2013 Accettato per la pubblicazione il 15-07-2013 Parole chiave: diabete di tipo 1, adolescente,
conta dei carboidrati, calcolatore di bolo, campo estivo Key words: type 1 diabetes, adolescent, carbohydrate counting, bolus calculator, summer camp
T. Suprani et al.
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is a major determinant of the insulin doses required at meals. In diabetic adolescents carbohydrate counting allows them the same range of food choices as non-diabetic people. To assess the benefits on glycemia of using an automatic bolus calculator in a group of adolescents with type 1 diabetes, trained for car- bohydrate counting, we organized a one-week summer camp in cooperation with four diabetes centers in the Vasta Romagna area. We analyzed 52 adolescents (age 9-18 years) who had already been taught to estimate the carbohydrate content of their food. They all took part in the same activities during the week and used an automatic bolus calculator (Accu-Chek® Aviva Expert) pre-set with individual insulin sensitivity factors (ISF), insulin:carbohydrate ratio (ICR) and glycemic targets.
Postprandial glycemia was significantly lowered, reaching the target range in 87% of the youngsters, with an average drop of 14.9 ± 3.75 mg/dl from preprandial levels; hyperglycemic events (> 180 mg/dl) occurred in 14% and hypoglycemia (< 60 mg/dl) in 7%. After using the bolus calculator, those with preprandial hyperglycemia (35/52; 88.6%; mean bG 160.9 ± 22.6 mg/dl) reached normal blood glucose 2 h after the meal (128.7
± 27.5 mg/dl).
Conclusion. This short educational trial suggests that an auto- matic bolus calculator is helpful for insulin management in ado- lescents who have been trained how to count their carbohy- drates.
Introduzione
L’obiettivo primario della terapia antidiabetica è quello di otti- mizzare il controllo glicemico, mantenendo i valori di emoglo- bina glicata (HbA1c) inferiori al 7% al fine di procrastinare il più possibile le complicanze croniche tipiche della malattia dia- betica.
La terapia medica nutrizionale rappresenta quindi un cardine nella gestione del diabete mellito. È noto che, nell’ambito di una dieta equilibrata, le unità di insulina da somministrare prima del pasto dipendono principalmente dal contenuto dei carboidrati (CHO), piuttosto che da lipidi e proteine(1). L’utilizzo del conteggio dei CHO (carbo-counting) permette di rendere allo stesso tempo più libera e flessibile l’alimentazione del bambino, e renderla simile anche a quel- la dei coetanei non diabetici.
Tuttavia, è stato osservato che il 64% dei pazienti calcola il bolo insulinico prandiale in modo inappropriato poiché risul- ta complesso considerare tutti i fattori che influiscono sul dosaggio insulinico prandiale, quali insulina on board, attivi- tà fisica, stato di salute(2).
Recenti studi hanno dimostrato che l’utilizzo di calcolatori automatici del bolo basati su algoritmi personalizzabili, deter- mina una maggiore accuratezza nel calcolo ottenendo un migliore controllo glicemico postprandiale e riducendo il rischio di ipoglicemia da sovradosaggio insulinico(3-5). Nella nostra pratica clinica il calcolo dei carboidrati è un percorso educativo costituito da incontri individuali con il team diabetologico a cui tutti i bambini con diabete mellito di tipo 1 (DMT1) all’esordio partecipano. Durante il corso viene spiegato al bambino e alla famiglia che cosa sono i carbo idrati, dove si trovano e come stimarli, inoltre viene
loro fornito materiale informativo e album fotografici in cui sono riassunti i quantitativi di carboidrati nei diversi ali- menti.
È stato organizzato un campo educativo in collaborazione con 4 centri diabetologici dell’Area Vasta Romagna per approfondimenti/follow-up sull’educazione al carbo-counting.
L’obiettivo del campo è stato quello di rendere autonomi i ragazzi con diabete nella gestione dei pasti, delle ipo- e iper- glicemie, e facilitare il calcolo del bolo insulinico mediante l’utilizzo di un dispositivo che permetteva di calcolare i boli di insulina da iniettare ai pasti, in grado anche di stimare le unità di insulina da aggiungere o sottrarre dal bolo in caso di glice- mia fuori target glicemico o di insulina attiva residua (insulina on board).
Obiettivo
Lo scopo della nostra analisi è stato quello di valutare il beneficio dell’utilizzo di un calcolatore automatico di bolo sul controllo glicemico, soprattutto postprandiale, in un gruppo di adolescenti con diabete di tipo 1 già educati al carbo- counting, nell’ambito di un campo educativo estivo.
Materiale e metodi
Abbiamo analizzato 52 bambini (21 maschi e 31 femmine) di età media 12,8 ± 3,6 anni (range = 9-18 anni), di cui 13 in terapia con microinfusore (continuous subcutaneus insulin infusion, CSII) e 41 in terapia multinettiva (multiple daily injec- tion, MDI). L’emoglobina glicata (HbA1c) media dell’insieme in studio prima del campo era di 7,3% (range = 5,2-9,8%) e il fabbisogno insulinico medio giornaliero era di 0,8 UI/kg/die (range = 0,5-1,2 UI/kg/die).
Tutti i partecipanti erano stati educati al calcolo dei carboi- drati e hanno utilizzato un calcolatore automatico di bolo (Accu-Chek®Aviva Expert) con i parametri rapporto insuli- na/carboidrati (RIC) e fattore di sensibilità insulinica (FSI) precedentemente individuati e personalizzati; mentre i tar- get glicemici sono stati impostati come da linee guida internazionali ISPAD 2009(6). Inoltre il calcolatore Accu- Chek® Aviva Expert permetteva anche di avere un consi- glio di bolo di correzione. L’autocontrollo glicemico (self monitoring of blood glucose, SMBG) è stato effettuato con rilevazioni capillari pluriquotidiane (minimo 7 test/die) in base alle esigenze individuali. Abbiamo valutato i valori gli- cemici pre- e postprandiali per ogni pasto, dal risveglio fino alla sera.
Per una settimana i partecipanti hanno seguito lo stesso pro- gramma di attività nell’ambito di un campo educativo estivo.
Il campo offriva pasti con servizio a buffet, durante i quali i ragazzi quantificavano il contenuto in CHO per alimento, ini- zialmente con il supporto della dietista e con l’ausilio della bilancia, successivamente con misure alternative e metodi visivi.
I dati glicemici ottenuti sono stati analizzati mediante Accu-
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Chek® 360°, considerando le medie glicemiche nelle fasce orarie postprandiali dei 7 giorni di campo educativo, la devia- zione standard (DS) e gli indici di variabilità glicemica di Kovatchev (indice di rischio iperglicemico, high blood gluco- se index, HBGI; rischio ipoglicemico, low blood glucose index, LBGI).
Risultati
Durante il campo educativo della durata di una settimana, i 52 adolescenti partecipanti hanno effettuato una media di 10,2 ± 1,9 misurazioni glicemiche capillari al giorno.
La glicemia media si è mantenuta stabile durante il corso della giornata (Tab. 1).
La variabilità media complessiva nell’arco della settimana, in termini di DS, è risultata pari a 66,1 ± 18,7 mg/dl; l’HBGI è stato di 5,4 e il LBGI di 3,9.
Per quanto riguarda il controllo glicemico dopo 2 ore dal sin- golo pasto, abbiamo osservato una riduzione dei valori medi pari a –14,9 mg/dl rispetto ai livelli preprandiali (142,3
± 32 mg/dl), pertanto si sono raggiunti valori medi postpran- diali pari a 127,4 ± 28,3 mg/dl (Fig. 1). Inoltre, nella fase postprandiale la frequenza di eventi iperglicemici (> 180 mg/dl) è risultata pari al 14%, mentre si è registrata una frequenza di eventi ipoglicemici (< 60 mg/dl) pari al 7%.
A seguito di tali risultati è stato valutato il controllo glicemi- co prandiale anche in termini di frequenza di glicemie entro il target dopo 2 ore dal pasto. Nel complesso, l’87% dei partecipanti presentava valori normoglicemici nella fase postprandiale, mentre il 3,7% presentava dei valori ipergli-
cemici (194,5 ± 15,5 mg/dl) e il 9,3% valori ipoglicemici (82,9 ± 2,5 mg/dl).
Del 35,2% dei partecipanti (n = 19) con valori preprandiali normoglicemici (media glicemica = 108 ± 12,9 mg/dl), l’84,2% ha mantenuto un controllo glicemico ottimale dopo il pasto (122 ± 19,4 mg/dl), mentre il 10,5% (n = 2) dei pazienti ha presentato valori glicemici medi pari a 81,1
± 1,8 mg/dl e un paziente ha registrato valori medi di 205,4 mg/dl (Fig. 2).
L’88,6% dei bambini con iperglicemie preprandiali (n = 35, media glicemica = 160,9 ± 22,6 mg/dl) ha raggiunto dei valori glicemici entro l’intervallo obiettivo a due ore dal pasto (128,7 ± 27,5 mg/dl). Il restante 11,4% (n = 3) ha registrato valori medi al di sotto del target (84 ± 2,6 mg/dl) e un solo paziente ha mantenuto dei valori glicemici eleva- ti (183,5 mg/dl) (Fig. 3).
Tabella 1 Controllo glicemico pre- e postprandiale durante i tre pasti principali della giornata in un gruppo di adolescenti con diabete di tipo 1 che effettuano carbo-counting e utilizzano il calcolatore automatico di bolo.
n = 52 Colazione
Media glicemica preprandiale (mg/dl) 144,7 ± 49,3 Media glicemica 2 h dopo il pasto (mg/dl) 128,9 ± 38,3 Frequenza di iploglicemie severe postprandiali
(< 60 mg/dl) 8,5%
Pranzo
Media glicemica preprandiale (mg/dl) 119,4 ± 35,4 Media glicemica 2 h dopo il pasto (mg/dl) 121 ± 39,3 Frequenza di ipoglicemie severe postprandiali
(< 60 mg/dl) 6,4%
Cena
Media glicemica preprandiale (mg/dl) 162 ± 50,4 Media glicemica 2 h dopo il pasto (mg/dl) 130,8 ± 42,4 Frequenza di iploglicemie severe postprandiali
(< 60 mg/dl) 6,2%
Controllo glicemico prandiale
Media glicemica (mg/dl)
Preprandiale Postprandiale 200
150
100
50 142,3 ± 32 mg/dl 127,4 ± 28,3 mg/dl
Figura 1 Riduzione della glicemia media postprandiale.
Pazienti in normoglicemia prima del pasto
Normoglicemia postprandiale Iperglicemia postprandiale Ipoglicemia postprandiale
5,3% 10,5%
84,2%
Figura 2 Analisi dei valori glicemici postprandiali nei parte- cipanti con normoglicemia prima del pasto.
T. Suprani et al.
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Conclusioni
I dati raccolti durante una settimana di campo educativo- terapeutico dimostrano che adolescenti con DMT1, che hanno seguito un adeguato percorso educazionale al carbo- counting, possono beneficiare dell’utilizzo di un algoritmo personalizzato per il calcolo del bolo insulinico, riducendo la frequenza di iperglicemie postprandiali.
La maggior parte degli studi presenti in letteratura sull’effica- cia del carbo-counting è stata condotta su pazienti adulti.
Sono poche infatti le evidenze dell’efficacia di questo approccio negli adolescenti poiché questa tipologia di pazienti risulta poco accurata nel seguire le indicazioni tera- peutiche e nel calcolare il bolo insulinico, con conseguente scadimento del compenso glicemico(7).
La nostra esperienza, seppur con i limiti dovuti alla mancan- za di un confronto (gruppo di controllo o delle glicemie degli adolescenti prima e dopo il percorso educazionale), dimo- stra come il supporto del calcolatore automatico di bolo Accu-Chek®Aviva Expert nell’adeguamento della dose insu- linica al pasto possa essere utile anche negli adolescenti.
Infatti il calcolatore, oltre a permettere la personalizzazione dei parametri strumentali sulla base dell’età, dei target glice- mici individuali e della risposta individuale all’insulina, sugge- risce la quantità di insulina necessaria per compensare
l’effetto dei carboidrati ingeriti e quella per correggere ade- guatamente le ipo/iperglicemie, migliorando il controllo metabolico e quindi riducendo il rischio di sviluppare le com- plicanze correlate al diabete(8).
In conclusione, la nostra esperienza suggerisce che l’utilizzo del calcolatore di bolo in adolescenti con diabete di tipo 1 educati al carbo-counting, fornisce indicazioni utili all’ade- guamento della terapia insulinica.
Conflitto di interessi
I risultati preliminari di questa esperienza sono stati presen- tati al Congresso SIEDP (Genova, dicembre 2011), ma gli autori non hanno percepito alcun compenso.
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Pazienti in iperglicemia prima del pasto
Normoglicemia postprandiale Iperglicemia postprandiale Ipoglicemia postprandiale
8,6% 2,8%
88,6%
Figura 3 Analisi dei valori glicemici postprandiali nei parte- cipanti con iperglicemia prima del pasto.
