variétés anatomiques
et classification des fractures de la patella
S. Nazarian
Les fractures de la patella entrent dans le cadre plus vaste des interruptions de l’appareil extenseur du genou dont elles représentent la variété anatomique la plus fréquente. Elles se définissent par une solution de continuité ostéo- articulaire dans le système ostéo-tendino-musculaire qui assure l’extension de la jambe sur la cuisse, à l’endroit où le plus volumineux os sésamoïde du corps humain coulisse dans la surface patellaire du fémur (trochlée fémorale) par une articulation synoviale bien particulière qui s’intègre à l’articulation du genou.
Leur intérêt est lié à leur gravité, due aux conséquences fonctionnelles de la rupture de l’appareil extenseur du genou sur la station debout et la marche, et à leur pronostic : ce sont des fractures articulaires, d’où un certain pour- centage de cas se compliquent de raideur post-traumatique et surtout d’ar- throse fémoro-patellaire résultant d’un défaut de réduction.
Épidémiologie
Fréquence
Sur une statistique portant sur 54 280 fractures, établie par Orozco et al. sur le matériel de la Fondation Müller, les fractures de la patella représentent 1 % de l’ensemble des fractures.
Âge et circonstances
Chez le sujet jeune, elles résultent habituellement d’un accident de sport, d’un accident d’auto par choc sur le tableau de bord, ou d’un accident de moto lors d’une collision frontale. Chez le sujet d’âge mûr, il s’agit le plus souvent d’un accident domestique, lors d’une chute sur place.
Lésions associées
Elles sont fréquentes.
Les lésions cutanées sont très fréquentes. Elles existent dans 25 % des cas.
Dans 6 % des cas, il s’agit d’une fracture ouverte vraie, et dans 19 % il s’agit de dermabrasion ou de contusion cutanée.
Les lésions ligamentaires ne sont pas rares, en particulier celles du ligament croisé postérieur, trouvées dans 5 % des cas.
Des lésions ostéochondrales condylo-trochléaires en miroir ne sont pas rares.
Des fractures étagées du même membre sont retrouvées dans 12 % des cas.
Mécanismes
Les fractures de la patella surviennent le plus souvent par un mécanisme direct, lors d’une chute ou d’un choc sur le genou fléchi. Les fractures par méca- nisme indirect sont plus rares. Elles surviennent lors d’une extension contra- riée du genou ou lors d’une flexion forcée alors que le quadriceps est contracté.
Les mécanismes direct et indirect peuvent être combinés.
Classifications autres que celle de l’AO
Classification morphologique (selon Neyret) (fig. 1) (1) Type A : fracture transversale
Type B : fracture verticale Type C : fracture comminutive Type D : fracture ostéochondrale
Type E : fracture-décalottement de l’apex (pointe)
Fig. 1 – Classification morphologique.
Type A : fracture transversale.
Type B : fracture verticale.
Type C : fracture comminutive.
Type D : fracture ostéochondrale.
Type E : fracture-décalottement de l’apex.
Classification fonctionnelle
A) Fractures respectant la continuité de l’appareil extenseur a) fracture angulaire
b) fracture marginale verticale c) fracture en étoile
d) fracture verticale à trait sagittal
B) Fractures interrompant l’appareil extenseur a) fracture de la base
b) fracture de l’apex c) fracture totale déplacée Classification de Duparc (fig. 2) Type A : fracture déplacée simple
Type B : fracture plurifragmentaire avec comminution d’un fragment inférieur
d’un fragment intercalé d’un fragment latéral
Type C : fracture plurifragmentaire complexe
Fig. 2 – Classification de Duparc.
Type A : fracture déplacée simple.
Type B : fracture plurifragmentaire + com- minution.
Type C : fracture plurifragmentaire com- plexe.
Système de classification des fractures de Müller, adopté par l’AO (2) Sa spécificité essentielle réside dans le fait qu’elle s’associe à une démarche diagnostique originale fondée sur l’analyse de l’imagerie lésionnelle au travers d’une série de questions à réponse binaire dont la mise en jeu à la fois ludique et efficace en font un outil de travail très convivial. Dans le cadre actuel des démarches d’évaluation de la qualité des soins, cette classification se présente comme une base fondamentale indispensable aux études comparatives.
Dans ce système les fractures de la patella constituent le sous-segment .1 du segment 91. qui comporte par ailleurs les sous-segments .2 (clavicule) et .3 (scapula) :
91. = patella/clavicule/scapula 91.1- = patella
91.2- = clavicule 91.3- = scapula
Le segment 91. fait partie de l’ensemble d’os 9 qui comporte par ailleurs les segments 92- (mandibule) et 93- (crâne)
9 = (patella/clavicule/scapula) / mandibule / crâne 91. = patella/clavicule/scapula
92- = mandibule
93- = crâne
Dans ce système, les fractures de la patella sont divisées en trois types (fig. 3) :
A) Fracture simple B) Fracture à coin C) Fracture complexe
Fig. 3 – Classification de Müller reprise par l’AO. Les Types.
Type A : fracture simple.
Type B : fracture à coin.
Type C : fracture complexe.
Fractures simples du type A
Elles se divisent en trois groupes, A1, A2 et A3 (fig. 4).
A) Fracture simple
– A1 fracture respectant la continuité de l’appareil extenseur .1 angulaire/marginale
.2 verticale .3 ostéochondrale
– A2 arrachement de l’appareil extenseur .1 à la base
.2 à l’apex
– A3 fracture transversale .1 zone proximale .2 zone moyenne .3 zone distale
Fig. 4 – Classification de Müller reprise par l’AO. Les Groupes du type A.
A1 : Fracture simple respectant la continuité de l’appareil extenseur.
A2 : Fracture simple par arrachement de l’appareil extenseur.
A3 : Fracture simple transversale.
Fractures à coin du type B
Elles se divisent en trois groupes B1, B2 et B3 (fig. 5).
B) Fracture à coin – B1 coin entier
– B2 coin fragmenté médial
– B3 coin fragmenté latéral
Fractures complexes du type C
Elles se divisent en trois groupes, C1, C2 et C3 (fig. 6).
C) Fracture complexe
– C1 comminution inférieure – C2 3
efragment intercalé – C3 comminution étendue
Fig. 5. – Classification de Müller reprise par l’AO. Les Groupes du type B.
B1 : fracture à coin entier.
B2 : fracture à coin fragmenté médial.
B3 : fracture à coin fragmenté latéral.
Fig. 6 – Classification de Müller reprise par l’AO. Les Groupes du type C.
C1 : fracture complexe à comminution infé- rieure.
C2 : fracture complexe à 3
efragment intercalé.
C3 : fracture complexe à comminution étendue.
Classification des fractures de la patella selon le système des triades
91.1 - Patella (Types, groupes et sous-groupes)
A B C
Fr. simple ou plurifragmentaire
ou Fr. complexe
App. extenseur ou rupture de l'app. coin entier ou coin fragment partielle ou globale intact
arrachement fracture médial latéral comminution 3e fragment comminution
transversale inférieure étendue
Fr. à coin à
é
