Épidémiologie, variétés anatomiques et classification des fractures de l’extrémité distale du fémur

et classification des fractures de l’extrémité distale du fémur

S. Nazarian

Introduction

Les fractures de l’extrémité distale du fémur se définissent comme « toutes les fractures du fémur dont le centre du foyer se projette dans l’aire épiphyso- métaphysaire distale délimitée par le « carré épiphysaire » de Heim » (fig. 1).

Leur intérêt est lié à leur gravité, qui relève de leur complexité, des diffi- cultés thérapeutiques qui s’y rattachent et de la lourdeur des suites opératoires, et à leur pronostic, entaché d’un pourcentage non négligeable de raideurs et de cals vicieux, ainsi que de quelques pseudarthroses.

Fig. 1 – Construction et limites du carré épiphyso- métaphysaire.

Épidémiologie

Fréquence

Sur une statistique portant sur 54 280 fractures, établie par Orozco et al. sur

le matériel de la Fondation Müller, les fractures distales du fémur représen-

tent 3,5 % de l’ensemble des fractures et 6 % des fractures du fémur.

Après 65 ans, il s’agit le plus souvent d’une fracture simple survenue chez une femme ostéoporotique, lors d’une chute de sa hauteur survenue à son domicile.

Lésions associées

Les fractures distales du fémur sont ouvertes dans 20 à 40 % des cas. Il s’agit le plus souvent d’une ouverture de dedans en dehors de type Cauchoix I ou II.

Les lésions vasculaires ou/et nerveuses sont relativement rares (moins de 10 %).

Les atteintes vasculaires sont surtout le fait d’une compression par un héma- tome ou un fragment osseux. Les atteintes nerveuses sont essentiellement représentées par un étirement du nerf fibulaire commun (sciatique poplité externe).

Des lésions ligamentaires sont présentes dans 20 % des cas. Elles concer- nent les ligaments croisés ou les ligaments collatéraux, mais restent mal sys- tématisées. Elles passent souvent inaperçues en première analyse.

Des fractures du membre inférieur ipsilatéral sont associées dans 50 % des cas. Elles concernent la patella, la diaphyse ou la métaphyse proximale du tibia, le bassin, la partie proximale du fémur, ou encore la cheville ou le pied. Dans 20 % des cas, les fractures distales du fémur surviennent dans le cadre d’un polytraumatisme.

Variétés anatomiques

Les fractures distales du fémur sont classiquement subdivisées en :

– supracondylaires : ce sont des fractures extra-articulaires de la métaphyse distale ; elles peuvent être simples, à troisième fragment ou complexes ;

– unicondylaires : ce sont des fractures articulaires qui ne concernent qu’un seul condyle ; elles peuvent être médiales, latérales ou postérieures ;

– bicondylaires : ce sont des fractures articulaires qui détachent les deux condyles du bloc métaphyso-diaphysaire ; elles peuvent être simples, à com- minution métaphysaire ou/et à comminution articulaire.

Classifications autres que celle de l’AO

L’identification et la classification d’une lésion osseuse sont les deux démarches

fondamentales qui conditionnent l’adéquation et la qualité de sa prise en

charge thérapeutique. Elles découlent d’un bilan diagnostique dans lequel

l’imagerie tient la place essentielle. La classification d’une lésion permet d’éva-

luer sa gravité et son pronostic et d’en choisir le traitement le plus adapté.

De nombreuses classifications ont été proposées en fonction du siège et de la nature du trait.

Classification de la table ronde de la SOFCOT

La classification retenue pour la table ronde de la SOFCOT en 1988 (fig. 2) (1, 2) comporte sept variétés.

Type I : fractures supracondylaires simples.

Type II : fractures supracondylaires comminutives, mais conservant une console de stabilité.

Type III : fractures supracondylaires complexes sans console de stabilité.

Type IV : fractures sus- et intercondylaires simples.

Type V : fractures sus- et intercondylaires à trait intercondylien simple, et à trait métaphysaire comminutif.

Type VI : fractures sus- et intercondylaires à comminution métaphysaire et épiphysaire.

Type VII : fracas diaphyso-métaphyso-épiphysaires.

Fig. 2 – Classification de la table ronde de la SOFCOT. Type I, fractures supracondy- laires simples ; Type II, fractures supra- condylaires comminutives mais conservant une console de stabilité ; Type III, fractures supracondylaires complexes sans console de stabilité ; Type IV, fractures sus- et inter- condylaires simples ; Type V, fractures sus- et intercondylaires, à trait intercondylaire simple et à trait métaphysaire comminutif ; Type VI, fractures sus- et intercondylaires à comminution métaphysaire et épiphysaire ; Type VII, fracas diaphyso-métaphyso-épi- physaires.

I

II III

IV V

VI VII

Classification de Chiron

La classification de Chiron (4) individualise, au sein de trois grands groupes (fractures simples, à comminution métaphysaire, à comminution épiphysaire), de nombreux sous-groupes selon le siège et la gravité du trait, tout en indi- vidualisant au sein des fractures à comminution épiphysaire, des traits condy- liens médiaux et latéraux.

En pratique, ces classifications sont de très bonnes études analytiques, mais : – aucune n’appartient à un système global ;

– la gradation lésionnelle ne transparaît pas le plus souvent ; – aucune n’est interactive ;

– il s’agit de catalogues plutôt que de véritables outils diagnostiques.

Système de classification des fractures de Müller, adopté par l’AO (5)

Sa spécificité essentielle réside dans le fait qu’elle s’associe à une démarche diagnostique originale fondée sur l’analyse de l’imagerie lésionnelle au travers d’une série de questions à réponse binaire, dont la mise en jeu à la fois ludique et efficace en font un outil de travail très convivial. Dans le cadre actuel des démarches d’évaluation de la qualité des soins, cette classification se présente comme une base fondamentale indispensable aux études comparatives.

Cette classification obéit à deux principes, un principe structurel et un prin- cipe opérationnel.

Principe structurel

Il se traduit par une structure en triades hiérarchisées. Toutes les fractures de chaque segment osseux sont d’abord divisées en trois types (A, B, C), chaque type étant lui-même subdivisé en trois groupes (A1, A2 et A3 ; B1, B2 et B3 ; C1, C2 et C3) ; et chaque groupe en trois sous-groupes (.1, .2, .3) et d’éven- tuelles qualifications.

Les types et les groupes sont classés dans un ordre croissant de gravité.

Le terme de « gravité » recouvre les difficultés présumées, les complications

probables liées au traitement et au pronostic, selon la complexité mor-

phologique de la fracture. Les couleurs conventionnelles inspirées des feux

de signalisation (vert, orange et rouge), indiquent la progression dans la

gravité.

L’identification des sous-groupes et des qualifications requiert parfois des investigations complémentaires d’imagerie ; elle n’est quelquefois possible qu’à ciel ouvert, lorsque des détails plus fins ont été identifiés.

Principe opérationnel

Il se traduit par une démarche permettant de déterminer un des trois types, groupes et sous-groupes, par un système de questions spécifiques dont chacune n’a que deux possibilités préétablies de réponse.

Que recherche-t-on par cette démarche ? Le diagnostic, qui peut s’établir à plusieurs niveaux. L’essentiel est obtenu avec la localisation et le type. Une notion importante pour le traitement et le pronostic est apportée avec le groupe. Des données intéressantes pour la recherche sont fournies par le sous-groupe et ses variétés.

Comment le recherche-t-on ? Par un système de questions simples, binaires et successives, qui permettent de progresser dans le système des triades pour aboutir au diagnostic en trois à six coups.

Classification des fractures de l’extrémité distale du fémur selon le système des triades 33. Fémur Distal (Types et Groupes) (fig. 3)

Fig. 3 – Classification de Müller reprise par l’AO. Les types et les groupes. Type A, Fracture extra-articulaire ; A1, simple ; A2, métaphysaire à coin ; A3, métaphysaire com- plexe. Type B, Fracture articu- laire partielle ; B1, sagittale laté- rale ; B2, sagittale médiale ; B3, frontale. Type C, Fracture arti- culaire complète ; C1, articu- laire simple, métaphysaire simple ; C2, articulaire simple, métaphysaire plurifragmen- taire ; C3, plurifragmentaire.

A

A3 A2

A1

B

B3 B2

B1

C

C3 C2

C1

A B C

Définitions

Fracture extra-articulaire : les fractures extra-articulaires (ou supracondylaires) ne concernent pas la surface articulaire bien qu’elles puissent être intracapsu- laires.

simple : comporte également l’arrachement apophysaire d’un épicondyle.

métaphysaire à coin : le coin peut être intact ou lui-même fragmenté.

métaphysaire complexe : fracture sans contact entre les fragments principaux après réduction.

Fracture articulaire partielle : elle ne concerne qu’une partie de la surface arti- culaire, tandis que le reste de cette surface reste attaché à la diaphyse.

sagittale latérale (unicondylaire) : le trait de fracture se dirige obliquement en haut et en dehors et détache le condyle latéral.

sagittale médiale (unicondylaire) : le trait de fracture se dirige obliquement en haut et en dedans et détache le condyle médial.

frontale : le trait de fracture se situe principalement dans le plan frontal et sépare une portion de la surface articulaire du reste de l’articulation.

Fracture articulaire complète : la surface articulaire est fracturée et chacun des fragments articulaires se trouve séparé de la diaphyse.

articulaire simple, métaphysaire simple : solution de continuité simple de la surface articulaire et de la métaphyse.

articulaire simple, métaphysaire plurifragmentaire : solution de continuité simple de la surface articulaire et plurifragmentaire de la métaphyse.

articulaire plurifragmentaire : solution de continuité plurifragmentaire de la surface articulaire, quel que soit l’état de la métaphyse.

33. Fémur Distal (sous-groupes et leurs qualifications) (fig. 4)

Fig. 4 – Classification de Müller reprise par l’AO. Les groupes et leurs sous-groupes.

A1

A2

A3

B1

B2

B3

C1

C2

C3

A B C

Fig. 5 – Exemple radiolo- gique destiné à illustrer la démarche.

Détermination du type S’agit-il d’une fracture

extra-articulaire ?

Non A

ou articulaire ?

OUI B ou C

S’agit-il d’une fracture articulaire partielle ?

Non B

ou articulaire totale ?

OUI C

Détermination du groupe S’agit-il d’une fracture

articulaire simple ?

OUI C 1 ? ou C 2 ?

ou articulaire plurifragmentaire ?

Non C3

La composante métaphysaire est-elle simple ?

Non C1

ou plurifragmentaire ?

OUI C 2

Démarche diagnostique et classification (fig. 5)

aux possibilités thérapeutiques actuelles.

Le système ternaire, choisi pour son organigramme, obéit à une logique anatomique et lésionnelle qui facilite considérablement sa compréhension, son apprentissage et son enseignement, d’où son grand intérêt pédagogique.

L’indice alphanumérique affecté à chaque lésion est un code informatique nécessaire au traitement des données. Il ne remplace en aucune façon la nomenclature traditionnelle des fractures. Mais, la diversité des nomenclatures traditionnelles justifie l’utilisation d’un tel code, véritable langage commun universel facilitant les échanges scientifiques internationaux.

Le système de classification proposé ici n’est pas un simple catalogue des lésions osseuses, mais un système interactif d’identification lésionnelle et de décision thérapeutique adaptée.

Références

1. Ascensio G (1989) Les fractures de l’extrémité inférieure du fémur. Table ronde SOFCOT.

Rev Chir Orthop 75 (suppl 1): 168-183

2. Ascensio G, Bertin R, Megy B (1995) Fractures de l’extrémité inférieure du fémur. Édi- tions Techniques, Encycl Méd Chir (Paris-France) Appareil locomoteur. 14-080-A-10, 12 p 3. SOTEST. 15

réunion (1985) Table ronde consacrée aux fractures de l’extrémité inférieure

du fémur. Ann Orthop Trauma Est 8: 55-56

4. Chiron P, Utheza G (1989) La vis-plaque condylienne. Rev Chir Orthop 75 (suppl 1): 47 5. Müller ME, Nazarian S, Koch P (1987) Classification AO des fractures. Springer-Verlag.

Berlin, Heidelberg, New York