Tecniche di

Tecniche di

Fecondazione assistita

L’Italia è uno tra i paesi europei con il più basso indice di

natalità ed è tra quelli nei quali l’età media per la prima

Secondo una ricerca condotta dall’Istituto Superiore di Sanità l’infertilità colpisce circa il 15% delle coppie con una ripartizione praticamente equa fra donne e uomini, mentre nel 20% dei casi le difficoltà di concepimento sarebbero da collegare a una combinazione di cause relative ad entrambi i partner.

Non è indifferente la percentuale (20%) di casi in cui non esiste alcuna causa apparente che possa impedire una gravidanza. Quando analisi e test medici escludono anomalie evidenti si parla di infertilità idiopatica.

Si tratta di dati in continua e costante crescita, tanto che l’ISS prevede il 19% delle future coppie avrà problemi riproduttivi dopo due anni e di queste ben il 4% saranno caratterizzate da subfecondità, cioè una potenzialità riproduttiva inferiore di 3 o 4 volte rispetto alla norma.

Nel complesso, queste percentuali fino a 20 anni fa erano dimezzate. Per queste ragioni sono in costante incremento i pazienti che hanno deciso di superare queste difficoltà facendo ricorso alla procreazione assistita. Secondo i dati dell’ISS, infatti,

negli ultimi sei anni gli italiani che hanno scelto di affidarsi a tecniche come la fivet

sono aumentati di quasi il 20%.

Indagini diagnostiche nella sterilità di coppia

DONNA

1.VALUTAZIONE DELL’OVULAZIONE

- Monitoraggio della Temperatura Basale - Dosaggi Ormonali

2.VALUTAZIONE DELLA PERVIETÀ TUBARICA

- Insufflazione Utero-Tubarica

- Isterosalpingografia (metodo radiologico su utero e cervice)

- Cromocelioscopia - Falloppioscopia

3.VALUTAZIONE DELLA MORFOLOGIA UTERINA

- Isteroscopia

4.TEST IMMUNOLOGICI

- Ricerca anticorpi antispermatozoo su sangue

5. STUDI GENETICI

Indagini diagnostiche nella sterilità di coppia

UOMO

1.FUNZIONALITÀ SPERMATICA

- Spermiogramma + Spermicoltura - Test di Capacitazione

- Esame morfologico ultrastrutturale - Dosaggi Ormonali

- Eco Doppler (valutazioni emodinamiche) - Agoaspirato o biopsia testicolare

2.TEST IMMUNOLOGICI

- Immunobead test

- Ricerca anticorpi antispermatozoo su sangue

3.STUDI GENETICI

Tecniche di fecondazione assistita

Tecniche che prevedono un qualunque grado di manipolazione dei gameti al fine di risolvere una condizione di sterilità.

SELEZIONE DELLE COPPIE INDUZIONE DELLA SUPEROVULAZIONE IUI GIFT FIVET ICSI MESA-PESA-TESE

Fase che accomuna tutte le tecniche di fecondazione assistita.

L’obiettivo della superovulazione è quello di produrre un numero elevato di ovociti

fertilizzabili, soverchiando farmacologicamente il controllo endogeno della funzione

riproduttiva.

Inseminazione intrauterina

(IUI)

E’ la tecnica più semplice di fecondazione assistita. Consiste nell’inserimento in cavità uterina, mediante un sottile catetere introdotto attraverso il canale cervicale, del liquido seminale del partner. Prima di essere inserito il seme viene trattato per selezionare gli spermatozoi di migliore qualità (in termini di motilità e morfologia).

Inseminazione intrauterina

Lo scopo della IUI è di incrementare la densità di gameti nel sito dove avviene in vivo la fecondazione.

Questa procedura richiede:

►assunzione da parte della paziente di farmaci per la crescita follicolare multipla di durata variabile tra i 7 e 10 gg

►monitoraggio ecografico e/o ormonale della crescita follicolare per definire i dosaggi farmacologici e il momento della IUI

►trasferimento in utero per via trans-vaginale degli spermatozoi trattati tramite un sottile catetere

Inseminazione intrauterina

Viene eseguita in regime ambulatoriale è indolore e non richiede particolari accorgimenti successivi da parte della donna.

Indicazioni alla IUI

Questa tecnica può essere indicata in casi di: fattore psicologico

disfunzione erettile / vaginismo (spasmi muscolari dolorosi) eiaculazione retrograda

fattore ovulatorio

fattore maschile lieve o moderato

infertilità idiopatica (causa sconosciuta) endometriosi lieve e moderata

È comunque condizione necessaria la pervietà di una o entrambe le tube cioè

Risultati con IUI

Le % di gravidanza variano tra il 5% e il 25% (3 cicli) e dipendono da: - età della donna

- numero di follicoli ottenuti dopo stimolazione ovarica - eziologia e durata della infertilità

- qualità e numero di spermatozoi selezionati dopo preparazione (IMC inseminating motile count)

E’ un trattamento che viene considerato, nei casi suddetti, di «primo approccio». Dovrebbe essere utilizzato in non più di 4-6 cicli.

Riproduzione assistita

Fertilizzazione naturale Fertilizzazione “in vitro”

GIFT

FIVET ICSI MESA

Riproduzione assistita

GIFT

trasferimento intratubarico dei gameti FIVET

fertilizzazione in vitro e trasferimento di embrioni in cavità uterina ICSI

iniezione intracitoplasmatica dello spermatozoo MESA

Tecnica che prevede il trasferimento di gameti (ovociti e spermatozoi) direttamente nella tuba di falloppio. Il prelievo ecoguidato degli ovociti e il trasferimento intratubarico dei gameti per via laparoscopica viene eseguito nella stessa seduta operatoria.

Fecondazione in vitro (FIVET)

Il termine FIVET (PMA di III livello), indica una tecnica di laboratorio che consente l’incontro, in vitro, tra i gameti femminili ottenuti mediante aspirazione transvaginale del liquido follicolare e quelli maschili ottenuti in seguito alla preparazione del campione di liquido seminale. Gli embrioni ottenuti a seguito della fecondazione ovocitaria vengono trasferiti nella cavità uterina dopo 2-3 giorni dal prelievo dei gameti.

OVOCITA

FERTILIZZATO

EMBRIONE A 8 CELLULE

Indicazioni alla FIVET

Le indicazioni principali per la FIVET sono: • patologia tubarica

• fattore maschile di grado moderato • endometriosi stadio III-IV

• prematura riduzione della riserva ovarica

• ripetuti fallimenti di inseminazioni intrauterine • fattore immunologico

Fasi della FIVET

La FIVET prevede numerose fasi, ognuna delle quali è fondamentale per la buona riuscita del trattamento

1. Stimolazione ovarica 2. Prelievo ovocitario

3. Raccolta e preparazione del liquido seminale 4. Fertilizzazione in vitro degli ovociti

ICSI

SPERMATOZOO

ICSI

Questa tecnica consiste nel rimuovere meccanicamente tutte le barriere ovocitarie, costituite dalle cellule del cumulo e della corona radiata, ed ad introdurre un

singolo spermatozoo selezionato direttamente all’interno del citoplasma ovocitario.

Per questa procedura è necessario uno strumento di laboratorio che prende il nome di micromanipolatore.

Principali indicazioni:

1. sterilità maschile (severa oligo-astenospermia) 2. sterilità immunologica

3. sterilità inspiegata con mancata fertilizzazione in precedenti trattamenti fivet.

Come si esegue l’ICSI?

1. Un ovocita maturo viene tenuto da un lato con una particolare micropipetta (Fig.1)

2. Un microago dalla punta sottile ed affilata viene utilizzato per fermare lo spermatozoo, indicato dalla freccia nella figura, ed aspirarlo al suo interno (a destra nella Fig.1).

3. Questo microago viene quindi inserito lentamente all’interno del citoplasma dell’ovocita (Fig. 2 lo spermatozoo è indicato dalla freccia).

4. Lo spermatozoo viene iniettato e depositato all’interno dell’ovocita (Fig. 3)

ICSI

Fig. 1

Fig. 2

Dalla fecondazione alla blastocisti

Stimolazione ovarica

Uso di farmaci mirati ad ottenere una crescita follicolare multipla. A seconda del protocollo di stimolazione la durata del ciclo di stimolazione ovarica varia da 10 a 20 giorni. I diversi protocolli vengono scelti in base alla riserva ovarica all'età e alla storia clinica della paziente.

Protocolli di stimolazione

Nel protocollo agonista, la paziente inizia dal 21°gg del ciclo la somministrazione di un agonista del GnRH per bloccare reversibilmente la secrezione ipofisaria di FSH e LH, sincronizzare la crescita dei follicoli e impedire l’ovulazione.

Il 3°- 5°giorno del ciclo successivo la paziente inizia la stimolazione ovarica con gonadotropine. La crescita follicolare viene controllata mediante 3-5 ecografie e prelievi per i dosaggi ormonali.

Questi controlli consentono di modulare il dosaggio farmacologico in base alla risposta ottenuta.

Nel protocollo antagonista, la paziente inizia direttamente dal 2°-4° giorno del ciclo la stimolazione ovarica con gonadotropine e i monitoraggi ecografici-ormonali. Quando i follicoli raggiungono diametri > 14 mm, la paziente comincia un altro farmaco (antagonista del GnRH) per ridurre il rischio di ovulazione spontanea.

Ottenuti 2 o più follicoli con un diametro > 17-18 mm si induce l’ovulazione multipla attraverso la somministrazione di hCG 36 ore prima del prelievo ovocitario ecoguidato. Questo ormone contribuisce alla maturazione finale degli ovociti contenuti nei follicoli e al loro distacco dalla parete follicolare.

Ciclo spontaneo FIVET

In casi selezionati il monitoraggio può avvenire seguendo la crescita dell’unico follicolo prodotto spontaneamente durante il ciclo naturale (ciclo spontaneo) della paziente. La FIVET su ciclo spontaneo può essere una tecnica alternativa rivolta alle pazienti con una ridotta riserva ovarica che non producono molti ovociti con la stimolazione o che hanno affrontato diversi cicli di FIVET senza ottenere risultati. È da sottolineare che in questi casi il trasferimento embrionario (di un solo embrione) si verifica nel 40-50% dei cicli iniziati.

Prelievo ovocitario

Avviene per via trans-vaginale sotto controllo ecografico in anestesia locale o neuroleptoanalgesia su richiesta della paziente o come da indicazione medica. Durante questa procedura viene somministrata una profilassi antibiotica intraoperatoria. Tutti i follicoli >15-16mm vengono aspirati e il liquido follicolare ottenuto viene controllato immediatamente al microscopio per la ricerca degli ovociti. Rischi e complicanze

Ovaio con follicoli

Sonda ecografica

Ago

Liquido follicolare Provetta

Preparazione del liquido seminale

La mattina del prelievo ovocitario il partner maschile effettua la raccolta del liquido seminale. Il campione di liquido seminale viene quindi preparato in laboratorio con tecniche atte a favorire la capacità fecondante degli spermatozoi.

In caso di assenza di spermatozoi nell’eiaculato (azoospermia) o in caso di aneiaculazione gli spermatozoi potranno essere prelevati dal testicolo e/o dall’epididimo tramite procedure di recupero chirurgico (TESE, TESA/PESA/MESA).

Fecondazione in vitro degli ovociti

Gli ovociti prelevati vengono prima classificati e quindi inseminati. La loro fecondazione in vitro può avvenire mediante tecnica classica FIVET o tecnica di micromanipolazione ICSI.

La scelta della tecnica d’inseminazione viene valutata dai biologi il giorno dell’intervento. Potrà essere diversa da quella prestabilita in base alla qualità e al numero dei gameti (ovociti, spermatozoi) e all’eventuale congelamento ovocitario.

Nel 10-20% dei casi può comunque non avvenire la fecondazione e/o la divisione cellulare per cui non è possibile più procedere al trasferimento degli embrioni in utero .

Fecondazione in vitro “classica”

Consiste nel mettere in contatto gli spermatozoi selezionati con gli ovociti prelevati ancora circondati dalle cellule del rivestimento esterno (cellule del cumulo e della corona radiata).

Incidenza delle anomalie congenite

ICSI vs FIVET

Van Golde et al. (1999)

(n=132) 1.7%

FIVET

Govaerts et al. (1998)

(n=145) 2.2%

Van Golde et al. (1999)

Principali indicazioni:

• AZOOSPERMIA di origine ostruttiva • AGENESIA DEI VASI DEFERENTI

MESA-TESE-PESA

Sono tecniche di fecondazione assistita che prevedono il prelievo degli spermatozoi direttamente a livello dell’epipidimo con tecnica microchirurgica (MESA) o tramite agoaspirazione percutanea (PESA) o direttamente a livello del testicolo (TESE). Gli spermatozoi così ottenuti vengono poi utilizzati per fertilizzare gli ovociti mediante tecnica ICSI.

Prelievo chirurgico di spermatozoi testicolari

Le azoospermie si dividono in ostruttive e non ostruttive a seconda che l’assenza di spermatozooi sia causata rispettivamente da un’ostruzione dei deferenti o ad un’alterazione primaria o secondaria della spermatogenesi

Le azoospermie ostruttive possono essere: post-infettive

post-chirurgiche (vasectomia)

congenite (assenza bilaterale dei vasi deferenti)

In tutti questi casi la spermatogenesi è conservata ed è quindi possibile recuperare spermatozoi chirurgicamente

Le azoospermie secretorie possono essere dovute a: • Criptorchidismo

• Orchiti (infezione e tumefazione testicolare) • Trauma o torsioni testicolare

• Radio o chemioterapia

• Anomalie cromosomiche (47,xxy, 47,xyy, 46,xy del,yq11) • Cause genetiche ignote

In base al quadro istologico si distinguono in: • ipospermatogenesi

• sindrome a sole cellule del Sertoli • arresto maturativi

• sclerosi (atrofizzazione testicolare)

Le probabilità di trovare spermatozoi è strettamente legata al suddetto quadro istologico.

I costi della PMA

Un ciclo di FIVET/ICSI può costare di 3.000 ai 7.000 euro

Con il Dpcm 12/01/17, il Servizio Sanitario Nazionale riconosce come

erogabili ai cittadini le prestazioni relative alla Procreazione

Medicalmente Assistita: ciò vuol dire che i cittadini possono adesso accedere a queste prestazioni nella medesima maniera in cui richiedono e ottengono anche tutti gli altri servizi sanitari o assistenziali erogati dal sistema pubblico.

Ogni Regione, a seguito anche delle indicazioni contenute nella legge quadro del settore, cioè la legge 40/04, ha disposto delle procedure e dei costi specifici per le prestazioni di PMA.

Le nuove tecniche di fecondazione sono certamente un fatto positivo, di cui molte persone hanno beneficiato. Ma questo non toglie che esse pongano numerosi problemi, sia etici sia giudiziari. Questi problemi sono diversi a seconda che la fecondazione sia omologa o eterologa.

dovrebbe essere vietata 17,2%

favorevole 69,1%

non esprime un'opinione 13,7%

(dati riferiti alla PMA omologa)

Qual è la sua opinione sul ricorso alla

fecondazione assistita per coppie che non

possono avere figli?

Indagine del Censis del 28/11/2012

dovrebbe essere vietata 30,2%

favorevole 50,5%

non esprime un'opinione 19,3%

dovrebbe essere vietata 26,5%

favorevole 52,3%

non esprime un'opinione %

(dati riferiti alla diagnosi pre-impianto dell'embrione )

Qual è la sua opinione sul ricorso alla

fecondazione assistita per coppie che non

possono avere figli?

Indagine del Censis del 28/11/2012

dovrebbe essere vietata 75,9%

favorevole 8,2%

non esprime un'opinione %

I pareri favorevoli alla Pma sono più frequenti tra le persone con titolo di studio più elevato (81,7% dei laureati contro il 33,3% di chi ha la licenza elementare).

Per quanto riguarda la fecondazione eterologa è d’accordo il 63,5% dei laureati contro solo il 20,5% delle persone meno scolarizzate.

E la diagnosi pre-impianto trova consensi tra il 63,6% dei primi contro il 24,6% delle seconde.

In cinque anni, dal 2005 al 2010:

• il numero delle donne trattate per la Pma è aumentato del 62,8%, passando da 27.254 a 44.365;

• quasi triplicato il numero di bambini nati grazie a queste tecniche: da 3.385 a 9.286 (+174,3% nello stesso arco di tempo);

• aumentati anche i cicli di trattamento avviati (dai 33 mila circa del 2005 ai quasi 53 mila del 2010), i trasferimenti (da 25.402 a 40.468) e le gravidanze ottenute (da 6.243 a 10.988)

• migliora il tasso dei successi: la percentuale di gravidanze rispetto al totale delle pazienti trattate passa dal 22,9% al 24,7%; diminuiscono i parti plurimi (dal 24,3% al 22,3%) e gli esiti negativi (aborti spontanei, morti intrauterine e gravidanze

ectopiche) dal 26,4% al 24%).

Si parla di fecondazione omologa quando il seme e l'ovulo utilizzati nella

fecondazione assistita appartengono alla coppia di genitori del nascituro, il quale presenterà quindi un patrimonio genetico ereditato da coloro che intendono

allevarlo. In questi casi, i problemi non sono molti, ma possono tuttavia sorgere.

La fecondazione eterologa si verifica, invece, quando il seme oppure l'ovulo provengono da un soggetto esterno alla coppia. Biologicamente il neonato è figlio del donatore, mentre dal punto di vista giuridico è figlio del marito della donna

fecondata. Se tra i coniugi sorgono conflitti insanabili il padre legittimo, può dimostrare entro i termini di legge di non essere il

padre ‘’biologico’’, quindi può disconoscere il figlio. E lo stesso può fare il figlio

permette di conservare la fertilità in donne a rischio di esaurimento ovarico precoce per trattamenti

radiochemioterapici, chirurgici o malattie pelviche.

evita i problemi etici, legali e religiosi legati al congelamento degli embrioni

CRIOCONSERVAZIONE

embrioni ovociti

limitazione dei costi

riduce il rischio di complicanze permettendo di posticipare il trasferimento

Banche

• Del seme (omologa, eterologa; post-mortem) • Degli ovuli (omologa, eterologa; post-mortem)

• Degli embrioni (sovrannumerari; criocongelati a -196°C in azoto; post-mortem)

In Italia:

• Del seme: a Monza, osp. Zucchi, per circa 30 uomini che devono subire terapie

• Degli ovuli: a Bologna, clinica privata

La banca del seme è una azienda dove viene acquistato lo sperma o l’ovocita di donatori (anonimi in alcuni Stati) in cambio di denaro. Quello stesso sperma, viene poi utilizzato per la fecondazione assistita.

I clienti di una banca del seme possono essere single o coppie omosessuali che, dove le leggi lo consentano, desiderano avere dei figli. Alle banche del seme si rivolgono anche coppie eterosessuali in caso di infertilità o di malattie genetiche.

In altri casi, l'acquirente cerca un figlio con determinate caratteristiche, e ciò pone un problema etico legato ad un uso eugenetico delle banche del seme.

Un marito muore dopo avere depositato e congelato il liquido seminale in una banca dello sperma. A chi appartiene questo

seme? Cosa accade se la moglie vuole usare questo seme? Chi sarà il padre del neonato? Sono questioni che il diritto

Etica liberal-individualista

• Il criterio di giudizio è il soggetto e il proprio bene

• “ognuno è libero di fare quello che vuole perché è sovrano”

La procreazione è un diritto che spetta a

ogni individuo e pertanto non può, in linea

di principio, essere limitato.

Etica utilitarista

• L’etica utilitarista ricerca l’“utile” per il maggior numero di persone. • “è eticamente lecito tutto quello che è utile e opportuno”



La procreazione assistita non può essere

vietata ma va regolamentata considerando

l’utile in tutti i suoi aspetti (es. economico)

Etica tecnico-scientifica

• La tecnica (scienza) ha portato grandi vantaggi all’uomo e quindi va applicata e fatta progredire

• “tutto ciò che è tecnicamente fattibile, è anche eticamente lecito”.

 La procreazione assistita è lecita in tutte le

sue forme. La ricerca va ampliata.

Etica della responsabilità /personalista

• Non pongono al centro l’io, ma il “noi” - la società – (e.della responsabilità) o il “tu” – la relazione – (e.personalista)

• “non tutto ciò che è tecnicamente possibile è anche giusto”.

 La procreazione assistita è ammessa,

purché regolamentata tenendo conto dei diritti

e dei doveri di tutti (spec. i più deboli).

Etica religiosa

• Si richiama ai principi rivelati da Dio o dalla tradizione. • “l’uomo non è il padrone di tutto”.

 La procreazione assistita è ammessa ma con

dei limiti molto chiari.

La procreazione medicalmente assistita nell'ordinamento giuridico italiano, è disciplinata dalla legge n. 40 del 19 febbraio 2004 (legge è nota anche come legge 40 o legge 40/2004) recante "Norme in materia di procreazione medicalmente assistita".

La legge è da sempre al centro di articolati dibattiti poiché poneva una serie di limiti alla procreazione assistita, che hanno formato oggetto di diverse sentenze di incostituzionalità da parte della Corte costituzionale.

La legge 40/2004

La legge 40/2004

(a marzo 2009 sentenza della Corte Costituzionale)

1. Finalità: scelta del “modello terapeutico”, accesso solo per coppie con problemi accertati di sterilità e infertilità

2. Requisiti:

– coppie maggiorenni, di sesso diverso – coniugate o conviventi

– in età fertile, entrambi viventi 3. Tutela dell’embrione:

– numero limitato di embrioni (3) con unico e contemporaneo impianto – divieto di soppressione e di crioconservazione

– impossibile revoca della volontà di impianto, dopo la formazione degli embrioni 4. Tecniche permesse: le tecniche omologhe, vietate le tecniche di fecondazione

Dall’introduzione della legge 40 migliaia di coppie si sono recate all’estero per eseguire tecniche proibite in Italia

All’estero…

FRANCIA: la fecondazione assistita è ammessa, e riservata a coppie

sposate o conviventi. Vietate la locazione dell’utero e la fecondazione sia eterologa che post-mortem. Numero illimitato di embrioni.

REGNO UNITO: ammessa, e riservata a coppie sposate o conviventi e a

donne single. Ammesse anche la locazione dell’utero e la fecondazione sia eterologa, che post-mortem.

SPAGNA: ammessa, e riservata a coppie sposate o conviventi e a donne

single. Ammesse anche la donazione di ovuli e la fecondazione sia eterologa che post-mortem. Proibita invece la locazione dell’utero.

USA: profonde differenze tra stato e stato. Generalmente, però, è ammessa

sia la fecondazione omologa che l’eterologa. La locazione dell’utero è possibile in California e in qualche altro stato.

Il dibattito in genere

• il possibile utilizzo per fini diversi da quello procreativo degli embrioni congelati;

• la "tentazione" di effettuare a priori una selezione degli embrioni per fini diversi da quelli strettamente legati alle condizioni di salute dell'embrione stesso;

• la stessa diagnosi pre-impianto è assimilata da alcuni ad una sorta di "selezione della razza perfetta";

• la possibilità di una più o meno estesa della alterazione della paternità e della maternità;

• l'utilizzo della fecondazione in vitro in caso di coppie omosessuali o di madri/padri single;

• Turismo procreativo;

• Aspetto economico e accessibilità;