Lezione 2 Prevenzione delle malattie

Lezione 2

Prevenzione delle malattie

Pierpaolo Cavallo

Definizione di prevenzione

• Insieme di attività, interventi ed opere attuati per prevenire o contenere il rischio di danno, evitando l’insorgenza di malattie, disabilità ed handicap.

• Nel caso ciò non sia possibile, consentire il riconoscimento precoce della malattia

• Nel caso di malattia già presente, evitare le complicanze e l’invalidità permanente

Caratteristiche della prevenzione

• E’ articolata in tre livelli: primaria, secondaria, terziaria

• Interessa tutto ciò che può arrecare danno alla salute umana • Si suddivide in due grandi tipi:

– individuale: diretta al singolo soggetto

– collettiva: diretta alla popolazione (sistema socio-culturale, servizi, ambiente)

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Esempi

• Prevenzione individuale

– vaccinazioni: impedire che un soggetto si ammali di una malattia infettiva

– pap-test: scoprire il tumore del collo dell’utero prima che abbia prodotto danni irreparabili

• Prevenzione collettiva

– notifica malattie infettive: impedire che una malattia infettiva si diffonda

– educazione sanitaria

Importanza crescente

Motivi:

• le malattie croniche sono maggioritarie, e la durata di vita è aumentata

• vi sono state modificazioni demografiche e sociali importanti • le conoscenze e gli strumenti di azione sono molto più

avanzate del passato

• la coscienza sanitaria della popolazione è cresciuta

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Le malattie oggi

• Le malattie infettive e da carenza sono scomparse o si sono molto ridotte

• la durata della vita si è allungata

• le malattie più frequenti sono ora quelle non infettive della maturità (cardiovascolari, metaboliche, tumorali, degenerative etc.)

• la durata delle malattie non infettive è in genere MOLTO maggiore di quelle infettive

Patologie infettive e non

• le malattie infettive sono autolimitanti: a un certo punto i soggetti infettabili tendono a ridursi

• le malattie cronico-degenerative sono spesso non guaribili e la terapia ne allunga la durata

(da Meloni-Pelissero, “Igiene”)

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Cause di morte

Quanto pesano le malattie infettive rispetto a quelle non infettive?

• In termini di mortalitá: poco = nel 1990 solo lo 0.5% delle morti in Italia (tumori + cuore = circa 71%!)

• In termini di morbilitá: molto = la maggior parte dei casi di malattia non mortale ha origine infettiva (basta pensare all’epidemia influenzale che arriva ogni anno!)

https://www.agi.it/salute/infart o_tumori_25_cause_morte_ malattie-1744297/news/2017-05-05/

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Malattie croniche e popolazione

• ogni anno compaiono nuovi casi (incidenza)

• essi si sommano a quelli già in atto (prevalenza)

• una piccola quota esita (morte o guarigione)

• il resto ha bisogno di assistenza continua.

(da Meloni-Pelissero, “Igiene”)

Malattie: le cause

• Si definisce “malattia” un'alterazione dello stato fisico e/o psicologico dell'organismo, capace di ridurre o eliminare le funzionalità normali del corpo.

• Definiamo “eziologia” (o etiologia) di una malattia

l’avvenimento, il motivo o la variabile (ovvero un gruppo di avvenimenti, motivi o variabili) che causa (causano) una singola malattia.

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Meccanismi e manifestazioni

La patogenesi è il meccanismo d’insorgenza di un processo patologico e il suo conseguente sviluppo, da cui nascono i sintomi:

• Eziologia: la causa della malattia (es: virus);

• Patogenesi: il meccanismo con cui la causa produce la malattia (es.: danno alle cellule);

• Sintomi: le manifestazioni della malattia (es: raffreddore). 11

Malattie: la cura

La terapia (= cura) delle malattie è legata alla loro conoscenza: • Terapia eziologica: curo la causa (es.: antibiotico elimina un

batterio);

• Terapia patogenetica: curo il meccanismo (es.: FANS curano l’infiammazione della AR);

• Terapia sintomatica: curo il sintomo (es.: antidolorifico cura il dolore post-trauma).

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Mutamenti demografici

• Dinamica demografica:

– prolungamento dell’adolescenza (mancanza di capacità di costruire un proprio nucleo autonomo, disoccupazione giovanile =

inoccupazione)

– prolungamento della vecchiaia (surplus esistenziale = anni di vita attiva dopo il lavoro)

• Dinamica socio-economico-culturale: la società futura sarà diversa da quella attuale!

La società futura

Sarà

• matura (alta età media) • multirazziale

• differenziata e competitiva • libertaria e con alta soggettività • esigente nella difesa dei propri diritti

• con forti aspettative sulla Qualità della Vita

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IN CHE CONSISTE LA PREVENZIONE?

Evoluzione nel tempo

La Prevenzione è andata evolvendo nel tempo:

• da contenuti di tipo impositivo: “non fumare”, “ti devi

vaccinare” etc., legati molto alla lotta alle malattie infettive ed a norme imposte;

• a contenuti di tipo educativo, inseriti nel contesto della Promozione della salute;

• a contenuti, affiancati ai precedenti, di tipo tecnico, specie genetico/biomolecolare.

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Limitazioni

• Limitazioni delle risorse economiche: il fabbisogno è sempre crescente e le somme disponibili sempre (più) limitate;

• Effetti lontani nel tempo: i risultati della prevenzione si vedono a distanza e questo è poco pagante i termini politici/di

immagine;

• Insufficiente incentivazione degli operatori: si guadagna di più a curare una malattia che ad impedire che essa si manifesti. 17

Articolazione della prevenzione

• Prevenzione primaria: “prevention of occurrence”, ovvero “prevenzione del manifestarsi” di una malattia o condizione; • Prevenzione secondaria: “prevention of progression”, ovvero

“prevenzione del progredire” di qualcosa che già esiste; • Prevenzione terziaria: “prevention of complications” ovvero

“prevenzione delle complicanze” di qualcosa che c’è stato.

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Risultati attesi

• Medicina Preventiva: risultati meno immediati ma radicali (possono cancellare in maniera definitiva la malattia in una popolazione)

• Medicina Curativa: risultati immediati, ma rivolti al singolo individuo (ma ciò non impedisce che altri individui di una popolazione non si ammalino)

sintomi

inizio _{cure Fine (?)}

Ritardo diagnostico tempo

P. PRIM. P. SEC. CURA P. TERZ.

Malattia e prevenzione

2 sintomi

1 inizio _{3 cure 4 Fine (?)}

Ritardo diagnostico tempo

Prima che la malattia abbia inizio

possiamo agire per EVITARE la malattia. In questa fase facciamo prevenzione PRIMARIA Quando la malattia è cominciata, ma non ci sono ancora i sintomi, possiamo agire per SCOPRIRE PRECOCEMENTE la malattia. E’ la prevenzione

SECONDARIA.

Dopo che la malattia è stata curata possiamo

agire per EVITARE LE SEQUELE della malattia (es.: la riabilitazione dopo un infarto). E’ la prevenzione TERZIARIA. 21

Il ritardo diagnostico

1 inizio _{3 cure 4 Fine (?)}

Ritardo diagnostico tempo

Ricordiamo il concetto di RITARDO DIAGNOSTICO.

Quando la malattia è cominciata, ma non ci sono ancora i sintomi, possiamo agire per SCOPRIRE PRECOCEMENTE la malattia: questa è la prevenzione SECONDARIA. Quando I sintomi sono presenti, ma vengono trascurati o ignorati, si rischia di avere la diagnosi in ritardo, e quindi di cominciare le cure quando la malattia ha già fatto molti danni, oppure quando essa è diventata irreversibile.

In caso di dubbi, chiedere sempre al medico!!!

Prevenzione: i tre tipi

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PRIMARIA: Mira a impedire che il sano si ammali

SECONDARIA: Mira a scoprire la malattia prima che si manifesti spontaneamente, e che abbia già fatto danni gravi e/o irreversibili

TERZIARIA: Mira a impedire l’invalidità nei malati cronici

sintomi

inizio _{cure Fine (?)}

P. PRIM. P. SEC. Medicina Curativa P. TERZ.

Prevenzione primaria

• Potenziamento delle difese del soggetto (es.: vaccinazione); • Rimozione di comportamenti nocivi (es.: smettere di fumare,

dimagrire);

• Induzione di comportamenti positivi (es.: fare sport regolarmente);

• Miglioramento dell’ambiente di vita e/o di lavoro (es.: bonifica paludi).

Prevenzione secondaria

• Si basa su una unica metodologia: lo screening, che è una tecnica di ricerca e selezione degli ammalati in fase preclinica. • Screening di massa: es. Per prevenire il carcinoma del collo

dell’utero si esegue il pap-test in tutte le donne in età fertile; • Screening selettivo: es. Per l’epatite c si cercano gli anticorpi

solo nei familiari di un soggetto trovato hcv+.

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Prevenzione terziaria

• Si applica solo per le malattie con esiti invalidanti.

• Coincide con la riabilitazione, di tipo fisico e psicologico, es.: • In soggetti con paralisi da deficit alla nascita o da danno

vascolare cerebrale, etc.;

• In soggetti con pregresso infarto, malati di artrite reumatoide etc.

Malattie infettive

Sono le malattie trasmissibili in modo

“orizzontale”, cioè da soggetto a soggetto.

sintomi

infezione _{cure Fine (?)}

sano (altro) malato sano (figlio) Trasmissione orizzontale Trasmis-sione verticale 27

Prevenzione e profilassi

La prevenzione delle malattie infettive prende un nome differente dalla prevenzione generale; essa infatti si chiama

PROFILASSI

Il differente nome si deve al fatto che vi sono differenti metodi e tecniche, che verranno trattate in una differente parte del corso. 27

TECNICHE DI PREVENZIONE

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Prevenzione primaria

Si svolge su due differenti livelli.

• primo livello: prevenire il rischio o almeno ridurlo entro limiti accettabili;

• secondo livello: correggere gli stati di rischio già instaurati, specie se condizioni pre-morbose (= alterazioni in atto ma reversibili).

Esempi

Soggetto sano, colesterolo < 200, HDL >50, LDL < 100: azione di primo livello = mantenere tali valori

Soggetto sano, colesterolo > 200, HDL <40, LDL >110: azione di secondo livello = riportare i valori alla norma

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Soggetti di secondo livello

I soggetti in queste condizioni possono essere:

• in condizione di rischio lieve (o iniziale): soggetti “predisposti”; • in condizioni di rischio grave (o persistente): soggetti “in

condizione premorbosa”.

In entrambe i casi la rimozione del rischio permette la “restitutio ad integrum” ovvero il ritorno al rischio minimo possibile.

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Calcolo del rischio: esempio

• Rischio di infarto per soggetti di sesso M, età 50-54 anni,

fumatori di livello ridotto (sigarette, meno di 1 pacchetto/die), attività fisica sedentaria, espresso in casi/1000.

Soggetto Press. sist. mmHg Colesterolo mg/dl Livello di rischio

A 180 160 9.18

B 110 280 94.7

C 150 240 103.5

(da Meloni-Pelissero, “Igiene”)

Attiva e passiva

Si considera anche la prevenzione primaria dal punto di vista dell’attività del soggetto:

• prevenzione primaria attiva implica un cambio di

comportamento del soggetto (es.: modificare abitudini alimentari)

• prevenzione primaria passiva non implica tale cambio (es.: assumere vitamine ai pasti)

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Prevenzione secondaria

Il suo strumento tipico è lo screening.

Si tratta di una azione di sanità pubblica che mira ad ottenere l’identificazione presuntiva di malattia o di difetti non

riconosciuti per mezzo dell'applicazione di tests.

Non è un test diagnostico: il suo scopo è separare i sani da coloro che potrebbero essere malati.

Test di screening

• E’ un esame, clinico o strumentale o di laboratorio.

• E’ un indicatore, non un test diagnostico.

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https://www.fondazionetempia.org/screening-regionali/

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Purpose To detect potential disease indicators To establish presence/absence of disease

Target population

Large numbers of asymptomatic, but potentially at risk individuals

Symptomatic individuals to establish diagnosis, or asymptomatic individuals with a positive screening test

Test method Simple, acceptable to patients and staff maybe invasive, expensive but justifiable as necessary to establish diagnosis

Positive result threshold

generally chosen towards high sensitivity not to miss potential disease

Chosen towards high specificity (true negatives). More weight given to accuracy and precision than to patient acceptability

Positive result Essentially indicates suspicion of disease (often used in combination with other risk factors) that warrants confirmation

Result provides a definite diagnosis

Cost Cheap, benefits should justify the costs

since large numbers of people will need to be screened to identify a small number of potential cases

Higher costs associated with diagnostic test maybe justified to establish diagnosis.

(www.healthknowledge.org.uk, «public-health-textbook»)

• La condizione patologica deve essere un problema importante di salute. • Deve esistere una terapia per la condizione.

• Devono esistere strutture per la diagnosi e trattamento. • Deve esistere uno stadio latente della malattia.

• Deve esistere un test o esame per accertare la patologia nella fase latente. • Il test deve essere bene accetto dalla popolazione.

• La storia naturale della malattia dovrebbe essere adeguatamente compresa. • Deve esistere un accordo sui protocolli terapeutici di terapia e su chi sottoporre a

trattamento.

• Il costo totale della scoperta di un caso dovrebbe essere bilanciato economicamente in relazione alla spesa medica nel suo complesso.

• Il processo di rilevamento dei casi dovrebbe essere continuo, non semplicemente giusto un progetto "una volta e per tutti".

(Principi WHO per gli screening)

Metodi di screening

• Di massa: viene eseguito su una intera popolazione

• Selettivo: limitato a specifici gruppi, è più comune nel campo ambientale o occupazionale

• Opportunistico: limitato a pazienti che accedono al medico per altre ragioni

• Multiplo: eseguito con l’uso di due o più test assieme, applicabile a qualunque tipo.

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Prevenzione terziaria

Ha come obiettivo quello di evitare o comunque limitare la comparsa di complicazioni e di esiti invalidanti dopo che una patologia si è manifestata.

In pratica consiste in azioni riabilitative e assistenziali, volte al reinserimento familiare, sociale e lavorativo del malato, e all'aumento della qualità della vita.

Conseguenze delle malattie

le malattie più gravi possono produrre diverse conseguenze, che si classificano in tre dimensioni distinte:

• Menomazione (Impairment) • Disabilità (Disability)

• Handicap

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Definizioni

• Menomazione: perdita o anormalità, transitoria o permanente, anatomica o funzionale, incluse quelle mentali (perde uso di una mano).

• Disabilità: riduzione, risultante da una menomazione, della capacità di compiere un’attività in maniera normale (non puo’ piu’ guidare mezzi oltre un certo peso).

• Handicap: svantaggio, da menomazione e/o disabilità, che limita o impedisce l’adempimento del ruolo usuale (deve lasciare il lavoro di autista di bus).

Classificazione ICF

Introdotta dalla WHO dal 2001, la ICF (International Classification of Functioning) o Classificazione dello stato di salute, definisce lo stato di salute delle persone piuttosto che le limitazioni.

Include fattori biomedici, patologici e sociali e permette di misurare il grado di disabilità e i risultati della riabilitazione.

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Interventi di riabilitazione

Terapeutici: modificare la menomazione e la disabilità.

Assistenziali: mantenere e a promuovere le migliori condizioni concesse dalla malattia disabilitante e dalla disabilità.

Educativi: consegnare alla persona disabile e/o a chi lo assiste strumenti conoscitivi e operativi tali da poter gestire al meglio la situazione.