Disciplinare in materia di
FREQUENZA VOLONTARIA
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INDICE
Art. 1 - Oggetto e natura giuridica
Art. 2 - Requisiti per l’ammissione Art. 3 - Incompatibilità e casi di non ammissione Art. 4 - Domanda di ammissione
Art. 5 - Ammissione
Art. 6 - Durata della frequenza
Art. 7 - Modalità di svolgimento ed obblighi del frequentatore volontario
Art. 8 - Compiti del Direttore/Responsabile dell’Unità operativa ospitante e del Tutor Art. 9 - Salute e sicurezza sui luoghi di lavoro
Art. 10 - Trattamento dei dati personali
Art. 11 - Coperture assicurative
Art. 12 - Revoca
Art. 13 - Pubblicità
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Art. 1 - Oggetto e natura giuridica
1. L'Istituto Nazionale per la promozione della salute delle popolazioni Migranti e il contrasto delle malattie della Povertà (INMP) può, discrezionalmente, autorizzare alla frequenza volontaria presso le proprie strutture soggetti interessati che ne facciano richiesta.
2. La frequenza volontaria non configura alcun rapporto di impiego con l’INMP, nemmeno a carattere precario, né può essere intesa come presupposto al suo futuro costituirsi. Il frequentatore volontario non ha obblighi di servizio, di orario, né di dipendenza.
3. La frequenza volontaria è finalizzata esclusivamente allo studio, all’approfondimento, alla formazione o alla ricerca nell’ambito delle attività svolte nelle strutture di riferimento dell’Istituto.
4. Il frequentatore volontario non può essere impiegato in attività che comportino autonomia decisionale, né può sostituire personale dipendente o collaboratori.
5. In nessun caso il frequentatore può essere impiegato per garantire o integrare il normale funzionamento delle strutture. In nessun caso il frequentatore può firmare documenti dell’Istituto.
6. Per la frequenza volontaria non è corrisposta alcuna retribuzione, né riconosciuto alcun rimborso spese o altro emolumento a carico dell’Istituto.
Art. 2 - Requisiti per l’ammissione
1. Sono ammessi alla frequenza volontaria i soggetti maggiorenni (diplomati o laureati) che richiedono di accedere ai servizi dell’Istituto per acquisire o perfezionare conoscenze tipiche dell’attività socio-sanitaria, sanitaria, tecnica, scientifica o amministrativa espletata all’interno dell’Istituto.
2. Sono ammessi alla frequenza volontaria, secondo le modalità di cui agli articoli seguenti, le figure corrispondenti ai profili professionali operanti in Istituto in base alle vigenti disposizioni normative e contrattuali in materia di personale del SSN, in possesso dei richiesti titoli di studio e, ove prevista, dell’abilitazione e/o dell’iscrizione all’albo professionale.
Al riguardo, il cittadino comunitario o extracomunitario dovrà presentare copia del titolo di studio in possesso con asseverazione da parte del Tribunale, nonché l’iscrizione all’albo professionale ove richiesto dello Stato estero.
3. La frequenza può essere richiesta anche da dipendenti di altri enti pubblici, previa autorizzazione del proprio datore di lavoro.
4. Il presente Disciplinare non si applica ai:
- tirocini e stage formativi curricolari, disciplinati da specifica normativa e dalle convenzioni sottoscritte dall’Istituto con le istituzioni di formazione professionale o universitaria;
- percorsi formativi rivolti a personale dipendente di altri enti, che prevedono specifici accordi tra le rispettive direzioni;
- frequenze volontarie disciplinate nell’ambito di convenzioni con associazioni di volontariato.
Art. 3 - Incompatibilità e casi di non ammissione 1. La frequenza volontaria è incompatibile con:
a) l’essere dipendente in servizio presso quest’Istituto;
b) lo svolgimento di attività legata ad una borsa di studio erogata dall’Istituto;
c) la formazione medico-specialistica in corso;
d) il rapporto di dipendenza presso strutture/ditte private del settore socio-sanitario, farmaceutico o veterinario;
e) lo svolgimento di attività libero professionale;
3 f) lo svolgimento di attività che comportino conflitto di interessi, anche potenziale (ai sensi del
codice di comportamento di cui al D.P.R n. 62/2013 ).
2. Non può essere ammessa alla frequenza l’aspirante in stato di gravidanza per tutto il periodo di astensione obbligatoria dal lavoro (D.Lgs. n. 151/2001).
3. Non è consentita la frequenza, nello stesso periodo, in più Unità operative contemporaneamente.
Art. 4 - Domanda di ammissione
1. La domanda di ammissione alla frequenza volontaria, da compilare utilizzando l’apposito modulo allegato al presente Disciplinare (All.1), deve essere indirizzata al Direttore Generale.
2. Nella domanda, il richiedente deve indicare l’Unità Operativa INMP che intende frequentare, nonché, a pena di esclusione, la dichiarazione di aver preso visione del presente Disciplinare e di accettarlo integralmente.
3. Contestualmente alla domanda di ammissione, il richiedente deve produrre:
a. autocertificazione ai sensi dell’art. 46 del D.P.R. n. 445/2000, attestante:
1) i dati anagrafici, la residenza e/o il domicilio, il recapito telefonico;
2) il possesso del titolo di studio, dell’abilitazione e/o dell’iscrizione all’albo professionale (ove previsto);
3) di non essere dipendente di soggetto pubblico o privato, e/o di esserlo, allegando a tal fine, la relativa autorizzazione del proprio datore di lavoro;
4) di non svolgere attività libero professionale;
5) di essere stato frequentatore volontario in precedenza (ove verificatosi);
6) l’inesistenza di condanne penali o le eventuali condanne penali riportate o gli eventuali procedimenti giurisdizionali in corso.
7) di essere a conoscenza che l’ammissione alla frequenza avviene al solo scopo di acquisire conoscenze professionali e non dovrà comportare rallentamento e/o intralcio alla normale attività del servizio;
8) di aver letto il disciplinare per le frequenze volontarie, il codice di comportamento e le vigenti disposizioni inerenti la normativa sulla privacy, che si intendono accettati integralmente con la sottoscrizione della presente richiesta;
9) di esonerare l’Istituto da qualsiasi responsabilità conseguente alla frequenza per atti commessi con dolo o colpa.
b. curriculum vitae in formato europeo;
c. certificato sanitario rilasciato dal medico di medicina generale, che attesti lo stato immunitario per le malattie esantematiche quali morbillo, varicella, rosolia, parotite ed epatite B, valutato attraverso specifiche indagini sierologiche. In caso di non immunità, il soggetto dovrà vaccinarsi. Detto certificato dovrà specificare altresì che è stato effettuato nel corso degli ultimi dodici mesi, lo screening antitubercolare, con esito negativo per la ricerca di infezione tubercolare attiva. Relativamente al personale sanitario frequentatore del Poliambulatorio, in caso di esito positivo, dovrà essere esclusa l’infezione tubercolare attiva.
Nel suddetto certificato deve risultare la dichiarazione relativa all’inesistenza di controindicazioni in atto per la frequenza;
d. copia della polizza assicurativa contro gli infortuni, comprensiva dei casi di morte e invalidità permanente così come previsto al successivo art. 11;
e. copia del documento di identità;
f. copia del permesso di soggiorno (per i cittadini stranieri).
4. Le domande di ammissione possono essere presentate:
4
- mediante consegna diretta all’Ufficio di Segreteria del Direttore Generale INMP - Via di San Gallicano, n. 25/a - 00153 Roma;
- mediante posta elettronica certificata (PEC) all’indirizzo: inmp@pec.inmp.it.
5. Ai fini della decorrenza della frequenza volontaria a partire dal giorno 1 del mese, le domande di ammissione devono essere presentate entro il giorno 15 del mese precedente, salva in ogni caso la corretta conclusione dell’istruttoria. Diversamente, la decorrenza della frequenza volontaria avverrà nel mese successivo.
Art. 5 - Ammissione
1. Responsabile dell’istruttoria per l’ammissione alla frequenza volontaria è la UOS Formazione e ECM.
2. La UOS Formazione e ECM acquisisce prima il parere favorevole del Direttore/Responsabile dell’Unità operativa interessata dalla frequenza volontaria (nel caso di richieste in ambito sanitario sarà necessario anche il parere favorevole del Direttore Sanitario), poi il nulla osta all’autorizzazione da parte del Direttore Generale. Successivamente, al fine di accertarne le motivazioni, il Direttore/Responsabile dell’Unità operativa nella quale è richiesta la frequenza convoca il richiedente per un colloquio conoscitivo.
3. Accertata dunque la sussistenza dei requisiti, acquisiti i necessari pareri favorevoli, espletato il colloquio conoscitivo, l’autorizzazione è proposta dal Responsabile della UOS Formazione e ECM ed approvata con deliberazione del Direttore Generale.
4. La UOS Formazione ed ECM trasmette copia dell’autorizzazione al Servizio Prevenzione Protezione ed al Medico Competente per gli adempimenti di competenza.
5. L’autorizzazione è concessa compatibilmente con le esigenze di servizio, le risorse umane e strumentali disponibili. L’autorizzazione può essere negata ad insindacabile giudizio dell’Istituto per ragioni di opportunità o per motivi organizzativi.
Art. 6 - Durata della frequenza
1. La domanda di frequenza potrà essere presentata per un periodo minimo di tre mesi fino ad un massimo di un anno e potranno essere autorizzati ulteriori periodi per complessivi due anni. Resta salva la facoltà della Direzione Generale di derogare al predetto limite in considerazione della specificità della frequenza stessa.
2. La proroga deve essere richiesta almeno 30 giorni prima della scadenza della frequenza autorizzata, compilando il relativo modulo previsto (All.2) ed inoltrando apposita istanza corredata dal parere del Direttore/Responsabile dell’Unità operativa frequentata, con allegata polizza assicurativa e certificazione medica.
3. E’ facoltà del volontario, tramite presentazione dell’apposito modulo (All.3), comunicare la rinuncia alla frequenza volontaria.
Art. 7 - Modalità di svolgimento ed obblighi del frequentatore volontario
1. Le modalità della frequenza volontaria sono concordate con il Direttore/Responsabile dell’Unità operativa in cui si svolge, nel rispetto delle esigenze organizzative interne.
2. Il frequentatore volontario è tenuto a:
a) osservare le direttive impartite dal Direttore/Responsabile dell’Unità operativa;
b) osservare il codice di comportamento e il codice disciplinare pubblicati sul sito istituzione (“Amministrazione trasparente/Disposizioni generali/Atti generali/Codice disciplinare e Codice di condotta”);
c) rispettare i disciplinari interni dell’Istituto;
5 d) osservare le norme in materia di igiene, sicurezza e salute sui luoghi di lavoro, come meglio
specificati all’art. 9 ;
e) osservare quanto previsto dalle disposizioni normative in materia di trattamento dei dati personali, come meglio specificati all’art. 10;
f) portare in modo visibile, durante la frequenza, il cartellino identificativo;
g) riconsegnare il cartellino identificativo immediatamente dopo il termine della frequenza volontaria;
h) mantenere un comportamento conforme al codice deontologico della categoria professionale di appartenenza;
i) dichiarare di esonerare l’Istituto da ogni responsabilità di ordine civile e penale per dolo o colpa grave che possa derivare dall’attività di frequenza;
j) compilare e firmare l’apposita modulistica con gli orari di frequenza (allegato al presente Disciplinare).
k) presentare a conclusione del periodo di frequenza, una relazione finale illustrativa dei risultati conseguiti rispetto alla proposta di percorso di formazione e/o approfondimento indicato nella domanda di ammissione.
3. L'impegno sarà concordato in relazione alla tipologia di attività seguita e considerata la natura della prestazione erogata non trova applicazione alcun riferimento all’orario settimanale previsto dal contratto o accordo collettivo di riferimento.
4. Il frequentatore volontario è direttamente responsabile, nei modi e nei termini previsti dalle vigenti disposizioni, degli atti compiuti durante il periodo di frequenza. L’Istituto si riserva in ogni caso di agire nei confronti del frequentatore, anche in rivalsa, ricorrendone i presupposti.
Art. 8 - Compiti del Direttore/Responsabile della Unità operativa ospitante e del Tutor 1. Il Direttore/Responsabile dell’Unità operativa in cui si svolge la frequenza volontaria:
- è responsabile dell’attività di formazione del frequentatore volontario.
- vigila sulla regolare frequenza e sul corretto andamento dell’attività svolta dal frequentatore;
- cura l’informazione e controlla il rispetto da parte da parte del frequentatore dei disciplinari interni dell’Istituto, delle norme di natura deontologico-professionale, delle norme comportamentali, delle norme in materia di prevenzione, igiene e sicurezza nei luoghi di lavoro, nonché di quelle in materia di trattamento dei dati personali;
- sottoscrive l’apposita modulistica attestante le ore di frequenza effettuate dal frequentatore.
2. Il Direttore/Responsabile dell’Unità operativa ospitante individua un Tutor incaricato di seguire e coordinare il frequentatore. Il Tutor ha il compito di:
a. accogliere e seguire il frequentatore nelle attività presso l’Unità operativa ospitante;
b. esercitare ogni forma utile di ascolto e collaborazione per migliorare la qualità e l’efficacia della frequenza.
3. Al termine della frequenza volontaria, a richiesta dell’interessato, il responsabile dell’Unità operativa ospitante rilascia apposita certificazione alla frequenza volontaria effettuata. In tale certificazione si fa menzione solo dei periodi effettivamente svolti, senza alcuna valutazione o giudizio di merito dell’attività svolta.
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Art. 9 – Salute e sicurezza sui luoghi di lavoro
1. Al fine di garantire l’informazione e la formazione su eventuali rischi legati alla presenza nelle proprie strutture, l’Istituto mette a disposizione del frequentatore volontario la documentazione contenente le informazioni riguardanti gli obblighi legislativi vigenti in materia di salute e sicurezza nei luoghi di lavoro che il frequentatore ha l’obbligo di osservare.
2. L’Istituto garantisce al frequentatore, per gli aspetti di competenza, l’osservanza delle disposizioni in materia di salute e sicurezza sui luoghi di lavoro di cui al D.Lgs. n. 81/2008 e s.m.i., provvedendo in particolare:
- alla valutazione dei rischi attinenti agli ambiti e alle attività svolte in Istituto nel corso della frequenza;
- all’attuazione delle misure di prevenzione e protezione individuate come necessarie in rapporto ai rischi evidenziati ed alla normativa vigente;
- all’informazione ed alla formazione in relazione ai rischi evidenziati.
3. Per il personale sanitario o frequentatore del Poliambulatorio è richiesta, per il periodo di frequenza, la sorveglianza periodica da parte del Medico Competente.
4. Il frequentatore solleva l’Istituto da tutte le conseguenze derivanti dall’eventuale propria inosservanza delle vigenti norme e prescrizioni tecniche, di sicurezza, di igiene e sanitarie.
Art. 10 – Trattamento dei dati personali
1. Il frequentatore è tenuto all’osservanza delle vigenti disposizioni in materia di trattamento dei dati personali di cui al Regolamento UE 2016/679 (GDPR) e dal D.Lgs.196/2003 e s.m.i.
2. Il frequentatore deve essere espressamente autorizzato al trattamento dei dati personali, e deve attenersi alle indicazioni del Direttore/Responsabile dell’Unità operativa ospitante nell’esercizio del trattamento per il quale è stato autorizzato.
3. Il frequentatore è comunque tenuto a mantenere la massima riservatezza sulle notizie e le informazioni di cui venga a conoscenza nel corso della frequenza volontaria presso l’Istituto.
Art. 11 - Coperture assicurative
1. I frequentatori devono provvedere personalmente alla stipula di idonea polizza assicurativa contro gli infortuni con un massimale di importo non inferiore a Euro 150.000,00, comprensiva dei casi di morte e di invalidità permanente. Qualora la scadenza sia anteriore al termine del periodo di frequenza dovrà essere presentato rinnovo della polizza in caso contrario verrà interrotta d’ufficio la frequenza.
2. La polizza deve coprire l’intera durata della frequenza volontaria, compresa l’eventuale proroga.
In caso di scadenza della polizza ovvero di mancato rinnovo, la frequenza verrà cessata d’ufficio.
3. La copertura assicurativa relativa alla responsabilità civile contro terzi è, invece, garantita dall’Istituto nei termini previsti dalla polizza RCT/RCO stipulata dall’Istituto stesso.
4. L’Istituto è esonerato da qualsiasi responsabilità per danni che potrebbero essere subiti dal frequentatore nel corso della frequenza.
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Art. 12 - Revoca
1. L’autorizzazione alla frequenza può essere revocata in qualsiasi momento, ad insindacabile giudizio dell’Istituto, per ragioni di opportunità, per motivi legati ad esigenze organizzative oppure qualora sussistano motivazioni di ordine professionale, deontologico o comportamentale del frequentatore, ivi compresa l’interruzione arbitraria della frequenza.
Art. 13 - Pubblicità
1. Il presente Disciplinare e la relativa modulistica sono pubblicati nel sito istituzionale www.inmp.it nella sezione Amministrazione trasparente
1 (Allegato 1 – Modulo di domanda_AMM)
Al DIRETTORE GENERALE dell’Istituto Nazionale Salute, Migrazioni e Povertà (INMP) Via San Gallicano 25/a 00153 – Roma (PEC) inmp@pec.inmp.it
Il/La sottoscritto/a………
Nato/a a………... il ……….……….
Residente in……….……Via ………..
Tel.………email: ……….……….
CHIEDE di poter frequentare l’INMP a titolo volontario
presso la UOS /UOC………... per il periodo di n. ………mesi con frequenza di n ……….. giorni a settimana, fornendo al riguardo una sintetica descrizione della propria proposta di formazione e/o approfondimento tematico:
………
………
TITOLO: ……….
OBIETTIVI DEL PROGETTO INDIVIDUALE (MAX 5 RIGHE)
………
………
………
………
………
MODALITA’ DI ESECUZIONE (MAX 10 RIGHE)
………
………
………
………
………
………
………
………
………
………
RISULTATI ATTESI AL TERMINE DEL PERIODO DI FREQUENZA (MAX 10 RIGHE)
………
………
………
………
………
………
………
………
………
………
…
2 A tal fine dichiara, ai sensi dell’art.46 del D.P.R n.445/2000, quanto segue:
di essere in possesso del titolo di studio………..
conseguito il………..presso………...
riportando il seguente punteggio………..;
eventuale abilitazione all’esercizio della professione presso………...
……….nell’anno………..;
eventuale iscrizione all’Albo professionale……….
della Provincia di ………dal………n.iscr……….. ; di essere in possesso del diploma di Specializzazione in……….
conseguito in data………presso………...
con il seguente punteggio………
(il cittadino comunitario o extracomunitario dovrà presentare copia del titolo di studio in possesso con asseverazione da parte del Tribunale, nonché l’iscrizione all’albo professionale ove richiesto dello Stato estero)
di non essere dipendente di soggetto pubblico o privato;
di essere dipendente pubblico o privato (a tal fine allega l’autorizzazione del datore di lavoro);
di non svolgere attività libero professionale;
di essere stato frequentatore in precedenza nel periodo dal………..al………..;
di non aver riportato condanne penali;
di aver riportato le seguenti condanne penali e/o di aver i seguenti procedimenti giurisdizionali in corso………..
ed inoltre:
• di essere a conoscenza che l’ammissione alla frequenza avviene al solo scopo di acquisire conoscenze professionali e non dovrà comportare rallentamento e/o intralcio alla normale attività del servizio;
• di aver letto il disciplinare per le frequenze volontarie, il codice di comportamento e le vigenti disposizioni inerenti la normativa sulla privacy, che si intendono accettati integralmente con la sottoscrizione della presente richiesta (www.inmp.it/Amministrazione-trasparente/Disposizioni- generali/Atti-generali/Atti-amministrativi-generali);
• di esonerare l’Istituto da qualsiasi responsabilità conseguente alla frequenza per atti commessi con dolo o colpa.
Allega alla presente domanda:
curriculum vitae in formato europeo;
copia della polizza assicurativa contro gli infortuni, comprensiva dei casi di morte o invalidità permanente così come previsto all’art.11 del Disciplinare;
3
copia documento d’identità;
copia del permesso di soggiorno (per cittadini stranieri).
Il sottoscritto, dichiara di aver preso visione del Regolamento che disciplina la Frequenza Volontaria e di accettarlo integralmente.
Data,……….. FIRMA
___________________________________
Mi impegno a sottoscrivere la lettera di autorizzazione per il trattamento dei dati personali presso la Unità operativa ospitante.
Data,………. FIRMA
___________________________________
°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°
PARERE DEL DIRETTORE/RESPONSABILE DELL’UNITA’ OPERATIVA OSPITANTE
FAVOREVOLE NON FAVOREVOLE(Dr/Dr.ssa ………...……..…) _____________________________________
Data,………..…….
°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°
NULLA OSTA DEL DIRETTORE GENERALE (Dr.ssa CONCETTA MIRISOLA) _________________________________
Data,………..…….
1 (Allegato 1– Modulo di domanda_SAN)
Al DIRETTORE GENERALE dell’Istituto Nazionale Salute, Migrazioni e Povertà (INMP) Via San Gallicano 25/a 00153 – Roma (PEC) inmp@pec.inmp.it
Il/La sottoscritto/a………
Nato/a a………... il ……….……….
Residente in……….……Via ………..
Tel.………email: ……….……….
CHIEDE di poter frequentare l’INMP a titolo volontario
presso la UOS /UOC………... per il periodo di n. ………mesi con frequenza di n ……….. giorni a settimana, fornendo al riguardo una sintetica descrizione della propria proposta di formazione e/o approfondimento tematico:
………
………
TITOLO: ……….
OBIETTIVI DEL PROGETTO INDIVIDUALE (MAX 5 RIGHE)
………
………
………
………
………
MODALITA’ DI ESECUZIONE (MAX 10 RIGHE)
………
………
………
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RISULTATI ATTESI AL TERMINE DEL PERIODO DI FREQUENZA (MAX 10 RIGHE)
………
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………
………
………
………
………
………
………
…
2 A tal fine dichiara, ai sensi dell’art.46 del D.P.R n.445/2000, quanto segue:
di essere in possesso del titolo di studio………..
conseguito il………..presso………...
riportando il seguente punteggio………..;
eventuale abilitazione all’esercizio della professione presso………...
……….nell’anno………..;
eventuale iscrizione all’Albo professionale……….
della Provincia di ………dal………n.iscr……….. ; di essere in possesso del diploma di Specializzazione in……….
conseguito in data………presso………...
con il seguente punteggio………
(il cittadino comunitario o extracomunitario dovrà presentare copia del titolo di studio in possesso con asseverazione da parte del Tribunale, nonché l’iscrizione all’albo professionale ove richiesto dello Stato estero)
di non essere dipendente di soggetto pubblico o privato;
di essere dipendente pubblico o privato (a tal fine allega l’autorizzazione del datore di lavoro);
di non svolgere attività libero professionale;
di essere stato frequentatore in precedenza nel periodo dal………..al………..;
di non aver riportato condanne penali;
di aver riportato le seguenti condanne penali e/o di aver i seguenti procedimenti giurisdizionali in corso………..
ed inoltre:
• di essere a conoscenza che l’ammissione alla frequenza avviene al solo scopo di acquisire conoscenze professionali e non dovrà comportare rallentamento e/o intralcio alla normale attività del servizio;
• di aver letto il disciplinare per le frequenze volontarie, il codice di comportamento e le vigenti disposizioni inerenti la normativa sulla privacy, che si intendono accettati integralmente con la sottoscrizione della presente richiesta (www.inmp.it/Amministrazione-trasparente/Disposizioni- generali/Atti-generali/Atti-amministrativi-generali);
• di esonerare l’Istituto da qualsiasi responsabilità conseguente alla frequenza per atti commessi con dolo o colpa.
Allega alla presente domanda:
curriculum vitae in formato europeo;
certificato sanitario rilasciato dal medico di medicina generale, che attesti lo stato immunitario per le malattie esantematiche quali morbillo, varicella, rosolia, parotite ed epatite B, valutato attraverso specifiche indagini sierologiche. In caso di non immunità, il soggetto dovrà vaccinarsi. Detto
3 certificato dovrà specificare altresì che è stato effettuato nel corso degli ultimi dodici mesi, lo screening antitubercolare che, in caso positivo, dovrà escludere l’infezione tubercolare attiva. Nel suddetto certificato deve risultare la dichiarazione relativa all’inesistenza di controindicazioni in atto per la frequenza;
copia della polizza assicurativa contro gli infortuni, comprensiva dei casi di morte o invalidità permanente così come previsto all’art.11 del Disciplinare;
copia documento d’identità;
copia del permesso di soggiorno (per cittadini stranieri).
Il sottoscritto, dichiara di aver preso visione del Regolamento che disciplina la Frequenza Volontaria e di accettarlo integralmente.
Data,……….. FIRMA
___________________________________
Mi impegno a sottoscrivere la lettera di autorizzazione per il trattamento dei dati personali presso la Unità operativa ospitante.
Data,………. FIRMA
___________________________________
°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°
PARERE DEL DIRETTORE/RESPONSABILE DELL’UNITA’ OPERATIVA OSPITANTE
FAVOREVOLE NON FAVOREVOLE(Dr/Dr.ssa ………...……..…)
__________________________________________ Data,……….
PARERE DEL DIRETTORE SANITARIO
FAVOREVOLE NON FAVOREVOLE(Dr/Dr.ssa ………...……..…)
___________________________________________
Data,………..…….
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NULLA OSTA DEL DIRETTORE GENERALE (Dr.ssa CONCETTA MIRISOLA)
_________________________________
Data,………..…….
(Allegato 2 – Richiesta proroga)
Al DIRETTORE GENERALE dell’Istituto Nazionale Salute, Migrazioni e Povertà (INMP)
Via San Gallicano 25/a 00153 – Roma (PEC) inmp@pec.inmp.it
Oggetto: proroga frequenza volontaria
I/lLa sottoscritto/a Dott._______________________________________________ , nato/a a___________________________ il____________________, residente a ______________________________ autorizzato/a a frequentare la Struttura ________________________________, preso atto di quanto stabilito dal vigente Disciplinare dell’Istituto per le frequenze volontarie, chiede di poter prorogare la propria frequenza presso la Struttura sopra citata per l’ulteriore periodo di un anno.
Si allega polizza assicurativa e certificato medico, come previsto dall’art 4, comma 3, lettera c) che attesti che è stato effettuato nel corso degli ultimi dodici mesi lo screening per la ricerca di infezione tubercolare.
Distinti saluti.
Roma………
………
(Firma del frequentatore)
(parte riservata al Responsabile della Struttura)
Il Responsabile della Struttura del Servizio _______________________________
vista la richiesta del Sig./Dott. _________________________________________esprime:
parere favorevole alla proroga della frequenza
parere non favorevole
e’ cessato dalla frequenza in data / / (data obbligatoria)
Roma, ……….
Il Responsabile della Struttura ..………
(timbro e firma)
(Allegato 3 – Rinuncia frequenza volontaria)
Al DIRETTORE GENERALE dell’Istituto Nazionale Salute, Migrazioni e Povertà (INMP)
Via San Gallicano 25/a 00153 – Roma (PEC) inmp@pec.inmp.it
Oggetto: Frequenza volontaria. Rinuncia.
Il/La sottoscritto/a ____________________________________________, nato/a a _________________________ il _______________, residente a __________________, Via ________________________, con la presente comunica la rinuncia alla frequenza volontaria presso (indicare il nome della struttura) ______________________________________, dal ___________.
Cordiali saluti.
DATA FIRMA
__________ _____________________
