Awareness, identification and prevention of insulin injection-associated lipodystrophies

RIASSUNTO

Le lipodistrofie sono tra le più comuni complicanze della somministrazione sottocutanea di insulina e possono presentarsi come lipoatrofia (perdita e fibrosi del tessuto sottocutaneo) o come lipoipertrofia (alterazione della morfologia del tessuto adiposo, con aumento circoscritto di volume e consistenza) nelle aree utilizzate per la somministrazione sottocutanea dell’ormone. Sono dovute in genere a una tecnica di iniezione di insulina non adeguata e possono determinare significative variazioni nell’assorbimento del farmaco, provocando così oscillazioni glicemiche e aumento del rischio di ipo- o iperglicemie non spiegate.

L’obiettivo di questa rassegna è di far conoscere le basi fisiopatologiche, le caratteristiche biologiche e le manifestazioni cliniche delle forme più comuni di lipodistrofia nel paziente diabetico, e guidare gli operatori del team diabetologico a conoscere e ricercare le lipodistrofie, ad adottare le opportune strategie terapeutiche e soprattutto a educare il paziente alla corretta tecnica iniettiva per prevenire la formazione di aree lipodistrofiche.

SUMMARY

Awareness, identification and prevention of insulin injection-associated lipodystrophies

Lipodystrophy is one of the most common complications of subcutaneous insulin therapy and may present as either lipo-atrophy (atrophy and fibrosis of subcutaneous fat) or lipo-hypertrophy (localized increase in volume and consistency of subcutaneous fat) at the insulin injection sites. An inadequate injection technique is usually considered the main risk factor for lipodystrophies, which may cause inexplicable glycemic oscillations, and hyper- or hypoglycemias. This review summarizes the pathophysiology, biological profile and clinical features of insulin injection-associated lipodystrophies in diabetic patients, aiming to promote educational strategies in patients and diabetes operators for the correct identification and prevention of the disorder.

Corrispondenza: prof. Luigi Laviola, Sezione di Medicina Interna, Endocrinologia, Andrologia e Malattie Metaboliche, Dipartimento del- l’Emergenza e dei Trapianti di Organi, Università degli Studi di Bari Aldo Moro, Policlinico, piazza Giulio Cesare 11, 70124 Bari – e-mail:

luigi.laviola@uniba.it

Pervenuto il 19-02-2016 • Accettato il 29-02-2016

Parole chiave: iniezione di insulina, lipoatrofia, lipoipertrofia, aghi da insulina • Key words: insulin injection, lipoatrophy, lipohypertrophy, insulin needles

Abbreviazioni: DM1, diabete di tipo 1.

Lipodistrofie da iniezione di insulina:

conoscerle, riconoscerle, prevenirle

Laviola L

, Porcellati F

, Gentile S

1

Sezione di Medicina Interna, Endocrinologia, Andrologia e Malattie Metaboliche, Dipartimento dell’Emergenza e dei Trapianti di Organi, Università degli Studi di Bari Aldo Moro, Bari;

Sezione di Medicina Interna, Endocrinologia e Metabolismo, Dipartimento di Medicina, Università di Perugia, Perugia;

Dipartimento di Medicina Clinica

e Sperimentale, Seconda Università di Napoli, Napoli

Introduzione

La prevalenza del diabete in Italia continua ad aumen- tare, con una percentuale di circa il 6%

. Significativa è la quota di persone con diabete che necessitano di tera- pia insulinica, perché la prevalenza del diabete di tipo 1 è pari al 5,1%, e circa il 30% delle persone con diabete di tipo 2 pratica una o più iniezioni di insulina al giorno

. Negli ultimi anni si è verificato un progressivo incremento d’uso di preparazioni di insulina più moderne e dal pro- filo farmacocinetico più fisiologico, come gli analoghi ra- pidi e basali, così come di schemi terapeutici più mo- derni

. Tuttavia, una percentuale ancora inferiore al 50%

dei pazienti diabetici raggiunge i target di emoglobina glicata raccomandati

. Le ragioni del mancato rag-

giungimento del compenso glicemico dipendono da sva-

riati fattori, ivi comprese le modalità di somministrazione,

conservazione e manipolazione dell’insulina. Una errata

tecnica di iniezione, la scelta impropria di un ago, l’abi-

tudine a riutilizzare l’ago, la non opportuna rotazione dei

siti di iniezione si accompagnano ad alterazioni del tes-

suto sottocutaneo, le lipodistrofie da iniezione di insu-

lina, che possono modificare in maniera significativa

l’assorbimento dell’ormone e determinare quindi impre-

vedibili oscillazioni glicemiche. La conoscenza dei mec-

canismi attraverso i quali si realizzano le lipodistrofie,

l’identificazione delle lesioni lipodistrofiche e la corretta

educazione delle persone con diabete alla corretta tec-

nica iniettiva rappresentano dunque una componente

essenziale della corretta gestione della malattia diabetica,

come di recente sottolineato in un documento congiunto di consenso delle società scientifiche AMD, OSDI e SID

.

Che cosa sono le lipodistrofie?

Con il termine di lipodistrofia si intende, in generale, un’alterazione delle proprietà del tessuto adiposo sotto- cutaneo: alterazione dello sviluppo, della maturazione, della distribuzione, delle caratteristiche biologiche del sottocutaneo. Le lipodistrofie da iniezione di insulina sono alterazioni localizzate del sottocutaneo che si veri- ficano nelle zone in cui viene iniettato il farmaco. Si tratta di una delle più comuni complicanze nella terapia insuli- nica, che si verifica con le siringhe, con le penne e anche con sistemi di infusione continua di insulina

. Se ne distinguono due sottotipi fondamentali: le lipo - atrofie, che sono aree depresse della cute per assottiglia- mento del sottocutaneo; l’aspetto è quello di un avvallamento del tessuto adiposo (Fig. 1). Le lipoipertro- fie sono invece zone in cui il tessuto sottocutaneo è au- mentato di volume e di consistenza, e appaiono come noduli o piastroni sottocutanei di dimensioni molto va- riabili (visibili o solo palpabili); se visibili, l’aspetto è quello di un rigonfiamento del tessuto adiposo, a volte anche molto evidente (Fig. 2).

Le lipodistrofie sono molto diffuse: le percentuali nei vari studi epidemiologici differiscono in base alla tipologia scelta, al tipo di pazienti, alla modalità utilizzata per la ri- levazione clinica: Vardar e Kizilci

riferiscono una pre- valenza del 48,8% in una popolazione turca di 215 sog-

getti in terapia insulinica da almeno 2 anni; per Hauner et al.

la prevalenza è del 28,7% in 233 pazienti con diabete di tipo 1. Più recentemente Blanco et al.

hanno documentato che il 64,4% dei pazienti indagati presen- tava lipodistrofie.

Non si tratta, in realtà, soltanto di un problema “estetico”, ma di una vera a propria complicanza, con importanti conseguenze dal punto di vista clinico. Diversi studi mo- strano, infatti, che l’assorbimento dell’insulina iniettata in aree lipodistrofiche può essere ritardato o diventare im- prevedibile

, e questo evidentemente rappresenta un potenziale fattore di peggioramento del compenso glice- mico

. Nello studio di Blanco, per esempio, il 39,1%

dei pazienti con lipoipertrofia mostrava inspiegabili ipo- glicemie e il 49,1% aveva ampia variabilità glicemica

. In pratica, l’assorbimento ridotto dell’insulina nelle sedi li- podistrofiche determina iperglicemie apparentemente in- spiegabili, che inducono il paziente e il medico al progressivo incremento della dose insulinica. Quando però l’iniezione viene eseguita in una zona di cute sana, non lipodistrofica, la dose aumentata rispetto al fabbiso- gno reale provocherà ipoglicemie potenzialmente peri- colose perché inattese. D’altra parte, l’ipoglicemia è possibile anche nel caso di assorbimento ritardato dell’in- sulina iniettata in una zona di lipodistrofia, con rilascio in circolo dopo un tempo variabile e non calcolabile. L’al- ternanza di iperglicemie e ipoglicemie imprevedibili de- termina un peggioramento del compenso metabolico, aumenta la variabilità glicemica e il rischio di complicanze acute, riduce la qualità della vita e la capacità del paziente di gestire in maniera efficace la sua terapia.

Figura 1 Esempi di lipoatrofie da inie-

zione di insulina (indicate dalle frecce).

Perché si realizzano le lipodistrofie?

Le lipodistrofie da iniezione di insulina sono essenzialmente correlate al traumatismo ripetuto dell’ago d’iniezione, al- l’accumulo locale d’insulina e alla particolare reattività tes- sutale della singola persona con diabete. La sua esatta eziologia non è del tutto chiara, ma certamente i fattori di rischio principali sono i traumi ripetuti da iniezioni fatte in zone molto circoscritte e soprattutto l’abitudine a riutiliz- zare due o più volte l’ago, il numero di iniezioni giornaliere e la dose di insulina, che agirebbe sul tessuto adiposo come fattore di crescita

. Fra tutti i pazienti che riutilizzano l’ago il 70% sviluppa lipodistrofie, 84% per i DM1

. In realtà, le lipoatrofie sembrerebbero legate a un’iniziale reazione flogistico-immunologica del sottocutaneo, cui con- segue il graduale assottigliamento del tessuto adiposo sottocutaneo, parzialmente sostituito con tessuto fibroso (Fig. 1). Le lipoipertrofie, invece, sarebbero il risultato del- l’azione combinata dell’azione anabolica locale dell’insulina, con ipertrofia delle cellule adipose, e della reazione tessutale flogistico-connettivale, mediata da citochine liberate local- mente a seguito del traumatismo cronico da utilizzazione di un ago danneggiato per il riuso o alla scelta di iniettare l’in- sulina ripetutamente in una zona molto circoscritta.

Come si riconoscono le lipodistrofie?

Nei pazienti in terapia insulinica le lipodistrofie vanno ri- cercate e identificate con l’ispezione e la palpazione si- stematica di tutte le sedi di iniezione, da verificare a ogni visita. Vanno ispezionati i siti di iniezione, meglio se con

luce tangenziale, che consente di evidenziare irregola- rità, avvallamenti (Fig. 1) e/o rigonfiamenti (Fig. 2) della cute. È molto importante verificare la presenza di asim- metrie tra i due lati, che suggeriscono l’abitudine incon- sapevole del paziente di preferire alcuni siti, in relazione anche alla comodità di uso della mano dominante. A se- guito dell’ispezione, la palpazione delle sedi di iniezione consente di definire le dimensioni e le caratteristiche delle lesioni lipoipertrofiche: noduli di diversa grandezza, che sporgono dalla superficie della cute, o piastroni e noduli piani, apprezzabili solo con la palpazione come zone di consistenza aumentata (Figg. 2 e 3). Fondamentale,

Figura 2 Esempi di lipoipertrofie da iniezione di insulina (indicate dalle frecce).

Figura 3 Tipi più comuni di lesioni lipoipertrofiche con le mo- dalità di identificazione.

Definizione Visibile Palpabile Consistenza a Nodulo piccolo Bene/meglio con luce

tangenziale/di profilo Bene Duro-elastica b Nodulo grande Bene/meglio con luce

tangenziale/di profilo Bene Duro-elastica c Piastrone piano Poco visibile Non bene/ Solitamente

meglio pizzicando dura Con difficoltà/ Solitamente d Nodulo piano Non visibile meglio palpazione dura

profonda o con pizzicotto

infine, la sensibilizzazione del paziente alla verifica perio- dica delle sedi di iniezione, con autopalpazione, che rap- presenta una componente essenziale dell’azione edu- cativa sulla corretta tecnica iniettiva.

Come si previene la formazione delle lipodistrofie?

In considerazione dei principali meccanismi associati alla formazione delle lipodistrofie, cioè il traumatismo ripe- tuto dell’ago, il riutilizzo dello stesso ago e la mancata o limitata rotazione dei siti di iniezione, l’acquisizione di una corretta tecnica di iniezione dell’insulina rappresenta la modalità più efficace di prevenzione delle lipodistro- fie. Poiché la somministrazione insulinica è un atto quo- tidiano, c’è il rischio, infatti, che venga effettuata in maniera superficiale e spesso non corretta, sottovalu- tando l’impatto di errori nella modalità di somministra- zione sulla variabilità glicemica e sul compenso meta- bolico

.

Per un assorbimento ottimale l’insulina deve essere iniet- tata nel tessuto sottocutaneo e non nel derma o nel mu- scolo, per cui la scelta della lunghezza dell’ago è cruciale.

L’iniezione intramuscolare accidentale provoca infatti fre- quentemente ipoglicemia

. La lunghezza degli aghi presenti nelle siringhe è maggiore di quello degli aghi per le penne e nella scelta tra siringhe e penne le per- sone con diabete preferiscono la penna, sebbene sia stato dimostrato che, utilizzando una corretta tecnica iniettiva, l’efficacia e la sicurezza dei due sistemi iniettivi sono pa- ragonabili

.

La cute ha uno spessore medio di 2,23 mm nelle braccia, 1,87 nelle cosce, 2,15 nell’addome e 2,41 nei glutei, nei pazienti adulti con diabete

. In età pediatrica lo spes- sore della pelle varia da 1,58 mm nel braccio del bam- bino ai 2,29 mm dei glutei di un adolescente

. Il sottocute ha uno spessore che varia sensibilmente in funzione di genere, sede corporea, indice di massa cor- porea, età, etnia, morfologia del singolo soggetto con diabete e posizione all’interno dell’area prescelta per l’iniezione

. Il rischio di iniezione intramuscolare sti- mato è del 15,3% con aghi da 8 mm, 5,7% con aghi da 6 mm e dello 0,4% con aghi da 4 mm

. Pertanto, l’uso di aghi più corti riduce il rischio di iniezione non corretta:

aghi per siringa da 8 mm, aghi per penna da 4, 5 o 6 mm, sia per gli adulti sia per i bambini. Tra l’altro, gli aghi più corti hanno anche pareti più sottili e vengono per- cepiti dal paziente come meno dolorosi e traumatizzanti.

È fondamentale trasmettere alla persona che pratica te- rapia insulinica la necessità di cambiare l’ago a ogni inie- zione. Negli aghi utilizzati più di una volta, infatti, la punta si assottiglia, si piega e può rompersi, il lubrificante viene rimosso e le iniezioni risultano più dolorose, i siti di iniezione sono maggiormente traumatizzati, contri-

buendo in maniera determinante alla formazione di li- podistrofie. Tra l’altro, va ricordato che l’insulina che rimane all’interno dell’ago può cristallizzare e bloccare il flusso della successiva iniezione.

Una corretta rotazione dei siti è un fattore critico nella prevenzione delle lipodistrofie: riduce la variabilità glice- mica, il rischio di ipoglicemia e il consumo di insulina

. Si tenga presente che il paziente non adeguatamente educato può tendere a utilizzare ripetutamente lo stesso sito, per semplicità, comodità di uso dell’arto dominante o abitudine. Inoltre, l’iniezione in un sito lipodistrofico ri- sulta meno percepita, e si genera quindi un pericoloso circolo vizioso, per cui l’iniezione ripetuta nella stessa area cutanea provoca la lipodistrofia, che a sua volta induce il paziente a ritornare sullo stesso sito. Va ricordato dun- que che i siti di iniezione vanno alternati fra addome, cosce, braccia e natiche, e che nell’ambito della stessa area le iniezioni successive vanno distanziate di almeno un centimetro. Educare la persona con diabete che pra- tica terapia insulinica alla corretta rotazione dei siti di inie- zione risulta essere un momento fondamentale per la prevenzione della lipodistrofia.

La tecnica d’iniezione, infine, deve sempre essere adat- tata alla lunghezza dell’ago utilizzato, considerando anche le caratteristiche della sede cutanea, al fine di evi- tare iniezioni intramuscolari. L’iniezione di insulina prati- cata con siringa va fatta sempre con la tecnica della plica cutanea e con angolazione dell’ago posto a 45° rispetto alla cute. Con aghi per penna da 4, 5 e 6 mm è corretto utilizzare la tecnica perpendicolare (ago a 90°); per aghi più lunghi di 6 mm, le iniezioni devono essere effettuate utilizzando la plica cutanea o con un angolo di 45°. Nei pazienti magri, anche aghi di 4, 5 o 6 mm potrebbero necessitare dell’uso della plica

.

Conclusione

Tra gli obiettivi della corretta gestione della malattia dia- betica, particolare importanza riveste quello di garantire il conseguimento di conoscenze e abilità che guidino nel corretto utilizzo dei farmaci ipoglicemizzanti iniettivi, nella scelta consapevole e nel corretto uso dei dispositivi per iniettarli e nella corretta applicazione di tecniche iniettive da parte delle persone con diabete. La rotazione delle sedi di iniezione su ampie superfici, il non riutilizzo dello stesso ago più volte, la corretta tecnica iniettiva e la scelta dell’ago adeguato sono fattori essenziali per evi- tare lesioni lipodistrofiche e garantire un assorbimento ottimale dell’insulina, contribuendo quindi al raggiungi- mento di un compenso glicometabolico ottimale.

Conflitto di interessi

Nessuno.

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