3.2

48

3.2 I MODELLI TERAPEUTICI

Per combattere le neoplasie la medicina ha a disposizione diversi strumenti. La cosiddetta sorveglianza attiva è riservata alle forme tumorali a lentissimo accrescimento (come alcuni tumori prostatici). In sostanza significa non fare nulla e tenere solo la malattia sotto stretta osservazione con esami ripetuti. Solo se il medico nota una improvvisa accelerazione dell'evoluzione allora si passa a vere e proprie cure. La chirurgia è l'opzione principale nella maggior parte dei tumori solidi. Talvolta, per facilitare il lavoro del bisturi, si tenta di ridurre la dimensione del tumore con una chemioterapia o una radioterapia pre-operatoria. La radioterapia utilizza raggi X ad altissima potenza per distruggere le cellule cancerose. In genere viene concentrata il più possibile nell'area affetta dalla malattia per evitare di danneggiare le cellule sane. Può essere usata prima della chirurgia per ridurre la dimensione di un tumore solido o, talvolta, come unica terapia, se il tumore è molto sensibile all'effetto delle radiazioni. Negli ultimi anni si è diffuso per alcuni tumori in particolari circostanze anche l'uso della radioterapia intraoperatoria, che durante l'intervento permette di concentrare una maggior dose di radiazioni proprio nella zona in cui il tumore si era sviluppato, riducendo il rischio di recidive. In altri casi è possibile collocare una sorgente permanente di radiazioni all'interno o vicino alla zona da trattare. Si parla allora di brachiterapia (derivante dal greco brachýs, lento), o di radioterapia interna. La brachiterapia può essere utilizzata da sola o in combinazione con altre forme di trattamento. La chemioterapia utilizza farmaci citotossici (ovvero tossici per le cellule). In genere il loro effetto è quello di bloccare la divisione delle cellule in rapida replicazione, senza però distinguere tra cellule sane e cellule malate. Per questo le chemioterapie hanno effetti collaterali su tutti i tessuti a rapido ricambio, come le mucose, i capelli e il sangue. La terapia ormonale altera l'equilibrio di determinati ormoni nell'organismo. Si utilizza soprattutto per tenere a bada i cosiddetti tumori

49 ormono-sensibili (come quello della mammella e della prostata), in cui tali sostanze hanno una funzione di stimolo della divisione cellulare. I farmaci biologici sono sostanze che anche l'organismo potrebbe produrre naturalmente per combattere la malattia. In genere si tratta di anticorpi in grado di "riconoscere" la cellula tumorale e promuoverne la distruzione da parte del sistema immunitario. Talvolta l'anticorpo trasporta all'interno della cellula malata una sostanza tossica o un elemento radioattivo che ne provocano la distruzione. Una variante relativamente recente di farmaco biologico è costituito dai cosiddetti inibitori della crescita tumorale, che interferiscono con i messaggeri chimici che le cellule utilizzano per svilupparsi e dividersi. L'immunoterapia consiste nella creazione di vaccini capaci di "risvegliare" il sistema immunitario contro le cellule tumorali. Sono disponibili vaccini contro il melanoma e, in forma sperimentale, contro alcuni tipi di tumori del colon-retto. In Europa nessuno di questi prodotti è ancora stato approvato, ma diversi approcci sono in fase avanzata di studio. Il fondo mondiale per la ricerca sul cancro (World Cancer Research Fund), ha dimostrato come per prevenire la comparsa dei tumori e come terapia post malattia, sia necessario mantenere uno stile di vita sano, basato su una corretta alimentazione e su una quotidiana attività fisica.

È stato calcolato, che se tutti adottassero uno stile di vita corretto si potrebbe evitare la comparsa di circa un caso di cancro su tre.

Il World Cancer Research Fund raccomanda :

1-Mantieniti più magro possibile senza essere sottopeso;

2-Aumenta il consumo di frutta e verdura,cereali integrali e legumi;

3-Minimizza il consumo di carni rosse ed evita di consumare carne conservata;

4-Evita di assumere multivitaminici senza che vi sia una carenza diagnosticata;

50 5-Evita di consumare alcolici;

6-Minimizza il consumo di sale;

7-Sii fisicamente attivo per almeno 30 minuti al giorno e siediti di meno;

8-Evita cibi ipercalorici e bevande zuccherate; 9-Se puoi, allatta il tuo bambino per 6 mesi;

10- Dopo il trattamento del cancro, il miglior consiglio è seguire le raccomandazioni di cui sopra.

Un crescente numero di ricerche documenta i benefici dell’attività fisica nelle persone operate di tumore, tra cui miglioramenti della forma e funzione fisica, fatica e benessere emotivo. La ricerca a livello mondiale ha mostrato come l’esercizio fisico possa migliorare gli esiti del trattamento e della qualità della vita. In particolare, gli interventi di attività motoria, hanno dimostrato l’efficacia nel ridurre la fatica correlata al cancro, il peso corporeo e l’indice di massa corporea. L’attività fisica nelle persone operate di tumore, ha un ruolo fondamentale sia per il mantenimento del peso corporeo sia per ridurre l’incidenza di depressione, data dalla malattia. Come un farmaco, l’attività fisica deve essere prescritta nelle modalità corrette, impostando un adeguato volume di lavoro, una corretta intensità, in base alle caratteristiche del soggetto.

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3.2.1 ESERCIZIO FISICO SUPERVISIONATO

L’esercizio fisico, è un tentativo programmato e intenzionale specificamente destinato al miglioramento della forma fisica e della salute. Può comprendere attività come camminare a ritmo sostenuto, andare in bicicletta, fare ginnastica aerobica ed anche gli hobby di natura attiva, come il giardinaggio e gli sport competitivi. Quando parliamo di esercizio fisico supervisionato, facciamo riferimento ad attività effettuate sotto il controllo di Laureati in Scienze motorie. Il suo ruolo è di comprendere, educare, organizzare e motivare il cliente scegliendo ciò che è ottimale per esso e raggiungere più possibile dei risultati. La tecnica di allenamento comporta diverse fasi per poter comprendere e percepire le sensazioni che il cliente prova nel momento in cui esegue un esercizio o un movimento. Non esiste un allenamento o un esercizio perfetto, questi variano in base alla necessita del cliente. Sarebbe

opportuno che la maggior parte delle persone utilizzasse questo tipo di lavoro, così da poter esser seguiti in modo ottimale da tecnici del settore. Durante l’esecuzione degli esercizi c’è la probabilità che le persone abbiano una tecnica errata e rischiano così, traumi.

La supervisione dell’esercizio fisico viene effettuata in molti centri fitness (personal training), e negli ultimi anni ha riscontrato un notevole successo, perché la maggior parte dei clienti vogliono essere seguiti e corretti durante gli esercizi. Per quanto riguarda la fase post operatoria della neoplasia, aumenta in modo considerevole, secondo me, l’importanza dell’esercizio fisico supervisionato. Avere accanto un tecnico specializzato, che può aiutare a ritrovare la mobilità articolare persa, la forza e migliorare i parametri antropometrici, sicuramente è un valore aggiunto che permette di evitare infortuni e ritrovare il benessere.

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3.2.2 ESERCIZIO FISICO NON SUPERVISIONATO

Per quanto riguarda l’esercizio fisico non supervisionato, facciamo riferimento a quell’attività svolta in modo autonomo senza che vi siano tecnici che possono correggere l’esecuzione. Sicuramente dovrà trattarsi di attività ad intensità moderata, che non richieda esercizi complessi.

Molte persone svolgono questo tipo di attività (camminata, bicicletta, corsa…) perché piace stare all’aria aperta, magari in compagnia e non vogliono obblighi negli orari (come nelle palestre).

Non c’è un’ età precisa per chi pratica questo tipo di attività, tanti sono ragazzi giovani, molto impegnati col lavoro e quando hanno un po’ di tempo libero preferiscono divertirsi così; tanti altri sono pensionati, magari nonni, e quindi privilegiano la camminata al sorgere del sole, piuttosto che altre attività.

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3.2.3 INTERVAL TRAINING

L’interval training è una tipologia di allenamento basata sull’alternarsi ciclico di fasi ad intensità blanda e fasi ad intensità elevata. Questo metodo permette di assegnare carichi di lavoro più elevati rispetto al lavoro a carico esterno costante, evitando il fenomeno dell’esaurimento muscolare grazie ai periodi di recupero.

L’interval training è formato sia da lavoro aerobico che anaerobico.

È un’attività molto in voga nei centri fitness, perché permette di diminuire la massa grassa, aumentare la massa magra e quindi modellare il corpo.

Come ho già detto, può essere utilizzato nell’attività aerobica, quindi durante la camminata, la corsa, in bici ecc… oppure durante un circuito fatto o a corpo libero o con attrezzatura ( trx, manubri, corda ecc…).

Può essere svolto da persone allenate autonomamente, oppure da principianti con la supervisione di tecnici.

Solitamente utilizzato a carico esterno, è specifico per creare uno stimolo periferico di qualità elevata, ma può rappresentare una variante gradevole per rendere più divertente l’attività.

L’allenamento intervallato può essere: - A ritmo uniforme

- Con variazioni di ritmo - Interrotto da pause

A ritmo uniforme, serve per aumentare la capacità dell’organismo a resistere all’accumulo di acido lattico. La durata, il recupero, sono proporzionali all’intensità e al livello di preparazione.

Con variazioni di ritmo, chiamato Fartlek, consiste nell’intervallare dei momenti di lavoro anaerobico all’interno di un lavoro aerobico continuo. Serve sempre per allenare l’organismo ad innalzare il livello di soglia anaerobica.

54 Il lavoro interrotto da pause, può essere fatto con pause di recupero completo o incompleto.

Il lavoro con pause di recupero completo è conosciuto con il termine di “ripetute“, e l’intensità varia a seconda della qualità che si sta allenando, il tempo di recupero non è completo.

Il lavoro con pause di recupero parziale (il vero interval training), se effettuato in zona aerobica ha l’obiettivo di avvicinare gradualmente il soggetto decondizionato ad un’intesità di lavoro superiore. Se effettuato in zona anaerobica viene caratterizzato da un recupero incompleto che porta ad un progressivo aumento dell’acido lattico. L’intensità e la durata sono sempre rapportate all’obiettivo ed alle condizioni del soggetto.

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4. STUDIO SPERIMENTALE

Il controllo del peso corporeo attraverso l’attività fisica ed una corretta alimentazione, svolgono un ruolo importante nel ridurre il rischio neoplastico e nel migliorare la qualità della vita. Tra le diverse patologie tumorali indagate, la neoplasia al seno, riveste un ruolo di primo piano, essendo la più frequente a livello mondiale e in Italia.

In merito a questa patologia, è stato effettuato uno studio sperimentale presso il Dipartimento di Medicina dello Sport e dell’Esercizio, dell’Azienda Ospedaliera Universitaria Careggi, a Firenze.

Sono state reclutate 28 donne con pregresso tumore al seno.

Le pazienti sono state sottoposte a visita nutrizionale, antropometrica e test fisici, con follow up a quattro mesi.

L’obiettivo è valutare i progressi effettuati in quattro mesi, sia dal punto di vista antropometrico che fisico.

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4.1. INTRODUZIONE

Il tumore alla mammella è la neoplasia maligna più frequente nella donna. Tra le possibili complicanze di maggiore riscontro dopo il trattamento chirurgico e radioterapico, oltre al fattore depressione, al cambiamento del proprio corpo, quella di natura venoso-linfatica a carico dell'arto superiore

omolaterale alla sede dell'intervento, appare la più invalidante. Infatti, il linfedema, è una condizione patologica caratterizzata dall'aumento

di volume dell'arto, che può avere effetti negativi sulla qualità di vita dei soggetti. Nell'ambito della promozione della salute che segue l'intervento riabilitativo in senso stretto, ricordiamo l'importanza che riveste l'attività motoria e/o sportiva adattata.

La maggior parte sono donne lavoratrici, che, nonostante l’intervento effettuato, trascorrono la quotidianità nel modo più naturale possibile.

Il 55,5% delle pazienti risultano in sovrappeso (Fig. 5) e al momento della prima visita non praticavano alcun tipo di attività fisica. Per quanto riguarda il regime alimentare, solo il 15% si attenevano ad una dieta mediterranea.

(Fig. 5) Percentuale sovrappeso incontro preliminare 44,5% 55,5%

Percentuale incontro

preliminare

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4.2MATERIALI E METODI

Popolazione studiata

Le pazienti che hanno partecipato a questo studio sono donne di età compresa tra i 38 e i 72 anni, con un BMI pari a 27,5.

La maggior parte erano donne lavoratrici, che nonostante l’intervento effettuato, risultavano attive.

Il 21,42 % sono ipertese (Fig. 6) e seguono la terapia farmacologica.

(Fig. 6) Ipertensione incontro preliminare

L’arto interessato dalla neoplasia, alla prima visita, risultava molto debole e solo in pochi casi abbiamo riscontrato una buona mobilità articolare.

Tutte le pazienti sono state valutate con:

- Visita medica generale e medico sportiva (anamnesi, esame obiettivo, ECO ed ecocardiogramma) allo scopo di valutare eventuali controindicazioni

21,42% 78,58%

Incidenza Ipertensione incontro preliminare

PAZIENTI IPERTESI CON TERAPIA FARMACOLOGICA PAZIENTI NON IPERTESI

58 - Consegna del diario alimentare (che veniva valutato dal

nutrizionista)

- Controllo dopo 4 mesi

Prima visita: all’inizio vengono effettuati i controlli di routine dal Medico specializzato in Medicina dello Sport, dopodichè il paziente viene sottoposto al controllo del peso corporeo.

Viene effettuata la bioimpedenziometria (BIA), è un’analisi della impedenza corporea bioelettrica. Si effettua tramite una specifica strumentazione che sfrutta elettrodi cutanei utilizzati anche per l’elettrocardiogramma che consente l’esecuzione delle misure in modo rapido (5min.), non invasivo, innocuo e ripetibile. La BIA permette di valutare la quantità dei diversi tessuti (muscolo, acqua, grasso) e soprattutto la massa magra del nostro organismo. Con questa informazione si può stimare il consumo di calorie del nostro corpo in condizioni di riposo (metabolismo basale). Inoltre consente di verificare lo stato di idratazione del soggetto (normoidratato, disidratato o iperidratato con ritenzione idrica.). Successivamente, vengono effettuati dei test fisici: sit and reach test, 6’ minute test, chair test e handgrip.

Il sit and reach test (Fig. 7) è un test che serve per misurare la flessibilità delle anche e della colonna lombare. Si esegue da seduti appoggiando i piedi su un piano d’appoggio, si cerca di flettere il più possibile il busto, cercando con le punte delle dita di oltrepassare le punte dei piedi, si dovrà mantenere la posizione per 3 secondi e verranno misurati i centimetri al di là del piano d’appoggio con dei valori positivi o prima del piano d’appoggio con dei valori negativi. È necessario fare attenzione a non piegare le ginocchia.

59 (Fig. 7) Sit and Reach test

Il 6’ minute test o test del cammino, è un test da campo utile per la valutazione funzionale della tolleranza all’esercizio. Consiste nel misurare la maggior distanza percorsa, camminando su un percorso lineare e pianeggiante, in sei minuti. Il soggetto, adeguatamente istruito e incentivato al massimo impegno fisico, rimane comunque libero di regolare la propria velocità ed eventualmente effettuare soste. Il test permette di identificare la presenza di una limitazione allo sforzo.

Subito dopo al test, viene chiesto al paziente la fatica percepita, tramite la scala di Borg, scala impiegata per valutare la percezione soggettiva alla fatica in relazione all’intensità dello sforzo eseguito, ed è in grado di predire il VO2max con buona approssimazione.

Il chair test (Fig. 8) serve per valutare la forza, nella parte inferiore del corpo. Partendo da seduti con le mani incrociate davanti al petto, bisogna cercare di alzarsi distendendo completamente gli arti inferiori e risedersi; si cerca di compiere questa sequenza il maggior numero possibile di volte in 30”.

60 (Fig. 8) Chair test

L’handgrip (Fig. 9) test valuta la forza di contrazione dei muscoli flessori della mano. Si esegue con un dinamometro isometrico, composto da un’impugnatura regolabile sulla base della dimensione della mano, ed un display che indica in Kg, il picco di forza raggiunto durante la prova.

(Fig.9) Handgrip

Inoltre, viene consigliato ad ogni paziente di svolgere una regolare attività fisica, ad intensità moderata, e nel caso in cui ci sia una notevole limitazione

61 nell’arto operato, si consiglia di effettuare semplice lavoro di mobilità articolare.

Al termine della prima visita, al paziente viene rilasciato dal nutrizionista, un diario alimentare da compilare, con i pasti giornalieri, e riportarlo la settimana successiva, così da valutare l’andamento nutrizionale e consigliare l’approccio alimentare più adeguato, che il soggetto seguirà fino al prossimo follow up.

Successivamente, dopo quattro mesi, vengono effettuate le nuove valutazioni, quindi antropometria, test fisici ed aderenza al regime alimentare.

Il 57,14 % delle pazienti ha presentato una notevole riduzione del peso corporeo, di circa ± 2 Kg (Fig. 10); la media di BMI ha subito una notevole discesa da 27,5 a 24,3 (Fig. 11) ; la percentuale di massa magra è aumentata di 3,36% (Fig. 12);

l’ acqua extracellulare è diminuita di 3,48% e questo determina un decremento anche della ritenzione idrica (Valori per corretta idratazione: 38/45 % extracellulare, 55/62% intracellulare).

L’attività fisica è stata svolta in modo più o meno costante dalla maggior parte delle donne, infatti circa il 39,2% ha migliorato la flessibilità (Fig.13). Circa il 50% ha migliorato la forza nell’arto operato, il 53,58% ha aumentato la forza negli arti inferiori, ed infine il 28,58% ha diminuito la pressione arteriosa (Fig. 14).

62 (Fig. 10) (Fig. 11) 57,14% 28,5% 14,2%

PAZIENTI CON RIDUZIONE DEL PESO CORPOREO PAZIENTI CON AUMENTO DEL

PESO CORPOREO PAZIENTI CON PESO STABILE

Follow up a 4 mesi: variazioni peso corporeo

27,5 24,3 22 23 24 25 26 27 28

MEDIA BMI PRIMO CONTROLLO MEDIA BMI 4 MESI DOPO

63 (Fig. 12) (Fig.13) 34,39% 31,03% 65,60% 68,96% 52,39% 55,87% 47,61% 44,13% 0,00% 10,00% 20,00% 30,00% 40,00% 50,00% 60,00% 70,00% 80,00% VARIAZIONI BIA 39,2% 42,8% 17,8%

PAZIENTI CON FLESSIBILITà AUMENTATA

PAZIENTI CON FLESSIBILITà INVARIATA

PAZIENTI CON FLESSIBILITà DIMINUITA

64 (Fig.14) 50% 7,20% 42,80% 53,58% 7,14% 39,28% 28,58% 71,42% 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80%

AUMENTO FORZA ARTO OPERATO DIMINUZIONE FORZA ARTO OPERATO FORZA INVARIATA AUMENTO FORZA ARTI INFERIORI DIMINUZIONE FORZA ARTI INFERIORI FORZA INVARIATA DIMINUZIONE PRESSIONE ARTERIOSA PRESSIONE ARTERIOSA INVARIATA

65

4.3 CONCLUSIONE

L’approccio integrato, che comprenda la contestuale correzione dell’alimentazione e dello stile di vita, è risultato efficace nel modificare positivamente le condizioni antropometriche e fisiche delle pazienti, migliorandone in questo modo la qualità della vita.

Le pazienti si sono dimostrate interessate al miglioramento della propria salute ed hanno seguito, nella maggior parte dei casi, le indicazioni date dai tecnici del settore.

L'esercizio fisico è l'arma più efficace, in termini di cambiamento di stile di vita, per ridurre il rischio che il cancro al seno ritorni. Accanto a questo anche una maggiore attenzione al peso, che non deve aumentare.

Per quanto riguarda l'attività fisica, l'impegno richiesto è di 30 minuti al giorno se moderata, per cinque giorni a settimana, oppure di 75 minuti settimanali se intensa. Inoltre, si attesta che l’aumento di oltre il 10%, in donne operate di cancro al seno, aumenta la mortalità per neoplasia e per tutte le cause.

La maggior parte delle donne anche alla prima seduta, praticavano attività fisica, non continuativamente, ma almeno una o due volte a settimana riuscivano a fare esercizio fisico. Tra queste, circa il 25% pratica il Dragon Boat, disciplina di squadra di antica origine cinese, praticata su imbarcazioni spinte da 20 atleti, i quali pagaiano al ritmo di un tamburino mentre un timoniere, a poppa, tiene la direzione con un remo.

È dalla volontà di un medico statunitense il Dr. McKenzie che nel 1996 fu ideato il progetto «Abreast in a boat» che prevedeva di usare tale disciplina sportiva per integrare la riabilitazione dopo l'intervento per tumore alla mammella, andando contro le teorie mediche in uso fino a quel tempo.

66 Quest'esperienza è stata determinante per la diffusione del Dragon Boat che da allora si è molto sviluppato e ha portato alla formazione di più di cento equipaggi in tutto il mondo, composti da donne operate di tumore al seno (Breast Cancer Survivors). A Firenze, la squadra delle "Florence Dragon Lady" (Fig.13) , costituita nel Febbraio 2006, ha portato risultati sicuramente positivi, avendo al momento all’attivo circa 60 atlete che si allenano costantemente due volte alla settimana sul fiume Arno, presso i Canottieri Comunali. Questo sport di squadra può essere considerato un valido strumento di recupero fisico e psicologico per le donne operate di tumore al seno.