Le conseguenze e i M & M meeting 52
M
OSHES
CHEINUna “grossa” operazione in un paziente in buone condizioni può essere “piccola”
Una “piccola” operazione in un paziente in cattive condizioni può essere “grossa”
Un “grande” chirurgo sa come modulare l’operazione ed il trauma da essa derivante sul paziente e la sua malattia
“Sempre più spesso scopro che ci sono alcune cose che il sistema chirurgico tende a dimenticare velocemente, come un paziente morto.” (P.O. Nyström)
Speriamo che il vostro paziente sopravviva all’intervento chirurgico addomi- nale eseguito d’urgenza e che il decorso post-operatorio proceda senza complican- ze. Sfortunatamente la mortalità globale di questi interventi è lungi dall’essere tra- scurabile e la morbilità è generalmente elevata. Ora che la bufera si è calmata, è arri- vato il momento di sedersi a riflettere su ciò che è andato male. Come ha detto Francis D. Moore (1913–2001): “Volete una equipe chirurgica che affronti seria- mente ogni errore, ogni contrattempo, che lo identifichi e si attivi per prevenirne la recidiva”.
I meeting sulla Mortalit `a e Morbilit `a (M&M)
Ovunque operi un gruppo di chirurghi è di fondamentale importanza orga- nizzare regolarmente dei meeting M&M (MMM). È qui che voi ed i vostri colleghi dovete analizzare obiettivamente e discutere – in retrospettiva – tutti i decessi e le complicanze più recenti. Conoscete bene il seguente cliché: “alcuni chirurghi impa- rano dai propri errori, alcuni imparano dagli errori degli altri ed alcuni non impara- no affatto.” Ora, lo scopo degli MMM è quello di abolire quest’ultima eventualità.
Tenete regolarmente degli MMM nel vostro dipartimento? Negli USA, se fate
parte, come specializzandi o chirurghi qualificati, di un Dipartimento Chirurgico
che prevede corsi di insegnamento, dovete tenere degli MMM settimanali, poiché
senza MMM di routine il programma di internato del dipartimento non può esse-
re accreditato. Sappiamo che in molti angoli del mondo gli MMM non sono ese-
guiti: tutti gli errori ed i fallimenti vengono però, così, spazzati via e nascosti sot-
to il tappeto. Da altre parti, invece, gli MMM sono soltanto una facciata (sono
MMM di nome ma non di fatto), vengono organizzati per presentare “casi interes-
santi” o gli ultimi “successi”. Questo comportamento certamente non va bene. Gli
MMM esistono per analizzare obiettivamente gli errori e le complicanze, non per
punire o per umiliare, ma per educare e migliorare i risultati. Non vorrete ripetere
lo stesso errore due volte. Fate in modo che, dove esercitate, gli MMM vengano con-
dotti nella maniera idonea.
Il format ottimale degli MMM
– Tutte le settimane agli MMM dovrebbe essere dedicata un’ora specifica.
– TUTTI gli specializzandi, tutti gli studenti che stanno facendo pratica e tutti i chirurghi dovrebbero parteciparvi regolarmente.
– Dovrebbero essere presentate TUTTE le complicanze e tutti i decessi di pazienti trattati dai membri del dipartimento.
– “Una complicanza è una complicanza” – indipendentemente dal fatto che l’e- sito sia stato un trionfo o una tragedia, quindi devono essere presentate tutte.
– Gli MMM sono dei forum democratici. L’errore fatto dal capo o la cantona- ta presa dal “gigante locale” sono “interessanti” quanto, se non di più, di quel- li causati da un giovane specializzando.
Dovrebbe essere l’equipe chirurgica coinvolta in un determinato caso a presentarlo, conoscendone tutti i dettagli e provando l’esposizione in anticipo.
Devono essere disponibili sia la cartella clinica che le radiografie del paziente. Se dovete presentare un caso, siate obiettivi e neutrali. Il vostro compito è quello di imparare e di facilitare l’apprendimento degli altri, non di difendere o “coprire”
il chirurgo responsabile; non siete il suo avvocato. Dovete capire che la maggior parte dei presenti non è stupida – percepisce subito se quanto dite è la verità o meno.
Valutazione delle complicanze
Dopo che il caso è stato esposto, chi presiede il meeting deve dar luogo ad un dibattito con l’intento di raggiungere un consenso generale. Un modo per rompe- re l’imbarazzante silenzio, che in questi casi è generalmente dominante, è quello di rivolgersi ad uno dei chirurghi anziani chiedendogli: “Dott. X, per favore ci dica, se il paziente fosse stato sotto le sue cure sin dall’inizio, l’esito sarebbe stato lo stesso?”.
Questa tecnica di solito è in grado di rompere il ghiaccio, spingendo il chirurgo a fornire una risposta sincera e completa.
Le domande a cui rispondere durante una discussione sono:
– Era una “vera complicanza?” Alcuni chirurghi sosterranno che una emorra- gia, che richiedeva una trasfusione, non è una complicanza ma un errore tecnico che può “verificarsi”.
– Valutate la causa: è stato un errore di giudizio o un errore tecnico? Operare un malato terminale di cancro, che sta morendo, indica mancanza di giudizio;
dover rioperare una emorragia del letto della colecisti indica che vi è stato un erro- re tecnico: una emostasi inadeguata al primo intervento. I due tipi di errore spes- so si combinano e sono inseparabili, il paziente con ischemia intestinale acuta è morto perché è stato operato “troppo tardi” (mancanza di giudizio) e la stomia si è retratta, determinando una perdita nella cavità peritoneale (tecnica sbagliata).
Spesso non è possibile definire se una “complicanza tecnica” (ad es. una deiscenza
anastomotica) sia stata causata da una tecnica inesatta (errore tecnico) o da fattori
relativi al paziente, come malnutrizione o assunzione cronica di steroidi.
– Un’altra possibilità è di considerare l’errore, un errore per difetto o per ecces- so. Il chirurgo opera troppo tardi o non opera affatto (difetto) o opera troppo pre- sto o senza necessità (eccesso), non vede la lesione o esegue una resezione troppo limitata (difetto) o troppo estesa (eccesso). Dopo un intervento il chirurgo non rio- pera per un ascesso (difetto) o opera inutilmente quando sarebbe invece stato pos- sibile effettuare un drenaggio percutaneo (eccesso). Occorre notare che la comunità chirurgica considera gli errori per difetto più gravi di quelli per eccesso; questi ulti- mi sono visti con maggiore comprensione: “abbiamo fatto tutto quello che poteva- mo fare ma abbiamo fallito”.
– C’è stata negligenza? Una certa percentuale di errori (speriamo bassa) fa parte integrante di qualsiasi pratica chirurgica, considerando poi che soltanto quelli che non operano non commettono errori (chi non fà, non falla) ... N.d.T., ma la negligenza è deplorabile. C’è stato un ritardo nell’intervento perché il chi- rurgo responsabile non voleva essere disturbato nel fine settimana o perché ha operato sotto l’influenza dell’alcool: è chiaro che questa è “negligenza”. Quando un chirurgo continua imperterrito a fare errori, siamo in presenza di un para- digma che già di per sé costituisce una negligenza.
– La complicanza/decesso era evitabile o potenzialmente evitabile? Perso- nalmente incoraggiamo i nostri interni a riportare i punteggi fisiologici della patologia acuta – APACHE II (●❯Cap. 6). Punteggi pre-operatori bassi (ad es.
sotto 10) indicano che la mortalità operatoria prevista per il paziente era mol- to bassa, segno di una morte evitabile (ad es. un errore di anestesia). Tuttavia, un punteggio molto alto (>20) non implica che il paziente non potesse essere salvato. I pazienti ad alto rischio sono quelli che richiedono buon senso ed otti- me capacità tecniche; sono quelli che non tollerano neanche il più piccolo erro- re. – Chi è responsabile? Gli MMM non sono dei tribunali (
●❯Fig. 52.1) non si deve temere un verdetto di colpevolezza, ma al termine della presentazione deve essere chiaro a tutti i partecipanti che le cose sarebbero potute andare meglio. Il biasimo deve essere evitato a tutti i costi (eccetto che in casi estremi, ma un MMM non è la sede adatta per affrontarli), difatti qualsiasi sistema che punta alla condanna come elemento del processo di controllo della qualità è destinato a fallire; la verità verrà nascosta ed il confronto evitato. Tale è la natura umana. Tuttavia la triste verità è che in molti casi complicanze e mortalità sono associate ad una “carenza del siste- ma” , che in termini puramente chirurgici significa che l’ospedale è una “m**da”, con una catena di comando, organizzazione, supervisione, educazione e moralità che funzionano male. Ad esempio, un uomo anziano con addome acuto è lasciato a boccheggiare per 6 ore in Pronto Soccorso prima che veniate chiamati a visitarlo.
Decidete di eseguire una laparotomia d’urgenza, ma la sala operatoria non è dispo-
nibile prima di 2 ore. Dato che i portantini sono a pranzo viene persa un’altra
mezz’ora: a quel punto decidete di portarcelo voi di persona. Soltanto allora vi
accorgete che gli antibiotici ed i liquidi per ev che avevate prescritto non sono sta-
ti somministrati. Un anestesista incompetente lotta per intubare il paziente, deter-
minando così una ipossia prolungata… e così via…. Quanti altri danni può sop-
portare il paziente? Una carenza del sistema è molto più comune di quanto pensia-
te: guardatevi intorno…
– Lo standard di cura è stato soddisfatto? Come sicuramente saprete, lo
“standard di cura” ha significati diversi a seconda delle persone. (“La cosa posi- tiva dello standard di cura è che se ne possono scegliere tantissimi”). Ha il pro- prio spettro, che dovrebbe essere ben rappresentato e valutato da un gruppo di chirurghi ben informati. Prendete come esempio un caso di diverticolite perfo- rata del sigma con peritonite localizzata (
●❯Cap. 26); qualsiasi intervento che vada dall’intervento secondo Hartmann (chirurgo conservativo) alla resezione del sigma con anastomosi (chirurgo moderno) rientra nello standard di cura accettato. Non è così per una perforazione trattata mediante sutura. Facile da valutare: “Chi tenterebbe di suturare una perforazione alzi la mano.” Nessuna mano viene alzata; al chirurgo responsabile non rimane che capire che ciò che ha fatto è inaccettabile e non rientra nello standard della propria comunità.
Tuttavia sicuramente potrà presentare studi pubblicati in letteratura per soste- nere che ciò che ha fatto è accettabile altrove. I chirurghi locali possono essere troppo dogmatici ed avere torto!
– Chirurgia basata sull’evidenza. Al termine della presentazione lo specializ- zando dovrebbe presentare la letteratura per inquadrare lo “stato dell’arte” e le controversie associate, enfatizzando “ciò che poteva essere fatto e ciò che dovreb- be essere fatto nell’eventualità in cui si dovesse ripresentare un caso analogo in futuro.”
– Il chirurgo il cui paziente ha avuto una complicanza. Al termine della discussione il chirurgo più anziano, coinvolto nel trattamento del paziente in questione, dovrebbe intervenire. Può scegliere di presentare ulteriori prove tratte dalla letteratura per dimostrare che ciò che è stato fatto è accettato altrove. Il modo migliore per affrontare la situazione è quello di discutere il caso con fran-
Fig. 52.1. “Tu hai ucciso il paziente!”
chezza e di ammettere umilmente i propri errori. Se vi fosse offerta un’altra opportunità con il paziente, come lo gestireste? Alzandovi e confessando i vostri errori guadagnerete il rispetto di tutti i presenti. Quando mentite, insabbiate e rifiutate di accettare il verdetto dei presenti, non fate altro che attirare su di voi il loro sdegno e disprezzo silenzioso (o magari la solidarietà dei bugiardi cronici).
Perciò in piedi e confessate!
Conclusioni e misure correttive
Infine la persona che presiede deve trarre le conclusioni... è stato commes- so un errore? Lo standard di cura è stato soddisfatto? E quali sono le raccoman- dazioni future e le misure correttive? Se siete voi a presiedere l’MMM – e un giorno potreste esserlo – non siate evasivi. Siate obiettivi e decisi perché la vostra audience non è stupida. In fondo, in ogni dipartimento di chirurgia, l’MMM, con la sua obiettività e il suo valore pratico, riflette il volto del direttore del diparti- mento.
Morbilit `a finanziaria
Attualmente, in quest’epoca di costi sempre maggiori e di risorse limitate, non dobbiamo ignorare la morbilità finanziaria – le spese eccessive per procedure inu- tili anche se queste non sono associate ad una morbilità fisica immediatamente evi- dente (
●❯Fig. 52.2).
Quando discutete un caso, chiedete al relatore di giustificare l’inserimento del catetere Swan-Ganz o la ragione per cui la somministrazione di antibiotici è dura- ta 7 giorni o perché il paziente è stato tenuto “sotto osservazione” in Terapia Intensiva Chirurgica dopo una inutile laparotomia. Un esercizio educativo utile può essere quello di presentare un riassunto dettagliato del conto dell’ospedale di un paziente ricoverato. Messi di fronte al costo effettivo, in dollari o in euro, del trattamento, delle vostre azioni superflue e delle complicanze che avete provocato, potreste divenire dei chirurghi più attenti.
SURGINET
Un MMM ideale ed obiettivo, come è stato descritto sopra, non è da tutti, a
causa delle limitazioni socio-politiche locali. Se è così dalle vostre parti, la vostra
educazione chirurgica potrebbe risultarne danneggiata; come potrete sapere cosa è
giusto e cosa è sbagliato? Libri e riviste sono utili, ma non possono sostituire una
analisi approfondita di casi specifici da parte di chirurghi esperti. Se avete un PC e
potete accedere alla posta elettronica, potete iscrivervi a SURGINET, un forum
internazionale di chirurghi in cui sono discussi apertamente ed obiettivamente tut-
ti i casi e tutte le complicanze presentate (
●❯Fig. 52.3).
Fig. 52.3. “SURGINET – per favore aiutami!”
Fig. 52.2. “Quanti soldi può mettere in conto per mandare questo tizio alla tomba?”
Se volete prender parte a questo “MMM internazionale” inviate una e-mail al dott. Tom Gilas di Toronto, [email protected], o ad uno degli editori di questo libro: [email protected].
Conclusioni
Come ben sapete, tutte le strade portano a Roma ed è facile fare gli intelli- gentoni quando si osservano le cose da un “retroscopio”. I pazienti e gli eventi che conducono ad un MM sono molto complessi. Ma dietro a questo caos c’è sempre una verità educativa che deve, e può, essere rivelata ed annunciata. Come disse Winston Churchill, il successo è “la capacità di passare da un insuccesso all’altro senza perdere l’entusiasmo”.
“Di solito è il secondo errore in risposta al primo che uccide il paziente.”
(Clifford K. Meador)
“I due peccati imperdonabili della chirurgia. Il primo grosso errore in chirurgia è di operare inutilmente; il secondo, di eseguire un intervento in cui il chirurgo non ha sufficiente esperienza tecnica.” (Max Thorek,1880–1960)
