LINEE GUIDA PER LA PREVENZIONE DELLE LESIONI DA DECUBITOChe cosa sono le lesioni da decubito(LDD)?

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LINEE GUIDA PER LA PREVENZIONE DELLE LESIONI DA DECUBITO

Che cosa sono le lesioni da decubito (LDD)?

Le LDD sono aree localizzate di danno della cute e del tessuto sottostante che si realizzano per effetto della pressione, in combinazione con altri fattori. La necrosi cellulare tende a svilupparsi quando i tessuti molli vengono compressi tra una prominenza ossea e una superficie solida per un tempo prolungato.

V ALUTAZIONE DEI FATTORI DI RISCHIO

Quali malati devono essere valutati per identificare il rischio di LDD?

Devono essere valutati per il rischio di sviluppare LDD tutti i malati che non sono in grado di muoversi in modo completamente autonomo [B].

Quali strumenti devono essere usati per la valutazione del rischio?

E' consigliabile l'utilizzo di una scala di valutazione del rischio [A], come la scala di Braden, che va rivalutata nei pazienti in degenza protratta, almeno una volta alla settimana [C].

La Scala di Braden tiene conto dei fattori di rischio: Percezione sensoriale; Umidità;

Attività motoria; Nutrizione; Frizione e scivolamento.

Un punteggio complessivo uguale o inferiore a 16 deve essere considerato a rischio. In alcune situazioni cliniche il paziente può essere considerato a rischio anche con punteggi maggiori di 16.

Nei soggetti considerati a rischio è opportuno valutare qual è il principale fattore causale, al fine di intervenire in modo mirato.

Come attuare l'osservazione delle condizioni dell'epidermide e del derma?

E' bene eseguire un'ispezione completa di tutto il corpo, dedicando particolare attenzione alle sedi corrispondenti alle prominenze ossee. Bisogna controllare:

secchezza, fissurazioni, screpolature, edemi generalizzati o localizzati della cute [C].

In caso di eritema, comprimere la cute arrossata con un dito, se l'eritema persiste è segno di un danno sottocutaneo già esistente.

La valutazione dello stato della cute è più difficile nelle popolazioni di pelle non bianca o con abbronzatura.

Vedi il "Protocollo per la valutazione del rischio di LDD" in allegato 1.

ALLEGATO 1

P ROTOCOLLO PER LA VALUTAZIONE DEL RISCHIO DI LDD

L A SCALA DI B RADEN

Lo strumento utilizzato è la scala di Braden. E’ un indicatore di rischio sviluppato nel 1987 da Braden e Bergstrom (Nursing Research 1987, Jul-Ago; 36 (4): 205-10. Nursing Research 1998, Sett-Ott; 47 (5): 261-9).

Vengono presi in considerazione sei indicatori:

Percezione sensoriale;

Umidità;

Attività motoria;

Nutrizione;

Frizione e scivolamento.

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Le definizioni sono particolareggiate. Ci sono ventitré variabili, con un punteggio che va da 1 a 4 e da 1 a 3 per la variabile "frizione e scivolamento".

Questa scala si basa sul principio secondo il quale minore è il valore, maggiore è il rischio.

Si evidenzia una situazione di rischio se il punteggio è minore o uguale a sedici (alto rischio = 6; basso rischio = 23). Il S. Orsola-Malpighi ha deciso di utilizzare nella fase attuale solo per l’Ortopedia il valore soglia minore o uguale a 20. L’Infermiere applica la scala di Braden ai pazienti che entrano nel reparto entro le prime 24 ore. Questo lasso di tempo è necessario perché il paziente possa essere valutato nelle diverse attività di vita e durante i diversi momenti della giornata. Trascorso questo periodo, l’infermiere prende in esame ciascun indicatore ed assegna un punteggio relativo alle condizioni riscontrate. Assegnati i punteggi ad ogni variabile se ne fa la somma. Questo è il punteggio della scala che deve essere riportato in cartella.

La valutazione viene ripetuta ogni 7 giorni e ogni qualvolta le condizioni del paziente si modificano e alla dimissione.

Tutte le rivalutazioni devono essere documentate in cartella nell' apposita scheda degli indici o nell’ apposito programma inserito nel software ADT dei computer delle guardiole.

A seconda del punteggio individuato si rendono necessari diversi tipi di interventi.

Se il punteggio della scala di Braden è tra:

20 –17 Occorre attuare un piano di monitoraggio per l’individuazione precoce di lesione (solo per l’Ortopedia).

16 - 13 Occorre attuare un piano di monitoraggio ed un piano preventivo con l’utilizzo di eventuali presidi antidecubito anche sulla base della valutazione complessiva del paziente.

< 13 Occorre attuare un piano di monitoraggio ed un piano preventivo con il ricorso a presidi antidecubito (letto a pressione alternata o a cessione d’aria) fatto salvo di una diversa valutazione clinica.

SCALA DI B RADEN

Indicatori e

Variabili 4 3 2 1

Percezione sensoriale.

Abilità a rispondere in modo corretto alla sensazione di disagio correlata alla pressione.

Non limitata.

Risponde agli ordini verbali. Non ha deficit

sensoriale che limiti la capacità di sentire ed

esprimere il dolore o il disagio.

Leggermente limitata.

Risponde agli ordini verbali ma non può comunicare sempre il suo disagio o il bisogno di cambiare posizione.

O Ha impedimenti al sensorio che limita la capacità di avvertire il dolore o il disagio in 1 o 2 estremità.

Molto limitata.

Risponde solo a stimoli dolorosi. Non può comunicare il proprio disagio se non gemendo o

agitandosi.

O Ha impedimento al sensorio che limita la percezione del dolore almeno per la metà del corpo.

Completamente limitata.

Non vi è risposta (non geme, non si contrae o afferra)allo stimolo doloroso, a causa del diminuito livello di coscienza od alla sedazione.

O Limitata capacità di percepire dolore in molte zone del corpo.

Umidità.

Grado di esposizione della pelle all’umidità.

Raramente bagnato.

La pelle è abitualmente asciutta. Le lenzuola sono cambiate ad intervalli di routine.

Occasionalmente bagnato.

La pelle è occasionalmente umida, richiede un cambio di lenzuola extra 1 volta al giorno.

Spesso bagnato.

Pelle sovente ma non sempre umida. Le lenzuola devono essere cambiate almeno 1 volta per turno.

Costantemente bagnato. La pelle è mantenuta

costantemente umida

dalla traspirazione,

dall’urina, ecc. Ogni

volta che il paziente si

muove o si gira lo si

trova sempre bagnato.

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Attività.

Grado di attività fisica

Cammina frequentemente.

Cammina al di fuori della camera almeno 2 volte al giorno e dentro la camera 1 volta ogni due ore (al di fuori delle ore di riposo).

Cammina

occasionalmente.

Cammina occasionalmente durante il giorno ma per brevi distanze con o senza aiuto,

Trascorre la maggior parte di ogni turno a letto o sulla sedia.

In poltrona.

Capacità di camminare

severamente limitata o inesistente. Non mantiene la posizione eretta e/o deve essere assistito nello spostamento sulla sedia a rotelle.

Allettato.

Costretto a letto.

Mobilità.

Capacità di cambiare e di

controllare le posizioni del corpo.

Limitazioni assenti.

Si sposta

frequentemente e senza assistenza.

Parzialmente limitata.

Cambia

frequentemente la posizione con minimi spostamenti del corpo

Molto limitata.

Cambia

occasionalmente posizione del corpo o delle estremità, ma è incapace di fare frequenti o significativi cambiamenti di posizione senza aiuto.

Completamente immobile.

Non può fare alcun cambiamento di posizione senza assistenza.

Nutrizione.

Assunzione usuale di cibo.

Eccellente.

Mangia la maggior parte del cibo, Non rifiuta mai il pasto, talvolta mangia tra i pasti. Non necessita di integratori.

Adeguata.

Mangia più della metà dei pasti, 4 porzioni o più di proteine al giorno. Usualmente assume integratori.

O Si alimenta artificialmente con NPT o NE, assumendo il quantitativo nutrizionale necessario.

Probabilmente inadeguata.

Raramente mangia un pasto completo, generalmente mangia la metà dei cibi offerti.

Le proteine assunte includono 3 porzioni di carne o latticini al giorno,

occasionalmente integratori alimentari.

O

Riceve meno quantità ottimale di dieta liquida o enterale (con SNG)

Molto povera.

Non mangia mai un pasto completo.

Raramente mangia più di 1/3 di qualsiasi cibo offerto. 2 o meno porzioni di proteine al giorno. Assume pochi liquidi e nessun integratore.

O E’ a digiuno o mantenuto con fleboclisi o beve bevande per più di 5 giorni.

Frizionamen to e

scivolament o

Senza problemi apparenti.

Si sposta nel letto e sulla sedia in modo autonomo ed ha sufficiente forza muscolare per sollevarsi completamente durante i movimenti.

Problema potenziale.

Si muove poco e necessita di assistenza minima.

Durante lo

spostamento la cute fa attrito con le lenzuola o con il piano della poltrona,

occasionalmente può slittare.

Problema.

Richiede da una moderata a una

massima assistenza nei movimenti.

Frequentemente scivola nel letto o nella poltrona.

Frequentemente richiede

riposizionamenti con la massima assistenza.

Sono presenti

spasticità, contratture, agitazione, che

causano costantemente attrito contro il piano del letto o della poltrona.

N.B. Nel caso di paziente cateterizzato, ovvero di fatto continente, si attribuisce un punteggio di 4 all’indicatore

umidità.

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O SSERVAZIONE

Occorre osservare quotidianamente il paziente dal punto di vista degli aspetti definiti dalla scala di Braden, ponendo particolare attenzione a:

Alimentazione Controllare che il paziente assuma almeno metà del cibo offerto ai pasti ed eventuali spuntini e merende.

Umidità Valutazione dello stato di continenza; ispezione quotidiana della cute.

Mobilizzazione e attività Assicurare che il paziente modifichi la propria postura almeno una volta ogni 2 ore.

Le eventuali modificazioni delle condizioni cliniche devono portare alla immediata rivalutazione della condizione di rischio.

S EGNI

Secchezza, fissurazioni, screpolature, edemi generalizzati o localizzati della cute, arrossamenti.

P ROMINENZE OSSEE

Nell’ambito dell’ispezione della cute, occorre fare particolare attenzione alle prominenze ossee in relazione alle diverse posture assunte dal paziente.

• Paziente in decubito supino:

Sacro;

Talloni;

Prominenze vertebrali;

Scapole;

Occipite;

Gomiti.

• Paziente in decubito laterale Trocanteri;

Creste iliache;

Malleoli;

Prominenze ossee laterali al ginocchio;

Costato;

Gomiti;

Spalla;

Orecchio.

• Paziente in decubito prono:

Dorso del piede;

Ginocchia;

Pube;

Creste iliache;

Sterno;

Clavicole;

Zigomi;

Orecchio.

• Paziente seduto:

Talloni;

Prominenze ischiatiche;

Sacro;

Prominenze vertebrali;

Gomiti;

Scapole.

Vedi scheda di monitoraggio seguente.

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S CHEDA DI PREVENZIONE DELLE L ESIONI DA D ECUBITO (LDD)

Cognome Nome: ……… Data nascita: ……….

(se necessario)

Data: ………../…………/………. Indice di Braden:

Posture Ore: ⁷ ⁸ ⁹ ¹⁰ ¹¹ ¹² ¹³ ¹⁴ ¹⁵ ¹⁶ ¹⁷ ¹⁸ ¹⁹ ²⁰ ²¹ ²² ²³ ²⁴ ¹ ² ³ ⁴ ⁵ ⁶ 1 Supino

2 Laterale Ds.

3 Prono*

4 Laterale Sn.

Alimentato con almeno metà pasto

Si No

❏ secchezza ❏ secchezza ❏ secchezza

Ispezione cutanea ❏ edemi ❏ edemi ❏ edemi

❏ arrossamento ❏ arrossamento ❏ arrossamento sedi:

Siglare il cambio di postura. L'ordine di rotazione deve essere sempre mantenuto. La posizione * solo quando possibile.

❏ sovramaterasso ad acqua al sacro ❏ materasso a cessione d'aria ❏ archetto alzacoperta Presidi ❏ materasso antidecubito ❏ mater. a pressione alternata ❏

❏ ❏ ❏

Data: ………../…………/……….

Posture Ore: ⁷ ⁸ ⁹ ¹⁰ ¹¹ ¹² ¹³ ¹⁴ ¹⁵ ¹⁶ ¹⁷ ¹⁸ ¹⁹ ²⁰ ²¹ ²² ²³ ²⁴ ¹ ² ³ ⁴ ⁵ ⁶ 1 Supino

2 Laterale Ds.

3 Prono*

4 Laterale Sn.

Alimentato con almeno metà pasto

Si No

❏ secchezza ❏ secchezza ❏ secchezza

Ispezione cutanea ❏ edemi ❏ edemi ❏ edemi

❏ arrossamento ❏ arrossamento ❏ arrossamento sedi:

Siglare il cambio di postura. L'ordine di rotazione deve essere sempre mantenuto. La posizione * solo quando possibile.

❏ sovramaterasso ad acqua al sacro ❏ materasso a cessione d'aria ❏ archetto alzacoperta Presidi ❏ materasso antidecubito ❏ mater. a pressione alternata ❏