PROCEDURA AZIENDALE PER LA GESTIONE DELLA DOCUMENTAZIONE INFERMIERISTICA PA Rev. 1 Pag. 1/10 SOMMARIO 1. OGGETTO E SCOPO.....................................................................................................2

SOMMARIO

1. OGGETTO E SCOPO ...2

1.1. Oggetto... 2

1.2. Scopo... 2

2. CAMPO DI APPLICAZIONE ...2

3. RESPONSABILITA' ...2

4. DOCUMENTI DI RIFERIMENTO...2

5. DEFINIZIONI ...3

6. CONTENUTO ...3

6.1 Responsabilità e definizione... 3

6.2 Composizione... 4

6.3 Compilazione ... 4

6.4 Ingresso ... 5

6.5 Accertamento ... 5

6.6 Pianificazione assistenziale ... 7

6.7 Attuazione dell'assistenza... 9

6.8 Schede di trasferimento ... 10

6.9 Conservazione della cartella infermieristica... 10

7. ALLEGATI E MODULI UTILIZZABILI ... ERRORE. IL SEGNALIBRO NON È DEFINITO.

1. OGGETTO E SCOPO 1.1. Oggetto

Descrivere le modalità di gestione della documentazione infermieristica in tutti i reparti (e servizi) dell’Azienda.

La cartella infermieristica è lo strumento per rendere visibile, osservabile, misurabile ed evidente il processo d’assistenza infermieristica e l’applicazione del contenuto specifico del profilo professionale (Profilo Professionale Infermiere D.M. 739/94).

1.2. Scopo

Lo scopo della procedura è quello agevolare il personale infermieristico nella compilazione della cartella infermieristica, attraverso una serie d'indicazioni comportamentali che devono essere seguite al fine di effettuare una minima compilazione omogenea (Set minimo di dati infermieristici).

2. CAMPO DI APPLICAZIONE

La presente procedura si applica alla documentazione infermieristica in uso nelle diverse strutture di ricovero interne all’Azienda.

I destinatari finali sono tutti gli infermieri che operano nelle diverse strutture dell’ospedale.

3. RESPONSABILITA'

Responsabilità di redazione/revisione della procedura

Gruppo di progetto formato da:

• DDSI Paolo Chiari

• DDSI Anna Bandini

• Inf. Barbara Ruffini

• CPS Barbara Zanna

• ICM Sabrina Fontana

• DDSI Danila Accorsi

• CPS Virginia Pelagalli

• CPS Silvana Pirazzoli

• CPS Raffaella Raimondi

• CPS Mara Righi

•

Responsabilità di applicazione Coordinatore di ogni degenza

Responsabilità delle singole attività Sono indicate nel contenuto della procedura

4. DOCUMENTI DI RIFERIMENTO

Serie UNI-EN-ISO 9000 PA05

Profilo Professionale Infermiere D.M. 739/94

Linee Guida “La documentazione infermieristica” (settembre 1999)

Linea Guida “Per la compilazione della scheda infermieristica di trasferimento” (1 febbraio 2000) IOA 44

Pianificazione infermieristica: le domande più frequenti, il glossario,le diagnosi infermieristiche ed i

casi clinici( febbraio 2004)

5. DEFINIZIONI

DDSI: Dirigente e docente di scienze infermieristiche

Inf.: Infermiere di assistenza generale (già Infermiere Professionale) ICM: Infermiere case manager

CPS: Collaboratore professionale sanitario (già operatore professionale coordinatore Caposala) CPSE: Collaboratore professionale sanitario esperto (già operatore professionale dirigente) PARE: Post Acuti - Riabilitazione Estensiva

6. CONTENUTO

6.1 Responsabilità e definizione

6.1.1 La responsabilità di applicazione della cartella infermieristica è del coordinatore dell'unità organizzativa

6.1.2 La responsabilità di compilazione della cartella infermieristica è degli infermieri presenti nelle diverse articolazioni dell'unità organizzativa nei diversi turni di lavoro

6.1.3 La cartella infermieristica è lo strumento per rendere visibile, osservabile, misurabile ed evidente il processo d’assistenza infermieristica e l’applicazione del contenuto specifico del profilo professionale (Profilo Professionale Infermiere D.M. 739/94), ovvero:

a) partecipa all'identificazione dei bisogni di salute della persona e della collettività;

b) identifica i bisogni di assistenza infermieristica della persona e della collettività e formula i relativi obiettivi;

c) pianifica, gestisce e valuta l'intervento assistenziale infermieristico;

d) garantisce la corretta applicazione delle prescrizioni diagnostico-terapeutiche.

La cartella infermieristica documenta quali sono i problemi della persona, quali sono gli interventi decisi dagli infermieri, quali e quanti ne sono stati realizzati e che risultati hanno conseguito. Consente di individuare quali sono i livelli di bisogno dei malati (domanda di assistenza) e quali sono i livelli di intervento necessari (risposta assistenziale).

6.1.4 La cartella infermieristica è un atto pubblico in “senso lato” (la sua adozione è riconosciuta nel D.P.R. 384 del 1990), perché è un documento redatto da un incaricato di pubblico servizio nell'esercizio delle sue funzioni di esercizio di una professione sanitaria (Legge 42 del 1999).

6.1.5 Con la Legge n. 42 del 26/2/99 si è affermata la definizione di "professione sanitaria" per l'infermieristica. Anche se nella legge non si fa nessun riferimento al fatto che l'infermiere debba utilizzare la cartella infermieristica, si evince dal concetto stesso di professione sanitaria l'obbligo professionale, etico e deontologico, di documentare i bisogni della persona a cui si è fornita l'assistenza e la quantità e qualità di questa assistenza fornita.

6.1.6 Nella compilazione della cartella infermieristica devono essere rispettati i requisiti essenziali di veridicità, completezza, precisione, chiarezza e tempestività nel riportare per iscritto le annotazioni.

6.1.7 I dati raccolti all’interno della documentazione infermieristica seguono le regole

sul trattamento dei dati sensibili dettate dalla normativa vigente sulla privacy.

6.1.8 La cartella infermieristica è utilizzabile ovunque ci sia necessità di applicare il processo di assistenza infermieristica, ma, più concretamente, serve là dove il paziente viene gestito in modo continuativo ed approfondito. E' necessario utilizzarla durante una fase di degenza, anche se breve, perché le attività di valutazione dei problemi del paziente e gli interventi conseguenti sono comunque effettuati.

6.2 Composizione

6.2.1 Il documento “cartella infermieristica” è composto da:

1. il contenitore unico aziendale:

per l’adulto riporta i dati anagrafici, il codice a barre, la diagnosi medica, l’anamnesi patologica e le scale di valutazione di Braden, di Barthel e di Glasgow;

per il bambino riporta i dati anagrafici, il codice a barre, la diagnosi medica, l’anamnesi patologica e le scale di valutazione di Braden, di Glasgow, di Wong-Baker e di Cheops;

2. scheda di accertamento infermieristico omogenea su base dipartimentale e/o di Unità Organizzativa;

3. scheda di pianificazione infermieristica:

scheda di pianificazione infermieristica;

scheda di pianificazione infermieristica pediatrica;

scheda di pianificazione infermieristica specifica;

4. scheda dei ricoveri plurimi

5. scheda di attuazione di Unità Organizzativa;

6. schede di trasferimento:

scheda infermieristica di trasferimento;

scheda infermieristica di trasferimento pediatrica.

6.2.2 La cartella infermieristica di Day Surgery e One Day Surgery è unica aziendale (Allegato 10).

6.2.3 Le cartelle infermieristiche di Day Hospital sono specifiche e così indicate:

angiologico, internistico, dermatologico, medicina fisica, pediatrico, radio- oncologico, oncologico (Allegato 11).

Per il Day Hospital ematologico rimane l'unica versione informatizzata.

6.3 Compilazione

6.3.1 Utilizzare inchiostro indelebile.

6.3.2 Sulla intestazione devono comparire i dati anagrafici del paziente e il numero nosologico o di identificazione a lui assegnato.

• Tutti i fogli della cartella sono identificati con le generalità del paziente e/o laddove necessario, il numero di cartella o nosologico o codice a barre.

6.3.3 Correggere gli errori tracciando una linea sulle parole sbagliate in modo che restino leggibili, evitando cancellature totali, l'uso di scolorine o di bianchetti. La parola che sostituisce quella eliminata va scritta di seguito.

6.3.4 L'utilizzo di simboli o abbreviazioni è concesso se concordato da tutta l'équipe e

• Le abbreviazioni utilizzate nelle note di osservazione relative all’assistenza infermieristica sono conformi alla legenda inserita in cartella.

6.3.5 La grafia deve essere comprensibile.

• Tutte le note di osservazione relative all’assistenza infermieristica sono leggibili.

6.3.6 Usare un linguaggio e una terminologia corretta (senza espressioni dialettali)

6.4 Ingresso

6.4.1 Indicare chiaramente la data e l'ora dell'accertamento.

6.4.2 Descrivere in tempi brevi e con precisione i problemi identificati, per non tralasciare informazioni utili, e aggiornarli al bisogno.

6.4.3 Precisare la fonte delle informazioni raccolte circa il paziente, se rilevate da persone diverse dall'interessato (parenti, accompagnatori, ecc.).

6.4.4 Nella registrazione di dati interpretativi (quali sintomi riferiti dal paziente) è sempre bene specificarli tra virgolette e segnalare che si tratta di parole del paziente o l'eventuale fonte che le riferisce.

6.4.5 La scheda dei ricoveri plurimi è utilizzabile per i pazienti che necessitano di più ricoveri nello stesso reparto in tempi ravvicinati, come ad esempio nei cicli di trattamento chemioterapico.

6.5 Accertamento

6.5.1 Tutti i dati contenuti nel contenitore unico aziendale e nella scheda di

accertamento devono essere compilati a seconde delle necessità del paziente.

6.5.2 I diversi Dipartimenti ed i Reparti possono redarre specifiche istruzioni operative per evidenziare i livelli di obbligatorietà dei dati.

6.5.3 Per l'adulto sono aree d'accertamento iniziale:

- Stato di coscienza - Comunicazione - Stato emotivo - Sensorio - Dolore

- Terapia domiciliare - Sonno

- Igiene personale - Cute/mucose - Mobilizzazione - Alimentazione

- Eliminazione intestinale - Eliminazione urinaria - Cardio-respiratorio - Scala di Braden - Scala di Barthel - Scala di Glasgow

6.5.4 Per il bambino sono aree d'accertamento iniziale:

- Stato di coscienza

- Stato emotivo - Sensorio - Comunicazione - Mobilizzazione - Cute

- Igiene personale - Abbigliamento - Sonno/Riposo

- Eliminazione intestinale - Eliminazione urinaria - Alimentazione - Segni e sintomi - Dolore

- Procedure diagnostiche - Terapia

- Scala di Braden

- Scale di valutazione del dolore - Scala di Glasgow

• Nella cartella infermieristica sono scritte le generalità e il numero di telefono della persona da avvertire in caso di urgenza.

• Lo stato di coscienza del paziente è registrato nella cartella infermieristica.

• La cartella contiene le annotazioni relative allo stato emotivo/mentale del paziente.

• Se il paziente presenta un handicap fisico (sensoriale o motorio) che influisce sulle sue attività di vita, la natura dell'handicap è indicata nell'accertamento.

• La cartella infermieristica menziona l’orientamento del paziente nel tempo e nello spazio.

• Nelle 24 ore successive all’ingresso del paziente, l’infermiere scrive nella cartella infermieristica un’annotazione relativa alle protesi che il

paziente deve portare o usare quotidianamente.

• Se il paziente lamenta un dolore al momento dell’ingresso viene registrato: localizzazione del dolore e intensità del dolore.

• Nelle 24 ore successive all’ingresso del paziente, le sue abitudini relative all’eliminazione urinaria o intestinale sono registrate nella cartella infermieristica.

• Nelle 24 ore successive all’ingresso del paziente, le sue abitudini relative al sonno sono registrate nella cartella infermieristica.

• La cartella contiene le annotazioni relative alla capacità di mobilizzazione del paziente.

• Nel caso che il paziente sia soggetto ad una dieta o ad un regime alimentare particolare, la cartella infermieristica vi fa riferimento.

• La cartella infermieristica riferisce la presenza delle allergie riferite dal paziente.

• Quando il paziente presenta, o è suscettibile al presentare, una affezione

delle vie aeree o cardiologica, i segni e sintomi rilevanti sono registrati in

• Quando il paziente presenta, o è suscettibile al presentare, dei problemi cutanei, lo stato della cute è registrato nella cartella infermieristica.

• Quando il paziente è portatore di un presidio medico-chirurgico, la cartella infermieristica ne riporta i riferimenti.

6.5.5 La scala di Braden deve essere calcolata per tutti i pazienti con degenza

superiore alle 24 ore (ad eccezione delle pediatrie generali ed ostetricie). I relativi valori devono essere riportati nella documentazione.

• Il grado di rischio di sviluppare lesioni da decubito è annotato nella cartella (BRADEN).

6.5.6 E’ raccomandato compilare una seconda scala di valutazione, scegliendo tra la scala di Barthel oppure la scala di Glasgow (o altra scala di valutazione), a seconda delle condizioni dell’assistito con degenza superiore alle 24 ore.

Della scala di Glasgow è prevista l'utilizzazione anche in ambito pediatrico con bambini di età inferiore ai 3 anni.

6.5.7 La valutazione del dolore deve essere eseguita con una scala di valutazione.

6.6 Pianificazione infermieristica

• Il piano di assistenza contiene uno o più problemi/scopi/obiettivi assistenziali.

• I problemi /scopi/obiettivi scritti nel piano di assistenza sono aggiornati.

• Il piano di assistenza contiene un’annotazione riguardante le

informazioni o l’insegnamento da fornire al paziente/familiari in vista della sua dimissione.

• Il piano di assistenza indica cambi di posizione e le posture da fare assumere al paziente che abbia una mobilità ridotta.

• Il piano di assistenza prevede che vengano osservati i segni e i sintomi relativi alla malattia del paziente e al suo trattamento.

• Il piano di assistenza precisa gli interventi infermieristici specifici relativi a trattamenti e procedure diagnostiche particolari prescritte dal medico.

• Se vi sono trattamenti prescritti dal medico, o annotati dall’infermiere nel piano di assistenza, la cartella informa sulla loro esecuzione o sulle ragioni della loro omissione.

• La cartella informa sull’evoluzione del paziente in rapporto ai problemi/obiettivi formulati nel piano di assistenza).

6.6.1 Tutti i dati contenuti nella scheda di pianificazione infermieristica devono essere compilati a seconda delle necessità dell’assistito.

6.6.2 Le schede di pianificazione infermieristica sono caratterizzate da uniformità di impostazione e vincolate ad alcune forme che consentono diversi livelli di standardizzazione/personalizzazione e che permettono ad ogni unità operativa di definire il proprio modello tenuto conto della propria specificità, esperienza e capacità di gestire strumenti nuovi.

6.6.3 Per l’adulto le diagnosi infermieristiche considerate sono:

- potenziale rischio di complicanze nelle procedure diagnostico-terapeutiche;

- deficit di conoscenze (relative alla gestione di…,) sia rispetto al paziente e sia

al famigliare;

- dolore;

- alterazione della funzione respiratoria;

- alterazione dell’alimentazione e/o idratazione;

- incapacità o difficoltà di mobilizzazione;

- alterazione dell’eliminazione urinaria/intestinale;

- incapacità o difficoltà a eseguire l’igiene personale;

- potenziale rischio di sviluppare lesioni da decubito;

- presenza di lesioni da decubito;

- alterazione della comunicazione;

- difficoltà a riposare;

- potenziale rischio di cadute o di autorimozione dei dispositivi.

6.6.4 Per il bambino le diagnosi infermieristiche considerate sono:

- potenziale rischio di complicanze nelle procedure diagnostico-terapeutiche;

- deficit di conoscenze (relative alla gestione di….,) sia rispetto al paziente e sia al famigliare;

- dolore;

- alterazione della funzione respiratoria;

- alterazione dell’alimentazione e/o idratazione;

- incapacità o difficoltà di mobilizzazione;

- alterazione dell’eliminazione urinaria/intestinale;

- incapacità o difficoltà a eseguire l’igiene personale;

- potenziale rischio di sviluppare lesioni da decubito;

- presenza di lesioni da decubito;

- alterazione della comunicazione;

- difficoltà a riposare;

- inadeguatezza del nucleo famigliare;

- alterazione della temperatura corporea;

- alterazione dell’attività ludica/gioco e dell’attività scolastica a causa dell’ospedalizzazione.

6.6.5 Le diagnosi infermieristiche sono state elaborate con l’obiettivo di favorire la loro adozione a livello aziendale,ma potranno essere integrate o sostituite, ove

necessario, dalle diagnosi infermieristiche di ogni specifica Unità Operativa.

I criteri utili per impostare le diagnosi infermieristiche sono:

presenza della data in tutte le diagnosi infermieristiche attive;

in ricoveri con stabilità di quadro clinico, le diagnosi infermieristiche rimangono attive fino alla dimissione (nella gran parte dei pazienti con una durata di degenza nella media aziendale);

ogni paziente ha un numero contenuto di diagnosi infermieristiche aziendali aperte:

- la 1° è, in genere, quella delle procedure diagnostico-terapeutiche perché è sempre presente in ospedale la componente collaborativa;

- la 2° è, in genere, quella relativa alle conoscenze;

- la 3°, 4° ed oltre , sono in genere le diagnosi relative alle principali attività di vita coinvolte o a situazioni a rischio.

6.6.6 Come procedere nella compilazione della pianificazione assistenziale:

1. Scrivere la data di apertura.

2. Barrare la voce sulla diagnosi infermieristica prescelta e specificare le

motivazioni che hanno determinato il problema.

3. Selezionare l’obiettivo prescelto: può essere individuato più di un obiettivo.

4. Selezionare gli interventi idonei e/o aggiungere altri interventi negli soazi liberi quando occorre.

5. Segnalare se sono utilizzate delle schede accessorie.

6. Segnalare sul diario infermieristico, quotidianamente, l’andamento delle diagnosi infermieristiche aperte della persona assistita.

7. Alla dimissione, compilare la valutazione finale: riportare la data e breve commento sull’esito dei problemi della persona assistita.

8. Se ci sono problemi non previsti dalla scheda di pianificazione aziendale, devono essere aggiunti manualmente nella scheda specifica.

6.6.7 La pianificazione infermieristica deve essere definita quando è presente almeno uno dei seguenti criteri:

la degenza del paziente supera le 72 ore;

l’indice di Braden è uguale o inferiore a 16;

per i pazienti sottoposti a chirurgia maggiore.

6.6.8 Indicatori relativi alla sez. “Pianificazione infermieristica” utilizzati durante le verifiche dell’applicazione del documento aziendale.

• Le diagnosi infermieristiche attive riportano la data.

• La diagnosi infermieristica contiene le motivazioni che hanno deteminato il problema.

• E’selezionato/individuato almeno un obiettivo per ogni diagnosi infermieristica aperta.

• Sono selezionati gli interventi per ogni diagnosi infermieristica aperta.

• Nel diario infermieristico è documentato l’andamento delle diagnosi infermieristiche aperte della persona assistita.

• Alla chiusura, è presente la valutazione finale, composta dalla data e da un breve commento sull’esito dei problemi della persona assistita.

6.7 Attuazione dell'assistenza

6.7.1 I diari giornalieri devono essere debitamente firmati da ogni infermiere del settore alla fine del proprio turno. Ciò costituisce anche riconoscimento dell'avvenuta somministrazione terapeutica.

6.7.2 Nei diari giornalieri occorre riportare le reazioni del paziente sulla base di quanto attuato.

• Le osservazione relative all’assistenza infermieristica sono compilate ad ogni turno di lavoro.

• Le osservazione relative all’assistenza infermieristica prestata nel turno sono firmate.

6.7.3 Tutte le mancate/errate somministrazioni terapeutiche devono essere specificatamente documentate indicandone il motivo e controfirmate.

6.7.4 Il non consenso del paziente all'esecuzione di medicazioni, o l'assunzione di

farmaci, ecc. devono essere debitamente segnalati, riportando anche le

motivazioni da questi addotte.

• La cartella informa sulle ragioni per le quali NON sono stati somministrati al paziente dei farmaci prescritti.

• La cartella informa sulle ragioni dell’avvenuta somministrazione di medicamenti prescritti al bisogno.

• La cartella informa sugli effetti ottenuti a seguito della somministrazione di un medicamento prescritto al bisogno.

6.8 Schede di trasferimento

6.8.1 La scheda deve essere compilata e accompagnare il paziente ogni qualvolta viene trasferito ad altro/a Reparto/Divisione. Fanno eccezione solo quei casi in cui il trasferimento viene effettuato con carattere d’urgenza per le gravi condizioni del soggetto e, quindi, è impossibile compilare la scheda in tempo reale ed è del tutto inutile compilarla in differita (per le continue modifiche delle condizioni cliniche).

6.8.2 La scheda deve essere compilata accuratamente in tutte le sue parti, con grafia leggibile e possibilmente in stampatello. Alcuni dati, in essa riportati, hanno valore per chi accoglie il paziente solo se completi e aggiornati poco prima che venga effettuato il trasferimento.

6.8.3 Per una corretta identificazione apporre l’etichetta codice a barre.

Per informazioni di particolare importanza e riservatezza come: malattie trasmissibili, traumi in seguito a violenza, particolari condizioni familiari e sociali, presenza di handicap o quant’altro ritenuto necessario, che non possono essere segnalate per garantire il rispetto della privacy segnalare: VEDI

CARTELLA o CONTATTARE REPARTO (per quei reparti che non inviano la cartella clinica con il paziente), scritto in stampatello e in colore rosso.

6.8.4 La scheda infermieristica di trasferimento non sostituisce né la lettera medica di trasferimento né le schede di terapia, ma è complementare per un quadro più dettagliato sul paziente.

6.8.5 Nella scheda inviata tramite fax, è importante segnalare anche sulla seconda facciata il timbro del reparto inviante e il nome e cognome del paziente.

6.8.6 L’indice di Braden è calcolato dal personale del reparto che trasferisce per tutti i pazienti, ad eccezione di quelli che sono ricoverati da meno di 24 ore.

6.9 Conservazione della cartella infermieristica

6.9.1 Le cartelle infermieristiche durante il ricovero dell’assistito devono essere conservate presso un luogo identificato e conosciuto da tutto il personale

infermieristico dell’U. Organizzativa e la loro tenuta è sotto la responsabilità del Coordinatore.

6.9.2 Le cartelle infermieristiche, dopo la dimissione dell’assistito, devono essere

chiuse ed archiviate unitamente alla documentazione clinica dell’assistito e con

essa conservate.