non inviare Istit

C. R. O. B .

I. R. C. C .S.

Istit Istituto Istituto di Ricovero e Cura a Carattere Scientifico

CENTRO DI RIFERIMENTO ONCOLOGICO DELLA BASILICATA

Rionero in Vulture (PZ)

85028 Rionero in Vulture (PZ) – Via Padre Pio,1 P. IVA. 01323150761 C.F. 93002460769- Tel. 0972-726111 Fax 0972-723509

SCHEDA D’ISCRIZIONE CONVEGNO

TUMORI EREDO-FAMILIARI DELLA MAMMELLA E DELL’OVAIO:

DALLA PREVENZIONE ALLA CURA VERSO LA STRUTTURAZIONE DI UN PERCORSO MULTIDISPLINARE CONDIVISO

18 Dicembre 2017 Auditorium “E.Cervellino” IRCCS CROB–Rionero in Vulture (PZ)

Cognome*

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Nome*

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Data di nascita*

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Luogo di nascita*

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Residenza*

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Indirizzo*

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Email*

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Tel/Cell

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Cod. Fiscale*

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Professione*

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Specializzazione/disciplina*

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Ente di appartenenza*

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Stato occupazionale*

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(INDIPENDENTE, LIBERO PROFESSIONISTA, STUDENTE)

*Campo obbligatorio

Data,

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FIRMA

L’evento è stato accreditato all’ ECM per n° 6 crediti formativi 80 partecipanti per tutte le professioni sanitarie, L’iscrizione all’evento è gratuita e include la partecipazione ai lavori, il kit congressuale e l’attestato di partecipazione.

Le iscrizioni saranno inserite in ordine di arrivo.

Per il conseguimento dei Crediti E.C.M. è obbligatoria la partecipazione all’evento, la consegna del questionario di valutazione e apprendimento ed il conseguimento del punteggio correlato alle risposte esatte.

Per iscriversi al convegno è necessario inviare la scheda di iscrizione al seguente indirizzo [email protected] entro e non oltre il 14

Dicembre 2017, le iscrizioni non potranno essere accettate se consegnate a mano