non inviare Istit

C. R. O. B .

I. R. C. C .S.

Istit Istituto Istituto di Ricovero e Cura a Carattere Scientifico

CENTRO DI RIFERIMENTO ONCOLOGICO DELLA BASILICATA

Rionero in Vulture (PZ)

85028 Rionero in Vulture (PZ) – Via Padre Pio,1 P. IVA. 01323150761 C.F. 93002460769- Tel. 0972-726111 Fax 0972-723509

SCHEDA D’ISCRIZIONE CONVEGNO

IMMUNOGENECITÀ: NUOVE PROSPETTIVE

21 Novembre 2017 Auditorium “E.Cervellino” IRCCS CROB–Rionero in Vulture (PZ)

Cognome*

___________________________________________________________________________________

Nome*

_________________________________________________________________________________________

Data di nascita*

_____________________________________________________________________________

Luogo di nascita*

___________________________________________________________________________

Residenza*

______________________________________________________________________________________

Indirizzo*

__________________________________________________________________________________________

Email*

_____________________________________________________________________________________________

Tel/Cell

___________________________________________________________________________________________

Cod. Fiscale*

__________________________________________________________________________________

Professione*

___________________________________________________________________________________

Specializzazione/disciplina*

___________________________________________________________________________

Ente di appartenenza*

___________________________________________________________________________________

Stato occupazionale*

___________________________________________________________________________________

(INDIPENDENTE, LIBERO PROFESSIONISTA, STUDENTE)

*Campo obbligatorio

Data,

______________________________________

___________________________________________________________________

FIRMA

L’evento è stato accreditato all’ ECM per n. 50 partecipanti e sono previsti n. 5 crediti formativi per le seguenti figure professionali:

Medici (Chirurgia Generale, Oncologi e Medici di base), Farmacisti Ospedalieri e Territoriali e Biologi.

Tel0972 726701-535 email: formazione@crob.it

L’iscrizione all’evento è gratuita e include la partecipazione ai lavori, il kit congressuale e l’attestato di partecipazione.

Le iscrizioni saranno inserite in ordine di arrivo.

Per il conseguimento dei Crediti E.C.M. è obbligatoria la partecipazione all’evento e la consegna del questionario di valutazione e apprendimento.

Per iscriversi al convegno è necessario inviare la scheda di iscrizione al seguente indirizzo formazione@crob.it entro e non oltre il 19

Novembre 2017, le iscrizioni non potranno essere accettate se consegnate a mano