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Prescrizione medico-specialistica (

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Academic year: 2022

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(1)

Prescrizione medico-specialistica

(DAPREDISPORREACURA DIUNMEDICOSPECIALISTAPUBBLICOOPRIVATO)

ILSOTTOSCRITTO_____________________________________________________

SPECIALISTAIN_______________________________________________________

ENTE DIAPPARTENENZA (SEPUBBLICO)______________________________________

RECAPITOTELEFONICOEFAX_____________________________________________

INDIRIZZOE-MAIL_______________________________________________________

INDIRIZZO - CAP - COMUNE_______________________________________________

PRESCRIVE

AL SIGNOR COGNOME ________________________________ NOME

_________________

NATOA _________________ IL _________________ RESIDENTE A ___________________

DIAGNOSI:________________________________________________________________

________________________________________________________________________

IL SEGUENTE

AUSILIO:________________________________________________________

________________________________________________________________________

IN QUANTO (MOTIVARE LE RAGIONI DELLA

PRESCRIZIONE):______________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

DICHIARA

LA ACCERTATA CONFORMITA’ DELL’AUSILIO/STRUMENTO RICHIESTO CON IL PROGETTO SOCIALE/EDUCATIVOINDIVIDUALIZZATOALLEGATO.

IL MEDICO SPECIALISTA

(FIRMAE TIMBRO)

(2)

DATA ___________________

________________________________

Riferimenti

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