SCHEDA DI PARTECIPAZIONE (DA COMPILARE IN STAMPELLO)
Nome_____________________________________________________________
Cognome__________________________________________________________
Luogo e data di nascita_______________________________________________
Indirizzo___________________________________________________________
Città____________________________cap___________prov.________________
Recapiti telefonici__________________________________Fax ______________
Indirizzo e-mail______________________________________________________
Il/la sottoscritto/a autorizza l’ANMIL - ai sensi della legge 675/96 - al trattamento dei dati riportati nel presente modello di iscrizione per i soli fini associativi ed istituzionali e, presa visione del regolamento, lo accetta in tutte le sue parti.
Data _____________________________Firma_____________________________
Titolo del testo________________________________________________________
Numero pagine_______________________________________________________
Numero interpreti______________________________________________________
Breve sinossi del testo (max 10 Righe) ____________________________________