C APITOLO 6 La segnalazione spontanea e i suoi limiti
Nel segnalare le ADRs che si manifestano in seguito all’assunzione di un prodotto fitoterapico il sanitario deve tener presente che la segnala- zione deve essere ponderata e non redatta in modo approssimativo.
Inoltre, al segnalatore non viene richiesto di denunciare tutti gli effetti indesiderati che seguono alla somministrazione del fitoterapico, ma unicamente quelli che sospetta siano stati causati dal fitoterapico som- ministrato. Così pure il segnalatore deve tener presente che un fitotera- pico può causare una reazione avversa per ragioni diverse (associazio- ne temporale, dose-risposta, meccanismo d’azione, ecc.).
È ovvio che nessuna di queste ragioni poc’anzi citate e meglio espli- citate nella Tabella 6.1 può assicurare l’esistenza di un reale rapporto di causa (prodotto fitoterapico assunto) ed effetto (reazione avversa), ma
Tabella 6.1 Ragioni che possono far sospettare una reazione avversa
Tipo Commento
Associazione temporale Esiste un intervallo di tempo possibile tra la somministra- zione del fitoterapico e l’insorgenza del probabile even- to avverso
Sospensione del trattamento La sospensione del trattamento con il fitoterapico entro (dechallenge) un lasso di tempo plausibile ha causato una riduzione o
addirittura la scomparsa dell’evento avverso
Dose-risposta L’aumento della dose (o la sua riduzione) ha causato un aumento (o riduzione o addirittura la scomparsa) della gravità dell’evento avverso
Ripresa del trattamento La nuova assunzione del fitoterapico ha portato alla (rechallenge) comparsa dell’evento avverso notato in precedenza Meccanismo d’azione Il meccanismo d’azione del fitoterapico può rendere
ragione della comparsa dell’evento avverso
Effetto di classe L’evento avverso imputabile a quel fitoterapico è ben noto per fitoterapici della stessa classe farmacologica (che mostrano lo stesso meccanismo d’azione) Assenza d’alternativa L’evento avverso non è riconducibile né allo stato della
patologia né alla assunzione, presente o passata, di altri farmaci
più se ne verificano più aumentano le possibilità dell’esistenza di que- sto rapporto.
È invece opportuno segnalare sempre qualsiasi reazione avversa con- seguente alla somministrazione di fitoterapici di nuova introduzione nel mercato farmaceutico. Nel caso di fitoterapici presenti sul mercato da molto tempo vanno segnalati quelli seri. Il Consiglio per l’Organiz- zazione delle Scienze Mediche (CIOMS) considera come ADRs serie quelle che provocano una prolungata ospedalizzazione, che abbiano messo a rischio la vita del paziente e che abbiano causato invalidità per- manenti o addirittura esiti letali (CIOMS, 1997). Va inoltre tenuto pre- sente che possono verificarsi in soggetti particolari (donne in gravi- danza, donne che allattano, anziani, ecc.) degli eventi avversi ad una certa distanza temporale dalla somministrazione del fitoterapico.
Questi effetti ritardati sono difficili da identificare e da collegare ad un precedente trattamento visto il lasso di tempo che può intercorrere: per questo sono pericolosi e quindi considerati seri.
Purtroppo le segnalazioni sono, allo stato attuale, del tutto deludenti sia da un punto di vista quantitativo che qualitativo, nonostante alcuni provvedimenti presi dal Ministero della Salute e dall’Istituto Superiore di Sanità, tra cui la stesura di una scheda di segnalazione (Fig. 6.1) ed un elenco di siti consultabili online nei quali viene dato spazio alle tema- tiche di farmacovigilanza (Tab. 6.2).
Le cause della mancata segnalazione di ADRs da fitoterapici posso- no essere diverse (Tab. 6.3). In Italia le ADRs non costituiscono un argomento di studio omogeneo nel percorso formativo del medico e del farmacista. Alcuni accenni vengono fatti nell’ambito dei corsi di Farmacologia, altri vengono anche fatti dai clinici quando trattano le diverse patologie, ma una trattazione organica vera e propria non esi- ste. Di conseguenza medico e farmacista non essendo sensibilizzati ver- so questo problema sono portati, una volta conclusi gli studi universi- tari, a sottovalutare o ad ignorare le patologie iatrogene, soprattutto quelle da fitoterapici.
Un’altra causa della mancata segnalazione di reazioni avverse da fito- terapici in Italia è il fatto che ancora oggi non si ritiene necessario che la farmacognosia e la fitoterapia siano argomenti di studio nelle Facoltà mediche. Ogni medico dovrebbe più che mai oggi acquisire conoscen- ze sul farmaco vegetale durante il corso di formazione di base per il conseguimento della laurea in Medicina e Chirurgia12 (la sua valenza
12Istituire una specializzazione in Fitoterapia, come esercizio di una pratica professionale è inutile e da noi non condivisa anche se auspicata da molti: significherebbe togliere alla pratica terapeutica una visione omogenea.
Figura 6.1 Scheda di segnalazione. [Da: Farmacovigilanza News, n. 12/13, giugno 2005, Ministero della Salute]
terapeutica, la sua pericolosità e soprattutto la sua complessità) come componente indispensabile della sua preparazione terapeutica. Fino a quando tale cultura non diventerà parte integrante del sapere medico, la fitofarmacovigilanza sarà un hobby per alcuni e ignorata dai più sen- za alcuna speranza di vedere questa disciplina crescere in modo oppor- tuno ed adeguato ai tempi che corrono.
Il farmacista a sua volta studia le piante medicinali, ma dovrebbe necessariamente approfondire alcuni aspetti relativi ai fitoterapici e comunque il suo contributo è ridimensionato dal mancato interessa- mento del medico.
Altre ragioni che spingono medici, farmacisti, erboristi, infermieri ed altri a non segnalare le ADRs da fitoterapici sono: il timore di essere
Tabella 6.2 Siti particolarmente rilevanti per affidabilità ed esperienza nel settore del- la farmacovigilanza
Unione Europea
ITALIA Direzione Generale della www.ministerosalute.it/medicinali/
Valutazione dei Medicinali medicinali.jsp e della Farmacovigilanza
EMEA European Agency for the www.emea.eu.int/index/indexh1.htm Evaluation of Medicinal
Products
AFSSAPS Francia Agence française de www.afssaps.sante.fr sécurité sanitaire
des produits de santé Istituzioni internazionali
MCA (UK) Medicines Control Agency www.mca.gov.uk
WHO (CH) EDM: Drug Safety, Drug www.who.int/medicines/organization/
Utilization qsm/activities/
UMC: Uppsala Monitoring drugsafety/orgdrugsafety.shtml Center
ICH (USA) International Conference www.ich.org/ich5e.html#Safety on Harmonisation
FDA (USA) Food & Drug Administration www.fda.gov/medwatch/index.html CDER: MedWatch
Paesi terzi
Health (Canada) Direction des produits www.hc-sc.gc.ca/hpb-dgps/therapeut/
thérapeutiques htmleng/index.html
www.hc-sc.gc.ca/hpb-dgps/therapeut/
htmlfrn/adr.html
TGA (Australia) Adverse Drug Reactions Unit www.health.gov.au/tga/adr/index.htm [Da: Bollettino d’informazione sui farmaci, Anno IX, n. 5, 2002, Ministero della Salute]
coinvolti in questioni legali intraprese a tutela del prodotto dall’indu- stria farmaceutica e/o erboristica che mette in commercio il prodotto fitoterapico; la convinzione, piuttosto diffusa, che i prodotti fitoterapici presenti sul mercato siano sicuri; la completa ignoranza su come proce- dere per segnalare una reazione avversa; la convinzione che siano altri a dover fare la segnalazione; l’assenza di sanzioni per chi non segnala; il dubbio se l’effetto indesiderato osservato debba essere segnalato. A tal proposito è opportuno far presente che non sempre è facile identificare una reazione avversa che non sia già stata sospettata o nota. Il compito è arduo anche perché alcune reazioni avverse mimano comuni disturbi o patologie e pertanto possono essere difficilmente distinguibili. D’altra parte le ADRs possono insorgere anche per cause non farmacologiche [il placebo, per esempio, provoca ADRs che vanno da quelle più banali (prurito) a quelle più serie (aritmie) pur essendo privo di attività far- macologica]. Ci sono poi casi in cui la reazione avversa insorge dopo che il fitoterapico sia stato somministrato quotidianamente e per un lungo periodo (in questi casi piuttosto che segnalare la reazione avversa biso- gna denunciare l’uso irrazionale del fitoterapico). Un altro aspetto da considerare è il fatto che il sanitario può essere portato a fare, consape- volmente, una scelta sulle reazioni da segnalare; in altri termini può essere portato a segnalare una reazione avversa e trascurare altri sinto- mi, o perché già noti o perché insospettabili. In questo caso la segnala- zione non è completa (anzi è falsa), e quindi non rappresentativa, sia in termini di gravità che di novità, del fitoterapico e del soggetto coinvol- to. Una segnalazione del genere porta a sottostimare il rischio che com- porta la somministrazione di un determinato fitoterapico: in questi casi è più appropriato parlare di sottosegnalazione (under-reporting) che
Tabella 6.3 Fattori che ostacolano la segnalazione spontanea da parte del medico e del farmacista
1. Le ADRs non costituiscono argomento di studio approfondito sia nel percorso formativo del medico che del farmacista
2. Il medico non studia il farmaco naturale 3. Timore di trovarsi coinvolti in questioni legali 4. Convinzione che il fitoterapico sia sicuro
5. Non si è certi che sia una reazione avversa da fitoterapico 6. Ignoranza su come procedere per segnalare una ADR
7. Non si sa dove reperire la scheda per la segnalazione spontanea 8. Mancanza di esplicita linea guida
9. Ignoranza sugli scopi della segnalazione spontanea
10. Non si ha tempo da dedicare ad una segnalazione spontanea
deve essere vista come un limite del sistema di segnalazione. È necessaria la costante consapevolezza di queste difficoltà per poter stabilire quali reazioni devono essere segnalate. I metodi attualmente adottati sono indispensabili, ma, come si può immaginare, inadeguati.
La conseguenza di tutto ciò è che forse il numero di ADRs che si segnalano è molto ridotto rispetto al totale delle ADRs che si verificano (per i farmaci convenzionali oscilla dall’1% al 10% a seconda degli stu- di; per i fitoterapici molto probabilmente siamo su valori inferiori). Nel Regno Unito, paese sensibile a queste problematiche, negli anni ’90 veni- va segnalato meno del 10% delle reazioni avverse gravi.
Bibliografia
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Neth J Med 28:546-550
allora preferisce una cura “naturale”
vediamo un po’!!!!
