LA DIETA CHETOGENICA NEL PAZIENTE DIABETICO: TRA
MITO E REALTÀ
Relatore: Dott. Diego Mastino
Specialista in Endocrinologia e Malattie Metaboliche
Specializzando in Medicina Interna
DISCLOSURE
Il Dr. Diego Mastino dichiara di NON aver ricevuto negli ultimi due anni compensi o finanziamenti da Aziende Farmaceutiche e/o Diagnostiche
Dichiara altresì il proprio impegno ad astenersi, nell’ambito
dell’evento, dal nominare, in qualsivoglia modo o forma,
aziende farmaceutiche e/o denominazione commerciale e di
non fare pubblicità di qualsiasi tipo relativamente a specifici
prodotti di interesse sanitario (farmaci, strumenti, dispositivi
medico-chirurgici, ecc.).
AGENDA
• Definizione;
• Linee guida italiane ed internazionali;
• Differenti tipologie;
• Effetti metabolici e non;
• Utilizzi consolidati ed emergenti;
• Efficacia nel diabetico tipo 1;
• Efficacia nel diabetico tipo 2;
• Effetti su complicanze micro- e macrovascolari;
• Effetti su fattori di rischio cardiovascolari;
• Controindicazioni ed Effetti indesiderati;
• Durata e Monitoraggio;
• Supplementazioni;
• Transizione a dieta bilanciata.
DEFINIZIONE
Per dieta chetogenica si intende
esclusivamente quella dieta con un introito giornaliero di carboidrati < 50 gr.
La dieta chetogenica non è forzatamente una dieta ipocalorica.
Nel nostro contesto però viene quasi sempre associata ad una riduzione della quota
calorica:
LCKD (low-calorie ketogenic diet): < 1200 Kcal/die
VLCKD (very low-calorie ketogenic diet): < 800 Kcal/die
DEFINIZIONE
La quota percentuale di lipidi e protidi ovviamente aumenterà, ma la quota proteica non dovrà mai superare i range raccomandati dai LARN (0,8-1,5 gr/Kg) a seconda dell’età e delle comorbidità del paziente.
In caso di diete chetogeniche ipocaloriche (LCKD o VLCKD), pur essendo la quota percentuale di lipidi e protidi aumentata, la loro quota in valore assoluto resterà costante e soddisferà i range raccomandati dai LARN.
In sintesi non facciamo altro che eliminare dalla quota
calorica esclusivamente la quota derivante dai
carboidrati, riducendo il loro introito in valore assoluto e
percentuale.
DEFINIZIONE
Feinman RD, et al. Dietary carbohydrate restriction as the first approach in diabetes management: critical review and evidence base. Nutrition. 2015 Jan;31(1):1-13.
STANDARD DI CURA SID-AMD 2018
STANDARD DI CURA SID-AMD 2018
STANDARD DI CURA SID-AMD 2018
STANDARD DI CURA SID-AMD 2018
ADA STANDARDS OF MEDICAL DARE 2020
• Evidence suggests that there is not not an ideal percentage of calories from carbohydrate, protein, and fat for people with diabetes.
• Macronutrient distribution should be based on an individualized assessment of current eating patterns, preferences, and metabolic goals.
SCHEMA DIETETICO PERSONALIZZATO
ADA STANDARDS OF MEDICAL DARE 2020
• Studies examining the ideal amount of carbohydrate intake for people with diabetes are inconclusive.
• Reducing overall carbohydrate intake for individuals with diabetes has demonstrated the most evidence for improving glycemia and may be applied in a variety of eating patterns that meet individual needs and preferences.
• For people with type 2 diabetes or prediabetes, low-carbohydrate eating plans show potential to improve glycemia and lipid outcomes for up to 1 year.
• For individuals with type 2 diabetes not meeting glycemic targets or for whom reducing glucose-lowering drugs is a priority, reducing overall carbohydrate intake with a low- or very-low-carbohydrate eating pattern is a viable option.
EFFICACE NEL BREVE-MEDIO TERMINE NEL DIABETICO TIPO 2
ADA STANDARDS OF MEDICAL DARE 2020
• As research studies on some low-carbohydrate eating plans generally indicate challenges with long-term sustainability, it is important to reassess and individualize meal plan guidance regularly for those interested in this approach
• This eating pattern is not recommended at this time for women who are pregnant or lactating, children, people with or at risk for disordered eating, or people who have renal disease, and it should be used with caution in patients taking sodium–glucose cotransporter 2 inhibitors due to the potential risk of ketoacidosis
• There is inadequate research in type 1 diabetes to support one eating pattern over another at this time.
ACCURATA SELEZIONE E MONITORAGGIO DEI PAZIENTI
ADA STANDARDS OF MEDICAL DARE 2020
• Part of the challenge in interpreting low- carbohydrate research has been due to the wide range of definitions for a low- carbohydrate eating plan
MANCANZA DI CLASSIFICAZIONI
ADEGUATE
LETTERATURA
LETTERATURA PER «PRINCIPIANTI»
DIFFERENTI TIPOLOGIE
• MODALITÀ
• QUOTA DI MACRONUTRIENTI
• TIPOLOGIA E CONSISTENZA DEGLI
ALIMENTI INTRODOTTI
DIFFERENTI TIPOLOGIE
• MODALITÀ
• QUOTA DI MACRONUTRIENTI
• TIPOLOGIA E CONSISTENZA DEGLI
ALIMENTI INTRODOTTI
DIFFERENTI TIPOLOGIE
• MODALITÀ
• QUOTA DI MACRONUTRIENTI
• TIPOLOGIA E CONSISTENZA DEGLI
ALIMENTI INTRODOTTI
DIFFERENTI TIPOLOGIE
• MODALITÀ
• QUOTA DI MACRONUTRIENTI
• TIPOLOGIA E CONSISTENZA DEGLI
ALIMENTI INTRODOTTI
DIFFERENTI TIPOLOGIE
• STANDARD KETOGENIC DIET (SKD)
5-10% carb; 15-20% prot; 75% lip;
Può essere LCKD o VLCKD, oppure normocolarica a seconda dell’indicazione;
< 50 gr/die carboidrati (nella VLCKD spesso < 30 gr/die);
Nella versione « Mediterranea » è indicato l’utilizzo di acidi grassi polinsaturi ed omega-3 (pesce, olio d’oliva) nella componente lipidica;
• TARGETED KETOGENIC DIET (TKD)
10-15% carb; 20% prot; 65-70% lip;
La quota di carboidrati arriva a 70-80 gr/die;
Usata soprattutto negli atleti che introducono i carboidrati aggiunti (25-30 gr) prima dell’allenamento, in modo tale che vengano immediatamente bruciati e permettano poi che avvenga la chetogenesi.
• CYCLICAL KETOGENIC DIET (CKD)
Alterna ogni 5 giorni di SKD, un giorno di dieta equilibrata con 50%
carb, 25% prot e 25% lip (che può essere un giorno di allenamento);
La chetogenesi è meno efficace, perchè solitamente dopo il carico di carboidrati ci vornno 48-72 ore prima che la chetosi riprenda;
Può avere indicazione in chi è poco compliante alla SKD.
DIFFERENTI TIPOLOGIE
• HIGH-PROTEIN KETOGENIC DIET (HPKD)
5-10% carb; 30% prot; 60-65% lip;
Spesso usata dai body-builder;
Chetogenesi non assicurata (gluconeogensi a partenza dalle proteine);
Rischio di eccessivo carico sul rene.
• KETO 2.0
20% carb; 30% prot; 50% lip;
In caso di mancata compliance a SKD e CKD;
Chetogenesi non assicurata.
• DIRTY KETO, CLEAN KETO, LAZY KETO, MCT KETO, etc.
• IN TUTTI I CASI VALGONO LE REGOLE GENERALI DEL « MANGIARE SANO »:
Evitare zuccheri raffinati (nei diabetici evitare alimenti ad elevato indice glicemico);
Preferire acidi grassi di origine vegetale, ed alimenti ricchi in PUFA;
Evitare eccessiva introduzione di protidi in caso di insufficienza renale;
Assumere adeguata quota di vitamine, fibre e micronutrienti.
DIFFERENTI TIPOLOGIE
Per poter valutare l’entità della chetogenesi sarà essenziale calcolare il RAPPORTO CHETOGENICO:
Lipidi / (Carboidrati + Proteine) in grammi;
Di solito varierà tra 1 e 4;
Maggiore è il rapporto, maggiore sarà la chetonemia raggiunta.
La dieta chetogenica può essere eseguita in maniera totalmente naturale SENZA LA NECESSITÀ DI ASSUMERE PASTI SOSTITUTIVI (soprattutto in caso di LCKD).
Solitamente richiede però l’assunzione di alcune
supplementazioni (MULTIVITAMINICI, MICRONUTRIENTI,
POTASSIO, OMEGA-3, PROTEINE).
EFFETTI BENEFICI SUL METABOLISMO
• MIGLIORAMENTO DEL COMPENSO GLICEMICO
Riduzione del carico glicemico
Riduzione dell’insulinemia
Miglioramento dell’insulino-sensibilità
• MIGLIORAMENTO DEL PROFILO LIPIDICO
Riduzione della trigliceridemia
Aumento delle HDL
Modifica delle LDL in senso anti-aterogenico
• RIDUZIONE DEL GRASSO VISCERALE
Aumento della lipolisi
Riduzione della lipogenesi
Aumento dell’efficienza metabolica nell’ossidazione degli acidi grassi per riduzione del quoziente respiratorio
• AUMENTO DELLA TERMOGENESI DERIVANTE DALLA GLUCONEOGENESI
80-85% derivante da metabolismo proteico
15% derivante da metabolismo glicerolo
ALTRI EFFETTI EXTRA-METABOLICI
• EFFETTO ANORESSIZZANTE
Effetto diretto indotto dall’aumento relativo della quota proteica
Effetto mediato dalle modifiche degli ormoni che controllano la sazietà a livello ipotalamico (aumento leptina e riduzione grelina)
Possibile effetto diretto dei corpi chetonici
• EFFETTO ANTI-OSSIDANTE
Riduzione della produzione di ROS ed heat shock proteins
Miglioramento dello stato ossidativo (attivazione di SIRT-1,Nrf-2, HO-1)
Prevenzione della disfunzione mitocondriale
• EFFETTO ANTI-INFIAMMATORIO
Aumento di macrofagi M2 (ad azione anti-infiammatoria) e riduzione di macrofagi M1 (ad azione pro-infiammatoria)
Ridotta produzione di citochine pro-infiammatorie (IL-1, IL-6, TNF-alfa)
Aumento della concentrazione di citochine anti-infiammatorie
Inibizione inflammosoma NLRP3 con ridotta attivazione della caspasi-1
• EFFETTO ANTI-TUMORALE
• EFFETTO BENEFICO SUL MICROBIOTA
EFFETTO ANORESSIZZANTE
Paoli A. et al. Ketosis, ketogenic diet and food intake control: a complex relationship. Front Psychol. 2015 Feb 2;6:27.
EFFETTO ANORESSIZZANTE
Gibson AA. et al. Do ketogenic diets really suppress appetite? A systematic review and meta-analysis. Obes Rev. 2015 Jan;16(1):64-76.
EFFETTO ANORESSIZZANTE
Nymo S. et al. Timeline of changes in appetite during weight loss with a ketogenic diet. Int J Obes (Lond). 2017 Aug;41(8):1224-1231.
EFFETTO ANTI-OSSIDANTE
Greco T,et al. Ketogenic diet decreases oxidative stress and improves mitochondrial respiratory complex activity. J Cereb Blood Flow Metab. 2016 Sep;36(9):1603-13.
EFFETTO ANTI-INFIAMMATORIO
Goldberg EL, et al. β-Hydroxybutyrate Deactivates Neutrophil NLRP3 Inflammasome to Relieve Gout Flares. Cell Rep. 2017 Feb 28;18(9):2077-2087.
EFFETTO ANTI-TUMORALE
Allen BG. et al. Ketogenic diets as an adjuvant cancer therapy: History and potential mechanism. Redox Biol. 2014;2:963-70.
EFFETTO SUL MICROBIOTA
Lindefeldt M. et al. The ketogenic diet influences taxonomic and functional composition of the gut microbiota in children with severe epilepsy. NPJ Biofilms Microbiomes. 2019 Jan 23;5:5.
EFFETTO SUL MICROBIOTA
Paoli A. et al. Ketogenic Diet and Microbiota: Friends or Enemies? Genes (Basel). 2019 Jul 15;10(7):534.
UTILIZZI CONSOLIDATI ED EMERGENTI
Paoli A, et al. Beyond weight loss: a review of the therapeutic uses of very-low-carbohydrate (ketogenic) diets. Eur J Clin Nutr. 2013 Aug;67(8):789-96.
UTILIZZI EMERGENTI
COVID-19
UTILIZZI EMERGENTI
COVID-19
Sukkar SG, Bassetti M. Induction of ketosis as a potential therapeutic option to limit hyperglycemia and prevent cytokine storm in COVID-19. Nutrition. 2020 Aug 10;79-80:110967.
UTILIZZO NEL DIABETICO TIPO 1
La dieta chetogenica NON è indicata, per i seguenti motivi:
• Aumentato rischio di chetoacidosi;
• Aumentato rischio di ipoglicemia;
• Minore necessità di calo ponderale in questi pazienti.
MA…
Non c’è in realtà letteratura che dimostri la
pericolosità dell’utilizzo della dieta chetogenica
propriamente detta nei diabetici di tipo 1
UTILIZZO NEL DIABETICO TIPO 1
Krebs JD et al. A randomised trial of the feasibility of a low carbohydrate diet vs standard carbohydrate counting in adults with type 1 diabetes taking body weight into account. Asia Pac J Clin Nutr. 2016;25(1):78-84.
• Non aumento chetoacidosi
• Non aumento ipoglicemie
• Riduzione significativa di HbA1c
• Riduzione significativa posologia insulinica
• Riduzione non significativa peso
• Riduzione non significativa glicemia media
• Nessuna azione sulla variabilità
glicemica
UTILIZZO NEL DIABETICO TIPO 1
Leow ZZX et al. The glycaemic benefits of a very-low-carbohydrate ketogenic diet in adults with Type 1 diabetes mellitus may be opposed by increased hypoglycaemia risk and dyslipidaemia. Diabet Med. 2018 May 8.
UTILIZZO NEL DIABETICO TIPO 1
Con l’aumento della prevalenza di sovrappeso/obesità nella popolazione generale sia infantile che adulta, si è assistito nelle ultime decadi anche ad un incremento di tale prevalenza nei diabetici tipo 1. Questi pazienti potrebbero ipoteticamente giovarsi di una dieta chetogenica, soprattutto se scompensati o affetti da un’importante variabilità glicemica con severe iperglicemie post-prandiali.
Possibili studi futuri dovrebbero incentrarsi sulla ricerca di un’eventuale soglia di intake di carboidrati capace di non indurre una chetogenesi «pericolosa» in questi pazienti.
Il counting dei carboidrati dovrebbe comunque essere sempre
associato al fine di ridurre la possibile insorgenza di ipoglicemie
post-prandiali iatrogene.
UTILIZZO NEL DIABETICO TIPO 2
Favorisce maggiore calo ponderale a breve-medio termine.
Favorisce miglior compenso glicometabolico a breve-medio termine:
Remissione nei soggetti in dietoterapia o con ipoglicemizzanti orali;
Riduzione della posologia di ipoglicemizzanti orali o insulina;
Questi effetti potrebbero essere in parte indipendenti dal calo ponderale (dati della letteratura scarsi e contrastanti).
Favorisce riduzione della variabilità glicemica post-prandiale.
Buona tollerabilità e profilo di sicurezza:
Attenzione ai pazienti in terapia insulinica (rischio di ipoglicemia);
Attenzione ai pazienti in terapia con inibitori SGLT-2 (rischio di chetoacidosi euglicemica).
La maggior parte della letteratura si basa su studi di durata a breve- medio termine (massimo 24 mesi). Ci sono dubbi in merito all’efficacia a lungo termine.
Dati della letteratura troppo scarsi per valutarne l’efficacia sulle complicanze microvascolari.
L’azione sulle complicanze macrovascolari è strettamente correlata al
calo ponderale ed al miglioramento degli altri fattori di rischio CV.
UTILIZZO NEL DIABETICO TIPO 2
COMPENSO GLICOMETABOLICO
Westman EC et al. The effect of a low-carbohydrate, ketogenic diet versus a low-glycemic index diet on glycemic control in type 2 diabetes mellitus. Nutr Metab (Lond). 2008 Dec 19;5:36.
UTILIZZO NEL DIABETICO TIPO 2
COMPENSO GLICOMETABOLICO
Hussain TA, et al. Effect of ow-calorie versus low-carbohydrate ketogenic diet in type 2 diabetes. Nutrition 2012;28:1016–21.
UTILIZZO NEL DIABETICO TIPO 2
RIDUZIONE TERAPIA IPOGLICEMIZZANTE ORALE
Saslow LR et al. A randomized pilot trial of a moderate carbohydrate diet compared to a very low carbohydrate diet in overweight or obese individuals with type 2 diabetes mellitus or prediabetes. PLoS One. 2014 Apr 9;9(4):e91027.
UTILIZZO NEL DIABETICO TIPO 2
RIDUZIONE TERAPIA INSULINICA
Westman EC et al. The effect of a low-carbohydrate, ketogenic diet versus a low-glycemic index diet on glycemic control in type 2 diabetes mellitus. Nutr Metab (Lond). 2008 Dec 19;5:36.
UTILIZZO NEL DIABETICO TIPO 2
RIDUZIONE VARIABILITÀ GLICEMICA
Tay J, et al. Effects of an energy-restricted low-carbohydrate, high unsaturated fat/low saturated fat diet versus a high-carbohydrate, low-fat diet in type 2 diabetes: A 2-year randomized clinical trial. Diabetes Obes Metab. 2018 Apr;20(4):858-871.
UTILIZZO NEL DIABETICO TIPO 2
ADERENZA
Gunnars, K. Low-Carb Diets – Healthy, but Hard to Stick to? In: Authority Nutrition. 2013.
EFFETTI SULLE COMPLICANZE MICROVASCOLARI
NEFROPATIA DIABETICA
• Alcuni studi ne dimostrano l’efficacia nell’animale;
• Non ci sono studi nell’uomo.
NEUROPATIA DIABETICA
• Alcuni studi ne dimostrano l’efficacia nell’animale;
• Non ci sono studi ad hoc nell’uomo, ma vari studi dimostrano un’azione neuroprotettiva in svariate patologie neurologiche infiammatorie e degenerative.
RETINOPATIA DIABETICA
• Assenza di studi che ne dimostrino l’efficacia sia negli animali che
nell’uomo.
EFFETTI SULLE COMPLICANZE MICROVASCOLARI
Poplawski MM, et al. Reversal of diabetic nephropathy by a ketogenic diet. PLoS One. 2011 Apr 20;6(4):e18604.
NEFROPATIA DIABETICA
EFFETTI SULLE COMPLICANZE MICROVASCOLARI
Cooper MA et al. A ketogenic diet reduces metabolic syndrome-induced allodynia and promotes peripheral nerve growth in mice. Exp Neurol. 2018 Aug;306:149-157.
NEUROPATIA DIABETICA
EFFETTI SULLE COMPLICANZE MACROVASCOLARI
Non ci sono studi che indaghino direttamente l’eventuale capacità da parte della dieta chetogenica, nel ridurre gli eventi cardiovascolari maggiori (IMA fatale e non, ictus ischemico, scompenso cardiaco, morte per causa cardiovascolare), perchè:
• Questi outcome necessitano di studi a lungo termine, che non sono stati realizzati;
• Difficile riuscire a scorporare l’effetto diretto della chetogenesi rispetto all’effetto indotto dal calo ponderale, considerato che la maggior parte degli studi si basa su diete VLCKD o LCKD;
• Estrema eterogeneità nella tipologia dei lipidi utilizzati nella dieta chetogenica (in molto studi non viene esplicitata la quota di acidi grassi polinsaturi, monoinsaturi e saturi utilizzata).
Necessari quindi studi ad hoc, a lungo termine (di difficile
attuazione).
EFFETTI SUI FATTORI DI RISCHIO CARDIOVASCOLARI
Kirkpatrick CF et al. Review of current evidence and clinical recommendations on the effects of low-carbohydrate and very-low-carbohydrate (including ketogenic) diets for the management of body weight and other cardiometabolic risk factors: A scientific statement from the National Lipid Association Nutrition and Lifestyle Task Force. J Clin Lipidol. 2019 Sep-Oct;13(5):689-711.e1.
EFFETTI SUI FATTORI DI RISCHIO CARDIOVASCOLARI
Westman EC, et al. Effect of a low-carbohydrate, ketogenic diet program compared to a low-fat diet on fasting lipoprotein subclasses. Int J Cardiol. 2006 Jun 16;110(2):212-6.
CONTROINDICAZIONI
Watanabe M, et al. Scientific evidence underlying contraindications to the ketogenic diet: An update. Obes Rev. 2020 Oct;21(10):e13053.
EFFETTI INDESIDERATI
• Stipsi
• Dolore addominale
• Nausea e Vomito
• Astenia
• Letargia
• Fragilità di capelli e unghie
• Iperuricemia
• Ipercolesterolemia
• Epatotossicità (raro)
• Ipoglicemia (raro)
• Ipercalciuria e calcolosi renale (raro)
• Acidosi metabolica con GAP anionico aumentato (raro)
• Aritmie secondarie ad allungamento QT (raro)
Molti di questi effetti indesiderati sono secondari a carenze vitaminiche e di
micronutrienti (Ferro, Selenio, ecc.) che possono essere evitate mediante adeguate
supplementazioni.
EFFETTI INDESIDERATI
Ruiz Herrero J, et al. Safety and Effectiveness of the Prolonged Treatment of Children with a Ketogenic Diet. Nutrients. 2020 Jan 24;12(2):306.
